Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Дата: 19.10.20. Тема лекційного заняття: «Захворювання та ушкодження органів черевної порожнини.»(продовження) Група 4 В л/с
Викладач Єрофєєва В.В.
Предмет Хірургія
Дата: 19.10.20.
Тема лекційного заняття: «Захворювання та ушкодження органів черевної порожнини.»(продовження)
Група 4 В л/с
План.
1.Травми живота.
2. Гострий холцистит.
3. Гострий панкреатит
Завдання:
1.
Прочитати теоретичний матеріал викладений у наданій лекції.
2. Скласти
опорний конспект.
3. Дати
відповідь на тестові питання,ситуаційні задачі при підготовці до практичного
занятття.
Захворювання
та
ушкодження живота.
Травми живота
Найбільш частим видом травми живота в мирний час є ушкодження внаслідок
механічного впливу.
Класифікація
травм живота:
А. Закрита травма.
Б.
Відкрита травма (поранення): дотичні, наскрізні, сліпі.
I.
Непроникаючі поранення живота: а) з пошкодженням тканин черевної стінки; б) з
заочеревним пошкодженням кишківника, нирок, сечоводів і сечового міхура.
II. Проникаючі поранення живота: а) власне проникаючі: -
без пошкодження органів живота; - з пошкодженням порожнистих органів; - з
пошкодженням паренхіматозних органів; - з поєднаними пошкодженнями порожнистих
і паренхіматозних органів. б) торакоабдомінальні; в) які супроводжуються
пораненням хребта і спинного мозку
- Відкриті
ушкодження (поранення) живота поділяють на проникаючі (рис.
5.14, 5.15) і непроникаючі у черевну порожнину.
Поранення живота може бути
проникаючим, якщо супроводжується порушенням цілісності парієтальноі
очеревини, і непроникаючим, якщо очеревина не пошкоджена.
Травми завдають холодною,
вогнепальною зброєю тощо і в діагностичному плані, як правило, труднощів не
становлять.
При відкритих пораненнях діагностика БЕ(Ш)МД щодо визначення об'єму
розмірів вхідного ранового отвору, локалізації внутрішнього пошкодження, зазвичай
малоінформативні. Такі постраждалі однозначно підлягають негайній
госпіталізації, відносяться до категорії "завантажуй і вези",
оскільки точну відповідь на ці питання дає тільки ревізія рани при її первинній
хірургічній обробці, під час якої необхідно визначити, пошкоджена очеревина чи
ні. При її ушкодженні в стаціонарі проводять стандартну лапаротомію.
Загальний стан хворого зазвичай тяжкий або вкрай тяжкий. На тлі ушкодження
кровоносних судин і кровотечі швидко формується клініка гіповолемічного шоку.
Іноді з рани можуть дипадати внутрішні органи, найчастіше сальник і петлі
кишечника. При абдомінально-торакальному пораненні з ушкодженням діафрагми і
легень виникає задишка, можливі симптоми відкритого пневмотораксу.
Невідкладна догоспітальна медична допомога при відкритих пораненнях живота
Стерильна пов'язка на рану; оксигенотерапія; протишокова терапія; введення
наркотичних анальгетиків; транспортування на ношах у положенні лежачи;
термінова госпіталізація в хірургічне відділення.
До закритих пошкоджень живота відносять травми, при
яких шкіра, підшкірна клітковина і апоневроз непошкоджені, а на шкірі живота і
прилеглих ділянках часто можна побачити садна і підшкірні крововиливи.
Закриті ушкодження живота поділяють на дві групи:
- 1. Без ушкодження внутрішніх
органів: пошкодження черевної стінки; заочеревинні гематоми.
·
2. З ушкодженням внутрішніх органів: паренхіматозних; порожнистих.
- Поранення
живота може бути проникаючим, якщо супроводжується порушенням цілісності
парієтальноі очеревини, і непроникаючим, якщо очеревина не пошкоджена.
·
З
паренхіматозних органів найчастіше при ударі ушкоджується печінка і селезінка.
Порожнисті органи живота (шлунок, кишечник, сечовий міхур) іноді розриваються,
розтягуються, навіть від незначного удару (наприклад, переповнений сечею
сечовий міхур). При ушкодженні паренхіматозних органів клінічно переважають
симптоми внутрішньої кровотечі, при розриві порожнистих органів – ознаки
перитоніту і шоку.
·
Клініка. Загальний стан, як правило,
тяжкий. Скарги на біль у животі. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, тахікардія,
гіпотензія, задишка, спрага. Типовим є напруження м'язів черевного пресу,
болючість у місці травми. Зазвичай виражені симптоми подразнення очеревини
(м'язовий захист, симптом Щоткіна – Блюмберга та ін.), але найбільш чітко ці
симптоми проявляються при розриві порожнистих органів.
·
Складність
діагностики закритих ушкоджень живота, зокрема, на догоспітальному етапі
зумовлена стертістю клінічних проявів, різноманітністю одночасних ушкоджень
органів черевної порожнини і наявністю поєднаної травми. Надзвичайно складно
діагностувати травми живота в осіб, у стані алкогольного сп'яніння, а за
медичною допомогою досить часто такі особи звертаються в пізні терміни після
травми.
·
Саме
тому найефективнішим елементом роботи БЕ(Ш)МД в таких випадках буде термінова
госпіталізація хворого в ургентну клініку, оскільки для того, щоб при
ушкодженнях живота правильно встановити діагноз, доводиться використовувати
комплекс клінічних, лабораторних, рентгенологічних та інструментальних методів
обстеження.
·
Невідкладна
догоспітальна медична допомога при закритих ушкодженнях живота: знеболювання не проводити до
огляду хірурга стаціонару;
місцево – міхур з льодом на живіт, туге бинтування живота еластичним бинтом;
екстрена госпіталізація постраждалого в хірургічний стаціонар.
ГОСТРИЙ
ХОЛЕЦИСТИТ Визначення. Гострий холецистит – це гостре
неспецифічне запалення жовчного міхура, яке характеризується різним ступенем
запального процесу його стінки. За частотою гострий холецистит посідає третє
місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.
Частіше на гострий холецистит хворіють жінки у віці понад 40 років.
Співвідношення чоловіків та жінок становить 1: 3. Захворюваність на гострий
холецистит в Україні і у всьому світі поступово зростає. У структурі екстрених
хірургічних оперативних втручань операції з приводу цієї патології займають друге
місце після апендициту.
Анатомо-фізіологічні особливості. Жовч
виробляється в частках печінкової тканини з подальшим поступовим проходженням
по сформованим внутрішньо-печінковим протокам (сегментарні), лівому та правому
печінковому протоку, загальному печінковому, а після злиття з міхуровою
протокою – загальному жовчному протоку
(холедох), що впадає в низхідну частину дванадцятипалої кишки.
Загальна
жовчна протока має довжину 7-8 см, діаметр 7-10 мм і має 4 частини: супра- і
ретродуоденальну (знаходяться у складі печінководванадцятипалої зв’язки),
панкреатичну та інтерстиціальну, яка проходить через стінку дванадцятипалої
кишки і утворює в її підслизовому шарі великий дуоденальний (фатеров) сосок, який складається з циркулярних та
поздовжніх волокон сфінктера Одді і
відіграє велику роль у забезпеченні ритмічного надходження жовчі до
дванадцятипалої кишки.
Функція жовчного міхура. Жовч складається: з води
(97%), жовчних солей (до 2%), холестерину, пігментів, жирних кислот, лецитину
та інших речовин (1%). Жовч необхідна для активації ліпази і кишкового
травлення, всмоктування з кишечнику вітаміну К. За добу печінка виробляє до 800-1000 мл жовчі. Внаслідок дії їжі,
шлункового соку, жирів на слизову оболонку дванадцятипалої кишки в кров
виділяються гормони – серотонін та холецистокінін, які в свою чергу викликають
скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді. Після прийому їжі
лужне середовище дванадцятипалої кишки сприяє закриттю сфінктера Одді (рефлекс
Склярова).
Етіологія
і патогенез гострого холециститу. Виникнення гострого
холециститу пов’язане з дією низки етіологічних чинників: механічних,
інфекційних, хімічних, функціональних, ендокринних та судинних. Механічні
фактори – це причини, які порушують відтік жовчі з жовчного міхура. Рівень
блокування може бути на будь-якому відрізку біліарного тракту дистальніше шийки
жовчного міхура. Найбільш частою причиною блокування є конкременти, які
розташовуються у шийці жовчного міхура, міхуровій протоці, холедоху,
дуоденальному сосочку. Серед інших причин мають значення закупорка жовчних
шляхів паразитами, запальні процеси у великому дуоденальному сосочку, дуоденостаз,
дискинезія жовчного міхура. Найбільш часто (85-90%) гострий холецистит виникає
як наслідок жовчнокам’яної хвороби. Травмування слизової оболонки конкрементами
на фоні жовчної гіпертензії призводить до зниження бар’єрної функції слизової
оболонки жовчного міхура. У більшості хворих з гострим запаленням жовчного
міхура у жовчі виявляється вірулентна мікрофлора. Найчастіше збудниками
запалення є: ентерококи, стрептококи, стафілококи, кишечна палочка, які можуть
потрапити до жовчного міхура різними шляхами: гематогенним, лімфогенним,
висхідним. До гострого холециститу на фоні хімічних чинників відносять так
званий ферментативний холецистит, який обумовлений рефлюксом панкреатичного
соку у жовчний міхур. Функціональні розлади жовчного міхура (дискінезіі) і гормональні
порушення також призводять до його атонії, стазу жовчі і уразливості слизової
оболонки до патогенної мікрофлори. Судинні фактори мають значення особливо у
розвитку гострого безкам’яного холециститу у осіб похилого віку, виникнення
якого обумовлено тромбозом міхурової артерії. Серед інших чинників гострого
холециститу слід зазначити алергічні, стресові реакції та спадковість.
Найчастіше до виникнення гострого холециститу приводить поєднання
чинниківКласифікація гострого холециститу (за Кондратенко П.О, 2005) 1. Залежно
від наявності або відсутності конкрементів у жовчному міхурі: - гострий
калькульозний холецистит; - гострий безкам’яний (некалькульозний) холецистит.
2. За формою запалення: - катаральний; - деструктивний: флегмонозний,
гангренозний. 3. За клінічним перебігом: - неускладнений; - ускладнений: -
жовчним або гнійним перитонітом; - обтурацією шийки жовчного міхура або
міхурової протоки; - паравезикальним інфільтратом; - паравезикальним абсцесом;
- перфорацією стінки жовчного міхура; - септичним холангітом; - абсцесом
печінки; - гострим панкреатитом; - печінково-нирковою недостатністю; -
внутрішньою жовчною норицею; - обтураційної жовтяницею.
·
Клініка
і діагностика. Клінічна картина гострого холециститу
багатогранна, яка залежить від патоморфологічної форми запалення жовчного
міхура, розповсюдженості запалених процесів і супутніх змін у жовчних протоках,
стану реактивності організму хворого. В залежності від тяжкості гострого
калькульозного холециститу розрізняють: легкий, середній та тяжкий ступінь
захворювання. Клінічні прояви гострого холециститу характеризуються болем,
наявністю місцевих симптомів і загальних розладів, які пов’язані з розвитком
інтоксикації. Клінічна картина, яка обумовлена запальним процесом при гострому
калькульозному та некалькульозному холециститі, не має принципових
відмінностей. Починається захворювання, у більшості випадків, раптово, сильними
болями ріжучого чи колючого характеру у правому підребер’ї і епігастральній
ділянці з іррадіацією в праве плече і лопатку. Біль носить тривалий, постійний
характер. На початку захворювання він може нагадувати печінкову кольку, але
надалі носить постійний характер. У момент посилення болю хворі стають
неспокійними, стогнуть. На висоті больового приступу часто виникає нудота і блювання,
яке не приносить полегшення. Блювотні маси представлені шлунковим вмістом,
слизом, жовчю. Хворі відчувають гіркоту та сухість у роті, відрижку з гірким
смаком. Згодом приєднується здуття живота, затримка відходження газів і калу,
що частіше буває при деструктивному процесі та при розвитку перитоніту.
Спостерігається підвищена температура тіла від субфебрильної до 38-39о С, іноді
виникають озноби. Пульс помітно прискорений, язик сухуватий. У багатьох
випадках можна помітити пожовтіння склер, шкіри, що може бути наслідком блокади
холедоха каменем, розвитком гепатиту або панкреатиту. При огляді відмічається
відставання в диханні правої половини грудної клітки і живота. При пальпації
живота – значна біль у правому підребер’ї, нерідко визначається болючий, напружений
і збільшений у розмірі жовчний міхур. При деструктивних формах запалення –
напруження передньої черевної стінки. Для клінічної картини гострого
холециститу характерна низка симптомів: • симптом Ортнера-Грекова – біль при
постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі; • симптом Мерфі (Murphy) –
посилення болю і обрив вдиху при глибокій пальпації в проекції жовчного міхура;
• симптом Мюссі -Георгієвського – при натисканні між ніжками правого
грудинно-ключично-соскоподібного м’язу виникає біль (френікуссимптом); •
симптом Боаса– болючість при натисканні пальцем праворуч від VIII-X хребця на
спині; • симптом Захар’їна – біль при постукуванні або натисканні на ділянку
проекції жовчного міхура; • симптом Кера– біль, який виникає підчас вдиху при пальпації
правого підребер’я; френікус-симптом (у зв’язку
з розгалуженням правого діафрагмального нерва в перитонеальному покриві
жовчного міхура) Мюссі-Георгієвського – іррадіація болю (провокована пальпацією
чи ні) з правого підребер’я в праве надпліччя з одного боку та провокований
пальпацією біль у правій надключичній ділянці між ніжками правого кивального
м'яза (в зоні проходження правого діафрагмальгного нерва) – з іншого;
при захопленні в процес підшлункової залози можуть бути
позитивними симптоми Керте, Мейо-Робсона тощо. (див. відповідний розділ);
подразнення очеревини в правому підребер’ї:
Щоткіна-Блюмберга, Роздольського. Наведена клінічна
характеристика властива гострому деструктивному холециститу. •
точка Кера – розміщена в місці пересічення зовнішнього краю прямого м’язу
живота та реберної дуги – при натисканні в ній пацієнт відчуває біль; • симптом
Ляховицького – виникнення болю при легкому натисканні на мечоподібний відросток
внаслідок лімфангоїту та запальної реакції лімфовузлів, що розміщені позаду
мечоподібного відростка. Ступінь маніфестації клінічних проявів гострого
холециститу залежить від його форми і перебігу захворювання. При неускладнених
формах, маловірулентній інфекції, зникненні чинників запалення (наприклад –
просунувся у дванадцятипалу кишку камінь, слиз та ін.), клініка холециститу
поступово зникає. Це може відбутися спонтанно, або під впливом консервативного
лікування. При деструктивних формах гострого холециститу загальний стан хворого
тяжкий, виражені ознаки інтоксикації, різко позитивні вищезазначені симптоми.
При пропотіванні інфікованої жовчі у черевну порожнину або перфорації жовчного
міхура визначаються перитонеальні симптоми. У хворих похилого і старечого віку
запалення в стінці жовчного міхура часто з перших годин супроводжується
некробіотичними змінами, що приводять до розплавлення і перфорації його стінки
внаслідок тромбозу міхурової артерії. У таких осіб захворювання може
супроводжуватися токсичною енцефалопатією і дихальною недостатністю, а також
рефлекторною стенокардією (холецисто-кардіальний синдром), яка характеризується
загрудинним болем, який виникає слідом за болем у правому підребер’ї.
Особливість перебігу гострого холециститу у хворих похилого і старечого віку
полягає в тому, що є велика частота розвитку деструктивних форм захворювання і
невідповідність клінічної картини патоморфологічним змінам у жовчному міхурі. У
вагітних перебіг гострого холециститу часто носить агресивний характер з
розвитком деструктивних форм, що приводить до виникнення ускладнень вагітності
– абортів, передчасних пологів тощо.
Механічна жовтяниця.
Клінічна картина у хворих на гострий холецистит ускладнений механічною
(обтураційною) жовтяницею складається з симптоматики відповідної форми гострого
холециститу і ознак непрохідності жовчних шляхів. Міграція дрібних каменів у
холедох відбувається через розширену міхурову протоку, а їх накопичення у
дистальних відділах холедоха – до його обтурації. Камені великих розмірів
можуть потрапити до холедоха при утворенні холецистохоледохеальної нориці –
синдром Міріцці. Вірогідність розвитку обтураційної жовтяниці збільшується при
супутньому ускладненні перебігу гострого холециститу гнійним холангітом, при
якому відбувається потовщення стінки холедоха, її набряк, накопичення у
просвіті гною, слизу, застійної жовчі. При обтурації холедоха каменем
визначаються симптоми, послідовність яких є характерною і має діагностичне
значення: біль (печінкова колька), лихоманка, жовтяниця склер, шкіри,
збільшення печінки, знебарвлений (ахолічний) кал.ь клінічної картини
патоморфологічним змінам у жовчному міхурі. У вагітних перебіг гострого
холециститу часто носить агресивний характер з розвитком деструктивних форм, що
приводить до виникнення ускладнень вагітності – абортів, передчасних пологів
тощо.
Для
уточнення діагнозу “гострий холецистит” у клінічній практиці
використовують: загальні аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові
(білірубін, амілаза, сечовина, креатинін, АлТ, АсТ), рентгенологічне
дослідження (оглядову рентгенограму органів черевної порожнини), ультразвукове
дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток, підшлункової залози,
лапароскопію.
Диференційна
діагностика гострого холециститу
1
Гострий апендицит Анамнез (характер болю, симптом
Кохера), фізикальні дані (характерні симптоми), зміни в аналізі крові.
2
Перфоративна виразка шлунку та дванадцятипалої кишки
Виразковий анамнез, характер болю, оглядова R-скопія (-графія) органів черевної
порожнини.
3 Гострий панкреатит
Характер болю – іррадіація у поперекову ділянку і виснажене блювання,
підвищений рівень діастази > 256 ОД, ліпази крові, дані УЗД.
4 Гостра механічна кишкова непрохідність
Характер болю, дані обстеження живота, оглядова R-скопія (-графія) органів
черевної порожнини, УЗД черевної порожнини.
5 Правобічна ниркова колька
Характер, локалізація та іррадіація болю, зміни у сечі (лейкоцити, еритроцити,
білок), дані урографії, УЗД. 6 Правобічний плеврит Анамнез, дані фізикального
обстеження, оглядова R-скопія (-графія) грудної клітки. 7 Інфаркт міокарду
Анамнез, ЕКГ, тропоніновий тест.
Лікувальна тактика та вибір методу
лікування. Консервативне
лікуванняпоказане хворим на гострий простий холецистит, проводять у
хірургічному стаціонарі. Воно включає: ліжковий режим, голод, шлункову
декомпресію за допомогою назогастрального зонда, холод на праве підребер’я,
паранефральну блокаду чи блокаду круглої зв’язки печінки 0,5 % розчином
новокаїну з антибіотиками, анальгетики (окрім морфіну, який викликає спазм
сфінктера Одді), спазмолітики, антибактеріальну терапію парентерально,
. Антибіотикотерапія: цефазолін 1г в/м 2 рази на
добу, цефуроксим 750 мг в/м 2 рази на добу; - при деструктивних формах:
цефотоксим в/м у поєднані з 0,5% розчином метронідазолом 100 мл 2 рази на добу,
пефлоксацин 0,4 г та метронідазол або медоцеф 1,0 в/в + 0,5% розчин
метронідазолу -100мл внутрішньовенно.
Корекція дегідратації, електролітного балансу та
дезінтоксикація проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням
проби Шелестюка та під контролем ЦВТ. Проба Шелестюка: у внутрішню поверхню
передпліччя внутрішньошкірно вводиться 2 мл 0,9% розчину хлориду натрію і
засікають термін розсмоктування папули. Ступені дегідратації, час розмоктування
папули та добова потреба у рідині наведені у таблиці.
Ступені дегідратації Час розмоктування папули Добова потреба у рідині
І 40-30
хвилин
50-80 мл/кг маси
ІІ 30-15 хвилин 80-120 мл/кг маси
ІІІ 15-5 хвилин 120-
160 мл/кг маси
Згідно розрахунків, при ІІІ ступені дегідратації,
хворому в середньому на 70 кг маси тіла хворого вводиться 8400-11200мл, але не
більше 10-12% маси тіла. . Антигістамінні засоби. Серцево-судинні засоби,
вітамінотерапія, при наявності вираженої жовтяниці – вікасол 10 мг в/м 2 рази
на добу. При позитивному результаті комплексне
лікування продовжують 3-5 діб із подальшим адекватним поступовим припиненням до
повного видужання. Відсутність позитивного результату консервативного лікування
впродовж 12-24 год. свідчить про те, що запальний процес у жовчному міхурі
прогресує в деструктивну стадію. Оперативне
лікування показане хворим на гострий деструктивний холецистит і
деструктивний ускладнений холецистит. Наведений вище
комплекс консервативного лікування використовують як передопераційну
підготовку. Операції можна виконувати як традиційним
способом, так і лапароскопічно. У більшості хворих виконують
холецистектомію– радикальну операцію. У
хворих похилого віку, в яких наявні супровідні захворювання життєво важливих
органів у стадії декомпенсації, що зумовлюють надто високий ризик втручання,
виконують холецистостомію – паліативну операцію як перший етап
оперативного лікування
Показання до операції і строки виконання
оперативного втручання:
1. Екстрені
(невідкладні) операції виконуються у хворих з гострим холециститом, який
ускладненим розповсюдженим перитонітом через 3-4 години від госпіталізації і
проведення інтенсивної короткочасної передопераційної підготовки. 2. Ранні
операції – виконуються у хворих в період 10 діб з початку захворювання. 3.
Відкладені операції – виконуються через 10 діб і пізніше після затихання
гострого процесу в жовчному міхурі та поліпшення загального стану хворого. У
цей період операції найменш небезпечні. Метою операції при гострому холециститі
є ліквідація вогнища запалення у черевній порожнині і гіпертензії в жовчних
протоках при їх обтурації.
Запитання
для контролю
1.
Анатомо-функціональні відомості про жовчний міхур та позапечінкові жовчні
протоки
2. Етіологія та патогенез гострого холециститу.
3. Класифікація гострого холециститу.
4. Методи обстеження хворих з гострим холециститом.
5. Типова клінічна картина гострого холециститу, її
особливості у осіб юного та старечого віку.
6. Диференційна діагностика гострого холециститу.
7.
Діагностична програма обстежень хворих з підозрою на гострий холецистит.
8. Лікувальна
програма хворих на гострий холецистит.
9. Особливості
клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології.
10. Показання до екстрених операцій при гострому
холециститі.
11. Характер оперативних втручань при гострому
холециститі
12.
Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних,
лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку
13. Передопераційна підготовка хворих на гострий
холецистит.
14. Післяопераційне ведення пацієнтів із гострим
холециститом.
Тести для самоконтролю.
1. Для гострого
деструктивного холециститу характерно:
A) базофілія; B) лейкопенія; C) еозинофілія; D) лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво; E) позитивна реакція на австралійський антиген.
2. Дуоденальне зондування при гострому холециститі
проводиться при положенні хворого на:
A) спині; B) лівому боці; C) сидячи; D)
правому боці; E) не проводиться.
3. Для клінічної картини гострого холангіту
характерно:
A) нудота, блювання; B) висока температура, болі у правому підребер’ї,
жовтяниця; C)
мелена; D) нестійкий рідкий кал; E) оперізуючий біль в епігастрії.
4. Участь передньої
черевної стінки в акті дихання при гострому холециститі: A) обмежена в ділянці правого підребер’я; B) обмежена в ділянці пупка; C) обмежена у мезогастральній ділянці; D) обмежена у гіпогастральній ділянці; E) обмежена в ділянці лівого підребер’я
5. При гострому
холециститі найбільш розповсюдженою є операція:
A) холедохотомія; B) холецистектомія та холедохотомія; C) холецистектомія; D) холецистостомія; E) холецистодуоденостомія.
6. Хвора, 38 років
скаржиться на біль у правому підребер’ї, нудоту, блювання. Шкірні покриви
чисті. Пульс – 88 за 1 хвилину, АТ – 120/70 мм рт. ст. Живіт обмежено приймає
участь в акті дихання, болючий та напружений у правому підребер’ї. При
постукуванні краєм долоні по реберній дузі відмічається біль. Позитивний симптом
ЩоткінаБлюмберга. Якому захворюванню відповідають дані клінічні симптоми?
A) перфоративна виразка
дванадцятипалої кишки; B) гострий холецистит; C) гостра кишкова непрохідність;
D) гострий аппендицит; E) гострий панкреатит.
7. Хвора 62
років, скаржиться на біль у правій половині живота. Захворіла дві доби тому,
після порушення дієти. При огляді: шкіра звичайного кольору, склери жовтушні.
Живіт помірно роздутий, при пальпації відмічається біль та напруження м’язів у
правій підреберній та клубовій ділянках. Там же визначаються позитивні симптоми
подразнення очеревини. Позитивні симптоми Ортнера, Мюссі. Яке дослідження
необхідно виконати у першу чергу для постановки діагнозу?
A) ретроградна холангіопанкреатографія; B) фіброгастроскопія; C) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; D) ультрасонографія жовчного міхура та жовчовивідних
шляхів; E) інструментальні методи дослідження не показані.
8. Хвора 50 років, скаржиться на біль в правому
підребер’ї, нудоту, блювання, які виникли після прийому жирної їжі. З анамнезу
відомо, що подібний напад вже не вперше. При огляді: живіт напружений, різко
болючий у правому підребер’ї. Є підозра на гострий холецистит. Яку лікувальну
тактику необхідно обрати?
A) лікування в домашніх
умовах; B) направити хвору на прийом до хірурга в поліклініку; C) термінова
госпіталізація до терапевтичного стаціонару; D) амбулаторне спостереження до
наступного нападу болю; E) термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару.
9. Виберіть найбільш інформативне обстеження,
щоб виявити причину обтураційної жовтяниці при гострому холециститі:
A) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; B) біохімічне дослідження крові; C) комп’ютерна томографія; D) ультразвукове дослідження; E) внутрішньовенна холангіографія.
10.Пацієнтка 68 років,
яка тривалий час страждає на жовчнокам’яну хворобу, захворіла раптово 7 днів
тому. Біль з’явився в правому підребір’ї, була нудота, блювання. Лікувалась
самостійно, консервативно. Відмічала деяке покращення, але за день до
госпіталізації стан раптово погіршився. Язик сухий. Біль розповсюджується по
правій половині живота донизу, з’явилось здуття живота, гази перестали
відходити. При перкусії відмічається притуплення у відлогих місцях живота,
позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, при аускультації – перистальтика
відсутня. Лейкоцити 16,7х109 /л, зсув лейкоцитарної формули вліво. Який
найбільш вирогідний діагноз?
A) перфоративна виразка дванадцятипалої кишки; B) печінкова колька; C) перитоніт біліарного походження; D) панкреонекроз; E) тромбоз мезентеріальних судин.
11. Хворий 40 років
скаржиться на гострий біль в правому підребер’ї, блювання, підвищення
температури до 38,5 0 С. Захворів 3 доби тому. Хворіє на жовчнокам’яну хворобу
протягом 2-х років. Об’єктивно: у правому підребер’ї визначається
пухлиноподібне утворення щільноеластичної консистенції, помірно болюче,
симптомів подразнення очеревини не виявлено, перкуторно – притуплення. АТ
130/90 мм рт. ст. Пульс – 86 уд. за 1 хвилину. Сформулюйте попередній діагноз.
A) навколоміхуровий запальний інфільтрат; B) ехінокок печінки; C) гемангіома печінки; D) пухлина поперечно-ободової кишки; E) гідронефроз правої нирки
Гострий панкреатит
В основі патогенезу гострого панкреатиту лежить
пошкодження підшлункової залози власними ферментами і розвиток синдрому
системної запальної відповіді
Зловживання алкоголем одна з найчастіших причин
розвитку панкреатиту.
Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X
перегляду (МКХ-Х) виділяють: 1. Гострий панкреатит, набрякова форма (шифр К
85). 2. Гострий панкреатит, дестртивна форма (шифр К 85). Згідно міжнародної
класифікації, затвердженої в Ульмі (Німеччина) у 1991 році, розрізняють: 1.
Інтерстиційний набряковий панкреатит. 2. Некротичний панкреатит з
неінфікованими і інфікованими некрозами. 3. Абсцеси підшлункової залози. 4.
Постнекротичні псевдокісти.
Клініка гострого панкреатиту. Починається
захворювання раптово. Хворі відмічають різкий біль переважно у верхніх відділах
живота, який носить оперізуючий характер і, в залежності від ураженої
анатомічної частини підшлункової залози, може локалізуватися в надчеревній
ділянці, правому або лівому підребер’ї. У незначної частини хворих може
спостерігатися безбольовий перебіг. Біль, як правило, постійний, але у 10-15%
хворих може мати переймистий характер, що зв’язано з явищами динамічної
кишкової непрохідності. Другим важливим симптомом гострого панкреатиту є
блювання, яке не приносить полегшення. Блювання буває повторним і болісним.
Іноді воно набуває нестримного характеру. Деякі хворі страждають більше від
блювання, ніж від болів. Блювотні маси спочатку відповідають шлунковому вмісту,
потім приєднуються домішки жовчі, а іноді і крові (при деструктивних
панкреатитах). З перших годин захворювання в багатьох хворих настають різке
здуття живота, затримка дефекації і газів, тобто явища гострої паралітичної
кишкової непрохідності. У диханні живіт не бере участі, що зумовлено сильними
болями в животі, здуттям, напруженням черевної стінки. Частим симптомом
гострого панкреатиту є іктеричність шкіри і склер, як результат ураження
печінки і розпаду еритроцитів. Температура тіла коливається в широких межах –
від субфебрильної (при набряку) до 39-40оС (при розвитку гнійно-септичних ускладнень).
Тахікардія, яка випереджає температуру тіла, спостерігається у більшості
хворих. При важких (деструктивних) формах панкреатиту розвивається гіпотонія.
Звертає на себе увагу неспокій, і навіть порушення психічного стану (явища
гострого психозу), що іноді потребує психіатричної допомоги (особливо при
алкогольних панкреатитах). Під час поверхневої пальпації визначають
напруженість м’язів передньої черевної стінки, уточнюють локалізацію і
вираженість болючості та виявляють можливі патологічні утворення в животі. При
гострому панкреатиті напруження м’язів черевної стінки більше виражене в
епігастральній ділянці, рідше – на всьому протязі, якщо залучена у процес вся
очеревина. Часто при огляді визначається «м’який» живіт на фоні вираженого
больового синдрому, що є характерним для гострого панкреатиту. Якщо напруження
м’язів не заважає дослідженню, то під час пальпації виявляється тістуватість,
«виповнення» епігастрію за ходом підшлункової залози, а іноді - витягнутий у
поперечному напрямку болісний інфільтрат. При формуванні кісти або абсцесу, що
буває вже через декілька днів після початку хвороби, вдається визначити округле
утворення різних розмірів, що займає всю епігастральну ділянку. При перкусії
виявляють притуплення перкуторного звуку в епігастрії та за ходом інфільтрату.
Наявність ексудату в черевній порожнині визначається вкороченням перкуторного
звуку у відлогих місцях і зсувом границі тупості при зміні положення тіла. Якщо
виражений парез кишок, то при перкусії можна одержати високий тимпанічний звук
по всьому животу. Аускультація виявляє різке ослаблення кишкових шумів або
повне їх зникнення. Для виявлення гострого панкреатиту існує ряд спеціальних
симптомів, діагностична цінність яких зростає при виявленні їх у сукупності..
СимптомМондора–
фіолетові плями на обличчі і тулубі. Симптом Лагерлефа– різкий ціаноз обличчя і кінцівок.
Симптом Халстеда–
ціаноз шкіри живота. СимптомТурнера–
ціаноз бічних стінок живота. Симптом Куллена- жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо
пупка. Симптом Девіса–
ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на
сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду. Появу цих
симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки. Симптом Керте– поперечна болюча резистентність
при пальпації за ходом підшлункової залози. Симптом Воскресенського –
відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці. Симптом
Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою. Симптом Мейо–Робсона болючість при натисканні в лівому
ребернохребтовому куті. Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці
при поштовхах черевної стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря,
розміщеною поперек живота нижче пупка. Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище
пупка.. Симптом Щоткіна-Блюмберга – неспецифічний симптом, вираженість якого
залежить від інтенсивності перитонеальних явищ.
Клініка гострого панкреатиту. Починається
захворювання раптово. Хворі відмічають різкий біль переважно у верхніх відділах
живота, який носить оперізуючий характер і, в залежності від ураженої
анатомічної частини підшлункової залози, може локалізуватися в надчеревній
ділянці, правому або лівому підребер’ї. У незначної частини хворих може
спостерігатися безбольовий перебіг. Біль, як правило, постійний, але у 10-15%
хворих може мати переймистий характер, що зв’язано з явищами динамічної
кишкової непрохідності. Другим важливим симптомом гострого панкреатиту є
блювання, яке не приносить полегшення. Блювання буває повторним і болісним.
Іноді воно набуває нестримного характеру. Деякі хворі страждають більше від
блювання, ніж від болів. Блювотні маси спочатку відповідають шлунковому вмісту,
потім приєднуються домішки жовчі, а іноді і крові (при деструктивних
панкреатитах). З перших годин захворювання в багатьох хворих настають різке
здуття живота, затримка дефекації і газів, тобто явища гострої паралітичної
кишкової непрохідності. У диханні живіт не бере участі, що зумовлено сильними
болями в животі, здуттям, напруженням черевної стінки. Частим симптомом
гострого панкреатиту є іктеричність шкіри і склер, як результат ураження
печінки і розпаду еритроцитів. Температура тіла коливається в широких межах –
від субфебрильної (при набряку) до 39-40оС (при розвитку гнійно-септичних
ускладнень). Тахікардія, яка випереджає температуру тіла, спостерігається у
більшості хворих. При важких (деструктивних) формах панкреатиту розвивається
гіпотонія. Звертає на себе увагу неспокій, і навіть порушення психічного стану
(явища гострого психозу), що іноді потребує психіатричної допомоги (особливо
при алкогольних панкреатитах). Під час поверхневої пальпації визначають
напруженість м’язів передньої черевної стінки, уточнюють локалізацію і
вираженість болючості та виявляють можливі патологічні утворення в животі. При
гострому панкреатиті напруження м’язів черевної стінки більше виражене в
епігастральній ділянці, рідше – на всьому протязі, якщо залучена у процес вся
очеревина. Часто при огляді визначається «м’який» живіт на фоні вираженого
больового синдрому, що є характерним для гострого панкреатиту. Якщо напруження
м’язів не заважає дослідженню, то під час пальпації виявляється тістуватість,
«виповнення» епігастрію за ходом підшлункової залози, а іноді - витягнутий у
поперечному напрямку болісний інфільтрат. При формуванні кісти або абсцесу, що
буває вже через декілька днів після початку хвороби, вдається визначити округле
утворення різних розмірів, що займає всю епігастральну ділянку. При перкусії
виявляють притуплення перкуторного звуку в епігастрії та за ходом інфільтрату.
Наявність ексудату в черевній порожнині визначається вкороченням перкуторного
звуку у відлогих місцях і зсувом границі тупості при зміні положення тіла. Якщо
виражений парез кишок, то при перкусії можна одержати високий тимпанічний звук
по всьому животу. Аускультація виявляє різке ослаблення кишкових шумів або
повне їх зникнення. Для виявлення гострого панкреатиту існує ряд спеціальних
симптомів, діагностична цінність яких зростає при виявленні їх у сукупності.
Симптом Sarfert – ціаноз шкіри. Симптом Mondor – фіолетові плями на обличчі і
тулубі. Симптом Lagerlef – різкий ціаноз обличчя і кінцівок. Симптом Halsted –
ціаноз шкіри живота. Симптом Gray-Turner – ціаноз бічних стінок живота. Симптом
Cullen - жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо пупка. Симптом Devis –
ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на
сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду. Появу цих
симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки. Симптом Kerte –
поперечна болюча резистентність при пальпації за ходом підшлункової залози.
Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній
ділянці. Симптом Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою.
Симптом Mayo-Robson – болючість при натисканні в лівому ребернохребтовому куті.
Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці при поштовхах черевної
стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря, розміщеною поперек живота
нижче пупка. Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище пупка. Симптом Katsch –
гіперестезія шкіри зліва паравертебрально на рівні Th6- Th8. Симптом
Щоткіна-Блюмберга – неспецифічний симптом, вираженість якого залежить від
інтенсивності перитонеальних явищ.
Діагностика
гострого панкреатиту.
Лейкоцитоз із лімфоцитопенією при гострому
панкреатиті описують як симптом Герфорта. Вважається, що амілаземія та підвищення діастази в сечі
є класичним раннім тестом, який підтверджує діагноз гострого панкреатиту. У
20-40% хворих може спостерігатися гіперглікемія. Розвиток гіперглікемії
пов'язаний з ураженням острівцевого апарату підшлункової залози. На даний час ультрасонографія є
найбільш поширеним методом діагностики захворювань підшлункової залози.
Диференційний діагноз гострого панкреатиту слід проводити з гострим холециститом, перфоративною
виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострим апендицитом, нирковою колікою,
кишковою непрохідністю, тромбозом мезентерій них судин, харчовою
токсикоінфекцією, нижньодолевою пневмонією, плевритом.
Лікування гострого панкреатиту.
Консервативна
терапія гострого панкреатиту. Лікування хворих на гострий панкреатит у
стаціонарі починають невідкладно. Надходження такого пацієнта у відділення
невідкладної хірургії і проведення обстеження не повинне переривати
лікування, обсяг якого визначає хірург за клінічними ознаками. Хворі з
набряковим гострим панкреатитом лікуються тільки консервативно (за винятком
біліарного панкреатиту, за якого виконується оперативне втручання на жовчних
шляхах без якихось маніпуляцій на залозі). Основні напрямки консервативної
терапії наступні: боротьба з болевим синдромом, пригнічення секреції
підшлункової залози, зменшення цитотоксичного впливу запальних цитокінів, вільних радикалів, активованих
ферментів, попередження вторинного інфікування й розвитку системних ускладнень.
Пригнічення
секреції Крім голодування та постійного відсмоктування шлункового соку
через назогастральний зонд, для пригнічення зовнішньо секреторної функції
підшлункової залози використовують різні медикаментозні засоби. Соматостатин -
інгібує як базальну, так і стимульовану секрецію ферментів. Сандостатин знижує
рівень ферментної токсемії та покращує клінічний перебіг захворювання.
Кальцитонін здатний знижувати шлункову та панкреатичну секрецію. Інгібітори ферментів, такі як контрикал,
трасилол, антагозан та інші . У даний час доведена ефективність інгібіторів
протеаз тільки в перші три доби від початку захворювання. Апротинін (контрикал)
повинен застосовуватися в високих добових дозах – до 1 млн. одиниць
калікреїнової інактивації і вище.. З метою пригнічення синтезу панкреатичних
ферментів у лікуванні використовуються цитостатики та антиметаболіти:
5-фторурацил, фторафур, рибонуклеаза та ін. Для зменшення токсичної дії
цитокінів застосовується пентоксифілін, який пригнічує синтез інтерлейкіну-1 та
фактора некрозу пухлин. Крім того, пентоксифілін запобігає агрегації
тромбоцитів покращуючи мікроциркуляцію. Введення вітамінів С та Е, які є
потужними антиоксидантами,. При гострому панкреатиті вкрай
важливо зняти больовий синдром.
Використовуються переважно ненаркотичні анальгетики, у деяких випадках –
трамал, трамадол, морадол, стадол.
перидуральна анестезія. Інфузійна терапія є важливою у лікуванні
хворих на гострий панкреатит. Більшість хворих мають ознаки вираженої
дегідратації і вимагають адекватного поповнення об’єму циркулюючої рідини для
зменшення тканинної гіпоперфузії.. Перевагу слід віддавати колоїдним розчинам
над ізотонічними розчинами кристалоїдів. Колоїдні розчини покращують,
підтримують гемодинаміку і транспорт кисню, тоді як кристалоїди спричиняють
набряк тканин. Синтетичні колоїди ефективніші за альбумін. Желатинові розчини, декстрани,гідроксиетилкрохмаль (Рефортан) з метою
заміщення плазми.
Альбумін,
свіжозаморожена плазма Хірургічне лікування гострого панкреатиту,
використовують: лапаротомію з дренуванням черевної порожнини, абдомінізацію
підшлункової залози, оментопанкреатопексію, некрсеквестректомію, резекцію
підшлункової залози, панкреатектомію. Ці операції доповнюють закритим лаважем,
програмованими релапаротоміями, відкритим лаважем, дренуванням живота. Метою
хірургічного втручання у хворих на гострий панкреатит є видалення некротично
змінених і вторинно інфікованих тканин підшлункової залози та оточуючих її
тканин, евакуація панкреатогенного ексудату, що попереджує всмоктування
вазоактивних і токсичних субстанцій.
Питання.
1. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту.
2. Класифікація гострого панкреатиту.
3. Основні клінічні симптоми захворювання.
4.
Лабораторна діагностика гострого панкреатиту.
. 8. Диференційна діагностика гострого панкреатиту.
9.
Консервативне лікування гострого панкреатиту.
10.Хірургічне
лікування гострого панкреатиту.
Тестові завдання.
1. Яка найчастіша причина виникнення гострого
панкреатиту?
А. Травма підшлункової залози. В. Холедохолітіаз
С. Зловживання алкоголем D. Гіперліпідемія Е. Інфекційний паротит 2. Підвищені рівні
яких біохімічних показників свідчать про гострий панкреатит?
А. Білірубін В.
Ліпаза С. Лужна фосфатаза D. Глюкоза Е. Амілаза Еталон відповіді: В, Е.
3. Який метод
інструментальної діагностики гострого панкреатиту є найбільш інформативним?
А. Рентгенологічне
обстеження В. Фіброгастродуоденоскопія С. Комп’ютерна томографія D. Ангіографія С. Лапароскопія
4. Першим етапом лікування хворих на важкий
гострий панкреатит є:
А. Лапаротомія і дренування черевної порожнини
В. Інтенсивна консервативна терапія С. Резекція підшлункової залози D. Оментопанкреатопексія
5. Виберіть
оптимальний обсяг оперативного втручання при гнійнонекротичних ускладненнях
гострого панкреатиту:
А. Лапаротомія, дренування черевної порожнини
і заочеревинного простору В. Резекція підшлункової залози С.
Некрсеквестректомія з наступним закритим лаважем черевної порожнини і
заочеревинного простору D. Марсупіалізація сальникової сумки і дренування черевної порожнини Типові задачі
1. Хвора
Т., 44 роки, поступила через 10 годин від початку захворювання зі скаргами на
сильні оперізуючі болі у верхній половині живота, нудоту, багаторазове
блювання, здуття живота. Зі слів хворої напередодні приймала гостру їжу. Стан
середньої важкості. Шкіра та слизові бліді, сухі. Обличчя гіперемоване. ЧСС 100
уд/хв. АТ 110/60 мм.рт.ст. Язик підсихає, обкладений. Живіт помірно здутий,
мягкий, болючий в епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини чітко
не визначаються. Перистальтика в’яла. Жовчний міхур не пальпується. При
ректальному обстеженні ампула прямої кишки не розширена, порожня. На оглядовій
рентгенографії черевної порожнини виявлено газ в ободовій кишці.Діастаза сечі 1020 од. Який діагноз найбільш
ймовірний? Назвіть і
обгрунтуйте методи лікування цього захворювання.
2. Хворий Л., 57
років, викликав ЩД на 2-гу добу після початку захворювання зі скаргами на
різкий, дуже сильний, ріжучого характеру оперізуючий біль в мезогастральній
ділянці, який супроводжується збільшенням об’єму живота, задишкою, тахікардією,
постійним блюванням, порушенням відходження газів. Захворювання пов’язує з
прийманням гострої та жирної їжі, алкоголю. Хворий ейфоричний. Загальний
стан важкий. ЧСС 140/хв, дихання 28/хв, АТ 170/100 мм.рт.ст.. Який Ваш передбачувальний діагноз і тактика?Назвіть зміни в лабораторних методах дослідження,які
можуть підтвердити діагноз.
. 3. У хворого 35
років після вживання алкоголю з’явився інтенсивний біль оперізуючого характеру,
нудота, багаторазове блювання. При лапароскопії в черевній порожнині виявлено
геморагічний ексудат і вогнища стеатонекрозу. Після
консервативного лікування стан покращився. Проте на 21-у добу з’явився помірно
болючий інфільтрат в епігастральній ділянці, нерухомий. Пульс 88/хв. АТ 100/60
мм рт.ст., температура тіла 37,4оС. Добовий діурез до 1000 мл. При
ультрасонографії визначається порожнисте утвореня в ділянці головки
підшлункової залози діаметром до 6 см. Прийняте рішення оперувати хворого.Підготуйте його до операції.
Нетипові
задачі
1. У хворого напередодні , під час згинання
з´явились сильні болі в животі. Госпіталізований в ургентному порядку зі
скаргами на сильні болі в животі. 2 місяці тому переніс гострий деструктивний
панкреатит. При контрольному УЗД виявлено псевдокісту підшлункової залози. При
огляді: живіт напружений, болючий у всіх відділах. В проекції підшлункової
залози визначається щільний інфільтрат. В нижніх відділах позитивний симптом
Щоткіна –Блюмберга.. Діагноз? Тактика фельдшера?
2. Хвора 58 років з вираженим болем в черевній порожнині викликала ЩД,госпіталізована
При встановленні діагнозу виникли значні труднощі. В зв’язку з вираженими
симптомами подразнення очеревини, вирішено пацієнтку терміново оперувати. Під
час лапаротомії встановлено діагноз - гострий панкреатиті: мутний випіт (з
геморагічним відтінком при приєднанні геморагічного компоненту) в череревній
порожнині, гіперемія вісцеральної очеревини; набряк підшлункової залози, малого
сальника, печінково-дванадцятипалої звязки; наявність вогнищ стеатонекрозів.Назвіть елементи післяоперативного лікування і догляду за
хворою.
Література:
·
Медсестринство
в хірургії: посібник з практичних навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-Тернопіль:
Укрмедкнига,2002.с.392-412
·
Хірургія:
підручник/ О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.- Тернопіль:ТДМУ,2014.с.435-489
https://vyshneve-rada.gov.ua/2015-02-19-10-06-33/4438-2015-05-03-06-50-57.html
Коментарі
Дописати коментар