Викладач Єрофєєва В.В. Предмет: Хірургія Група 3А л/с Тема практичного заняття: «Відкриті механічні ушкодження (рани)». Дата: 03.04.22

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет: Хірургія       

Група 3А л/с

Тема практичного заняття: «Відкриті механічні ушкодження (рани)».

 

Дата: 03.04.22

 

Навчальна практика

            Тема: Відкриті механічні ушкодження (рани)

Мета:Оволодіння алгоритмом перевязки асептичної рани,накладання і зняття швів у хворих після операції.,складання необхідних інструментів для первинного хірургічного оброблення ран.

 

Практичні навички:

¾    перша допомога при пораненнях;

¾    проведення первинного хірургічного оброблення поверхнево розміщених ран м’яких тканин;

¾    проведення активно-пасивної профілактики правця;

¾    участь у лікуванні ран залежно від фази ранового процесу;

¾    підготовка набору інструментів для первинного хірургічного оброблення рани.

 

Велика група відкритих пошкоджень, головною рисою яких є порушення цілості загального покриву – шкіри та зовнішніх слизових оболонок, об’єднує в собі насамперед рани, а також термічні і електричні пошкодження, мікротравми (екскоріації, садна, уколи), укуси змій та ужалення комах, відкриті переломи тощо.

Рана (Vulnus) -Механічні порушення цілості зовнішніх покривів тіла (шкіри або слизових оболонок) з можливим пошкодженням тканин,які лежать глибше, або органів, що характеризується болем, зяянням і кровотечею. Розрізняють рани: колоті (vulnus punсtum); різані (vulnus іncіsum); рубані (vulnus caesum); забиті (vulnus contusum); роздавлені (vulnus conguassatum); рвані (vulnus laceratum); укушені (vulnus morsum); вогнепальні (vulnus sclopetarіum); змішані (vulnus mіxtum).

Додайте класифікації ран.

Запишіть у зошит алгоритми до теми.

Алгоритм № 1. Перша допомога при пораненні

1.      Навколо рани широко зголити волосся.

2.      Шкіру обробити ефіром і змастити 1% розчином йоду спиртовим, йодонатом або 96% етиловим спиртом.

3.      Промити рану 3% розчином перекису водню (крім проникаючих поранень), а потім 0,5% розчином фурациліну. 

4.      Шкіру  змастити 1% розчином йоду спиртовим, йодонатом або 96% етиловим спиртом.

5.      При капілярній і венозній кровотечах накласти на рану стерильну стискальну пов’язку або провести тапмонування рани.

6.      При артеріальній кровотечі – вище від рани накласти джгут або закрутку, а рану закрити стерильною пов’язкою.

7.      Накласти на рану асептичну пов’язку.

8.      Покласти поверх пов’язки міхур з льодом.

9.      При значних пошкодженнях покласти потерпілого у горизонтальне положення, щоб не допустити запаморочення і падіння.

 

Алгоритм № 2. Проведення первинної хірургічної обробки (ПХО)  поверхнево-розміщених ран м’яких тканин

Первинну хірургічну обробку рани (ПХО) проводять у лікувальних закладах, її виконує лікар, а середній медперсонал готує необхідний інструментарій та матеріали і допомагає на всіх етапах її проведення. Невеликі рани обробляють у кабінеті поліклініки, приймальному відділенні, а складні - в операційній стаціонару.

 

А) Матеріальне забезпечення ПХО невеликих ран

Інструменти: шприц 5-10 мл, ін'єкційні голки, скальпель, ножиці, затискачі Більрота і Кохера, гачки тупокінцеві, голкотримач Гегара, голки ріжучі, затискачі для білизни.

Перев'язувальний матеріал: марлеві кульки, серветки, турунди.

Розчини: йодонат, перекис водню, новокаїн 0,5 %.

Б)           Для        ПХО      великих              ран        із             пошкодженням               кісток   використовують             весь загальнохірургічний набор з основними травматологічними інструментами.

Загальнохірургічний набір: затискачі для білизни - 8 , скальпелі - 4, пінцети: хірургічні - 4; анатомічні - 2; зубчато-лапчасті - 2; анатомічний довгий - 1; затискачі Кохера і Більрота - по 15; ножиці' Купера - 3, Ріхтера - 1, прямі - 1; гачки: тризубі гострокінцеві - 2, Фарабефа - 2; лопатка Буяльського - 1; лігатурна голка Дешана - 2; зонди - жолобкуватий -1, ґудзикуватий - 1; ложечка Фолькмана - 1; корнцанги прямі і зігнуті - по 2; голкотримачі - 3, голки: ріжучі - 15, круглі - 10; шприци і голки до них різних розмірів - 5.

В) Мета операції:

попередження раневої інфекції і нагноєння рани; операція виконується в перших кілька годин після поранення.

Г) Етапи ПХО ран

1.      Премедикація - введення за 30 хв перед операцією 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, 1 мл 1% розчину димедролу і 1 мл 2 % розчину промедолу підшкірно.

2.      Навколо рани широко зголити волосся.

3.      Шкіру обробити ефіром і змастити 1% розчином йоду спиртовим, йодонатом або 96% етиловим спиртом, обкласти його стерильною білизною.

4.      Провести місцеву анестезію 0,5% розчином новокаїну або провідникову анестезію 1% розчином новокаїну.

5.      Видалити з рани сторонні тіла.

6.      При активній артеріальній кровотечі притиснути артерію кровозупинним затискачем, прошити і перев’язати її. При неможливості прошивання артерії накласти вище поранення артеріальний джгут або джгут-закрутку.

7.      Промити порожнину рани 3% розчином перкису водню і 0,5% рзчином фурациліну (хлоргексидин).

8.      Шкіру обробити ефіром і змастити 1% розчином йоду спиртовим, йодонатом або 96% етиловим спиртом.

1.                  Висікти краї, стінки і дно рани (0,5-2       см)          з              видаленням         всіх пошкоджених,           забруднених               і просякнутих кров’ю тканин.

2.                  Накласти пошарові шви на рану, кетгутові на м’язи і підшкірну клітковину, шовкові на апоневроз та шкіру

3.                  Накласти           на           рану      асептичну

пов’язку.

4.                  Зафіксувати пов’язку бинтовою чи клейовою пов’язкою.

 

                                                  

 

Алгоритм № 4. Накладання вузлових швів

Види швів:  Первинний шов – виконується при проведенні  первинної хірургічної обробки. Первинно-відстрочений шов – накладається після ПХОР. Рана лікується, як гнійна в фазу ексудації. На 4-5 добу після ПХО до появи грануляцій, при відсутності гнійного запалення в рані, шви зав’язуються.

Ранній вторинний шов – накладається на вкриту грануляціями рану з рухомими краями до розвитку в останній рубцьової тканини (на протязі 8-15 діб після хірургічної обробки). Пізній вторинний шов – використовується на гранулюючій рані, в якій вже розвинулась рубцьова тканина (3-4 тиж. після отримання тани). Закриття рани можливе лише після попереднього проведення висічення рубцьовоїтканини. 

Матеріальне забезпечення: голкотримач Гегара, ріжуча хірургічна голка, хірургічний пінцет, шовний матеріал, ножиці, гумові рукавички, стерильний перев’язувальний матеріал.

 Послідовність дій:

1.    Одягають гумові рукавички.

2.    Заправляння голкотримача:

а)  хірургічну голку затискають кінчиками браншів голкотримача  впоперек, гострим кінцем вліво, ближче до вушка (2/3 голки від голкотримача до гострого кінця і 1/3 - до вушка), кінці голки спрямовані вгору;

б)  від котушки шовного матеріалу відрізають ножицями нитку довжиною близько 20 см;

в) беруть голкотримач у ліву руку, пальцями правої

руки або пінцетом захоплюють один кінець нитки, а інший фіксують пальцями лівої руки. Нитку натягують, перекидають через кінчик голкотримача і всиляють у вушко голки. Один кінець нитки має бути короткий (4-5 см), інший - довгий.

3.    Беруть голкотримач, заправлений голкою з ниткою, в праву руку, пінцет - у ліву, захоплюють ним один край рани, проколюють голкою шкіру і тканини так, щоб вона вийшла біля дна рани, беруть пінцетом інший край рани, виколюють голку з тканин назовні.

4.    Притримуючи кінчик голки пінцетом, розтискають голкотримач, переміщають його на іншу сторону рани, затискають кінчик голки і різким  круговим рухом голкотримача виймають голку з тканини. При цьому виходить із тканин і нитка, короткий кінець якої захоплюють однією рукою, а довгий іншою.

5.    Краї рани зближують пінцетом, слідкуючи, щоб вони не підвернулися.

6.    Вузол зав′язують збоку від рани.

7.    Кінці нитки відрізають на відстані 0,5 см від вузла.

8.    Шкірні шви накладають з інтервалом 1-2 см.

 

                       Алгоритм № 5. Знімання вузлових швів

Матеріальне забезпечення:  хірургічний пінцет, гострокінцеві ножиці обо гострокінцевий скальпель, гумові рукавички, йодонат, стерильній перев’язувальний матеріал.

Послідовність дій:

1.    Одягають гумові рукавички.

2.    Знімають пов’язку з рани.

3.    Лінію шва та шкіру навколо нього обробляють йодонатом.

4.    Кінці ниток захоплюють пінцетом і підтягують їх в бік лінії шва, поки не з’явиться не забарвлена йодонатом нитка, яка знаходилась в товщі шкіри.

5.    В цьому місці нитку розрізають і витягоють  в напрямку до лінії шва.

5. 7.  Видалені нитки кладуть на марлеву сарветку і, після зняття всіх швів, занурюють їх у дезинфікуючий розчин.

8.  Рубець обробляють йодонатом та накладають асептичну пов’язку.

Алгоритм практичної навички "Зняття швів з операційної рани"

кроки	Методика проведення
Всі заходи проводять як в попередньому алгоритмі в пунктах з № 1 по № 7 включно і, тільки починаючи з пункту №8, переходять безпосередньо до зняття швів
8. Зняття швів з операційної рани	8. За допомогою хірургічного пінцета підтягують край лігатури нижче вузла так, щоб край лігатури, що втоплена в тканини, з'явився над шкірою. Ділянка лігатури, яка з'явилася з глибини зошитах країв рани, перетинають скальпелем. Після цього накладену раніше шкірний шов витягають з тканини ривковим рухом пінцета, який утримує лігатуру.
9. Обробка шкіри навколо рани	9. Краї рани обробляють антисептиком
10. Накладання асептичної пов'язки	10. При відсутності розбіжності країв рани

 

Алгоритм № 6. Проведення туалету чистої рани

Матеріальне забезпечення: 1) стерильний столик, на якому розміщені 2 анатомічні пінцети, ножиці, лоток, 4-5 марлевих кульок і серветок, гумові рукавички; 2) робочий перев'язувальний столик, де розміщується корнцанг у потрійному розчині, йодонат, спирт, ефір (або очищений бензин), клеол (липкий пластир, бинт), нестерильний лоток. Послідовність дій:

1.      Одягають маску, миють руки, одягають гумові рукавички.

2.      Дотримуючись правил асептики, відкривають стерильний столик. Робочим корнцангом беруть на ліву долоню лоток, у який ним же набирають необхідний матеріал.

3.      Лоток ставлять на столик для перев'язок, накривають стерильний стіл.

4.      Корнцангом беруть із лотка перший пінцет і знімають ним стару пов'язку, потім подають із лотка корнцангом на пінцет марлеву кульку, змочують її ефіром і обробляють шкіру навколо рани, змиваючи залишки старої пов'язки (клейові речовини тощо). Можна таким же чином обробити шкіру додатково спиртом і просушити сухою кулькою. Пінцет кидають у нестерильний лоток.

5.      Корнцангом беруть із лотка інший пінцет, ним кульку, змочують її йодонатом і обробляють безпосередньо ділянку рани (змазують шви).

6.      Беруть пінцетом 3-4 марлеві серветки і накладають їх поверх рани (допомагаючи робочим пінцетом).

7.      Закріплення. Беруть пінцетом марлеву кульку, змочують її клеолом, протирають шкіру навколо серветок, розгортають руками серветку, яку притискають до клеолу, прикріплюючи одночасно перев'язувальний матеріал. Можна проводити прикріплення марлевим бинтом, трубчасто-сітчастим бинтом, липким пластирем, колодієм.

 Алгоритм практичної навички «Перевязка Асептичної рани»

кроки	Методика проведення
1. Оцінка стану хворого	1. Огляд, визначення температури тіла, пульсу, артеріального тиску
2. Визначення показань до перев'язці	2. Біль в рані, промокання пов'язки, підвищення температури тіла, забруднення пов'язки, порушення її цілісності
3. Підготовка необхідного матеріалу	3. Підготувати стерильні марлеві кульки і серветки, дезраствор, пінцети, затискачі, бинти, що фіксує матеріал
4. Зняття накладеної пов'язки	4. Зняття пов'язки проводиться пінцетом
5. Туалет шкіри навколо рани	5. Обробка шкіри дезинфікуючим розчином
6. Огляд рани	6. Визначити наявність припухлості, гіперемії або виділень з рани
7. Обробка шкіри навколо рани	7. Шкіру і краї рани обробляють дезинфікуючим розчином
8. Накладення асептичної пов'язки	8. При відсутності змін в рані

. Алгоритм № 11. Застосування сироватки протиправцевої кінської очищеної концентрованої рідкої

Сироватка протиправцева кінська очищена концентрована рідка (ППС) є білковою фракцією сироватки крові коней, гіперімунізованих правцевим анатоксином і містить і містить в собі специфічні імуноглобуліни. В 1 ампулі з препаратом для профілактики правця  міститься 3000 міжнародних одиниць (МО) анатоксину, для лікування правця – 10000, 20000 або 50000 МО.

 Препарат містить антитоксини, що нейтралізують правцевий токсин.

Призначення: лікувальна і екстрена специфічна профілактика правця. Спосіб застосування і дозування.

А) З лікувальною метою ППС вводять хворим в максимально ранні терміни від початку захворювання в дозі 100000-200000 МО. Сироватку вводять в/в або в спинномозковий канал Б) Екстренна профілактика правця. Екстрена профілактика правця передбачає ПХОР і створення при необхідності специфічного імунітету проти правця.

Екстрену специфічну профілактику правця проводять при:  

-   травмах з порушенням цілісності шкіри та слизових;   

-   відмороженнях та опіках ІІ, ІІІ, ІV ступенів;   

-   позалікарняних абортах;   

-   пологах поза медичними закладами;  

-   гангрені або некрозі тканин любого типу, абсцесах;  

-   укусах тварин;

-   прникаючих ушкодженнях ШКТ.

Для екстреної специфічної профілактики правця застосовують: АП-анатоксин;  Протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ);  При відсутності ППЛІ -  сироватку протиправцеву очищену концентровану рідку (ППС).

 

Тести для самоконтролю.

1.Колота рана наноситься: A. сокирою; B .шаблею; C. шилом; D. склом.

2.Абсолютна ознака рани: A. кровотеча; B. біль; C. зниження гемоглобіну; D. порушення функції.

 3.Абсолютна ознака наскрізної рани: A. пошкодження шкіри; B. наявність вхідного отвору; C. наявність вихідного отвору; D. наявність вхідного та вихідного отворів.

4.Перша фаза раневого процесу – це : A. регенерація; B. епітелізація; C. запалення; D. утворення рубця.

5. ПХО ран лежить в основі антисептики: A. хімічної; B механічної; C.фізичної; D. біологічної.

Задачі

 Задача №1 Хворий X., 17 років,має колоту рану стопи,яку отримав 4 дні тому.Скаржиться на загальну слабкість, тризм, посмикування м’язів зі скупим серозно-гнійним виділенням, шкіра навколо рани гіперемована. Ваш діагноз? Відповідь:

Задача №2 У хворого після розкриття абсцесу на правій сідниці є рана 12х3см. Краї та дно рани вкриті яскравими соковитими грануляціями без гнійного відділяємого. Фібринозно-гнійний наліт відсутній. Яка фаза ранового процесу спостерігається? Яке місцеве лікування доцільно застосувати? Відповідь:

Тести для самоконтролю

1) У хворого глибока різана рана ускладнилася нагноєнням. Назвіть найкращий засіб для забезпечення відтоку гнійного ексудату?

a) введення турунди з гіпертонічним розчином;

б) пов'язка з протеолітичнимиферментами;

в) введення в рану гумовою смужки;

г) дренування з активною аспірацією;

д) введення в рану хлорвінілової трубки.

2) Після отримання забиті рани в глибині її виник некроз. Що ВИ використовуєте з метою прискорення процесів протеолізу та хімічної некректомія?

a) фібриноген;

б) мазі на водорозчинній основі (левосин, льовомеколь);

в) пов'язку з протеолітічскімі ферментами;

г) антибіотики;

д) проточно-промивні дренування.

3) Який з перерахованих критеріїв буде характеризувати перехід ранового процесу від 1 фази (гідратації) до 2 фазі (дегідратації)?

a) зміна гнійної ексудації на серозну;

б) поява грануляцій в рані;

в) збільшення обсягу ексудації;

г) зменшення розмірів рани;

д) формування рубця.

 

4) Хвора отримала ножем різану рану гомілки. Якими ознаки вона характеризується?

a) рівні краї, гострі кути;

б) нерівні, зазубрені, ціанотичний краю;

в) множинні крововиливи навколо країв рани;

г) наявність гематоми навколо рани;

д) відшарування клаптів шкіри по краях рани.

5) колота рана має деякі специфічні ознаки, які іноді зумовлюють несприятливі умови для її загоєння. Які ознаки характеризують колоту рану?

a) глибоке ушкодження; сприятливі умови для анаеробної інфекції; неможливо ревізувати;

б) нерівні, зазубрені, ціанотичний краю; майже завжди асептична; невелика кровотеча;

в) зяяння рівних країв; множинні крововиливи навколо країв рани; дуже болісна;

г) несприятливі умови для анаеробної інфекції, легко ревізувати, завжди поверхнева;

д) майже безболісна, нерівні краї рани зі значним відшаруванням шкіри, несприятливі умови для анаеробної інфекції.

6) У хворого Укушена рана кисті. Який провідний ознака укушенной рани?

a) рівні зяючі краю;

б) невелика площа пошкодження;

в) рвані краї, що супроводжуються вираженою запальною реакцією і поганий регенерацією;

г) розтрощення м'яких тканин з пошкодженням кісток і окістя;

д) нерівні, просочені кров'ю краї рани.

7) Хворий під час падіння отримав рану кінцівки. За медичною допомогою не звертався. В якому випадку виникають несприятливі умови для загоєння рани первинним натягом?

a) щільне стикання країв рани без натягу;

б) відсутність інфекції в рані;

в) відсутність гематоми в рані;

г) збереження життєздатності країв рани;

д) наявність сторонніх тіл в рані.

 

Література:

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних           навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-               Тернопіль:           Укрмедкнига,2002.

 Хірургія: підручник                                                                                                                   /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-                                                                               Тернопіль:ТДМУ,2014 

Л.В. Цитовская ―Руководство по практическим занятиям по хирургии.‖                           К., ―Вища школа‖ 1988г.