Тема практичного заняття № 5: : «Рак шийки і тіла матки. Рак яєчників.Трофобласттична хвороба» (продовження) МАТЕРІАЛ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ТРОФОБЛАСТИЧНА ХВОРОБА

 

Тема практичного заняття № 5:  :  «Рак шийки і тіла матки. Рак яєчників.Трофобласттична хвороба»   (продовження)

МАТЕРІАЛ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

                        ТРОФОБЛАСТИЧНА ХВОРОБА

Уважно прочитати,скласти міні-конспект.

Серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів трофобластичні пухлини зустрічаються в 1 - 1,5% випадків. До них відносять міхуровий замет, деструюючий міхуровий замет і хоріонепітеліому. Ці пухлини розвиваються з клітин трофобласта, і первинною їх локалізацією завжди є матка.

Відомі і інші форми трофобластичної хвороби, що мають інше походження, наприклад хоріонепітеліома у дітей, хоріонепітеліома яєчка, проте вони украй рідкісні.

Трофобластичні пухлини, будучи відносно рідкісним захворюванням, в той же час є особливо трагічними, оскільки розвиваються переважно у жінок молодого віку.

У1795 р. Gregorini вперше описав хвору з метастатичним ураженням легенів після видалення міхурового замету. Довгий час ці пухлини не виділяли в окрему групу, а відносили до раків і сарком.

У1895 р. Marchand вперше встановив, що трофобластична пухлина розвивається з хоріального епітелію і пов'язана з вагітністю. У 1896 р. К. П. Улезко-Строганова підтвердила морфологічну схожість між клітинами пухлини і епітелієм ворсин хоріона. У тому ж році М. Н. Никіфоров запропонував назвати цю пухлину хоріонепітеліомою.

В процесі вивчення захворювання виявили високу злоякісність і часті смертельні результати хоріонепітеліоми, унаслідок чого виділили її в окрему форму - пухлини трофобласта. На Міжнародному конгресі з хоріонепітеліоми в 1965 р. (Філіппіни) було запропоновано об'єднати міхуровий замет, деструюючий міхуровий замет (інвазивний) і хоріонепітеліому під загальним найменуванням «трофобластичні пухлини» або «трофобластична хвороба» Міхуровий замет розглядають як доброякісну форму захворювання, деструюючий міхуровий замет - як проміжну, хоріонепітеліому - як злоякісну. Деякі дослідники вважають ці захворювання стадіями єдиної трофобластичної хвороби. . На Україні 1 випадок міхурового замету зустрічається на 5-10 тисяч вагітностей, а хоріонепітеліома - на 50-60 тисяч вагітностей.

Клініка Основним симптомом трофобластичних пухлин є кров'яні виділення із статевих шляхів, які можуть бути першим проявом захворювання. Проте є відмінності в прояві цього симптому при кожній формі захворювання.

Основними клінічними симптомами міхурового замету є кровотечі під час вагітності, невідповідне зростання матки в порівнянні з терміном вагітності, відходження із статевих шляхів елементів міхурового замету (бульбашок), передчасне переривання вагітності.

Зазвичай на початку розвитку вагітності при міхуровому заметі не буває відхилень від нормальної течії. Матка збільшується відповідно терміну вагітності. Суб'єктивні відчуття мало чим відрізняються від відчуттів при нормальній вагітності. У одиничних випадках є більш виражена картина раннього токсикозу.

Першим симптомом, що примушує думати про міхуровий замет, є рання поява кров’яних виділень (84,3-87,5%). Кровотеча викликається відокремленням ворсинок хоріона від стінки матки і відкриттям венозних синусів. Зазвичай кровотеча з'являється на 3-5-му тижні вагітності рідше Кровотеча є постійною ознакою міхурового замету. Інтенсивність і кількість кров'яних виділень бувають різними, частіше - незначними. Повторні часті кровотечі можуть привести до анемізації на 12-16-ій. хворих. При інтенсивній кровотечі, як правило, відбувається мимовільний аборт.

Другим важливим симптомом міхурового замету є збільшення матки. Є характерним те, що до 6-8-го тижня вагітності матка не проявляє тенденції до швидкого збільшення. Потім починається її інтенсивне збільшення: за 2-3 тижні матка може досягти величини 12- 16-тижневої вагітності, іноді її дно може розташовуватися на рівні пупка. У зв'язку з таким швидким зростанням пухлини матка не встигає розтягуватися і збільшуватися в розмірі. Тому перерозтягнення матки супроводжується появою болю внизу живота і поясниці. Можливий розрив матки. Вже в ранні терміни вагітності у 50% хворих матка більше передбачуваного терміну вагітності, а у 18% - звичайної величини.

Збільшення матки зазвичай супроводжується її скороченням: одні ділянки мають тугоеластичну консистенцію, інші розм'якшені. Пальпація матки викликає її скорочення, що супроводжуються болями.

Альбумінурія і набряки також є частими симптомами міхурового замету. Їх поява в ранні терміни вагітності є характерною для наявності пухлини. Часто спостерігається блювота і нудота, болі в поясниці. Появу вказаних симптомів можна пояснити перерозтягуванням матки пухлиною, що росте, і подразненням внаслідок цього очеревини.

Відсутність серцебиття плоду при великому розмірі матки, також говорить про можливий розвиток міхурового замету. При частковому міхуровому заметі серцебиття плоду можна прослуховувати (при великому терміну вагітності).

Мимовільне переривання вагітності може відбутися в перші її 3 міс., але частіше на 16-20-му тижні. Міхуровий замет відходить частково або цілком, оточений відпадаючою оболонкою. Аборт супроводжується значною кровотечею. Якщо є частковий міхуровий замет, то пологи відбуваються звичайним шляхом і захворювання виявляється після народження плаценти. У цих випадках спостерігають значні кров'яні виділення в післяродовому періоді. Після відходження міхурового замету в матці можуть залишитися його частинки, що заважають скороченню матки і викликають кровотечу. Тому після народження міхурового замету показано інструментальне обстеження стінок порожнини матки з обов'язковим гістологічним дослідженням зшкрябування.

При диференціальній діагностиці необхідно пам'ятати про багатоплідну вагітність, багатоводдя. Проте збільшення матки при багатоплідній вагітності не буває таким бурхливим. У цих випадках допомагають уточнити діагноз біологічні реакції на вагітність і ультразвукове дослідження матки.

Ще складніше провести диференціальну діагностику між мимовільним абортом і міхуровим заметом. Простіше буває, якщо після аборту матка зменшується в розмірі і біологічні реакції стають негативними, що говорить про загибель плодового яйця. Для остаточного вирішення питання необхідне вискоблювання порожнини матки, яке буде діагностичною і в деяких випадках лікувальною маніпуляцією.

Міхуровий замет необхідно диференціювати із злоякісними захворюваннями, особливо у жінок старше 40 років і в менопаузі. Біологічні реакції і роздільне діагностичне вискоблювання стінок порожнини матки допомагають вирішити це питання.

Основним методом діагностики міхурового замету є діагностичне вискоблювання порожнини матки з обов'язковим гістологічним дослідженням зшкрябування. Після видалення міхурового замету матка набуває звичайної величини і консистенції, відновлюється менструальна функція, знижується титр хоріонічного гонадотропіну. Якщо кров'яні виділення не припиняються, необхідно шукати ознаки розвитку деструюючого міхурового замету, хоріонепітеліоми або наявність метастазів.

У такому разі обмежуються спостереженням за хворою протягом 1 року. Аналізи сечі на хоріонічний гонадотропін повторюють через 1-2 тиж, 1 міс., 6 міс., 1 рік. Рентгенографію грудної клітки (частіше флюорографію) проводять через 1 міс., 3-4 міс., 1 рік.

Кращою формою профілактики злоякісного переродження міхурового замету є його рання діагностика і видалення.

Є особлива форма міхурового замету - деструюючий міхуровий замет. Ця форма пухлини відрізняється від доброякісного міхурового замету здатністю викликати деструкцію міометрія і венозних судин матки. Внаслідок цього міхуровий замет був названий деструюючим (що руйнує) або інвазивним. Це захворювання слід відносити до злоякісних, оскільки пухлина місцево має злоякісний характер і дає метастази.

Першим і основним симптомом деструюючого міхурового замету є кров'яні виділення із статевих шляхів. Інтенсивність їх може бути різною. Але відмічено, що у 61,7% хворих кров'яні виділення бувають рясними, а у 8,9% - у виді кровотеч. При цьому у 51,8% хворих інтенсивність кровотечі вимагала термінового оперативного втручання. В результаті руйнування стінки матки пухлиною, що росте, частим явищем буває перфорація матки25%), що дає картину внутрішньочеревної кровотечі. У 1,8% хворих кров'яні виділення можуть бути помірними, у 5,4% - незначними.

Нудота, блювота, набряки нижніх кінцівок при деструюючому міхуровому заметі зустрічаються рідко. Проте спостерігається великий відсоток анемій.

Другим, найбільш частим симптомом є болі внизу живота і поясниці. Проте при деструюючому міхуровому заметі болі носять швидко наростаючий характер. Це пояснюється загрозою розриву матки (37,5%) або розривом матки (25%). Болі ниючого характеру відмічені у 12,5% хворих.

Деструюючий міхуровий замет метастазує в ті ж органи, що і хоріонепітеліома. Час їх виникнення різний: може співпадати з розвитком пухлини в матці або після хірургічного видалення первинної пухлини. Найчастіше уражається піхва (30,3%), легені (25%), параметральна клітковина (16,1%), рідше метастази зустрічаються в маткових трубах, статевих губах, великому сальнику, головному мозку. Відсутність метастазів в яєчниках дозволяє зберігати останні під час хірургічного лікування захворювання у молодих жінок.

Шлях розповсюдження метастазів гематогенний. У піхву метастази заносяться ретроградним потоком крові, що пояснюється особливістю будови венозної системи..

Таким чином, клініка деструюючого міхурового замету визначається симптомами первинної пухлини і метастазами у віддалені органи.

Хоріонепітеліома - це найбільш злоякісна форма трофобластичних пухлин. Частіше пухлина виникає у повторно вагітних жінок в будь-якому віці (частіше від 20 до 40 років).

Після вагітності, що закінчилася нормальними пологами, хоріонепітеліома зустрічається рідко. Після міхурового замету пухлина розвивається протягом 1 року. Після пологів і абортів пухлина може себе проявити і в пізніші терміни (іноді через 6-12 років).

Клінічна картина хоріонепітеліоми визначається як основним вогнищем пухлини в матці, так і метастатичним ураженням інших органів. Основним симптомом хоріонепітеліоми є кровотеча (88,5%). Наявність кров'яних виділень після кожного виду завершення вагітності (особливо у разі міхурового замету) повинна насторожувати лікаря.

Вони можливі при стресових ситуаціях, фізичному навантаженні, після гінекологічного огляду. Рідше виникає внутрішньочеревна кровотеча унаслідок перфорації матки пухлиною або розриву метастазу в будь-якому органі (печінка, нирки, шлунок, кишечник, яєчник, труба).

Кровотеча можлива з метастазів піхви і вульви. Воно може бути настільки значним, що потребує термінового оперативного втручання. Разом з кров'яними можливі серозні, а потім і іхорозні виділення із статевих шляхів. Їх поява пов'язана з розпадом пухлини в матці або метастазів в піхві (17,1%).

Тривалі кров'яні виділення або кровотечі приводять до анемії. Непостійними симптомами є біль внизу живота і поясниці. Наявність болю пов'язують або з проростанням пухлині до серозного покриву матки, або з метастатичним ураженням параметральної клітковини, придатків, кишечнику.

Метастази в кістки украй рідкісні. Розпад пухлини супроводжується підвищенням температури, пропасницею. Якщо розпад йде одночасно в основному вогнищі і в метастазах, то видалення матки не сприяє зниженню температури. Нудота і блювота частіше пов'язані з ураженням кишечнику.

Хоріонепітеліому називають хворобою метастазів, оскільки при ній відбувається швидка генералізація процесу (81,4%). Тому симптоми захворювання різноманітні і непостійні, що ускладнює діагностику і лікування.

Метастазування відбувається зазвичай гематогенним шляхом. Іноді знаходять метастази і в лімфатичних вузлах. Для хоріонепітеліоми є характерною така локалізація метастазів: легені -57,8%, піхва - 47,8, параметральна клітковина - 10, печінка - 12, нирки - 5, маткові труби - 3,6, яєчники - 0,7, головний мозок - 10% і одиничні метастази у великий сальник, підшлункову залозу і інші органи.

Найбільш швидкому метастазуванню сприяють пологи і вискоблювання порожнини

матки.

Емболія легені клітинами трофобласта зустрічається при фізіологічній вагітності в 43,6-52,3%. Зазвичай ці емболи розсмоктуються протягом 3 днів. Те ж саме може відбуватися з метастазами хоріонепітеліоми. У тих випадках, коли емболи не піддаються лізису, вони осідають в артеріолах і викликають емболії, а потім руйнування судин і тромбів. Особливо часто це спостерігається після міхурового замету.

Метастатичне ураження легенів може протікати безсимптомно. Скарг хворі можуть не пред'являти. Тільки при рентгенологічному дослідженні визначають метастази.

Найбільш яскравою ознакою метастазів в легенях є кровохаркання, кашель, болі в області грудної клітки, накопичення в плевральній порожнині геморагічної рідини. Дуже рідко може виникнути легенева кровотеча.

Іноді хоріонепітеліома вперше проявляє себе ознаками ураження легенів. Основним методом діагностики є рентгенографія грудної клітки. Для хоріонепітеліоми характерний двосторонній розвиток процесу по периферії легенів. Величина метастазів різна: від 2 до 4-5 см в діаметрі. Метастази округлої форми з чіткими межами. Зустрічаються одиничні крупні метастази.

Метастази в піхву та вульву за частотою при хоріонепітеліомі займають друге місце. Їх виникнення пов'язують з ретроградним потоком крові, чому сприяє розвинена мережа вен і відсутність в них клапанів.

Ріст пухлини в параметральну клітковину зустрічається у 10% хворих.

. Прогноз трофобластичній хвороби також складний, оскільки перебіг захворювання непередбачуваний.

Отже, всі трофобластичні пухлини мають принципово схожу клінічну картину. Основним симптомом є кровотеча. При огляді виявляють збільшення матки, нерівномірну її консистенцію, відзначають утворення двосторонніх кіст яєчників. Всі форми трофобластичних пухлин дають метастази в різні органи.

                                        Класифікація гестаційних трофобластичних пухлин за системою TNM (код МКХ-0 – С58.9)

Правила класифікації

Класифікація застосовується до хоріокарциноми, інвазивного міхурового замету та трофобластичних пухлин плаценти. Локалізація в плаценті повинна вказуватися окремо. Гістологічного підтвердження не вимагається, якщо рівень людського хоріонічного гонадотропіну (ХГ) в сечі є підвищений. При цьому захворюванні повинна вказуватися попередня хіміотерапія.На відміну від інших локалізацій класифікація за категорією N (регіонарні лімфатичні вузли) при цих пухлинах не застосовується.

 Лікування трофобластичної хворобиДовгий час основним методом лікування трофобластичних хвороб був хірургічний. З розвитком хіміотерапії в 60-і роки з'явилися дані про високу чутливість трофобластичних пухлин до деяких з препаратів. У зв'язку з цим виникла думка, щохіміотерапія може доповнити або повністю замінити хірургічний метод лікування.

У 70-і роки стали застосовувати комбіноване лікування хоріонепітеліоми: оперативне видалення матки, хіміотерапія і (або) променева терапія.

Таким чином, в арсеналі лікування трофобластичних пухлин є хірургічний, гормональний, променевий і хіміотерапевтичний методи.

Хірургічний метод. Питання про об'єм операцій при трофобластичній хворобі до цих пір не вирішене.

Хірургічне лікування міхурового замету обмежувалося видаленням міхурової тканини з порожнини матки.Застосування у хворих хіміотерапії понизило відсоток розвитку хоріонепітеліоми із міхурового замету з 40-50 до 5-20%. У зв'язку з цим багато дослідників рекомендують всім хворим після видалення міхурового замету у разі титру ХГ, що не знижується, проводити хіміотерапію. Пропонують різні способи видалення міхурового замету з матки. Найбільш прийнятними є: пальцеве видалення з подальшим інструментальним обстеженням стінок порожнини матки і метод вакуум аспірації. Вискоблювання матки кюреткою можливо лише при невеликих розмірах пухлини, оскільки при великій матці створюється небезпека перфорації.

Обов'язковим є гістологічне дослідження отриманого зшкрябування.Деструюючий міхуровий замет в 70% випадків вимагає термінового оперативного втручання. Високий відсоток термінових операцій пов'язаний з особливістю росту пухлини при даній формі захворювання (глибока інвазія в міометрій з проростанням і руйнуванням судин).

Успіхи хіміотерапії значно понизили об'єм оперативних втручань при хоріонепітеліомі. Хіміотерапія широко застосовується за наявності метастазів у віддалені органи, але при симптомах загрози розриву матки, значній кровотечі з матки або метастазів у піхву першим етапом лікування повинен бути хірургічний.

Об'єм оперативного втручання - екстірпація матки з придатками.

При кровотечі з вузлів пухлини в піхві рекомендують глибоко прошивати і перев'язувати вагінальну стінку.

Видалення окремих метастазів зараз не проводять, оскільки вони піддаються зворотному розвитку унаслідок хіміотерапії.

Променева терапія. Променевий метод у лікуванні хворих з хоріонепітеліомою застосовується з початку. нашого століття. Проте пухлина часто рецидивує, тому променевий метод лікування самостійно не застосовується.

Зазвичай проводиться комплексне лікування (операція + хіміотерапія + опромінювання). Самостійне опромінювання використовують при поганій переносимості хіміопрепаратів.

Химіотерапевтичний метод. Застосування хіміотерапії при трофобластичних пухлинах значно змінило тактику лікування і ведення цих хворих. Накопичений досвід химіотерапевтичного лікування хворих на хоріонепітеліому свідчить про можливе стійке одужання жінок із збереженням дітородної функції. Операції проводять тільки при резистентності пухлини до препарату або при загрозі кровотечі.

Застосування хіміотерапії після міхурового замету понизило відсоток його трансформацій в злоякісні форми. Якщо через рік ознаки захворювання відсутні то такі хворі знімаються з обліку. Деякий дослідники пропонують вести спостереження протягом 2 років.

Якщо при міхуровому заметі з проліферацією хоріального епітелію (гістологічне дослідження зшкрябування з порожнини матки) є підвищений титр ХГ або не нормалізується менструальна функція, матка збільшена, то проводиться один курс лікувальної хіміотерапії. Використовують один препарат, частіше метотрексат або рубоміцин в дозі 200-240 міліграм на курс (залежно від ваги хворої). Потім показано два профілактичні курси через 2-3 тижні після лікувального курсу. Повторний профілактичний курс також призначають через 2-3 тижні після першого. Використовують рубоміцин або метотрексат на курс 60-200 міліграм. При аналізу дії хіміопрепаратів встановили, що лікувальний ефект спостерігався у хворих тільки після оперативного видалення основного вогнища пухлини.

Для лікування деструюючого міхурового замету використовують в основному 6- меркаптопурін, метотрексат, рубоміцин. Рідше використовують протипухлинні антибіотики: дактіноміцин, хрізомаллін, аурантін, олівоміцин, а також вінбластін.

Критерієм вилікування деструюючого міхурового замету є ліквідація в результаті "лікування" всіх клінічних проявів захворювання і наявність не менше двох нормальних показників гормонального дослідження. Первинне лікування вважається закінченим.

 

Профілактичне лікування показане всім хворим на деструюючий міхуровий замет через 1,5-2 міс. після первинного лікування (метотрексат по 40-90 міліграм в/в 1 раз на 5 днів, сумарна доза 100-800 міліграм; або рубоміцин 100 міліграм в/в 1 раз на 5 днів, сумарна доза 200-300 міліграм).

За певних умов хворі на хоріонепітеліому можуть бути вилікувані тільки за допомогою хіміопрепаратів. Проте можуть виникнути показання до оперативного лікування (загроза розриву матки, велика матка, сильні болі і профузні кровотечі). Зазвичай застосовують по одному препарату. У випадках генералізованого процесу використовують поліхіміотерапію.

Курси лікування проводяться до повної ліквідації всіх клінічних проявів захворювання і отримання двох нормальних показників тестів гормонального обстеження.

Згодом хворі повинні знаходитися під постійним спостереженням і піддаватися контрольному обстеженню (1-й рік - щомісячно, 2-й рік - через 2-3 міс.). У подальші роки хворі без метастазів спостерігаються 2-3 рази на рік, з метастазами - 1 раз в 3 міс.

Активне спостереження за хворими ведеться протягом 5 років, після цього вони: знімаються з обліку.