4 Б л/с. 30.03. 20 «Невідкладні стани в хірургії». «Невідкладні стани в травматології».

Викладач Єрофєєва В. В

Навчальна дисципліна: «Невідкладні стани в хірургії».

Тема практичного заняття: «Невідкладні стани в травматології».

Група 4 Б  л/с.

Дата: 30.03. 20

                                               Завдання:

1.Повторити теоретичний матеріал теми.

2.Скласти опорний конспект згідно плану.

                                               План конспекту:

-Поняття про травму та її  різновиди (травматизм,травма,політравма, травматична хвороба).

- Травматичний, шок ( етіопатогенез,клініка еректильної і торпідної фази шоку,ступені тяжкості шоку, індекс Альговера.НД-правило золотої години,комплексне лікування.)

-Геморагічний шок ( етіопатогенез .класифікація, методи визначення о’бєму крововтрати, ПМД.)

- Забій, вивихи суглобів, відкриті і закриті переломи кісток; розтягнення, розриви зв’язок( класифікація,клініка діагностика,ПМД,правила транспортної іммобілізації.)

-  травми хребта, спинного мозку та тазу( класифікація,клініка,ПМД.)

 3.Скласти алгоритми практичних навичок:

установлення діагнозу та надання невідкладної медичної допомоги хворим з травматичною хворобою, травматичним шоком; вивихами суглобів і переломами кісток; розтягненням, розривами зв’язок:

          4. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПЕРЕВІРКИ

1.      Дайте визначення травми.

2.      Назвіть зовнішні чинники травм.

3.      Дайте визначення політравми.

4.      Дайте визначення ізольованої травми.

5.      Перелічіть види травматизму.

6.      Що таке забиття?

7.      Опишіть послідовність надання першої допомоги при забитті.

8.      Що таке розтягнення?

9.      Що таке розрив?

10.    Дайте визначення СТЗ.

11.    Назвіть періоди СТЗ.

12.    Опишіть послідовність надання першої допомоги при СТЗ.

13.    Дайте визначення вивиху.

14.    Назвіть абсолютні симптоми вивиху.

15.    Опишіть послідовність надання першої допомоги при вивиху.

16.    Назвіть основні етапи лікування вивиху.

17.    Дайте визначення перелому.

18.    Перелічіть абсолютні ознаки перелому.

19.    Опишіть послідовність надання першої допомоги при переломах.

20.    Назвіть етапи лікування переломів.

21.    Яка мета транспортної іммобілізації?

22.    Назвіть види транспортних шин.

23.    23Назвіть основні види гіпсових пов’язок.

5. Вирішення тестів.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

ВИБЕРІТЬ ОДНУ ПРАВИЛЬНУ ВІДПОВІДЬ

1.      Політравма — це:

а)  перелом гомілки;

б)  вивих плеча;

в)  сукупність ушкоджувальних чинників;

г)  сукупність двох і більше ушкоджень.

2.      Абсолютна ознака вивиху:

а)  «пружна фіксація»;

б)  порушення функції;

в)  біль;

г)  набряк.

3.      При переломі плеча активні рухи в суглобі:

а)  відсутні;

б)  можливі, дуже болісні;

в)  у повному обсязі, безболісні;

г)  у повному обсязі, помірно болісні.

4.      Протяжність транспортної іммобілізації при переломі стегна:

а)  пальці — крило клубової кістки;

б)  пальці — кульшовий суглоб;

в)  пальці — верхня третина стегна;

г)  п’ята — верхня третина стегна.

5.      Транспортна шина для фіксації перелому стегна:

а)  Єланського;

б)  Дітеріхса;

в)  Белєра;

г)  пневматична.

6.     Для лікувальної іммобілізації використовуються:

а)  шина Крамера;

б)  аутоіммобілізація;

в)  гіпсова пов’язка;

г)  шина Дітеріхса.

7.     При появі болю у хворого з гіпсовою пов’язкою необхідно:

а)  зняти пов’язку;

б)  викликати лікаря;

в)  заспокоїти хворого;

г)  не звертати уваги.

ВИБЕРІТЬ ДЕКІЛЬКА ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ

8.     Поверхневі травми — це:

а)  забиття;

б)  вивих;

в)  перелом;

г)  рана;

д)  опік.

9.     Звичайні реакції на травму:

а)  біль;

б)  деформація;

в)  набряк;

г)  колапс;

д)  шок.

10.    Місцеві симптоми СТЗ у ранньому періоді:

а)  олігурія;

б)  азотемія;

з)   пухирі з геморагічним вмістом;

г)  зникнення чутливості в зоні ушкодження;

д)  падіння AT.

11.    Абсолютні ознаки вивиху:

а)  відсутність активних рухів;

б)  обмежені активні рухи;

в)   збереження пасивних рухів;

г)  обмежені пасивні рухи;

д)  «пружна фіксація».

12.    Абсолютні ознаки перелому:

а)  біль;

б)  порушення функції;

з)   крепітація;

г)  патологічна рухливість;

д)  гематома.

13.    Відносні ознаки перелому:

а)  неприродне положення кінцівки;

б)  порушення функції;

в)   характерна деформація;

г)   крепітація;

д)   гематома.

14.    Консервативні методи лікування переломів:

а)   ендопротезування;

б)  гіпсова пов’язка;

в)  скелетне витягнення;

г)   одномоментна репозиція;

д)   остеосинтез.

15. Інструменти для скелетного витягнення:

а) спиця Кіршнера;

б) скоба ЦИТО;

в) зонд Кохера;

г) лопатка Буяльського;

д) дриль.

ДОПОВНІТЬ

9.     Ушкодження одного органа або одного сегмента ОРА — це ... травма.

10.                       Ушкодження ОРА і внутрішнього органа — це ... травма.

11.                       Ушкодження від різних чинників — це ... травма.

12.                       Порушення цілісності кістки — це . . .

13.                       Повне зміщення суглобових поверхонь з розмивом капсули — це...

УСТАНОВІТЬ ВІДПОВІДНІСТЬ (кожна відповідь
може використовуватись один раз, декілька разів або жодного разу)

21. Вид травми:

1) перелом;

2) вивих.

Симптоми:

а)      біль;

б)      набряк;

в)      порушення функції;

г)      посилення болю при навантаженні по осі;

д)      «пружна фіксація»;

е)      відсутність активних рухів.

22. Періоди СТЗ:

1) ранній;

2) пізній.

Місцеві симптоми СТЗ:

а)      атрофія м’язів;

б)      згущування крові;

в)      відсутність периферійної пульсації;

г)      тугорухомість суглоба;

д)      симптом нитки;

е)      витягання з-під уламків.

23. Види ушкодження:

1) розтягнення зв’язок;

2) забій.

Симптоми:

а)      біль;

б)      набряк;

в)      гематома;

г)      відсутність рухів у суглобі;

д)      болючість за ходом суглобової щілини;

е)      крепітація.

24. Вид ушкодження:

1) СТЗ;

2) перелом.

Симптоми:

а)      набряк;

б)      симптом нитки;

в)      «пружна фіксація»;

г)      дерев’яниста щільність;

д)      деформація;

е)      біль.

25. Вид перелому:

1) закритий зі зміщенням;

2) відкритий

Метод лікування:

а)      одномоментна репозиція;

б)      остеосинтез;

в)      скелетне витягнення;

г)      компресійно-дистракційний;

д)      гіпсова пов’язка;

е)      шина Крамера.

УКАЖІТЬ ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ

26.    Перелом плеча:

а)  шина Крамера;

б)  содово-сольовий розчин;

в)  анальгін;

г)  вибір способу транспортування;

д)  госпіталізація.

27.    Забій:

а)  стисна пов’язка;

б)  піднесене положення кінцівки;

в)  транспортування в ЛПЗ;

г)  холод;

д)  зручне положення пацієнта.

28.    Вивих:

а)  реабілітація;

б)  знеболення;

в)  вправлення;

г)    гіпсова лонгета.

 

.Травматичний шок.

Шок – це циркуляторно-метаболічний синдром, при якому доставка кисню (перфузія тканин) не забезпечує метаболічні потреби. Дотепер немає загальноприйнятого визначення стану, окресленого словом «шок», як немає й одностайності в класифікації його видів.
 Існують різні способи класифікувати шок. Сьогодні найчастіше використовується класифікація шоку за типом циркуляторних порушень (Kirbi R.R., 1997). Згідно з цією класифікацією виокремлюють 4 клінічні форми шоку:

·       гіповолемічний шок (виникає внаслідок втрати об’єму циркулюючої крові (ОЦК) при кровотечі, травмі, дегідратації, опіках тощо);

·       кардіогенний шок (виникає через первинне зниження насосної функції серця);

·       перерозподільний, або дистрибутивний шок (виникає при відносній невідповідності ОЦК і ємності судинного русла – септичний шок, анафілактичний шок);

·       обструктивний шок (у разі наявності екстрасерцевих перепон кровотоку при тампонаді серця, напруженому пневмотораксі).

 При вогнепальних пораненнях виникає шоковий стан, в патогенезі якого задіяні кілька механізмів. Такий стан не можна описати як суто гіповолемічний, бо в розвитку хвороби має значення не тільки гіповолемія внаслідок втрати крові. Велику роль відіграють також виражений больовий синдром і значне розтрощення тканин з викидом тканинних медіаторів. Сукупність цих механізмів відповідає класичному поняттю «травматичний шок», відомому ще з часів М.І. Пирогова.
 Крім того, в Міжнародній статистичній класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10) визначають такі види шоку:
   А.41.9 – септичний шок;
   R.57.0 – кардіогенний шок;
   R.57.1 – гіповолемічний шок;
   Т.78.2 – анафілактичний шок;
   Т.79.4 – травматичний шок.
 Отже, враховуючи особливості розвитку шоку при вогнепальному пораненні та рекомендації МКХ-10, в цій статті ми використовуємо термін «травматичний шок» як такий, що найбільш точно відображає і причину виникнення, і патогенетичні механізми розвитку захворювання, і підходи до його лікування.
 Травматичний шок – це викликаний травмою (вогнепальним пораненням) тяжкий стан, що супроводжується вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів, передусім кровообігу і дихання. Травматичний шок найчастіше виникає внаслідок великих та комбінованих пошкоджень із крововтратою. У разі комбінації поранення кісток і органів черевної порожнини травматичний шок розвивається у 80-100% постраждалих. При пораненнях і ушкодженнях тазу крововтрата досягає 2,5 л, при ушкодженнях кінцівок – до 2 л. Саме втрата великих об’ємів крові і сильне больове подразнення є основними факторами, що викликають шок.
 Розвитку травматичного шоку сприяють нервова та фізична втома, переляк, охолодження, наявність хронічних захворювань (туберкульозу, хвороби серця, обміну речовин тощо). Шок часто спостерігається у дітей, які погано переносять крововтрату, та літніх людей, які дуже чутливі до больових подразнень.
 Шок може виникнути одразу після травми, але можливий і пізній шок – через 2-4 години, частіше за все внаслідок неповного проведення протишокових заходів та його профілактики.

Клінічна картина
В перебігу травматичного шоку є дві фази.
 Перша фаза – еректильна, виникає у момент травмування. Внаслідок надходження больових імпульсів від зони ураження виникає різке збудження нервової системи, підвищується обмін речовин, у крові збільшується вміст адреналіну, прискорюється дихання, спостерігається спазм кровоносних судин, посилюється діяльність ендокринних залоз (гіпофіза, надниркових залоз). Ця фаза шоку дуже короткочасна і проявляється вираженим психомоторним збудженням.
 Згодом захисні властивості організму виснажуються, компенсаторні можливості згасають і розвивається друга фаза – торпідна (фаза загальмованості). В цій фазі виникає пригнічення діяльності нервової системи, серця, легенів, печінки, нирок. Токсичні речовини, що накопичуються у крові, викликають параліч судин та капілярів. Знижується артеріальний тиск (АТ), надходження крові до органів різко зменшується, посилюється кисневе голодування. Все це дуже швидко може призвести до загибелі нервових клітин та смерті постраждалого.
 Залежно від тяжкості перебігу торпідна фаза шоку поділяється на чотири ступеня.
 Шок І ступеня (легкий). Постраждалий блідий, свідомість ясна, іноді спостерігається легка загальмованість, рефлекси знижені. Пульс прискорений, 90-100 на хвилину, систолічний АТ не нижче 100 мм рт. ст.
 Шок ІІ ступеня (середньої тяжкості). Виражена загальмованість, млявість, шкіра та слизові оболонки бліді, акроціаноз. Шкіра вкрита липким потом, дихання прискорене та поверхневе. Зіниці розширені. Пульс 120-140 на хвилину, систолічний АТ дорівнює 80-70 мм рт. ст.
 Шок ІІІ ступеня (тяжкий). Стан постраждалого тяжкий, свідомість збережена, але оточуючих він не впізнає, на больові подразнення не реагує. Шкіра землисто-сірого кольору, вкрита холодним липким потом, виражена синюшність губ, носа та кінчиків пальців. Пульс ниткоподібний, 140-160 на хвилину, АТ знижується до 70 мм рт. ст. і нижче. Дихання поверхневе, часте, іноді уповільнене. Можуть спостерігатися блювання, мимовільні сечовиділення та дефекація.
 Шок IV ступеня (преагонія або агонія). Свідомість відсутня. Пульс та АТ не визначаються. Тони серця приглушені. Дихання агональне, за типом ковтання повітря.

Принципи надання медичної допомоги постраждалим у стані травматичного шоку на етапах медичної евакуації
 Перша медична допомога надається на місці катастрофи або на полі бою у вигляді само- та взаємодопомоги. Першу медичну допомогу у військово-польових умовах може надавати санітар або санітар-інструктор. Необхідно зупинити зовнішню кровотечу за допомогою здавлюючої пов’язки або джгута, виконати знеболення, іммобілізацію травмованої кінцівки підручними засобами, накласти асептичні пов’язки на відкриті рани та місця опіків.
 Долікарська допомога надається фельдшером, який контролює правильність проведених заходів та усуває наявні недоліки.
 Доцільно послідовно виконати такі дії:

·                         зупинити кровотечу шляхом накладання джгута, стискуючої пов’язки, тампонади рани тощо. У разі підозри на внутрішню кровотечу – холод на уражену ділянку;

·                         забезпечити прохідність дихальних шляхів (видалити сторонні тіла з верхніх дихальних шляхів, надати потерпілому положення, що виключає попадання в дихальні шляхи вмісту шлунка);

·                         знеболити: ввести хворому анальгетики (ненаркотичні, а при тяжкому пораненні – наркотичні); ушкодженій кінцівці надати положення, при якому створюється менше умов для посилення болю; провести надійну іммобілізацію ушкодженої частини тіла. За відсутності або недостатній ефективності знеболювальних засобів постраждалому можна дати випити небагато алкоголю: 30-50 мл спирту, 100-150 мл горілки або коньяку, 200-300 мл вина (про це потрібно повідомити співробітників швидкої допомоги або стаціонару, куди буде доправлений постраждалий);

·                         у разі наявності пошкоджень на тілі потрібно провести заходи з профілактики ускладнень: закрити наявні рани первинною пов’язкою, виконати транспортну іммобілізацію у випадках переломів або великих пошкоджень тканин;

·                         зігріти потерпілого – укутати теплими речами, щоб уникнути переохолодження, яке є додатковим шокогенним фактором. Особливо важливо про це пам’ятати у холодну пору року і при наданні допомоги дітям;

·                         потерпілому у свідомості, якщо у нього виключена травма черевної порожнини, можна дати гарячий солодкий чай, рясне пиття (1/2 чайної ложки питної соди і 1 чайну ложку кухонної солі на 1 л води);

·                         дуже важливо створити обстановку психологічного комфорту – пораненого необхідно заспокоїти, вселити впевненість у сприятливому перебігу подій.

Дії, які повинні бути виключені при травматичному шоку:

·                         постраждалого не можна залишати самого;

·                         не можна без гострої необхідності переносити потерпілого. Якщо це все-таки є необхідним заходом, то діяти потрібно вкрай обережно – це дасть змогу виключити додаткове травмування і погіршення загального стану пацієнта;

·                         не можна витягати з рани осколки, ніж та інші предмети – це може посилити біль, кровотечу, шоковий стан;

·                         у жодному разі не можна намагатися вправляти самостійно або випрямляти пошкоджену кінцівку – це може поглибити травматичний шок внаслідок посилення кровотечі і болю;

·                         у жодному разі не можна поїти і годувати пацієнта з пошкодженими органами черевної порожнини. Хворому з травмою живота можна лише змочувати губи вологою хусткою.

·                         Організувати негайне транспортування постраждалого у стаціонар.

 Чим вище значення індексу Альговера, тим більша крововтрата і тим більше зростає небезпека для життя постраждалого (табл. 1).
 Індекс Альговера достатньо інформативний при шоку І-ІІ ступеня, але дуже ненадійний при більшому ступені тяжкості шоку і абсолютно непридатний при поєднаній скелетній та черепно-мозковій травмі (шок на фоні поранення голови часто перебігає з брадикар­дією, що повністю спотворює значення індексу Альговера). Тому для оцінки крововтрати запропоновано ще кілька можливих клінічних та розрахункових схем.

Таблиця 1. Визначення величини крововтрати залежно від індексу Альговера

Значення індексу	Об’єм крововтрати, л*	Дефіцит ОЦК, %
0,8	0,5	10
0,9–1,2	1,0	25
1,3–1,5	1,5	30
2,0	2,0	40
понад 2,0	понад 2,0	понад 40
* Для пацієнта з масою тіла 70-80 кг.

Так, об’єм крововтрати можна оцінювати за локалізацією ураження:

·                                             при тяжкій травмі грудної клітки можлива крово­втрата в об’ємі 1,5-2,0 л;

·                                             при переломі кісток тазу – 2,5-3,0 л;

·                                             при переломі стегна – 1,0-2,5 л;

·                                             при переломі плеча або кісток гомілки – 0,5-1,5 л;

·                                             при переломі кісток передпліччя – 0,2-0,3 л;

·                                             при переломі хребта – 0,5-1,5 л;

·                                             при переломі ребра – 0,2-0,5 л;

·                                             при ранах розміром з кисть руки – до 0,5 л.

У пораненого з вогнепальними ураженнями об’єм крововтрати відповідає розміру рани, виміряного його відкритою кистю. Вважається, що площа рани розміром з кисть відповідає втраті 500 мл крові. Стопа, колінний суглоб та передпліччя приблизно рівні за об’ємом, кожен з яких дорівнює 2-3 об’ємам кисті, а стегно – у 10-12 разів більше за кисть.

Визначення крововтрати за розміром рани (Grant, 1951):

·                                             одна кисть – 10% ОЦК;

·                                             дві кисті – 20% ОЦК;

·                                             три кисті – 30% ОЦК;

·                                             чотири кисті – 40% ОЦК.

Таблиця 2. Класифікація крововтрати згідно з Американською колегією хірургів

Клінічні ознаки	Клас І	Клас ІІ	Клас ІІІ	Клас IV
Крововтрата, мл	< 750	750-1500	1500-2000	> 2000
Частота пульсу на 1 хв	< 100	> 100	> 120	> 140
Артеріальний тиск	Норма	Норма	Знижений	Знижений
Частота дихання на 1 хв	14-20	20-30	30-40	> 40
Діурез, мл/хв	> 30	20-30	5-15	< 5
Центральна нервова система (ментальний статус)	Легке збудження	Помірне збудження	Виражене збудження, сплутана свідомість	Апатія або відсутність свідомості

Транспортування в стаціонар постраждалого у шоковому стані повинне бути вкрай обережним, щоб не завдати йому нових больових відчуттів та не збільшити кількість шоку. Краще за все транспортувати у спеціальній реанімаційній машині, в якій можна проводити ефективні заходи, спрямовані на ліквідацію порушень показників гемодинаміки і дихання та боротьбу з болем.

Невідкладні заходи під час транспортування постраждалого:

·                оцінити вітальні функції (дихання, пульс, АТ). У разі необхідності провести реанімаційні заходи: штучне дихання та масаж серця;

·                виконати зупинку зовнішньої кровотечі (якщо це не було зроблено на попередньому етапі);

·                встановити катетер у вену (якщо цього не було зроблено раніше). Цей захід є обов’язковим у випадку, коли у постраждалого діагностується травматичний шок ІІ ступеня тяжкості та вище. При тяжких пораненнях та ознаках вираженої крововтрати (ІІІ-ІV клас) часто потрібно катетеризувати 2-3 вени для того, щоб проводити інфузію у високому темпі;

·                розпочати інфузію кристалоїдів (0,9% NaCl, розчин Рінгера, реосорбілакт¹). При цьому слід пам’ятати важливе правило:

Ніколи не починайте інфузійну терапію з введення колоїдних розчинів!

Яким би тяжким не був стан пацієнта, завжди слід починати інфузію тільки з кристалоїдів. Пам’ятайте – в першу чергу потрібно ліквідувати дегідратацію («гідра-» – вода!). Тому дайте постраждалому цю «воду» – проведіть спочатку інфузію 800-1000 мл кристалоїдів і тільки потім починайте вводити колоїди. Така тактика допоможе запобігти розвитку побічних ефектів колоїдів – гострої ниркової недостатності і порушень коагуляції;

·                декстрани (реополіглюкін, поліглюкін) – не використовувати! Крім того, що декстрани дуже часто викликають анафілактоїдні реакції та гостру ниркову недостатність, вони ще й призводять до помилок у визначенні групи крові. Тому на догоспітальному етапі, особливо при тяжких пораненнях і великій крововтраті, від введення декстранів слід утриматися;

·                у разі неефективності кристалоїдів (зберігаються низький АТ, «мармуровість» шкіри та інші прояви шоку) до інфузій додають розчини колоїдів. Перевагу слід віддавати розчинам гідроксиетильованих крохмалів (ГЕК), наприклад гекодезу і гекотону, та розчинам желатину (волютенз);

·                введення адреналіну, норадреналіну, мезатону при шоку бажано уникати, тому що, звужуючи судини, ці засоби погіршують кровопостачання мозку, серця, нирок та печінки;

·                для боротьби з болем при вогнепальних пораненнях в умовах машини швидкої допомоги доцільно використовувати наркотичні анальгетики (морфін, омнопон, промедол). Якщо дозволяє ситуація, стан потерпілого та особливості ураження – проводять новокаїнову блокаду місць переломів або провідникові блокади нервових стовбурів;

·                провести іммобілізацію переломів, накладання стерильних пов’язок на відкриті рани у випадках, якщо цього не було зроблено на поперед­ніх етапах.

·                 

·                 

Література:

Екстрена та невідкладна медична допомога: підручник / ( М.І. Швед, А.А. Гудима, С.С. Геряк та ін.) ; за редак. М.І. Шведа. – Тернопіль: ТДМУ, 2017р.  – 448с. стор363-366,стор.373-378.

Кіт  О.М. Хірургія підручник Тернопіль «Укрмедкнига» 2014р. стор.585-595.

WWW. slaideshare.net/guculiak/2004 – 644.стор.262-266,243-266.

Невідкладні стани в хірургії: навч. посіб//К. М. Бобак, А. І. Бобак, В.В. Киретів та ін.. ; за ред.. Л.М. Ковальчука. – К. : ВСВ «Медицина», 2017р. 560с. стор 366-389,стор.430-456.

Роздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: Підручник. – К. : Медицина, 2007 – 147с. стор. 63-73,стор. kingmed.info/media/book/1/514.