Тема: «Знеболювання».

 

Тема: «Знеболювання».

Біль – вид чутливості, що сигналізує про наявність патологічного процесу в організмі або дію сильного зовнішнього подразника.

Знеболювання – сукупність заходів, які проводяться під час хірургічних операцій з метою усунення больових відчуттів.

Анестезіологія – розділ клінічної медицини, який вивчає методи захисту організму від операційної травми та її наслідків, контролю та керування життєво важливими функціями організму під час оперативного втручання. Вона тісно пов’язана з реаніматологією та інтенсивною терапією.

Залежно від показань операції проводять під загальною анестезією або наркозом, і місцевою анестезією.

Історія знеболювання

У стародавні часи для зняття болю застосовували корінь мандрогори, дурман, індійську коноплю, екстрат беладони, алкоголь, опій, цикуту. Ці засоби вживали всередину, втирали в шкіру, вводили за допомогою клізми, наркозних губок.

Паре застосовував для знеболювання при операціях на кінцівках джгут, холод.

У 1844р. зубний лікар Усне почав використовувати під час нетривалих операцій закис азоту.

В 1846р. Уоррен вперше здійснив видалення пухлини шиї під ефірним наркозом.

У Росії першим ефірним наркозом застосував М.І. Пирогов в 1847р.

У 1847р. англійський акушер і хірург Сімпсон використав хлороформ.

Вітчизняний вчений М.П. Кровкоі у 1902р. запропонував для в/в наркозу гедоналі експериментально вивчив цей вид наркозу.

У 1910р. С.П. Федоров використав гедонал для наркозу в клініці.

Розвиток місцевої анестезії почався після відкриття Ейнгорномь в 1905р. новокаїну і особливо після розробки. О.В. Вишневським методу місцевої анестезії 0.25% розчином новокаїну.

У 1897р. німецький хірург Бір запропонував спинномозкову анестезію.

А пізніше в 1925р. Діліотті – перидуральну при якій настає повне знеболювання нижньої половини тулуба і кінцівок.

Особливо великих успіхів у галузі знеболювання було досягнуто після використання курареподібних речовин для ендотрахіального (інкубаційного) наркозу.

Для наркозу були запропоновані: гіпотермія.

Механізм дії наркотичних засобів складний. Вони пригнічують і блокують механізми, які забезпечують передачу больових імпульсів у ЦНС.

Існує декілька теорій механізму виникнення наркозу.

1.   Ліпідна теорія

2.   Адсорбційна теорія

3.   Теорія порушення окисно-відновних процесів

4.   Нейрогенна теорія

5.   Мембранна теорія (Поверхневого натягу теорія Траубе)

Нині багато спеціалісті підтримують ретикулярну теорію наркозу, згідно з якою анестетики вправляють гальмівний вилив переважно на ретикулярну формацію мозку, унаслідок чого її активуюча дія на розташовані вище відділи мозку значно зменшується.

Класифікація наркозу

І За факторами впливу на ЦНС

1) фармакодинамічний наркоз (дія фармакологічних речовин)

2) електронаркоз (дія електричного поля)

3) гіпнонаркоз ( для гіпнозу)

ІІ Залежно від шляхів введення наркотичного засобу

1.   інгаляційний наркоз – препарати вводять інгаляційно від методів введення

а)масковий

б)ендотрахеальним

в)ендобронхіальний

2) неінгаляційний (в/в або в/м)

ІІІ Залежно від кількості препаратів які використовують для наркозу

1.   моно наркоз (1препарат)

2.   змішаний наркоз (2 і більше)

3.   комбінований наркоз ( на різних етапах операції використовують різні наркотичні засоби або комбінують їх з препаратами які вибірково діють на деякі функції організму (міорелаксанти, гангліоблокатори, анальгетики та ін.)

ІV Залежно від етапу операції

1)вступний наркоз – нетривалий, настає швидко (без фази збудження). Дозволяє зменшити кількість основного наркотичного засобу.

2)підтримувальний (основний наркоз) застосовується під час операції

3)базисний наркоз, застосовується перед або одночасно з основним наркозом (для зменшення дози основного наркотичного засобу)

Сучасна багатокомпонентна анестезія включає:

1)наркоз – введення анестетиків

2)аналгезія – застосування анальгетиків

3)нейро-вегетативна блокада

4)міоплегія – розслаблення м’язів під дією міорелаксантів

5)підтримання адекватного дихання здійснюється подачею кисню і ШВЛ

6)підтримання адекватного кровообігу

7)регуляцію обмінних процесів (гіпотонія, гіпотермін, штучний кровообіг)

Загальна анестезія (наркоз)

Загальною анестезією називають стан глибокого гальмування ЦНС спричинюваний штучно, головним чином наркотичними речовинами, який супроводжується втратою притомності, чутливості і рухів при збереженні функцій довгастого мозку.

Інгаляційний наркоз

Інгаляційний наркоз викликається введенням наркотичної речовини через дихальні шляхи.

Наркоз може бути глибоким або поверхневим залежно від глибини гальмування ЦНС.

Для інгаляційного наркозу застосовують легкі рідкі (ефір хлороформ фторотан) і газоподібні (запис азоту, циклопропан, нарцилен. Етилен та інші наркотичні речовини

Підготовка хворих до знеболювання

Хворих старанно обстежують для з’ясування можливих протипоказань для наркозу (захворювання нирок, серця, легень та ін.). Обов’язково проводять санацію порожнини рота. Наркоз дають на ще серця. Перед операцією знімають зубні протези. При невідкладних операціях, переповнені шлунка роблять промивання шлунка, щоб запобігти проникненню вмісту в дихальні шляхи.

Велике значення має попередня психологічна підготовка хворого. Перед введенням засобів для інгаляційного наркозу проводять медикаментозну підготовку (премедикацію) з метою заспокоєння хворого, пригнічення рефлексів блукаючого нерва, гортанних нервів, ослаблення рефлексів великих судин.

Усім хворим за 1-1.5 години до операції вводять підшкірно 1мл 1-2% омнопону або промедолу за 30¹ до неї 1мл 0.1% атропіну сульфату. Атропіну сульфату призначають з метою зменшення секреції слизової оболонки дихальних шляхів і запобіганню спазму та орадікардії.

Стадії і рівня наркозу

Клінічно в перебігу наркозу розрізняють чотири основні стадії:

1.   аналгезії

2.   наркозного сну

3.   збудження

4.   пробудження

І ст. аналгезія (сп’яніння) триває 2-3¹характеризується затриманням свідомості, різким ослабленням больової чутливості. Тактильна, температурна чутливість і рефлекси зберігаються. Відмічається незначне прискорення дихання імпульсу, зіниці звичайні або трохи ширші, реагують на світло.

ІІ ст. збудження – пояснюється розвитком гальмування в корії ГМ і розгальмуванням підкоркових центрів. Свідомість затьмарена, різко виражена рухове збудження, тонус м’язів посилений. Хворі поводяться як у стані сильного алкогольного сп’яніння – обличчя гіперемійоване, щелепи зціплені, повіки заплющені дихання нерівномірні прискорене. Ps – прискорений АТ збільшується, зіниці розширені реагують на світло.

Стадія збудження може бути різної тривалості (1-12¹) залежно від стану хворого виду і техніки наркозу. У стадії збудження можуть настать різні ускладнення наркозу (блювання, асфіксія, ларингоспазм та інш.)

ІІІ ст.. збудження (наркозний стан) – виникає при розвитку гальмування в корі великого мозку і підкоркових центрах. Характеризується цілковитою втратою притомності, чутливості і м’язового тонусу, що дає змогу робити операції.

У третій стадії виділяються чотири рівні:

1 рівень – поверхневий наркоз

2 рівень – легкий наркоз

3 рівень – глибокий наркоз

4 рівень – передозування

ІV ст. пробудження – характеризується розгальмуванням ЦНС. В цій стадії поступово відновляються чутливість, рефлекси, тонус м’язів і свідомість.

Апаратура для наркозу.

Наркозні апарати.

Основне призначення наркозних апаратів – створення газової суміші, точне дозування анестетиків введення в дихальні шляхи пацієнта необхідної кількості О₂ і анестетиків.

Наркозні апарати дозволяють проводити вентиляцію ручним способом і автоматично за допомогою апаратів ШВЛ.

Н.А. складаються з дозиметра газових анестетиків, випалювачів різких анестетиків і дихального блока. Останній складається з адсорбера, дихальних клапанів і дихального мішка.

Залежно від конструкції і особливостей роботи дихального блока можна використовувати різні дихальні контури.

Відкритий контур: пацієнт вдихає атмосферне повітря, яке проходить через випалювач і видихає в зовнішнє середовище.

Напіввідкритий: пацієнт вдихає суміш контур кисню з наркотичним засобом з апарата; видихає в зовнішнє середовище.

Напівзакритий контур: вдих здійснюється як при напіввідкритому контурі, видих частково в атмосферу а частково в апарат.

Закритий контур: вдих і видих здійснюється тільки апарат.

Нині застосовують такі наркозні апарати: «Наркон-2», «Напп» - забезпечують дихання заві критим та напіввідкритим контурами.

«Полінаркон-2», «4», «5» - забезпечують дихання до будь-яким контуром.

Для ШВЛ під час наркозу використовують апаратів «РО – 5» і «РО – 6»

Для наркозу використовують також апарати «Хірана – 5», «Хірана – 6», «Медиморф» - Угорщина.

Необхідні також такі інструменти: роторозширювачі, язикотримачі, шпателі, маска наркозна, ларингоскоп, інкубаційна трубка, S – подібний повітровід.

Неінгаляційний наркоз.

Найбільшого поширення серед методів неінгаляційного наркозу набув в/в.

Прямокишковий внутрішньочеревний в/м – застосовують дуже рідко, бо при цих методах наркозу важко регулювати надходження наркотичних речовин в організм.

Для в/в наркозу користуються похідними барбітурової і тіоборбітурової кислот, а також алкоголем.

Найчастіше застосовують наркоз гексеналом і тіонентал-натрієм, оксибурат натрію.

Добрим знеболювальним засобом є кетамін.

Ускладнення при наркозі.

Під час інгаляційного наркозу можливі різні ускладнення:

психічний шок, блювання, западання язика, спазм голосової щілини, асфіксія в наслідок механічних перешкод з верхніх дихальних шляхах і асфіксія центрального походження, порушення і спинення серцевої діяльності.

Місцева анестезія.

Місцева анестезія найпоширенішим видом знеболювання в хірургії. Понад 80% усіх операцій роблять під місцевою анестезією а такі операції як апендектомія, видалення грижі

90-95% випадків.

Місцевою анестезією – називають локальну втрату чутливості тканин, створену штучно з допомогою механічних, фізичних або хімічних засобів для буболісного виконання хірургічних операцій при повному збереженні свідомості хворого.

Види місцевої анестезії.

І Анестезія змазуванням

Вона досягається переважно з допомогою 0.25-3% розчину дикаіну, рідше для цього застосовують 5-10% новокаїн.

Методика анестезії полягає в змазуванні слизових оболонок тампоном, змоченим у згаданих розчинах, або в закапуванні їх.

1-3% розчин дикаїну знеболювання 4-5год. Для подовшення дії додають 1-2 каплі 0.1% розчину адреналіну гідрохлориду на кожні 1-2мл дикаїну.

Інфільтраційна анестезія.

Метод полягає в інфільтрації тканин у ділянці операції 0.25%-0.5% розчином новокаїну. Для посилення дії анестезуючої речовини до неї додають 0.1% розчин адреналіну гідрохлориду з розрахунку 1-2кап. на 10мл розчину новокаїну. Найбільшого поширення набула підшкірна анестезія за ходом передбачуваного операційного розрізу.

Спочатку анестезують шкіру тонкою голкою, створюючи так звану лимону кірочку, потім довшою голкою інфільтрують глибше розміщені тканини. Анестезію доповнюють у процесі проведення операції вводячи поступово 0.25-0.5% розчин новокаїну перед хірургічними маніпуляціями.

Регіонарна (провідникова) анестезія.

Гарантується на переривані провідності чутливих нервів введенням 10-20мл 1-2% розчину новокаїну в нерв або в периневральну клітковину. При введенні в нерв анестезія настає через 3-5хв. периневральна анестезія через 10-15хв.

Застосовується головним чином при операціях з приводу понарцію, коли 1-2% розчин новокаїну вводять біля основи пальця за Лукашевичем, а також у стоматологічній практиці.

В/ор та в/в застосовується рідко.

Анестезія охолодженням.

При короткочасних операціях вдаються до місцевого заморожування хлоретилом. Анестезії можна досягти і при обкладанні кінцівки льодом. Анестезія настає через 1.5-2год при низькій температурі до 10-12⁰С застосовується дуже рідко.

Новокаїнові блокади. В хірургії широко застосовуються новокаїнові блокади 0.25% розчином новокаїну за Вишневським, головним чином для профілактики і лікування шоку. Новокаїнова блокада знімає сильні подразнення і тим самим сприяє нормалізації і фізіологічних функцій організму.

Розрізняють шийну вагосимпатичну, поперекову і футлярну новокаїнову блокаду.

Спинномозкова анестезія.

С.А. – застосовується для знеболювання при операціях на кінцівках, органах черевної порожнини, в урології і гінекології. Анестезія настає через 10-15хв і триває 1-1.5год.

Перидуральна анестезія.

При введенні анестезуючого розчину в перидуральний простір настає знеболювання корінців спинного мозку. Перевагою П.А. перед спинномозковою є відсутність можливості розвитку тяжких ускладнень, оскільки анестезуючий розчин не потрапляє в спинномозкову рідину і не діє на спинний та головний мозок.

Епідуральна анестезія здійснюється введенням розчинів новокаїну або дикаіну через крижовий отвір у крижовий канал у тих же дозах що й при перидуральній анестезії застосовується головним чином при операціях на нижніх кінцівках і в малому тазу.

Обов’язки медсестри - анестезистки.

Медсестра-анестезистка проводить медикаментозну підготовку хворих згідно з призначеннями лікаря-анестезіолога, забезпечує своєчасну доставку хворих на операцію, допомогає при наданні правильного положення його на операційному столі.

Перед операцією сестра ретельно перевіряє наркозну апаратуру, наявність в балонах кисню, закису азоту та інших необхідних для наркозу інструментів, масок, інтубаційних трубок та медикаментів.

Протягом наркозу М.А. заповнює анестезіологічну карту, в якій систематично фіксує дані про стан хворого та зміни с.с.д. і дихання (Ps, АТ, стан зіниць тощо).

С.А. виконує всі накази лікаря, після закінчення операції стежить за перевезенням хворого в палату і знаходиться коло нього до повного виходу з наркозу, виконує чи всі призначення Л.А.

С.А. повинна знати техніку маскового наркозу і провести лікування термінальних станів та реанімацію.

С.А. повинна вести облік усіх наркотичних речовин, своєчасне їх поповнення. Вона проводить чистку та дезінфекцію інструментів та апаратів для наркозу.