Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 4А л/с Дата: 07.10.22. ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 4 Тема: «Захворювання та ушкодження грудної клітки ».
Викладач Єрофєєва В.В.
Предмет Хірургія
Група 4А л/с Дата: 07.10.22.
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 4 Тема: «Захворювання та ушкодження грудної клітки ».
Мета
заняття: знайомство з ознаками переломів
ребер,ключиці,поранень грудної клітки,пнемо- та гемоторакса; засвоєння
невідкладної допомоги при травмах грудної клітки,основ передопераційної
підготовки та післяопераційного догляду за торакальними пацієнтами.
Удосконалення
техніки іммобілізації у випадку перелому ребер, ключиці, накладання оклюзійної
пов’язки, підготовка дренажу за Бюлау або Суботіним для дренування плевральної
порожнини.
Практичні навички:
¾ перша допомога в разі закритого
ушкодження грудної клітки;
¾ перша допомога в разі перелому ключиці
та ребер;
¾ перша допомога в разі відкритого,
закритого і напруженого пневмотораксу;
¾ догляд за хворими з дренажами у
плевральній порожнині.
Забої грудної клітини виникають при сильному ударі в груди і при
падінні на твердий предмет. Проявляються вираженою хворобливістю при пальпації
і вдиху, наявністю синців, гематом. При здавленні грудної клітини характерна
так звана травматична асфіксія: верхня частина грудної клітини, голова, шия, обличчя
набувають синюшно-багряно-фіолетове забарвлення з різко вираженою кордоном.
Виявляються петехіальні крововиливи на шкірі,
слизових оболонках рота, зіву, носа, склери.
Лікування - спокій, зволожений кслород,
знеболення, вагосимпатична блокада.
Перелом ребер спостерігається в 67% випадків. Частіше спостерігаються
переломи середніх ребер (від IV до VII) тому вони менш захищені.
Класифікація
Переломи ребер поділяють на: повні та неповні
(тріщини, поднадкостнічние переломи), одиночні і множинні, зі зміщенням і без
зміщення відламків.
Механізм травми:
прямій. На ділянці
додатка механічної сили ребра прогинаються всередину. При цьому часто
спостерігається розрив плеври і пошкодження легені
непрямий. Спостерігається при
стисненні грудей між двома площинами
подвійні переломи ребер (вікончасті) бувають на одній половині грудної клітини
(односторонні) або на всій грудній клітці (двосторонні). При цих переломах
втрачається Каркасно грудної клітини
Клінічні ознаки: біль різної інтенсивності, що підсилюється
на висоті вдиху. Локальна болючість при пальпації. При огляді
виявляється відставання половини грудної клітки при диханні на стороні
пошкодження; гематома на місці травми; глибокі порушення дихальної функції
відзначаються при множинних переломах. При вікончатих переломах ребер
утворюються «реберні клапани» і виникає особливий тип парадоксального дихання.
Ділянка грудної стінки, що включає в себе вільні фрагменти ребер, робить
дихальні екскурсії, асинхронні з грудною кліткою: западає в момент вдиху і випинається
при видиху. При пальпації ясно визначається патологічна рухливість кісткових
відламків і крепітація в області перелому. Нерідко відзначаються симптоми
пошкодження легенів, плеври, розвиток пневмогемоторакса, підшкірної емфіземи
Діагностика полягає у
проведенні рентгенологічного
обстеження в прямій і бічних проекціях.
ПМП:
напівсидячи
знеболювання
при множинних переломах ребер з флотацією грудної стінки - фіксація «реберних клапанів» лігатурами до сходової шині або смужками лейкопластиру
інгаляція зволоженого кисню
терміново доставити потерпілого до лікувальної установи в напівсидячому положенні
Лікування: зняття больового
синдрому, створення спокою, зволожений
кисень. Проводиться міжреберна новокаїнова
блокада; блокада місця перелому; при значних розладах дихання - вагосимпатична
блокада. Існують способи фіксації і витягнення при множинних подвійних
переломах ребер. При зміщенні уламків виробляють оперативне лікування: фіксація
танталовими дужками, спицями.
Переломи грудини частіше
виникають на кордоні рукоятки і тіла і у
основи мечоподібного відростка.
Клінічна картина. Переломи
грудини супроводжуються крововилив в клітковину середостіння. Виникає біль, що
посилюється на висоті вдиху, утруднення дихання, задишка, ціаноз, припухлість у
місці перелому, деформація, крепітація кісткових відламків, патологічна
рухливість.
Діагностика. Бічна
рентгенографія.
Лікування консервативне.
Знеболення, новокаїнові блокади. При зміщенні уламків проводиться оперативний
метало-, остеосинтез: зшивання танталовими дужками або фіксація двома спицями.
Найбільш небезпечними є проникаючі поранення
грудей, з порушенням цілісності плевральної порожнини. Пошкодження отломками
ребра парієтальної плеври викликає розвиток підшкірної емфіземи.
Розрізняють емфізему обмежену, що охоплює тільки
область рани і поширенням емфізему, коли особа, шия, тулуб, плечі, збільшені в
обсязі, при пальпації цих ділянок відчувається характерний хрускіт (підшкірна
крепітація). Наростання її завжди викликає побоювання.
^ Медіастинальної емфізема виникає
при розриві бронха із збереженням цілості медіастинальної плеври (повітря
поширюється по паратрахеальние і медіастинальної просторам.
Клінічна картина. При огляді
виявляються симетричні припухлості в надключичних областях, що швидко розповсюджуються
на шию та обличчя; осиплість голоси, екстраперікардіальнимі тампонада серця.
При пальпації - симптом «хрусткого снігу» (крепітація)
Пневмотораксом називають наявність
повітря в плевральній порожнині. Розрізняють відкритий, закритий, клапанний,
спонтанний і штучний пневмоторакс. Відкритий пневмоторакс характеризується
вільним сполученням плевральної порожнини з зовнішнім середовищем, у зв'язку з
чим відбувається входження і виходження повітря через рану грудної стінки. У
плевральній порожнині тиск негативне.
При відкритому пневмотораксі повітря, вступаючи
в плевральну порожнину викликає спадання легені і зміщення середостіння в
здорову сторону. Середостіння зміщується при диханні (балотує) і тим самим
ускладнює роботу серця, викликає подразнення нервових рецепторів плеври,
виникає травматичний нейрорефлекторними плевропульмональний шок. У зв'язку з
каллапсом легені виникає парадоксальне дихання. При парадоксальному диханні на
вдиху в здорове легке потрапляє частина повітря, насиченого вуглекислим газом,
з ураженої легені, а на видиху він спрямовується у зворотному напрямку. У
результаті з газообміну вимикається не тільки легеня на стороні пошкодження, але помітно зменшується
ефективність дихальної функції здорової легені, значно порушується загальна і
легенева гемодинаміка розвивається гіпоксемія, що в поєднанні з подразненням нервових утворень середостіння при його флотації
призводить до наростання функціональних розладів. Важкість стану постраждалих
може посилюватися пошкодженням внутрішньогрудних органів, значною крововтратою,
ін факторами.
Закритий пневмоторакс розвивається
при невеликих пораненнях і при швидкому закритті ранового каналу. Надходження
повітря відбувається у момент поранення і прекращатся вследствии зміщення
м'яких тканин. При закритому пневмотораксі виконують пункцію плевральної порожнини для видалення
повітря і расправление легені.
Клапанний або напружений пневмоторакс виникає при порушенні цілості
бронхів або освіті клапана в області рани грудної клітини. Розрізняють внутрішній
і зовнішній клапанний пневмоторакс. Вступник під час вдиху в плевральну
порожнину повітря при видиху не виходить з неї або виходить частково.
Відбувається накопичення повітря в плевральній порожнині, спадання легені і
зміщення середостіння. Може також спостерігатися розвиток підшкірної емфіземи,
емфіземи середостіння. Виникають тяжкі порушення серцево-судинної діяльності та
дихання. Стан хворих тяжкий, відзначається ціаноз, дихання утруднене. При
огляді видно відставання при диханні і розширення міжреберних проміжків на
стороні пошкодженої половини грудної клітки. Перкуторно визначається коробковий
звук, при аукультаціі дихання відсутнє або рідко ослаблене.
Перша допомога при відкритому
пневматоракс складається в накладенні герметизирующей оклюзивною пов'язки з
метою перетворення відкритого пневмотораксу у закритий. Рану можна заклеїти
пластиром або внутрішньої (стерильною) стороною прогумованого пакета першої
допомоги з подальшому накладенням стерильної ватно-марлевої пов'язки. Проводять
протишокові заходи. Вводять знеболюючі, серцеві ср-ва, дають кисень,
вагосимпатична блокада, кисень. Транспортування в напівсидячому положенні.
При клапанному пневмотораксі при виражених
легенево-серцевих порушеннях виробляють плевральну пункцію в III міжребер'ї по
среднеключичной лінії і аспірують повітря шприцем. У важких
випадках у плевральну порожнину в III міжребер'ї по среднеключичной лінії
вводять товсту голку (типу Дюфо) яку фіксують до шкіри і закривають марлевою
пов'язкою або на канюлю зміцнюють розрізаний палець від гумової рукавички. У
хірургічному відділенні застосовують дренування плевральної порожнини -
підводний клапанний дренаж по Бюлау, ПХО рани, пошарове ушивання рани грудної
стінки. Відкритий, напружений пневмоторакс, множинні переломи ребер є показаннями
для проведення шийної вагосимпатичній блокади. Некупіруемий клапанний
пневмоторакс, стійкий або повторний колапс легені, незважаючи на дренування
плевральної порожнини, пошкодження легень є показанням до торакотомія.
Гемотораксом називають скупчення
крові в плевральній порожнині. Кровотеча в плевральну порожнину виникає при
пошкодженні судин грудної стінки легені та середостіння. Розрізняють малий
гемоторакс (кров заповнює синуси - 400-500 мл), середній ( 500-1000 мл.рівень крові до кута лопаток), великі ( понад 1000 мл.,вище кута лопаток). гемоторакс діагностується на
підставі симптомів гострої крововтрати. При перкусії визначається притуплення в
області ураженої легені, при аускультації дихання ослаблене. Плевральний листок
і ексудат, що виділяється їм, мають здатність перешкоджати згортанню крові.
Тому кров, що вилилася в плевральну порожнину, як правило, знаходиться в
рідкому стані. У деяких випадках кров у плевральній порожнині згортається.
Такий гемоторакс називається зсілим.
Невідкладна допомога:
з метою знеболення ввести в / м 1 мл. 2% розчину промедолу, 50% розчину
анальгіну 2 мл;
за наявності рани в області грудної клітини - обробити її антисептикам, накласти оклюзійну пов'язку;
при посиленні ознак легенево-серцевої недостатності та внутрішнього крововиливу проводиться плевральна пункція в VI міжребер'ї по задній пахвовій лінії;
ввести гемостатики: 1 мл 1% розчину вікасолу в / м, 5% розчину амінокапронової кислоти в / в крапельно; етамзілат 12,5% розчину в / м і т.д.
дати зволожений кисень;
терміново доставити хворого до стаціонару в підлозі сидячому положенні.
Лікування гемотораксу
полягає у внутрішньовенному введенні кровозамінюючих рідин з метою відновлення ОЦК; дренування
плевральної порожнини; екстреної торакоскопії, торакотомії, при необхідності, при одномоментному видаленні
через дренаж 1000 мл і більше крові або триваючій більше 4 год. кровотечі з крововтратою 200 мл / год.
Травма
серця Найбільш частим варіантом закритої травми серця є
контузія серця – як правило, правого шлуночка через його проксимальне
розташування по відношенню до передньої грудної стінки. . Розриви міокарда є найважчим видом травми
серця і можуть бути причиною раптової смерті або тампонади серця. Розриви
міжшлуночкової перегородки зустрічаються рідше. Розриви клапанів і
міжшлуночкової перегородки можуть викликати гостру серцеву недостатність.
Контузія серця також може протікати безсимптомно і залишатися недіагностованою
або проявлятися ангінозоподібними болями, які посилюються при диханні. При діагностиці пошкоджень серця найкращим
методом є доплер– ехокардіографія.Проникаюче
поранення серця найчастіше зустрічається при ножових і вогнепальних пораненнях
грудної клітки або ятрогенних пошкодженнях (постановка водія ритму, пошкодження
троакаром і т. д.). Найчастіше пошкоджується правий шлуночок. Найбільш частими
клінічними проявами травми серця є тампонада і гіповолемічний шок, зумовлений
масивною крововтратою.. При ножових пораненнях грудної клітки з пошкодженням
перикарду зазвичай виникає тампонада серця, яка також може розвинутися при
вогнепальних пораненнях і закритих травмах. Специфічними симптомами, що виявляються
при огляді хворого, вважаються тріада Бека (падіння артеріального
тиску, зростання центрального венозного тиску, глухі тони серця) і симптом Куссмауля (набухання яремних
вен на висоті вдиху), однак вони можуть бути відсутніми або важко визначатися. Надійним методом хірургічного лікування
кардіо-перикардіальних пошкоджень є торакотомія або стернотомія для
безпосереднього огляду серця.
^ Догляд за хворими після торакальних операцій:
1.Режим.
У стаціонарі після пробудження в перші години
після операції хворому надається положення напівсидячи. Відразу ж починати
рухову активізацію хворого. Постільний режим показаний протягом 2 -4 днів.
Потім призначаються ЛФК з обмеженим рухом в плечовому суглобі на боці операції
(тривалість 10 -15 хвилин). Шви знімають на 9 - 10 день. Виписка через 2 -3
тижні.
Амбулаторно. У віддаленому періоді показано
зміцнення м'язів тулуба і відновлення рухливості в плечовому суглобі.
2.Дієта.
Годування починають на 2 -3 добу після операції
невеликими порціями, рідкою їжею (1а - 1 стіл). З 5 -6 діб поступово переводять
на загальний стіл.
3.Обстеження.
Перші 2 -3 доби хворі перебувають у ОІТР, де
проводиться моніторного спостереження. Кожні 2 -3 години вимірюють АТ, ЦВТ,
кол-во дих на хв, Т тіла, діурез, виділення з дренажів і зондів, їх кол - во і
якість, кількість перелитих розчинів. Щодня беруть ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз
крові, коагулограму. За показаннями застосовують рентгенологічні, ендоскопічні
методи обстеження, УЗД.
4.Профілактика післяопераційних ускладнень.
Післяопераційний шок, НК - абсолютний спокій, зігріти грілками інфузії кровозамінників, гормони серцеві глікозиди, вітаміни, аналептики.
Дихальна недостатність - оксигенотерапія, ШВЛ, ГБО, дихальні анальгетики, АБ та ін
Тромбози і емболії - вперше 5 -6 діб після операції особливо часто зустрічаються, - призначають антикоагулянти.
Набряк мозку, енцефалопатія, гіпертерміческій синдром (зустрічається після операцій з використанням АШК) для профілактики призначають кортикостероїди, дегидратационную терапію, літичні суміші.
Інфекційні ускладнення - медіастініт, емпієма плеври, пневмонія, сепсис (призначають антибіотики широкого спектру дії)
Гостра серцева недостатність - з - за інфузій великих кількостей рідини - для профілактики контролювати ЦВТ, призначати діуретики, серцеві глікозиди.
Ускладнення з боку рани - кровотечі, гематоми, інфільтрат нагноєння.
Догляд за тяжкохворими, маніпуляції.
Проводиться боротьба з болем, безсонням, спрагою, затримкою стільця і газів, гикавкою, блювотою, кровотечею, корекція накладення пов'язок. Для боротьби з гемо - пневмотораксом проводять активну аспірацію вмісту плевральної порожнини за допомогою вакууму (підключати до нього дренажні трубки) або одягають на дренажі гумові груші або гармошки в здавленім стані.
М / с стежить за екскурсією гр. клітки на хворій стороні, за ходом розправлення легені.
Ведеться облік кількості та якості виділень з дренажів, визначення в ньому гемоглобіну.
Видаляють дренажі на 2 -3 добу після операції.
Застосовується аспірація секрету з дихальних шляхів за допомогою відсмоктування.
Профілактика дихальних розладів:
Хворого спонукають до глибокого дихання, самостійного кашлю, проводять перкусійні масаж, дихальну гімнастику,пропонують роздування кульок(дихання з супротивом наприкінці видиху), призначають бронхолітики для кращого відходження в'язкого мокротиння з трахеобронхіального дерева, оксигенотерапія.
2.Вирішити
ВИБЕРІТЬ ОДНУ ПРАВИЛЬНУ ВІДПОВІДЬ
1. Для торпідної фази шоку характерні:
а) зниження АТ;
б) ціаноз обличчя;
в) похолодання кінцівок;
г) слабкий пульс;
д) поверхневе дихання.
2. Шоковий індекс Альговера — це співвідношення:
а) систолічного та діастолічного тиску;
б) діастолічного та систолічного тиску;
в) частоти пульсу та частоти дихання;
г) частоти дихання та частоти пульсу;
д) частоти пульсу та систолічного тиску.
3. Синдром травматичної асфіксії виникає при:
а) кровотечі із судин грудної клітки;
б) стисненні грудної клітки;
в) гіпоксії органів грудної клітки;
г) тривалому стисненні кінцівок;
д) забої нирок.
4. Чого не буває при зовнішньому ізольованому проникному пораненні грудної клітки?
а) гемоперитонеуму;
б) гемотораксу;
в) гемоперикарду;
г) зовнішнього відкритого пневмотораксу;
д) зовнішнього напруженого пневмотораксу.
5. Що є характерним для зовнішнього клапанного пневмотораксу?
а) емфізема м’яких тканин ділянки рани;
б) балотування середостіння;
в) стиснення брижі кишок;
г) зміщення середостіння у бік легені, що спалася;
д) зміщення середостіння в протилежний бік.
6. Що е характерним для зовнішнього відкритого пневмотораксу?
а) зміщення середостіння у бік ушкодження;
б) зміщення середостіння в протилежний бік;
в) дихання країв рани;
г) гематома заочеревинного простору;
д) анізокарія.
7. Перша допомога при зовнішньому клапанному пневмотораксі:
а) штучна вентиляція легень;
б) оклюзійна пов’язка з одномоментним відсмоктуванням повітря;
в) оклюзійна пов’язка з накладанням постійного дренажу;
г) проведення іммобілізації;
д) міжреброва
новокаїнова блокада
8. Наявність крові в плевральній порожнині — це ознака:
а) гематораксу;
б) гідротораксу;
в) піотораксу;
г) пневмотораксу;
д) «мовчання» легень.
9. За якої умови можлива реінфузія крові, яка вилилася в грудну порожнину?
а) в легенях немає специфічного процесу;
б) пацієнт не курить;
в) пацієнт має бути повнолітнім;
г) пацієнт має бути тверезим.
10. . Знеболення при переломі ребер виконують за допомогою:
а) місцевої інфільтраційної анестезії;
б) анестезування змащенням;
в) новокаїнової блокади;
г) спинномозкової анестезії.
ВИБЕРІТЬ ДЕКІЛЬКА ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ
11. Для раку грудної залози характерний:
а) втягнутий сосок;
б) симптом лимонної шкірки;
в) симптом флуктуації;
г) симптом лігатури;
д) симптом Трекова—Ортнера.
12. Для перелому ребер характерні такі ознаки:
а) біль у місці перелому;
б) кістковий хрускіт;
в) деформація грудної клітки;
г) патологічна рухливість кісток;
д) опік у місці травми.
13. Виберіть симптоми гострої дихальної недостатності:
а) положення хворого природне;
б) положення хворого вимушене;
в) акроціаноз;
г) прискорене дихання;
д) симптом лігатури.
14. Причини виникнення пневмотораксу:
а) куріння;
б) безладні статеві зв’язки;
в) травма;
г) різке підвищення внутрішньогрудного тиску при кашлі і чханні;
д) падіння АТ.
15. Де проводиться пункція грудної клітки при пневмотораксі?
а) по передній поверхні грудної клітки;
б) по задній поверхні грудної клітки;
в) по середньоключичній лінії;
г) у III—VII міжреберні;
д) у II міжребер’ї.
16. Де проводиться пункція грудної клітки при гідротораксі?
а) по передній поверхні грудної клітки;
б) по задній поверхні грудної клітки;
в) по задній пахвовій лінії;
г) у II міжребер’ї;
д)
у VI—VII міжребер’ї.
17. При якому стані спостерігається флотація грудної клітки?
а) одиночному переломі ребер;
б) множинному переломі ребер;
в) подвійному переломі;
г) травмі хребта;
д) переломі ключиці.
18. Наявність крові в плевральній порожнині — це ...
19. Наявність повітря в плевральній порожнині — це ...
20. При повному ларингоспазмі і неефективності консервативного лікування необхідно застосувати ...
21. Сторонній предмет з бронхів видаляють за допомогою ...
22. При наданні невідкладної допомоги при пораненні серця предмет, яким його поранено, з рани ...
УСТАНОВІТЬ ВІДПОВІДНІСТЬ (кожна відповідь може
бути використана один раз, декілька разів або жодного разу)
|
23. Вид ушкоджень: 1) перелом ребер; 2) клапанний пневмоторакс; 3) відкритий пневмоторакс; 4) поранення серця. |
|
24. Захворювання: 1) клапанний пневмоторакс; 2) відкритий пневмоторакс; 3) рак грудної залози. |
а) екстрене транспортування в стаціонар, предмет, яким поранено, з рани не виймати;
б) накладання оклюзійної пов’язки;
в) знеболення;
г) міжреброва новокаїнова блокада, широке бинтування грудної клітки;
д) накладання дренажу за Бюлау.
Симптоми:
а) втягнутий сосок;
б) наростаюча дихальна недостатність, загроза смерті від асфіксії;
в) «дихання» країв рани;
г) симптом лимонної шкірки;
д) виділення пінистої крові.
25. Невідкладна допомога при закритому переломі ребер:
а) транспортування у стаціонар;
б) надання фізіологічно вигідного положення;
в) знеболення;
г) інгаляція зволоженим киснем;
д) іммобілізація грудної клітки широким простирадлом.
26. Невідкладна допомога при відкритому пневмотораксі:
а) знеболення;
б) транспортування у стаціонар;
в) оброблення країв рани;
г) інгаляція киснем;
д) фізіологічно вигідне положення хворого;
е) накладання
оклюзійної пов’язки.
Ви — фельдшер швидкої допомоги. Вас викликали до 34-річного хворого, який скаржиться на пронизливий біль у правій половині грудної клітки. Біль з’явився раптово близько години тому під час чергового нападу кашлю.
Хворий лежить на правому боці. Шкіра бліда. Легкий акроціаноз. Дихання поверхневе, 28 за 1 хв, температура — 36,7 °С. Артеріальний тиск — 120/85 мм рт. ст. Справа над легенями дихання не прослуховується, перкуторно визначається коробковий звук. Живіт м’який, безболісний.
1. Ваш діагноз? Обґрунтуйте його.
2. Надайте допомогу хворому.
Поіліцейський
патруль викликав машину швидкої допомоги. Прибувши на місце події, ви побачили
чоловіка, що лежить на спині, з грудної клітки в нього у IV міжребер’ї зліва по
передній пахвовій лінії стирчить ніж.
Свідомість постраждалого затьмарена, контакт практично неможливий. Зіниці вузькі. Пульс— 120 за 1 хв, визначається тільки на крупних артеріях. Артеріальний тиск — 70/40 мм рт. ст. Дихання зліва різко ослаблене.
1. Поставте діагноз і обґрунтуйте його.
2. Яку допомогу ви надасте постраждалому?
3. Як вчинити з ножем, що стирчить у рані?
Коментарі
Дописати коментар