Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Дата: 23.10.20. Тема практичного заняття: «Ушкодження органів черевної порожнини. Перитоніт». Група 4 В л/с

 

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет  Хірургія

Дата: 23.10.20.

Тема практичного заняття: «Ушкодження органів черевної                                                                     порожнини. Перитоніт».

Група 4 В л/с

 

                   Завдання:

1.Повторити теоретичний матеріал.

2.Вирішии запропоновані тести і задачі.

3.Скласти алгоритми

         -   невідкладної допомоги у випадку закритого і відкритого       ушкодження живота,

         -   невідкладної допомоги у разі внутрішньочеревних        кровотеч,

         -   проведення абдомінальної пункції,

         -   записати набір інструментів для лапаротомії

         -    заповніть таблицю.

 

 

.

Травми живота в загальній кількості травм становлять 9—10 %. Приблизно у 18 % таке ушкодження поєднується з травмою грудної клітки, черепа і кінцівок. Основною причиною травмування у мирний час є дорожньо-транспортні пригоди, у результаті яких люди отримують тяжкі поєднані ушкодження.

Класифікація

1. Закриті:

• удари;

• розриви м’язів;

• розриви апоневрозів.

2. Відкриті:

• непроникні;

• проникні;

• з ушкодженням внутрішніх органів;

• без ушкодження внутрішніх органів.

За характером ушкодження поділяють на такі типи:

 

 

поєднана травма (з ушкодженням інших органів і частин тіла), комбінована травма (поєднання механічного ушкодження з термічним, радіаційним).

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ

Виникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину.

Клінічна картина

Біль у ділянці травми, гематома (синець, крововилив) у підшкірну жирову клітковину.

Розриви м’язів передньої черевної стінки можуть бути повними або частковими. При обстеженні потерпілого під шкірою визначаються дефект м’язів і гематома, яка може бути обмеженою і розпливчастою. При значних розривах м’язів черевної стінки можуть виникати ознаки подразнення очеревини, парез кишок, затримка газів, випорожнення рефлекторного характеру.

Діагноз забою черевної стінки і розриву м’язів установлюють, аналізуючи травму, локальну болісність і гематоми.

Лікування

1. Спокій.

2. Місцево

 

2. Місцево

 

поєднана травма (з ушкодженням інших органів і частин тіла), комбінована травма (поєднання механічного ушкодження з термічним, радіаційним).

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ

Виникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину.

Клінічна картина

Біль у ділянці травми, гематома (синець, крововилив) у підшкірну жирову клітковину.

Розриви м’язів передньої черевної стінки можуть бути повними або частковими. При обстеженні потерпілого під шкірою визначаються дефект м’язів і гематома, яка може бути обмеженою і розпливчастою. При значних розривах м’язів черевної стінки можуть виникати ознаки подразнення очеревини, парез кишок, затримка газів, випорожнення рефлекторного характеру.

Діагноз забою черевної стінки і розриву м’язів установлюють, аналізуючи травму, локальну болісність і гематоми.

Лікування

1. Спокій.

2. Місцево холод.

3. Знеболювальні засоби.

 

Травми живота в загальній кількості травм становлять 9—10 %. Приблизно у 18 % таке ушкодження поєднується з травмою грудної клітки, черепа і кінцівок. Основною причиною травмування у мирний час є дорожньо-транспортні пригоди, у результаті яких люди отримують тяжкі поєднані ушкодження.

Класифікація

1.     Закриті:

•      удари;

•      розриви м’язів;

•      розриви апоневрозів.

2.     Відкриті:

•      непроникні;

•      проникні;

•      з ушкодженням внутрішніх органів;

•      без ушкодження внутрішніх органів.

За характером ушкодження поділяють на такі типи:

ізол

поєднана травма (з ушкодженням інших органів і частин тіла), комбінована травма (поєднання механічного ушкодження з термічним, радіа­ційним).

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ

Виникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину.

Клінічна картина

Біль у ділянці травми, гематома (синець, крововилив) у підшкірну жирову клітковину.

Розриви м’язів передньої черевної стінки можуть бути повними або часткови­ми. При обстеженні потерпілого під шкірою визначаються дефект м’язів і гема­тома, яка може бути обмеженою і розпливчастою. При значних розривах м’язів черевної стінки можуть виникати ознаки подразнення очеревини, парез кишок, затримка газів, випорожнення рефлекторного характеру.

Діагноз бою черевної стінки і розриву м’язів установлюють, аналізуючи травму, локальну болісність і гематоми.

Лікування

1.    Спокій.

2.    Місцево холод.

3.    Знеболювальні засоби.

Великі гематоми розкривають, згустки видаляють, на судини накладають лі­гатури. При значних розривах м’язів їх необхідно зшивати.

ВІДКРИТІ УШКОДЖЕННЯ

Наносяться, як правило, холодною або вогнепальною зброєю.

Клінічна картина

Біль, кровотеча, припухлість навколо рани. Симптомів подразнення очереви­ни при непроникних пораненнях немає.

Лікування

При непроникних — оброблення рани і накладання швів на шкіру.

При проникних — лапаротомія і ревізія внутрішніх органів.

УШКОДЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ

1.    Розрив паренхіматозних органів (печінки, селезінки).

Клінічна картина гострої крововтрати: хворий блідий, загальмований, пульс при­скорений, слабкого наповнення, АТ знижений, біль у животі наростаючого характеру.

2.    Розрив порожнистих органів (шлунка, кишки).

Клінічна картина гострого перитоніту: біль розлитого характеру, нудота, блю­вання, хворий блідий, риси обличчя загострені, свідомість сплутана, язик сухий, пульс частий, спостерігається симптом Щоткина—Блюмберга.

Перша допомога: асептична пов’язка; холод;

протишокові препарати; госпіталізація.

ШЛУНКОВО-КИШКОВА КРОВОТЕЧА

Класифікація

1.     За походженням:

•      виразкового походження;

•      невиразкової етіології (ерозійний гастрит, поліпоз, рак);

•      несправжні (захворювання крові, геморагічний діатез);

•      незрозумілої етіології.

2.     За джерелом кровотечі:

•      артеріальна;

•      венозна;

•      капілярна;

•      змішана.

3.     За обсягом втрати крові:

•      легка — 20 % ОЦК — до 1000 мл;

•      середньої тяжкості — до ЗО % ОЦК — 1500 мл;

•      тяжка — більше ЗО % ОЦК — більше 1500 мл. Розрізняють такі періоди кровотечі:

1.     Прихований.

2.     Наочних проявів, якими можуть бути:

•      блювання з домішкою крові;

•      дьогтеподібне випорожнення — мелена;

•      посилення перистальтики кишок;

•      кров’яні проноси.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

ПРИ ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕННЯХ ЖИВОТА

1.     Хворого необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення.

2.     Забороняється введення болетамувальних засобів, спазмолітиків, наркотич­них анальгетиків, оскільки вони можуть згладити справжню клінічну карти­ну травми органів живота.

3.     Місцево — холод.

4.     Контроль загального стану і показників гемодинаміки (пульс, АТ).

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ВІДКРИТИХ УШКОДЖЕННЯХ З ВИПАДІННЯМ ПЕТЕЛЬ КИШОК

1.     Своєчасне і адекватне знеболення для уникнення травматичного шоку.

2.     Петлі, що випали, забороняється вправляти у черевну порожнину.

3.     Накривання петель кишок, що випали, волого-висихаючою пов’язкою для за­побігання висиханню і зниження ризику інфікування.

4.     Фіксація простирадлом для запобігання подальшому випадінню і щадного транспортування.

5.     Екстрена госпіталізація.

 

ПЕРИТОНІТ

Перитонітом називають гостре запалення очеревини.

Етіологія

Причини виникнення перитоніту:

-       гострий апендицит;

-       холецистит;

-       перфоративна (проривна) виразка шлунка і дванадцятипалої кишки;

-       кишкова непрохідність.

Класифікація

1.    За клінічним перебігом:

•     гострий;

•     хронічний.

2.    За етіологією:

•     первинний:

-       гематогений;

-       лімфогений;

-       криптогенний (невідомої етіології);

•     вторинний:

-       запальний (гострий апендицит, холецистит, панкреатит);

-       перфоративний (перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки);

-       післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка);

-       посттравматичний;

-       некротичний (некроз петлі кишки, лімфатичних вузлів).

3.    За поширеністю:

•     місцевий:

-       обмежений (в одній ділянці);

-       необмежений;

•     дифузний (розлитий);

•     загальний.

4.    За характером:

•     серозний;

•     серозно-гнійний;

•     гнійний;

•     фіброзно-гнійний;

•     геморагічний.

5.    За мікрофлорою:

•     стафілокок;

•     стрептокок;

•     кишкова паличка;

•     протей;

•     анаеробна інфекція;

6.    За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48, 72 год.

Перебіг перитоніту залежить від характеру основного захворювання, швид­кості розвитку патологічного процесу, його поширеності і стадії.

Стадії захворювання

1.    Початкова (реактивна) — до 24 год. Активна мобілізація захисних сил організму.

2.    Токсична — 24—72 год. Знижується імунний захист.

3.    Термінальна — близько 72 год. Спостерігаються порушення гемодинаміки.

Клінічна картина

Початкова стадія. На цій стадії максимально виражені місцеві симптоми: різкий біль і напруження м’язів живота, нудота, блювання, загальна слабкість. При огляді шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, тем­пература тіла підвищена до 38 °С, пульс частий — до 120 за 1 хв, підвищується АТ. Визначається позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга. Перистальтика ос­лаблена.

Токсична стадія. Стан погіршується внаслідок інтоксикації. Спостерігаєть­ся блювання. Риси обличчя загострюються, щоки втягуються, очі западають. Шкіра бліда, виникає ейфорія. Пульс частий —до 130 за 1 хв. Температура підвищується до 39—40 °С. Наростає здуття живота, зникає перистальтика кишок. Починаються функціональні розлади печінки, нирок. З’являється жовтяничність шкірних пок­ривів, зменшується кількість сечі. У крові визначається нейтрофільний лейкоци­тоз, у сечі — білок, еритроцити.

Термінальна стадія. Загальний стан різко погіршується. Блювотні маси мають каловий запах. Свідомість сплутана. Характерне обличчя Гіппократа. Ви­ражені розлади дихальної і серцево-судинної систем. Живіт роздутий. При пер­кусії в бічних відділах живота визначається вільна рідина. Пульс частий, слабкого наповнення, АТ знижується.

Лікування

Усіх хворих з перитонітом госпіталізують у хірургічне відділення. Категорично забороняється вводити наркотики, анальгетики.

При виникненні колапсу, токсичного шоку необхідно вдатися до протишоко­вих заходів і продовжувати їх під час транспортування.

1.     Хірургічне втручання:

•      лапаротомія;

•      видалення джерела інфекції;

•      очищення черевної порожнини і запобігання подальшому розвитку інфекції черевної порожнини.

2.     Загальне лікування:

•      масована антибіотикотерапія;

•      медикаментозна корекція порушень гомеостазу;

•      стимуляція захисних сил організму;

•      дезінтоксикація.

ГОСТРИЙ ЖИВІТ

Загальний термін, під яким розуміють недіагностовані гострі захворювання або ушкодження черевної порожнини, що виявляються симптомами запалення очере­вини і перитоніту. Це не діагноз, а сигнал до невідкладної госпіталізації.

 

 Клінічна картина

 

1.     Раптове виникнення постійного або періодичного болю в животі або в окремих його частинах.

2.     Нудота, блювання.

3.     Затримка газів і випорожнень.

4.     Напруження м’язів передньої черевної стінки —          «дошкоподібний живіт».

5.     Позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга.

6.     У крові лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, збільшення ШОЕ.

 

 

7.     Сухість у роті, тахікардія.

       Лікування

1.     Невідкладна госпіталізація хворого.

2.     Утримання хворого в горизонтальному положенні.

3.     Забороняється вводити хворому болетамувальні, спазмолітичні і наркотичні препарати, давати послаблювальні засоби і робити клізми.

4.     Хворому забороняється пити.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПЕРЕВІРКИ

1.      Назвіть основні клінічні прояви гострих захворювань органів                  черевної порожнини.

2.      Які методи дослідження існують для діагностики захворювань      органів черевної порож­нини?

3.      Щотаке гемоперитонеум?

4.      Назвітьбудову очеревини.

5.      Що таке перитоніт?

6.      Яка класифікація перитоніту за поширенням процесу?

7.      У чому причини розвитку перитоніту?

8.      Назвіть симпоми внутрішньої кровотечі?

9.      Що таке лапароцентез?

10.    Які клінічні прояви характерні для перитоніту?

11.    Назвіть принципи надання невідкладної допомоги при травмі        живота       .

12.    Види ушкоджень передньої черевної стінки.

13.    Клінічні ознаки гемоперитонеуму.

14.    Назвіть принципи догляду за хворими з травмами живота у післяопераційному періоді.

 

 

 

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

ВИБЕРІТЬ ОДНУ ПРАВИЛЬНУ ВІДПОВІДЬ

1.      До методів дослідження органів черевної порожнини належить усе, окрім:

а)  холецистографії;

б)  оглядової рентгенографії черевної порожнини;

в)  іригоскопії;

г)  реографії;

д)  ректороманоскопії.

2.      Вкажіть найбільш показовий симптом травми селезінки

а)      підвищення температури тіла;

б)  симптом Іванця-киванця;

в)  гематурія;

г)  симптом Пастернацького;

д)  багатократне блювання.

3.      Укажіть характер болю при гострому перитоніті.

а)  ірадіює в праве плече і лопатку;

б)  постійний, ниючий;

в)  сильний, оперізувальний;

г)  кинджальний;

д)  переймистий.

4.      Укажіть характерну ознаку гострого перитоніту.

а)  симпом Щоткина-Блюмберга;

б)  симптом Пастернацького;

в)  симптом Грекова—Ортнера;

г)  симптом лігатури;

д)  безперервне блювання.

5.      Укажіть ускладнення виразкової хвороби, що вимагає негайної екстреної опе­рації.

а)  пенетрація;

б)  перфорація;

в)  стеноз;

г)  малігнізація;

д)  шлунково-кишкова кровотеча.

6.      Симптом Менделя характерний для:

а)  гострого холециститу;

б)  гострого апендициту;

в)  гострого панкреатиту;

г)  гострої перитоніту

д)  парапроктиту.

7.      Евентрація — це:

а)  ознака внутрішньої кровотечі;

б)  ознака гострого апендициту;

в)  защемлення грижі;

г)  ознака кишкової непрохідності;

д)  випадіння внутрішніх органів при розриві передньої черевної стінки.

8.      Після операції лапаротомії з приводу закритої травми живоиа у шви знімають на:

а)  10-у добу;

б)  6—7-у добу;

в)  3-ю добу;

г)  взагалі не знімають;

д)  через 20 діб.

9.      Травма яких органів призводить до внутрішньої кровотечі?

а)  печінки;

б)  шлунка.

в)  сечового міхура;

г)  жовчного міхура;

д)  підшлункової залози.

10.     Травма яких органів призводить до перитоніту?

а)  печінки;

б)  селезінки;

в)  нирок;

г)  легень;

д)  кишк

 

ДОПОВНІТЬ

10.Знеболювання при травмі живота показана при ...

11.Рентгенологічне дослідження при травмі живота...

12.Ушкодження паренхіматозних органів призводить до ...

13.Ушкодження порожнистих органів призводить до ..

14. Гемоперитонеум — це  ...

 

УСТАНОВІТЬ ВІДПОВІДНІСТЬ (кожна відповідь

23.   Захворювання: 1) гострий перитоніт; 2)  розрив селезінки; 3)  травма печинки; 4)  ножове поранення шлунка. 24.   Захворювання: 1) поранення кишечника; 2)  відкрита травма живота; 3)  внутрішня кровотеча; 4)  перитоніт.

Симптоми: а) біль у правому підребер’ї; б) тахікардія; в) симптом Щоткіна-Блюмберга; г) симптом Куленкамфа; д) блювання. Симптоми: а)сухий язик;        ; б) евентерація; в) притуплення в пологих місцях живота; г) симптом Щоткіна—Блюмберга; д)  пневоперитонеум.

може використовуватись один раз, декілька разів або жодного разу)

 

 

ВИБЕРІТЬ НЕОБХІДНІ ЗАХОДИ

25.Невідкладна допомога при травмі печинки

 

1)      знерухомити;

2)      знеболити;

3)      виконати венепункцію, провести внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію;

4)      покласти холод на живіт;

5)      дати пити хворому;

6)      екстрено госпіталізувати;

7)      спрямувати в поліклініку.

8)     виконати венепункцію, провести внутрішньовенну протишокову терапію.

 

26.Невідкладна допомога при розриві передньої черевної стінки і евентрації

:

1)      напоїти хворого;

2)      екстрено госпіталізувати;

3)      госпіталізувати в плановому порядку;

4)      дати знеболювальне;

5)      петлі кишок не вправляти, а фіксувати;

6)      накласти волого-висихаючу пов’язку;

7)      призначити абсолютне голодування;

8)      ввести внутрішньовенно протишокові кровозамінники.

 

27. Визначте характер ушкодження.   А. Розрив порожнистого органа Б. Розрив паренхіматозного органа 1. Перитоніт     2. Внутрішня кровотеча     3. Дошкоподібний живіт     4. Живіт злегка болючий і напружений     5. Притуплення в пологих місцях живота     6. «Обличчя Гіппократа»     7. Колаптоїдний стан     8. Симптом Щоткіна—Блюм­берга

СИТУАЦІЯ 1

Вас, фельдшера швидкої допомоги, викликали до 18-річного хворого з проникним пора­ненням у ділянці лівого підребер’я. При обстеженні шкірні покриви бліді, зіниці широкі, свідомість загальмована, пульс — 116 за 1 хв, АТ — 80/40 мм рт. ст., з рани помірно витікає кров, у пологих місцях визначається тупий перкуторний звук.

1.      Ваші діагноз і дії?

2.      Як підготувати хворого до операції?

СИТУАЦІЯ 2

На ФАП звернувся чоловік 23 років, якого близько години тому на весіллі незнайомий уда­рив ножем у живіт.

Стан середньої тяжкості. Пульс — 92 за 1 хв, АТ — 120/80 мм рт. ст. На передній черевній стінці лівіше і нижче пупка є колото-різана рана до 3,5 см. Живіт м’який, безболісний у всіх відділах. Симптом Щоткіна—Блюмберга сумнівний. Перкуторно печінкова тупість збере­жена.

1.      Яку допомогу ви надасте постраждалому?

2.      Що робити з сальником, який випав із рани?

СИТУАЦІЯ 3

Вас, фельдшера швидкої допомоги, викликали до чоловіка 35 років зі скаргами на біль у животі. Близько 8 год тому був побитий невідомими.

Стан середньої тяжкості. Пульс — 104 за 1 хв, АТ — 120/80 мм рт. ст. Язик обкладений, су­хий. Передня черевна стінка в акті дихання не бере участі, напружена. Живіт болючий, більше в нижніх відділах. Печінкова тупість збережена. Симптом Щоткіна—Блюмберга по­зитивний. Прослуховуються одиночні слабкі перистальтичні шуми. Аналіз крові: лейкоци­ти — 16,4 х 10⁹/л, палочкоядерні нейтрофіли — 8 %.

1.      Чи можна виключити у постраждалого розрив порожнистого органа?

2.      Якою має бути лікувальна тактика?

 

 

 

 Література:

·        Медсестринство в хірургії: посібник з практичних          навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-Тернопіль:          Укрмедкнига,2002.с. 402,415-419

·        Хірургія: підручник/ О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-         Тернопіль:ТДМУ,2014.с.435-443,462-463

·        Навчальний посібник в модулях за ред..Л.М.Ковальчука.-К.:Медицина,2011.с.3228-333