26.10.20 3 Б/л лекція - Інфузійна терапія

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

 

Предмет Хірургія

 

Група 3Б л/с

 

Тема лекційного заняття: «Інфузійна терапія. »

 

Дата: 26.10.20.

 

                            План лекції:

 

1. Інфузійно-трансфузійна терапія в сучасній хірургії, реаніматології та інтенсивному                                          лікуванні.

2. Основи ізосерології. Поділ груп крові за системою АВ0 та системою резус. Визначення                      груп крові за допомогою стандартних сироваток та цоліклонів анти-А і анти-В                             реагентів.

3.Поняття про резус-фактор. Визначення резус-належності експрес-методом стандартними антирезусними сироватками і цоліклональними D і C реагентами

4.Умови зберігання крові, визначення якості крові та препаратів крові. Умови зберігання крові, визначення якості крові та препаратів крові. . Шляхи введення інфузійних речовин. Алгоритм заходів з проведення гемотрансфузій.

5.Правові аспекти гемотрансфузій Показання, протипоказан

ня до переливання крові та її компонентів.

6.Необхідні проби на сумісність еритроцитної маси донора й реципієнта. Методи й техніка гемотрансфузій.

7. Помилки та ускладнення під час переливання препаратів крові.

8. Догляд за хворими під час і після гемотрансфузії, лабораторний контроль.

 

                             Завдання

 

1. Прочитати уважно викладений теоретичний матеріал,

                             написати опорний конспект.

 

 

 

                            ІНФУЗІЙНО-ТРАНСФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ

 

                         ПОНЯТТЯ ПРО ІНФУЗІЙНО-ТРАНСФУЗІЙНУ ТЕРАПІЮ

Інфузійно-трансфузійна терапія (infusio - вливати, transfusio - переливати) - це метод цілеспрямованого впливу на фізіологічні властивості органів і систем (серцево-судинної, дихальної, обміну речовин тощо), на морфологічний, біохімічний, функціональний склад крові і стан позаклітинної рідини та забезпечення механізмів гомеостазу за допомогою вливання або переливання крові, її компонентів, препаратів або різних рідин. Перші спроби трансфузії (переливання) сягають у глибоку давнину і пов’язані з переливаннями крові від людини до людини, від тварини до тварини. Перше переливання донорської крові було виконано у 1492 р. придворним лікарем папи римського Інокен- тія VIII, який забрав кров у трьох хлопчиків, щоби омолодити старого папу. Однак гемотрансфузія закінчилася повною невдачею - папа помер слідом за хлопчиками. Цей випадок надовго затримав розвиток трансфузіології. І лише у 1666 р. перше вдале переливання крові від собаки до собаки здійснив англійський анатом і фізіолог Річард Лоуєр.

Перше успішне переливання крові людині було проведено 15 червня 1667р. придворним лікарем французького короля Людовика XIV, філософом і математиком Жаном Батістом Дені за сприянням хірурга Еммереза пацієнту, який страждав лихоманкою і був дуже виснажений після багаторазових кровопускань. Ними було перелито невелику кількість крові (біля 270 мл) із сонної артерії ягняти у вену руки хворого, після чого він одужав. Однак часті невдачі та несприятливі наслідки переливання крові на довгий час затримували розробку даної проблеми.

Лише в 1820 р. англійський лікар-акушер і фізіолог Джеймс Бландель здійснив переливання людської крові 10 помираючим жінкам із післяпологовими матковими кровотечами, 5 із них вдалось врятувати. У 1832 р. російський лікар-акушер у Петербурзі К. Вольф теж здійснив успішне переливання донорської крові (від людини) для врятування жінки з наявністю кровотечі у післяпологовий період. Слід зазначити, що за період з 1832 р. до кінця Х1 Х століття в тодішній Російській імперії було проведено всього 60 гемотрансфузій, 22 з них здійснив київський хірург, професор С.П. Коломнін.

Важливе значення у розвитку гемотрансфузіології мало відкриття австрійського вченого К. Ландштейнера, який виявив у крові різних людей специфічні білкові субстракти (аглютиногени А і В та аглютиніни а і в), а також певну закономірність реакції аглютинації (склеювання еритроцитів), на основі чого у 1901 р. описав три групи крові. У 1907 р. чеський психіатр Я. Янський, вивчаючи гемаглютинацію в пошуках причини психічних розладів, відкрив четверту групу крові. Через рік на основі класифікації Янського лікар Оттенберг

із Нью-Йорка розробив метод точного визначення груп крові перед переливанням. Відкриття Янського й тест Отенберга дозволили розпочати переливання крові не наосліп, а на науковому ґрунті, не піддаючи життя хворого небезпеці. У 1921 р. Я. Янський запропонував міжнародну класифікацію груп крові. Відкриття груп крові стало науковим обґрунтуванням для широкого впровадження переливання крові в медичну практику. Перше успішне переливання крові з врахуванням групової належності здійснив у 1919 р. російський вчений В.В. Шамов анемічній жінці після повторних маткових кровотеч. Ім’я першої молодої дівчини-донора, на жаль, залишилось невідомим.

Важливе відкриття в галузі переливання крові було зроблено також у 1914 р. А. Густеном (Hustin A.), який для запобігання згортанню крові запропонував цитрат натрію, що широко використовувався до останнього часу.

У 1940 р. К. Ландштейнер і Віннер виявили в еритроцитах новий антиген -Rh (резус-фактор), а Левін із співавторами довели його зв’язок із гемолітичною жовтяницею у новонароджених. З тих пір розпочався новий підхід до здійснення ге- мотрансфузійної терапії з врахуванням не тільки групи крові, а і резус-фактора.

На сьогодні інфузійно-трансфузійною терапією в Україні займаються інститути гематології і переливання крові, обласні і міські станції та відділення гемо- трансфузійної терапії при великих лікарнях (обласних, міських, районних). Досягнення сучасної науки дозволяють широко використовувати інфузійно-трансфу- зійну терапію в клінічній практиці як ефективний засіб лікування хворих.

Людей, які добровільно здають свою кров називають донорами (donore - дарувати). Хворих, які отримують кров називають реціпієнтами. Донором може бути кожний дієздатний громадянин від 18 до 60 років, який пройшов медичне обстеження. Держава гарантує йому захист прав і збереження здоров’я. Разова здача крові не повинна перевищувати 500 мл. У донорів, які здають кров вперше, а також у донорів до 20 років і старше 50 - рекомендують здавати не більше 300 мл. Повторна здача крові дозволяється через 60 днів. Донорам, які регулярно здають кров, надаються додаткові пільги (санаторно-курортні путівки, оплата комунальних послуг і ін.)

Всі питання з інфузійно-трансфузійної терапії вирішують лікарі. Вони несуть юридичну відповідальність за правильність гемотрансфузії. Фельдшер, акушерка, медична сестра - активні помічники лікаря -

проводять монтаж системи, венопункцію, біологічну пробу, можуть самостійно здійснювати переливання кровозамінників або переливання крові та її компонентів, але тільки під наглядом лікаря.

Основи ізосерології та система груп крові

Успіх гемотрансфузії тісно пов’язаний із розвитком вчення про групи крові, в основі якої знаходиться антигенна система. На сьогодні відомо близько 500 антигенів крові, які створюють більше 40 різних антигенних систем. Всі антигени крові поділяються на клітинні і плазменні. Сьогодні відомо, що в еритро-

цитах крові знаходяться аглютиногени А і В та олігосахарид Н; останній знаходиться на еритроцитах групи 0 і не має антигенної детермінанти. У плазмі крові знаходяться аглютиніни а (анти-А) і в (анти-В). При взаємодії однойменних аглютиногенів з аглютинінами виникає реакція аглютинації. Кров вважається несумісною, якщо при змішуванні в ній є однойменні аглютиногени (АВ) і аглютиніни (ав). Залежно від наявності в крові аглютиногенів і аглютинінів розрізняють чотири групи крові.

Перша (І) група 0 (ав) - еритроцити не містять аглютиногенів. У сироватці крові наявні лише обидва аглютиніни (а і в), здатні аглютинувати еритроцити трьох інших груп.

Друга (ІІ) група А (в) - еритроцити містять аглютиноген А, що аглютинується сироватками тих груп, у яких є аглютинін а. У сироватці є аглютинін в, який аглютинує еритроцити крові, що містять аглютиноген В.

Третя (ІІІ) група В (а) - еритроцити містять аглютиноген В, який аглютинується аглютиніном в. Аглютинін а сироватки аглютинує еритроцити груп крові, що мають аглютиноген А.

Четверта (IV) група АВ (0) - еритроцити містять аглютиногени АВ і аглютинуються сироватками трьох попередніх груп крові. У сироватці крові цієї групи немає аглютинінів, тому вона не аглютинує еритроцити інших груп крові.

Слід відмітити, що аглютиноген А має свої підтипи, а тому, відповідно, група крові ІІ (А) має підгрупи ІІ (А1), ІІ (А2), а група ЩАВ) - ЩА^) і rV (А2В).

На сьогодні описані різні варіанти групового антигену В (В2, В3, Вж і ін), однак вони не мають суттєвого клінічного значення.

Групи крові генетично зумовлені відповідним набором антигенів, що містяться в еритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, плазмі, є постійними і не змінюються з віком, під впливом хвороби або інших причин. Слід пам’ятати, що тільки аглютиніни сироватки крові адсорбуються на поверхні еритроцитів (аглютиногенія), а останні склеюються і випадають в осад. Вираженість аглютинації залежить від титру (кількість аглютиногенів, аглютинінів, що дають реакцію аглютинації), температури оточуючого середовища та інших факторів. Реакція між сироваткою і еритроцитами одного виду організмів, що приводить до склеювання еритроцитів, називається ізоаглютинацією. Склеювання еритроцитів одного виду тварин сироваткою другого називається ге- тероаглютинацією.

Методи визначення групи крові

Визначення груп крові здійснюють за системою АВ0, шляхом ідентифікації специфічних антигенів та антитіл і ґрунтується на феномені аглютинації

з використанням двох методичних підходів:

1. На еритроцитах визначають наявність антигенів А, В за допомогою: а) стандартних сироваток із специфічними ізоаглютинінами; б) моноклональних антитіл (МКА).

2. У сироватці визначають наявність ізоаглютинінів а та в за допомогою стандартних еритроцитів відомої групи крові.

Визначення групи крові у людей проводять лікарі-лаборанти спеціалізованих і відповідно сертифікованих лабораторій із наступним записом результатів у спеціальний журнал та внесенням їх у вигляді штампа в паспорті. При прийнятті хворого на стаціонарне лікування первинне визначення групи крові виконують спеціально підготовлені лікарі-лаборанти централізованих (клінічних) лабораторій. Результати визначення групи крові записують у спеціальний журнал та на бланк із зазначенням дати та за підписом особи, яка проводила його. Цей бланк підклеюють до карти стаціонарного хворого. Крім того, результат, який вказаний на цьому бланку, лікуючий лікар фіксує на титульній сторінці і скріплює підписом, вказавши дату.

У невідкладних випадках, коли хворому необхідна термінова трансфузія крові або її компонентів, а визначення групи крові лікарем-лаборантом неможливо організувати, визначення групи крові проводить лікуючий лікар з обов’язковим наступним наданням пробірки з кров’ю хворого в лабораторію для остаточного визначення групової належності.

Визначення групи крові в усіх випадках обов’ язково проводять за допомогою стандартних сироваток двох серій кожної групи або моноклональних антитіл. У сумнівних випадках додатково перевіряють присутність ізоаглю- тинінів, використовуючи стандартні еритроцити.

1. Визначення групи крові за допомогою стандартних сироваток. Стандартні сироватки виготовляються в ампулах спеціальними лабораторіями установ служби крові. Сироватки зберігають у холодильнику при температурі +6-2 0С. Термін зберігання сироватки вказаний на етикетці (6 місяців від дня виготовлення). Кожна ампула сироватки повинна мати паспорт-етикетку зі зазначенням групи крові, номера серії, титру, терміну придатності, місця виготовлення. Використовувати ампули без етикеток категорично забороняється! Всі стандартні сироватки залежно від групи крові мають своє кольорове маркування: І(0ав) - безколірна; ІІ(Ав) - голуба; ІІІ(Ва) - червона і ІУ(АВо) - жовта. Відповідне маркування сироваток є на етикетках у вигляді кольорових смужок. На етикетці ампули сироватки І(0ав) групи смужки немає, етикетка сироватки ІІ(А в) групи має дві смужки голубого кольору, сироватки ІІІ(Ва) групи - три смужки червоного кольору і сироватки ІУ(АВо) групи - чотири смужки жовтого кольору. Сироватка повинна бути світлою і прозорою, ампула - цілою. Наявність пластівців, осаду, помутніння є ознаками непридатності сироваток. Кожна сироватка повинна мати свій титр. Титр сироватки - це те найбільше її розведення, за якого ще можлива аглютинація. Чим більший титр, тим надійніша сироватка. Для визначення групи крові бажано користуватися сироватками з титром, що не нижче 1:32. Слід пам’ятати, що при значному розведенні сироваток реакція аглютинації може не відбутися. Сироватка відповідної групи крові повинна мати свою серію і високу ак-

тивність, перші ознаки аглютинації повинні з’являтися не пізніше 30 с. Серія характеризує сироватку, що виготовлена з крові певної людини.

Для визначення групи крові використовують цільну кров, відмиті еритроцити, еритроцити в плазмі, сироватці або в 0,9 % розчині натрію хлориду. У хворих на анемію кров стабілізують гепарином.

Визначення групи крові проводять у приміщенні із задовільним освітленням при температурі від +15 до +25 оС (оптимальна 18-24 оС). Його здійснюють на спеціальних (із заглибленнями) або звичайних порцелянових пластинах або тарілочках. Останні ділять кольоровими олівцями на чотири квадрати і в напрямку за годинниковою стрілкою позначають сектори груп крові :І(0ав); ІІ(Ав); ІІІ(Ва); ІУ(АВо). У відповідності до кожного сектора тарілки з допомогою піпетки наносять по одній краплі сироваток двох серій. Потім у хворого протирають ваткою, змоченою 96° спиртом, подушечку кінцевої фаланги третього або четвертого пальців лівої кисті і проводять прокол спеціальною голкою (скарифікатором). Першу краплю крові знімають марлевою кулькою, а наступну краплю збирають у стерильний капіляр Панченкова або з допомогою різних кутів предметного скла і послідовно вносять до сироваток, розмішуючи їх. Співвідношення крові і сироватки повинно бути 1:10 (0,01 мл досліджуваної крові або еритроцитів і 0,1 мл кожної сироватки двох серій). Змішавши окремими скляними

паличками або різними кутами предметного скельця кожну краплю крові (еритроцитів) з відповідною сироваткою, обережно беруть порцелянову пластину (тарілочку) і погойдують. Потім залишають на 1-2 хв у спокої і знову погойдують. Спостереження за ходом реакції проводять не менше як 5 хв, тому що можлива аглютинація, наприклад, з еритроцитами ІІ(А2в) і ІУ(А2Во) груп крові. Через 34 хв до крапель суміші сироватки з еритроцитами, де відбулася аглютинація, додають по 1 краплі 0,9 % розчину натрію хлориду і продовжують спостерігати до 5 хв періодично погойдуючи пластину .

Реакція ізоаглютинації в кожній краплі може бути позитивною і негативною. У разі позитивної реакції в суміші з’являються видимі неозброєним оком дрібні червоні зернятка (аглютиніни), які складаються зі склеєних еритроцитів. Дрібні зернятка поступово склеюються у більші зерна, а інколи в пластівці неправильної форми, в результаті чого сироватка зовсім або частково знебарвлюється. У разі негативної реакції рідина весь час (5 хв) залишається рівномірно забарвленою і в ній не спостерігається зернистості (аглютинінів). Результати реакції в краплях з сироватками однієї і тієї ж групи (двох серій) мають співпадати

 

2. Визначення групи крові за допомогою моноклональних антитіл цоліклонів. Цоліклони (моноклональні антитіла) використовуються замість стандартних сироваток. Цоліклони проти антигенів А і В продукуються двома різними пухлинними гібридомами, які утворюються при взаємодії В-лімфоцитів мишей з клітинами мієломи мишей. Асцитична рідина, що продукується гібри- домами, містить імуноглобуліни класу М (IgM), які спрямовані проти специфічних груп антигенів А і В системи АВ0 крові людини. Визначення групи крові проводять у крові без консервантів і в стабілізованій за допомогою консервантів (глюгіцир, цитроглюкофосфат, гепарин, натрію цитрат). Цоліклони дають швидку і виразнішу реакцію аглютинації порівняно зі стандартними сироватками. Вони випускаються у флаконах або ампулах по 20, 50, 100 і 200 доз (1 доза = 0,1 мл). Цоліклон забарвлений у червоний колір - анти-А і в синій колір - анти-В. Їх зберігають у холодильнику при температурі + (2±6) °С. Термін зберігання - 2 роки. Визначення групи крові проводять при температурі від 15 до 25 °С. На тарілочку наносять дві краплі цоліклону анти-А та дві краплі цоліклону анти-В на протилежному боці. Поряд з цими краплями

наносять краплю досліджуваної крові (0,01 мл) в 10 разів меншу від цоліклону (1:10) і змішують окремими паличками або різними кутами предметного скла. Реакція аглютинації виникає в перші 3-5 с і проявляється дрібними червоними крупинками, а пізніше пластівцями. Спостереження слід вести протягом 2,5 хв. Можливі такі варіанти реакції аглютинації: 1) аглютинація відсутня з цолік- лонами анти-А і анти-В, кров не містить аглютиногенів А і В, така кров нале-

жить до І(0ав) групи; 2) аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А, еритроцити містять аглютиноген А - кров ІІ(Ав) групи; 3) аглютинація настає з цоліклоном анти-В - кров ІІІ(Ва) групи; 4) аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А і анти-В, еритроцити містять аглютиногени А і В - кров ІУ(АВ) групи. Враховуючи високу активність цоліклонів, при наявності реагенту анти-АВ, визначення групи крові можна проводити тільки з однією серією МКА анти-А і анти-В.

У випадку позитивної реакції аглютинації з обома цоліклонами анти-А і анти-В, тобто встановлення групи крові ІУ(АВо), необхідно провести додаткове контрольне дослідження даного зразка крові з 0,9 % розчином натрію хлориду. Для цього змішують одну велику краплю (0,1 мл) 0,9 % розчину натрію хлориду з маленькою (0,01мл) краплею досліджуваної крові. Відсутність аглютинації в досліджуваній крові свідчить, що кров належить до ІУ(АВо).

3. Визначення групи крові за стандартними еритроцитами. Із вени хворого беруть 4 мл крові в пробірку і центрифугують. На тарілочку, розділену на сектори, наносять відповідно до підписів по краплі сироватки. До них добавляють 10-20 % суспензію стандартних еритроцитів І(0), ІІ(А) і ІІІ(В) у співвідношенні 1:5, тарілочку похитують протягом 3 хв, потім добавляють по краплі ізотонічного розчину хлориду натрію, результат оцінюють через 5 хв. Можливі 4 варіанти реакцій аглютинації: 1) аглютинація відсутня з еритроцитами І(0) і визначається з еритроцитами ІІ(А) і ІІІ(В) - група крові І(0ав); 2) аглютинація негативна з еритроцитами І(0) і ІІ(А) груп і позитивна з еритроцитами ІІІ(В) - група крові ІІ(Ав); 3) аглютинація відсутня з еритроцитами І(0) і ІІІ(В) груп та позитивна з еритроцитами ІІ(А) групи - група крові ІІІ(Ва); 4) аглютинація негативна з еритроцитами І(0), ІІ(А) і ІІІ(В) групи - досліджувана кров ІУ(АВо) групи (табл. 1.5.2).

У випадку розбіжності результатів визначення групи крові у донорів за допомогою цоліклонів і стандартних еритроцитів використання такої крові для переливання хворим не дозволяється, і кров направляють для детального дослідження до спеціалізованої лабораторії. Якщо результати двох тестів не відповідають крові реципієнта, якому необхідне термінове переливання крові,

то в цьому випадку йому можна перелити резус-сумісну еритроцитарну масу групи І(0ав) або резус-негативну еритроцитарну масу групи крові І(0ав).

Слід відмітити, що група крові людини, як і всі інші ознаки, успадковується за класичними законами генетики і визначається набором генів, які вона одержала з материнською або батьківською хромосомою. Якщо ми знаємо групи крові обох батьків, то неважко передбачити, яку групу крові можуть мати діти.

 

 

                        Помилки при визначенні групової належності крові:

1. Технічні помилки: а) помилкове розташування стандартних сироваток, еритроцитів або цоліклонів; б) невідповідність об’ємних співвідношень сироваток, еритроцитів або цоліклонів і досліджуваної крові; в) передчасне заклю- чення (до 5 хв) про результат проби (при сповільненій аглютинації); г) неправильний запис досліджуваної крові; д) неспецифічна реакція - аглютинація, що виникає зі свіжою кров’ю при температурі вище +25 °С; е) неспецифічна реакція холодових антитіл панаглютинація, для її уточнення планшет або тарілочку поміщають у термостат при температурі 37 °С на 5 хв, після чого несправжня аглютинація зникає, а справжня залишається; е) невикористання контрольної реакції з сироваткою групи крові ІУ(АВо) або ізотонічним розчином натрію хлориду при роботі з цоліклонами; ж) забруднення або використання мокрих піпеток, пластинок, паличок.

2. Помилки, пов’язані з неповноцінністю стандартних сироваток, еритроцитів, цоліклонів або досліджуваної крові: а) слабкі стандартні сироватки з титром нижче 1:32 або із закінченим терміном зберігання, або слабкі форми антигену А (частіше) чи В (рідше); б) недостатньо законсервовані або заготовлені з порушенням асептики сироватки, еритроцити, цоліклони; в) неспецифічна аглютинація еритроцитів досліджуваної крові (“монетні стовпчики”, феномен Томсена, який пов’язаний із бактеріальним забрудненням крові або тривалим її знаходженням при кімнатній температурі). Для попередження помилок, пов’язаних з псевдоаглютинацією необхідно користуватися пробою з фізіологічним розчином. Для цього до крапель досліджуваної крові, де настала аглютинація, але не раніше ніж через 3 хв, додають краплю фізіологічного розчину, змішують і, похитуючи тарілочкою, спостерігають протягом 5 хв. Додавання фізіологічного розчину посилює справжню аглютинацію і усуває хибну.

3. Помилки, пов ’язані з біологічними властивостями крові: а) низький титр аглютиногенів досліджуваної крові при визначенні групи крові за стандартними сироватками або аглютинінів за стандартними еритроцитами; б) наявність у групах крові ІІ(Ав) і ІУ(АВо) слабких аглютиногенів А2; А2В, з якими спостерігається слабка та пізня аглютинація. При цьому можуть виникати помилки, при яких кров групи ІУ(А2Во) визначається як кров групи ІІІ (В а), а кров ІІ(А2в) - як групи І(0ав).

В усіх випадках нечіткого або сумнівного результату необхідно повторити визначення групи крові

 

Клінічне значення сумісності груп крові

Сучасні трансфузіологи нараховують декілька тисяч аглютиногенів та декілька сотень сироваткових аглютинінів (система MNSs; P; Kell; Duffy; Kidd та ін.). А тому на сьогодні, слід вважати, що ідеальної групової сумісності крові не буває. У випадку переливання крові треба пам’ятати про правило Отенберга, згідно з яким аглютинуються еритроцити крові, що вливається (донора), а не хворого, оскільки аглютиніни крові, що вливається, розводяться в крові хворого і не можуть аглютинувати його еритроцити. Це дозволяє переливати в окремих випадках не тільки одногрупну кров, але і кров, еритроцити якої не можуть бути аглютиновані сироваткою крові хворого (рис. 1.5.2). Так, еритроцити першої групи не аглютинуються сироватками всіх груп, а тому кров І(0ав) групи може бути перелита будь-якому хворому (універсальний донор).

 

                                     ПОНЯТТЯ ПРО РЕЗУС-ФАКТОР

 

Резус-фактор - це особливий антиген (ліпопротеїд), який вперше був виявлений в еритроцитах мавп породи макаки (Macacus rhesus). Він міститься у 85 % людей, їх кров називають резус-позитивною. У інших 15 % цей фактор відсутній, їхню кров називають резус-негативною. Резус-фактор є досить сильним антигеном. При переливанні резус-позитивної крові людям із резус-нега- тивною кров’ю у них виробляються специфічні резус-антитіла, які викликають резус-конфлікт; посттрансфузійну реакцію; може розвинутись анафілактичний шок. Резус-антитіла виникають у людей із резус-негативною кров’ю протягом життя при імунізації їх резус-фактором людей із резус-позитивною кров’ю. При переливанні крові слід враховувати, що існує декілька типів резус-фактора. Для їх позначення використовують номенклатуру Віннера або Фішера-Рейса ( Rh0(D), Rh’(Q, Rh’’(E), d, c, e). Різні комбінації антигенів системи Rh на поверхні еритроцитів створюють 18 теоретично можливих фено- типів, тобто груп крові за системою Rh. Слід відмітити, що, на відміну від системи АВ0, у сироватці крові людей практично не буває природних антитіл системи Rh. Вони мають виключно імунний характер і утворюються в результаті Rh-несумісної трансфузії чи вагітності.

Найбільш активним із всіх антигенів є Rho(D). Залежно від його наявності чи відсутності кров людини поділяють на резус-позитивну (Rh+) і резус-негативну (Rh-). У повсякденній практиці переливання крові обмежуються визначенням у реціпієнтів лише антигена Rho(D).

 

 

 

 

                        Методи визначення резус-належності

Визначення резус-належності можна проводити в крові, взятої безпосередньо перед дослідженням з місця уколу пальця, консервованій крові й еритроцитах, які випали в осад із крові, взятої без стабілізатора. Кров для дослідження дозволяється зберігати протягом 3 діб при температурі + (2-6) оС

Визначення резус-належності крові проводять у два етапи: спочатку кров донорів досліджують стандартною сироваткою анти-D (Rho) або моноклональ- ними реагентами анти^-супер, а потім кров, яка дала негативну реакцію з сироваткою анти-D (Rho), досліджують додатково із стандартними сироватками антирезус, що містять, крім анти-D (Rho), антитіла анти-С(Л’) і анти- Е(А’’). Антитіла анти-С(А’) і анти-Е-(А’’) можуть знаходитись у сироватці крові як у чистому вигляді, так і в суміші з антитілами анти-D (Rho).

Визначення Rh-фактора, як і групи крові, здійснюють лікарі-лаборанти спеціалізованих і сертифікованих лабораторій. При визначенні резус-належ- ності крові, необхідно користуватись чинними інструкціями, наявними в розпорядженні антирезусними сироватками, еритроцитами та моноклональними тілами. В усіх випадках попередньо проводять визначення групової належності крові. Резус-фактор є спадковим і не залежить від групи крові, статі та інших особливостей людини.

1. Методика визначення резус-належності за стандартними сироватками. Антирезусні сироватки виготовляють звичайно у вигляді універсальних, тобто позбавлених групових антитіл. Такі сироватки придатні для визначення резус-належності крові людей будь-якої групи за системою АВ 0.

 Спеціально виготовленою універсальною сироваткою визначають резус-фактор в еритроцитах групи ІУ(АВо) і будь-якої іншої групи крові.

Експрес-метод   визначення резус-належності за допомогою сироватки ан тирезус ІУ(АВо) групи крові, розведеної 20-30 % розчином альбуміну або 3033 % розчином поліглюкіну без підігріву. На дно чашки Петрі наносять краплю такої стандартної сироватки ІУ(АВо) групи крові, яка містить антирезусні антитіла, і поряд краплю резус-негативної сироватки ІУ(АВо) групи, яка не містить антитіл. До цих крапель добавляють досліджувану кров, у 2-3 рази менше за об’ємом, перемішують скляними паличками або почергово кутами предметного скла, погойдують чашкою 3-4 хв, після чого добавляють по 1 краплі ізотонічного розчину хлориду натрію. Результати читають через 5 хв. При наявності аглютинації досліджуваних еритроцитів із антирезусною сироваткою і відсутності реакції з контрольною резус-негативною сироваткою - кров резус-позитивна. При відсутності реакції аглютинації в обох сироватках - кров резус-негативна.

Основними причинами помилок при визначенні резус-фактора за стандартними сироватками можуть бути: знижена активність антирезусних сироваток, порушення пропорції досліджуваної крові та сироватки, невідповідність температурного режиму, зменшення експозиції (менше 1 год), відсутність контрольних і специфічних проб.

2. Визначення резус-фактора за допомогою моноклональних антитіл. Моно- клональні реагенти (антитіла) призначені для виявлення окремих антигенів системи резус на еритроцитах людини. Їх застосовують замість ізоімунних сироваток або паралельно з ними.

 

 

                                     СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

На сьогодні переливання крові розцінюється як середня операція трансплантації тканини, що таїть у собі тяжкі ускладнення. Треба пам’ятати, що, незважаючи на суворе дотримання вимог визначення групової і резус-належ- ності крові донора та реципієнта, в організмі настає все ж таки імунний конфлікт, оскільки, крім еритроцитарних і плазматичних факторів, існує безліч інших, які не враховуються, - лейкоцитарні, тромбоцитарні тощо. Виражений імунний конфлікт може виникнути навіть при мінімальному об’ ємі гемотранс- фузії. Тому останнім часом у практичну діяльність впроваджуються нові принципи трансфузійної тактики - компонентна інфузійно-трансфузійна гемот

 

рапія, суть якої полягає в диференційованому підході до використання складників крові (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, тромбоцитарної та лейкоцитарної маси плазми), її білкових компонентів (альбуміну, фібриногену, полібіоліну тощо), а також кровозамінників.

Компоненти та препарати крові дають більш виражений лікувальний ефект і є менш небезпечні в імунологічному відношенні, оскільки містять менший набір антигенів у своєму складі. При застосуванні складників крові частота ускладнень і реакцій зменшується в декілька разів порівняно з переливанням цільної крові.

 

 

                                    Показання та протипоказання до гемотрансфузії

На сьогодні вважають, що абсолютні показання до переливання цільної крові можуть виникати тільки в екстремальних ситуаціях - при великих крововтратах, коли відсутні компоненти крові. Згідно з існуючими інструкціями, на сьогодні допускається переливання тільки одногрупної й однорезусної крові, еритроцитів та плазми. Лише в окремих випадках - при абсолютних показаннях до гемотрансфузії, відсутності одногрупної донорської крові, її компонентів - допустимо переливання “універсальної” І(0) групи однорезусної крові не більше 500 мл. Дітям потрібно переливати тільки одногрупну та однорезусну кров. В аналогічних ситуаціях при відсутності одногрупної плазми можна використовувати плазму групи ІУ(АВ) для трансфузії реципієнтам будь-якої групи крові, плазму групи ІІ(А) або ІІІ(В) - реципієнтам групи І(0). Правила групової сумісності при переливанні кріопреципітату такі ж, як і для плазми. Компоненти та препарати донорської крові вводять тільки з метою компенсації дефіциту конкретних клітинних і плазмових складових елементів крові. Їх переливання може здійснюватися тільки за абсолютними показаннями і тільки у випадках, коли можливості альтернативного лікування - вичерпані.

До абсолютних показань відносять:

- гостру крововтрату (більше 20 % ОЦК);

- травматичний шок ІІ-ІІІ ступенів.

Всі інші показання до гемотрансфузії належать до відносних: анемія; продовжуюча кровотеча; порушення згортальної системи крові; зниження імунітету, регенерації, реактивності та ін.

Слід пам’ятати, що підхід до переливання компонентів і препаратів крові у кожного хворого повинен бути індивідуальним, з урахуванням показань і протипоказань.

Виділяють абсолютні і відносні протипоказання до гемотрансфузії. Абсолютними протипоказаннями до гемотрансфузії є гостра серцево-легенева недостатність, яка супроводжується набряком легень. Відносними протипоказаннями є: гострі тромбози і емболії, захворювання серця з недостатністю кровообігу - гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня; захворювання нирок, печінки; розлади мозкового кровообігу; алергічні захворювання (полівалентна алергія, бронхіальна аст

ма); десеменуючий туберкульоз; ревматизм, особливо - ревматична пурпура. При цих станах використовувати гемотрансфузії слід з особливою обережністю.

                        Вибір трансфузійного середовища

Від правильного вирішення питання про вибір трансфузійного середовища, дози, методу і способу введення, буде залежати успіх гемотрансфузійної терапії та її безпечність. Переливання крові для лікування анемій, лейкопенії, тромбоцитопенії, порушень системи згортання крові, коли відмічається дефіцит окремих компонентів крові, не виправдане, тому що для поповнення окремих факторів витрачаються інші, у введенні яких необхідності немає. Лікувальний ефект крові в таких випадках нижчий, ймовірність виникнення ускладнень зростає, а витрата крові значно більша, ніж при введенні концентрованих компонентів чи препаратів крові. Так, при гемофілії хворому необхідно ввести лише фактор VHL Щоб покрити витрати організму в ньому за рахунок крові, необхідно ввести декілька літрів свіжої крові, тоді як цю потребу можна забезпечити лише декількома мілілітрами антигемофільного глобуліну (кріопреципітату). Тому пацієнтам потрібно дати тільки ті компоненти чи препарати крові, яких вони потребують.

 

 

 

 

 

                                    Механізм дії перелитої крові та її компонентів

Перелита кров в організмі реціпієнта здійснює важливі біологічні ефекти:

1. Замісний ефект. Полягає у заміщенні втраченої організмом частини крові. Введені в організм еритроцити відновлюють об’єм крові і її газотранспортну функцію. Лейкоцити підвищують імунні властивості організму. Тромбоцити впливають на згортальну систему крові. Фактори згортання крові і фібрінолізу регулюють агрегатний стан крові. Білки, жири і вуглеводи покращують біохімічні процеси в організмі.

2. Гемодинамічний ефект. Покращується мікроциркуляція крові, розширяються арітріоли і венули, розкривається капілярна сітка, скорочуються артеріовенозні шунти, збільшується ОЦК. Все це приводить до покращання функції серцево-судинної системи.

3. Імунний ефект. За рахунок введення гранулоцитів, лімфоцитів, іму- ноглобілінів, макрофагальних клітин і ін., підвищується фагоцитарна активність лейкоцитів, активізується утворення антитіл.

4. Гемостатичний ефект. Завдяки введенню тромбоцитів і різних факторів згортання крові виникає гіперкоагуліція, яка зумовлює утворення тром- ба і зупинку кровотечі. Особливою гемостатичною дією відмічається фібріно- ген, кріопрецинітат, тромбоцитарна маса, протромбіновий комплекс.

5. Стимулюючий ефект. Гемотрансфузійні засоби впливають на функцію гіпоталамо-гіпофізарно-адренолову систему, завдяки чому збільшується вміст кортикостироїдів, покращується функція серцево-судинної системи, дихання, підвищуються обмінні процеси, реактивність організму.

 

 

 

                                    ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ПЕРЕЛИВАННЯ

В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів медичний працівник (лікар) повинен: 1) визначити показання до гемотрансфузії, виявити протипоказання, зібрати трансфузіологічний анамнез; 2) провести макроскопічну (візуальну) оцінку придатності крові або її компонентів, кровозамінників; 3) визначити групу та резус-належність крові хворого і донора; 4) провести індивідуальну пробу на сумісність за системою АВ 0; 5) здійснити індивідуальну пробу за резус-фактором (в процесі підготовки до трансфузії); 6) провести біологічну пробу (на початку переливання); 7) проводити спостереження за хворим під час і після гемотрансфузії; 8) заповнити необхідну документацію з гемотрансфузії.

Після обстеження хворого (реціпієнта), визначення показань до гемотрансфузії, проводять макроскопічну (візуальну) оцінку придатності крові, її компонентів або препаратів до переливання. При цьому відмічають: 1) правильність паспортизації (наявність етикетки з номером, дати заготовки, номер групи і ре- зус-належності, назву консерванту, прізвище та ініціали донора, назва закладу заготовки, підпис лікаря); 2) термін зберігання; 3) герметичність упаковки; 4) кров повинна бути поділена на три шари: нижній - еритроцити; середній - сіра полоска лейкоцитів і тромбоцитів; верхній - жовта прозора плазма; 5) плазма повинна бути прозорою, не містити плівок, пластівців (інфікована кров), згустків (не мати червоної окраски (гемоліз). Плазма повинна бути непрозорою при високому вмісті у ній нейтральних жирів (хільозна кров). Однак при нагріванні такої крові до 37 °С плазма становиться прозорою, у випадках її інфікування -

залишається каламутною. Якщо при візуальній оцінці виявляють обидва порушення із вище перерахованих вимог, таку кров переливати не можна.

Після визначення групи та резус-належності крові хворого і донора, проводять проби на індивідуальну сумісність крові за системою АВ0 і сумісність за резус-фактором.

                                    Проби на індивідуальну і резус-сумісність

Для виконання цих проб необхідно мати сироватку крові хворого і кров донора. Сироватка крові повинна бути свіжою, отриманою в день переливання крові або напередодні (але не більше ніж за один день до трансфузії), за умови її зберігання при температурі +4, +6 °С.

Для отримання сироватки у хворого беруть 4-5 мл крові у пробірку без стабілізатора, на якій тут же надписують прізвище й ініціали хворого, групу його крові і дату. Після цього пробірку ставлять у штатив і поміщають у холодильник для відстоювання. Якщо потрібно прискорити відокремлення сироватки, пробірку з кров’ю центрифугують 5-7 хв із швидкістю 2000-3000 об./хв. Після згортання і ретракції згустку від нього відділяється сироватка, яку і використовують для проб на сумісність. При умові зберігання сироватки крові в холодильнику термін придатності - до 2 діб.

Кров донора для проведення проб беруть із флакона після того, як його підготували до переливання.

            1. Проба на індивідуальну сумісність груп крові за системою АВ0. Її проводять у добре освітленій кімнаті при температурі приміщення в межах +1525 °С. На білу поверхню (порцелянову тарілку, пластинку) піпеткою наносять краплю (0,1 мл) сироватки крові хворого, а біля неї у 5-10 разів меншу (0,01 мл) краплю крові донора (1:5,10), після чого перемішують сухою скляною паличкою або різними кутами предметного скла. Відтак тарілку злегка

похитують протягом 5 хв і одночасно слідкують за результатом реакції. Відсутність реакції аглютинації (проба негативна) свідчить про сумісність крові донора та реципієнта за системою груп крові АВ 0. Поява аглюти- & нації (проба позитивна) свідчить про їх несумісність і недопустимість переливання даної крові.

.

            2. Проба на індивідуальну сумісність за резус-фактором (із 33 % розчином поліглюкіну): цю пробу проводять у пробірці без підігріву протягом 5 хв. У пробірку вносять 2 краплі сироватки хворого, 1 краплю донорської крові і 1 краплю спеціально приготовленого 33 % розчину поліглюкіну. Потім вміст пробірки перемішують струшуванням і надають такого положення, щоб він розпливався по стінках пробірки. Цю процедуру продовжують протягом 5 хвилин. Після цього в пробірку доливають 3-4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, перемішують його і розглядають на світлі. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно зафарбованим, без ознак аглютинації, кров донора є сумісною з кров’ ю хворого відносно резус-фактора Rh^D) і її можна переливати.

 

            3. Біологічна проба

Біологічну пробу проводять безпосередньо після венопункції шляхом струминного 3 разового вливання по 15 мл крові з інтервалом 3 хв (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, плазми). Слід пам’ятати, що біологічна проба на сумісність у дітей виконується так само, як і у дорослих, триразово, але меншими порціями: дітям до 2 років - 2 мл, до 5 років - 5 мл, до 10 років - 10 мл, дітям, старшим 10 років, - по 10-15 мл. Для попередження згортання крові в голці під час трихвилинного інтервалу трансфузію можна продовжити рідкими краплями (по 20 крапель на хвилину). Грубою помилкою є вливання вказаних доз крові не струминно, а краплинно: при краплинному вливанні можна перелити значно більшу кількість несумісної крові без вираженої реакції, але з наступним розвитком пост- трансфузійного шоку. Під час біологічної проби слід ретельно спостерігати за станом хворого (скаргами, зовнішнім виглядом, диханням, пульсом). І тільки за відсутності клінічних проявів реакції при триразовому вливанні хворому гемот- рансфузійної рідини (біологічна проба негативна) дозволяє продовжити перели-

вання решти трансфузійної рідини - краплинно або струминно - залежно від показань. У випадку вливання несумісної крові поведінка хворого стає неспокійною, самопочуття його погіршується: з’являється лихоманка, відчуття стиснення в грудях. Хворий скаржиться на біль у попереку, животі, голові. Пульс, як правило, стає малим і частим, знижується артеріальний тиск. Дихання прискорюється і стає поверхневим. Шкіра обличчя набуває ціанотично-червоного забарвлення, яке змінюється блідістю. При виникненні якої-небудь із описаних ознак переливання крові або її компонентів чи інших рідин повинно бути негайно припинене. Хворий підлягає лікарському спостереженню, при цьому виясняють причину реакції або ускладнення й проводять необхідне лікування.

Біологічна проба на сумісність практично попереджає можливість переливання несумісної крові за системою АВ0, переливання недоброякісної крові (ге- молізованої, інфікованої, перегрітої), а також виявляє індивідуальну підвищену чутливість кожного реципієнта до крові донора.

  Трансфузія хворому донорської крові, її компонентів і препаратів може здійснюватися тільки за згодою хворого. Він повинен знати, чим загрожує йому відмова від застосування гемот- рансфузійних засобів, разом із тим повинен бути інформований, які можуть бути несприятливі наслідки такого лікування. Так вимагають сучасні міжнародні конвенції про права людини і закони України (Постанова Верховної Ради України від 9.11.1992 р. “Основи законодавства України про охорону здоров’я”).

 

 

 

                                    МЕТОДИ ТА ТЕХНІКА ПЕРЕЛИВАННЯ

Дозування, способи та методи переливання будь-якої трансфузійної рідини визначається лікуючим лікарем в кожному конкретному випадку

.

                                    Способи переливання крові

 

1. Пряме переливання передбачає переливання крові безпосередньо від донора (попередньо обстеженого) хворому без стадії стабілізації або консервування крові (рис. 1.5.5). Тільки таким шляхом можна перелити цільну кров.

Пряме переливання здійснюють тільки внутрішньовенно.

На сьогодні метод прямого переливання крові розглядається як вимушений лікувальний захід в екстремальній ситуації при розвитку раптової масивної крововтрати і відсутності в арсеналі лікаря необхідної кількості компонентів крові (еритроци- тарної маси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату тощо). В окремих випадках, замість пр мого переливання крові, вдаються ще до переливання свіжозаготовленої “теплої” крові (від обстеженого заздалегідь донора). Однак, за даними А.І. Воробйо- ва (2001р.), ніякої “теплої” крові в природі не існує - переливають згустки крові, вкрай небезпечні для хворого (за складом це зовсім інше середовище, ніж у кровоносному руслі). Переливання крові, недослідженої на СНІД та інші трансмісивні інфекції, допускається лише при життєвих показаннях і відсутності свіжої крові чи відповідних її компонентів, що повинно бути документально оформлене в карті стаціонарного хворого за рішенням консиліуму лікарів і згодою хворого або його родичів. Переливання недослідженої донорської крові в таких випадках не знімає відповідальності з лікуючого лікаря за її повне дослідження після переливання!

 

2. Непряме переливання здійснюють за допомогою системи одноразового користування з фільтром, до якої безпосередньо приєднується флакон; це і є основний метод переливання (рис. 1.5.6). Внутрішньовенне введення (ве- нопункція, веносекція (рис. 1.5.7), катетеризація вен) є найбільш ефективним способом переливання. Значно рідше в лікувальній практиці використовують такі шляхи введення, як внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий та ін.

 

3. Обмінне переливання крові часткове або повне видалення крові з кровоносного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватною або більшою кількістю донорської крові. Основна мета цієї операції - видалення разом із кров’ю різних отрут (при отруєннях, ендогенних інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу і антитіл (при гемотрансфузій- ному шоці, тяжких токсикозах, отруєннях, гострій нирковій недостатності та ін.). Обмінне переливання крові з успіхом можна замінити лікувальним плазмаферезом, при якому видаляють до 2 л плазми і заміщають

якому видаляють до 2 л плазми і заміщають її реологічним плазмозамінником і свіжозамороженою плазмою.

 

4. Аутогемотрансфузія - переливання хворому власної крові. Його здійснюють після заготовлення і консервації власної крові у хворих перед великими операціями. Запланована аутогемотрансфузія має ряд переваг над переливанням донорської крові: виключається небезпека ускладнень, пов’язаних із несумісністю, перенесенням інфекційних захворювань (гепатит, СНІД і т. ін.), ризиком алоімунізації та ін. Аутогемотран- сфузію здійснюють у хворих при великих оперативних втручаннях, які супроводжуються значною крововтратою, при наявності порушень функції печінки та нирок, що суттєво підвищує ризик можливих посттранс- фузійних ускладнень при переливанні донорської крові або еритроцитів. Метод ауто-

гемотрансфузії протипоказаний при наявності запальних процесів, сепсисі, ураженнях печінки і нирок, а також при панцитопенії. Абсолютно протипоказане застосування методу аутогемотрансфузії в педіатричній практиці

.

5. Реінфузія крові є різновидом автогемотрансфузії і полягає в переливанні хворому крові, яка витекла в ранові або серозні порожнини тіла (черевну, грудну) і знаходилася в них не більше 12 годин (при більшому терміні зростає ризик її інфікування).

Цей метод широко використовують при позаматковій вагітності, розривах селезінки, пораненнях органів грудної клітки, черевної порожнини, при травматичних операціях. Для його здійснення необхідне відповідне обладнання, яке складається із стерильної посудини, черпака, набору трубок, електро- відсмоктувача, одноразової системи та ін., або “сел-сейвер”, який самостійно збирає, очищає, фільтрує вилиту кров і знову направляє її у кровоносне русло.

Стабілізаторами для вилитої крові є стандартні гемоконсерванти ( цитрат натрію, циглюфад, глюгіцир, цитроглюкофосфат і т. ін.) або гепарин (10 мг в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду на 450 мл крові). У більшості випадків зібрану кров під час операції розводять ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1 і додають 1000 ОД гепарину на 1000 мл крові.

Переливання здійснюється через систему для інфузії з фільтром. Краще проводити переливання через систему із спеціальним мікрофільтром.

 

 

             УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАННІ КРОВІ ТА КРОВОЗАМІННИКІВ

 

Всі ускладнення гемотрансфузії поділяються на три основні групи: 1) ускладнення механічного характеру; 2) ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму; 3) трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ ю донора та її компонентами.

Ускладнення механічного характеру

Ускладнення механічного характеру виникають в основному за рахунок порушень інструкції та техніки переливання трансфузійних рідин.

1. Повітряна емболія. Повітря, яке потрапляє в систему під час її заповнення і попадає у вену, рухається до правої половини серця, а звідти - в легеневу артерію і її гілки, закупорюючи їх. При цьому виникає раптова втрата свідомості, зупинка дихання (апное) і серця (синкопе). Шкірні покриви стають блідими, ціанотичними. Пульс не виявляється, артеріальний тиск не вимірюється.

Лікування. Перша допомога полягає у швидкому опусканні головного кінця ліжка, проведенні штучної вентиляції легень, закритого масажу серця. Лікарі у ІІ-ІУ міжребер’ї справа від грудини пунктують праву половину серця і відсмоктують пінисту кров у кількості 200-250 мл.

2. Емболія згустками крові (тромбоемболієя). Ці ускладнення можуть бути зумовлені: неправильною консервацією (стабілізацією) крові, неправильною технікою переливання, а також відривом тромбу, який утворився до гемотран- сфузії (хронічний тромбофлебіт) у вені, через підвищення венозного тиску. Частіше виникає емболія легеневої артерії та її гілок. Закриття основних гілок легеневої артерії або її дрібних гілок супроводжується вираженим загруднинним болем, гострою дихальною недостатністю (диспное), порушенням серцевої діяльності (колапсом), напруженням шийних вен. Швидко зупиняється дихання і кровообіг. Такий перебіг ускладнення виникає внаслідок масивної емболії головного стовбура легеневої артерії. Смерть переважно настає через кілька хвилин. При емболії дрібних гілок через деякий час розвивається інфаркт легені.

Лікування. При появі перших ознак цього ускладнення слід негайно припинити переливання крові, ввести знеболювальні, спазмолітики, серцеві препарати. Для профілактики інфаркту легені, пневмонії призначають фібринолі- тичні препарати (фібринолізин, стрептазу, урокіназу), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, кальципарин, фрагмін та ін.). Абсолютно протипоказане “промивання” тромбованих голок під час гемотрансфузії, оскільки виникає велика небезпека емболії. Категорично забороняється також переливання крові у вену під тиском (нагнітання повітря за допомогою груші у флакон з кров’ю). Профілактика емболії згустками або тромбами зводиться до використання крапельниць із фільтрами, перевірки якості крові.

3. Флебіти, тромбофлебіти. У хворих у ділянці вени, в яку здійснюють вливання виникає болючість по її ходу, а при пальпації визначають шнуроподібний тяж.

Лікування полягає в призначенні зігрівальних компресів, антикоагулянтів (гепарину, фраксипарину, пелентану, феніліну та ін.) електрофорезу з гепарином; проведенні іммобілізації кінцівки; накладанні пов’язки з маззю (індовази- ном, троксовазином).

4. Гостре розширення серця. У хворого виникає відчуття стиснення за грудниною, біль у ділянці серця, тахікардія, зниження артеріального тиску.

При появі перших ознак перевантаження кровообігу слід негайно припинити переливання, провести кровопускання (200-250 мл), призначити серцеві препарати (дігоксин, строфантин, корглюкон тощо), діуретичні засоби (40 мг лазиксу), надати вигідне положення хворому, налагодити дихання киснем. При необхідності провести закритий масаж серця, ШВЛ.

 

            Ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму

 

1. Післятрансфузійна гарячка виникає внаслідок попадання ендотоксину в трансфузійне середовище або взаємодії антитіл реципієнта з перелитими лейко-

цитами, тромбоцитами чи імуноглобулінами донора. Гарячка, як правило, виникає через 1,5-2 год після вливання гемотрансфузійної рідини. У хворого виникає відчуття жару, підвищується температура тіла до 38-39 °С, з’являється головний біль, нудота, блювання, інколи утруднене дихання, біль у кістках, попереку.

Лікування. У цих випадках хворого необхідно зігріти (накрити одіялом, покласти грілку до ніг, напоїти гарячим чаєм). У разі тяжкого ступеня перебігу реакції необхідно ввести знеболюючі (промедол, омнопон, трамадол тощо), серцево-судинні засоби (кофеїн, кордіамін, строфантин, корглюкон), анти- гістамінні препарати (супрастин, димедрол, діазолін), кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон), антипіретичні засоби (ацетилсаліцилову кислоту, ас- кофен, амідопірин); внутрішньовенно вводять 10 % розчин хлористого кальцію (10 мл), 5 % розчин глюкози (500 мг) з 5 % розчином аскорбінової кислоти (5-10 мл).

 

2. Алергічні реакції розвиваються у реципієнтів, у яких є сенсибілізація організму до різних білків плазми донорської крові. Вони виникають у разі повторної трансфузії крові, плазми, білкових препаратів. Ознаки алергічної реакції з’являються уже під час трансфузії або через 15-20 хв після її закінчення. Вона проявляється підвищенням температури тіла до 39-40 °С, лихоманкою, пітливістю, головним болем, алергічним набряком різних ділянок тіла, кропив’янкою, утрудненим диханням, тахікардією, зниженням артеріального тиску.

Лікування. Лікувальні заходи зводяться до припинення гемотрансфузії. Хворому негайно слід ввести внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, 10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, діазолін), у тяжких випадках - кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон). За показаннями вводять строфантин, корглюкон, кофеїн, кордіамін тощо.

 

3. Гемотрансфузійний шок виникає після переливання несумісної крові (помилки при визначенні групи крові, резус-фактору, проведенні проб на сумісність). Може спричинятися також внаслідок переливання інфікованої крові або крові, яка була випадково замороженою і відтанула чи нагрівалась до температури вище +40 °С. Головною причиною цього ускладнення є масивне внутрішньосудинне руйнування перелитих несумісних еритроцитів донора, їх гемоліз і утворення токсичних продуктів розпаду (гістаміну, серотоніну, калікреїну, брадикініну тощо), які викликають зниження судинного тонусу і серцевої діяльності. Іноді гемоліз еритроцитів виникає у реципієнта під впливом аглютинінів крові донора, особливо при недотриманні правила - переливання тільки одногрупної крові.

У перебізі гемотрансфузійного шоку розрізняють три періоди: І - власне шоку; ІІ - ниркової недостатності; ІІІ - одужання. Перший період гемотрансфузійного

шоку (перші кілька годин) проявляється уже після введення 20-40 мл несумісної крові. У хворого спостерігається раптове почервоніння шкірних покривів, збудливість, неспокій, відчуття страху смерті, стиснення в грудях, біль у попереку, тахікардія, зниження. артеріального тиску. Услід за цим у хворого виникає задишка, адинамія, блідість шкірних покривів, акроціаноз, нудота, блювання, втрата свідомості з мимовільним відходженням калу і сечі. Однією з найбільш ранніх і постійних ознак гемотрансфузійного шоку є внут- рішньосудинний гемоліз, який проявляється гемоглобінемією (підвищення гемоглобіну в крові) і гемоглобінурією (наявністю гемоглобіну в сечі - червона сеча). Для визначення внутрішньосудинного гемолізу в суху чисту пробірку з антикоагулянтом (2-3 краплі гепарину, 1-2 мл консервуючого розчину для заготівлі крові або цитрату натрію) вносять 3-5 мл крові хворого і центрифугують. Поява рожевого або червоного забарвлення плазми крові свідчить про підвищений рівень вільного гемоглобіну і наявність внутрішньосудинного гемолізу. Якщо хворому не була надана своєчасна й адекватна медична допомога, то у нього розвивається другий період - клінічна картина ниркової недостатності. Ураження нирок зумовлюється закупоркою ниркових канальців і капілярів зруйнованими еритроцитами, гемоглобіном і його похідними. Основною ознакою цього періоду є олігурія (зменшення кількості сечі). У тяжких випадках розвивається анурія (відсутність сечі). У крові накопичується сечовина,

креатинин, азотисті шлаки, калій, магній, фосфор, що спричиняють затримку води в тканинах. Виникають генералізовані набряки тіла, легень, головного мозку. У ряді випадків розвивається уремія - отруєння азотистими шлаками, що проявляється головним болем, адинамією, сухістю шкірних покривів, підвищенням артеріального тиску. Поряд з цим, виникає токсичний паренхіматозний гепатит. У цей період, тривалість якого становить 1-2 тижні, може настати смерть внаслідок уремії та серцевої недостатності.

Якщо хворий переживає період олігоанурії, то настає третій період - період одужання, який характеризується поступовим відновленням функції нирок. Виникає стан підвищеного виділення сечі (поліурія). За добу хворий виділяє до 3-5 л сечі, що створює умови для зневоднення організму (дегідратації), порушення електролітного обміну - в крові різко знижується кількість калію (гіпокаліємія), тяжких порушень серцевої діяльності. При сприятливому перебізі гемотрансфузійного шоку з крові поступово виділяються токсичні продукти (азотисті шлаки), нормалізуються показники водно-електролітного обміну, відновлюється функція нирок, печінки. Одужання хворого, як правило, триває 3-6 місяців.

Летальність від гемотрансфузійного шоку спостерігають у 20-30 % випадків.

Лікування. Воно повинно розпочинатися негайно після появи перших ознак шоку. Слід терміново зупинити переливання крові чи еритроцитарної маси, дати випити гарячий чай, обкласти хворого грілками, накрити теплим одіялом, ковдрою. Внутрішньовенно вводять 1 % розчин промедолу або омнопо- ну, глюкозу з інсуліном, вітамінами. Для підвищення артеріального тиску внутрішньовенно необхідно ввести кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон),

400-450 мл реополіглюкіну. З метою видалення продуктів гемолізу еритроцитів здійснюють форсований діурез, який повинен становити не менше 75100 мл/год, за допомогою 20 % розчину манітолу (15-20 г) і фурасеміду (100 мг одноразово, до 1000 на добу). Для корекції кислотно-лужної рівноваги вводять 400-500 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату. Для боротьби з гіперка- ліємією вводять препарати кальцію (глюконат кальцію, хлорид кальцію). Об’єм трансфузійно-інфузійної терапії повинен бути адекватним діурезу.

З першої доби після розвитку шоку слід призначити гепарин або його аналоги.

У тих випадках, коли комплексна терапія не попереджує ниркової недостатності (у другий період гемотрансфузійного шоку), з метою ліквідації уремії лікування здійснюють у спеціалізованих відділеннях, де в разі потреби є можливість провести гемодіаліз за допомогою апарата “штучна нирка”.

У разі переливання інфікованої крові одночасно з вищенаведеним лікуванням призначають внутрішньовенно великі дози антибіотиків з урахуванням чутливості до них мікроорганізмів.

4. Цитратний шок розвивається при переливанні великої кількості крові зі значним вмістом цитрату натрію. Токсичною дозою натрію цитрату вважається 10 мг/кг/хв, що відповідає введенню 2-3 мл консервованої крові на 1 кг маси тіла реципієнта за 1 хв.

Клінічно цитратний шок проявляється неспокоєм, прискоренням пульсу, аритмією, зниженням артеріального тиску, утрудненим диханням, судомами. Лікування. З метою профілактики цитратного шоку рекомендують на кожні 500 мл крові донора вводити 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату, оскільки при введенні цитратної крові цитрат натрію з’єднується з кальцієм сироватки крові, викликаючи вищенаведені порушення в організмі.

 

 

            Трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора.

Інфікувати хворого при переливанні крові можна вірусним гепатитом В і С, цитомегаловірусною інфекцією, сифілісом, СНІДом, малярією, токсоплазмозом, бруцельозом та ін. Серед цих захворювань найбільш частим є вірусний гепатит. Він виникає у 2-3 % реципієнтів і нерідко ускладнюється цирозом печінки. У 10-15 % хворих імплантаційний гепатит призводить до летальних випадків. Інкубаційний період гепатиту В і С (сироваткового гепатиту) - 926 тижнів.

Слід відмітити, що за останні роки почастішали випадки імплантаційного сифілісу при переливанні свіжозаготовленої крові. У крові, що зберігається більше 4 діб при температурі 4 °С, сифілітичні спірохети гинуть.

Для запобігання зараженню ВІЛ уся донорська кров піддається тестуванню на виявлення антитіл до вірусу. Паралельно проводять заходи, спрямовані на вилучення донорів, котрі входять у групу ризику щодо СНІДу.

Поряд з проникненням у кров реципієнта специфічної інфекції під час переливання крові може відбутися бактеріальне забруднення його крові звичайними мікробами (стафілококами, стрептококами, паличкою синьо-зеленого гною, протеєм тощо). Це спостерігається при порушеннях правил асептики під час заготовлення крові та її переливання. Медичний працівник, який здійснює переливання крові, повинен строго дотримуватись правил асептики.

 

.

                        Догляд за хворим під час і після переливання гемотрансфузійних рідин

Під час і після переливання гемотрансфузійних рідин за хворими встановлюють пильний догляд. Зміна стану хворого, його поведінки або поява будь- яких скарг повинні розцінюватись як перші прояви ускладнення.

Після переливання гемотрансфузійних рідин хворому призначають ліжковий режим протягом 2 год і спостерігають за ним протягом 24 годин. Через дві години необхідно виміряти температуру тіла, а при її підвищенні - повторювати вимірювання щогодини протягом 4 год.

Наступного дня після переливання хворому призначають загальний аналіз крові та сечі.

У післятрансфузійний період важливим є спостереження за сечовиділенням, кількістю сечі, її кольором. Поява рожевого або бурого забарвлення свідчить про розвиток гемотрансфузійного ускладнення. Тільки уважний контроль за загальним станом хворого, рівнем артеріального тиску, температурою тіла, кількістю і характером виділеної сечі дає можливість своєчасно виявити

 

При виникненні посттрансфузійного ускладнення необхідно припинити переливання, терміново повідомити лікаря, а він уже інформує адміністрацію лікарні і станції переливання крові.

 

                        Документація, пов’язана з переливанням гемотрансфузійних рідин

У кожній лікарні наказом головного лікаря призначається матеріально відповідальний працівник за облік (отримання, збереження і видачу) гемотрансфузійних рідин, одноразових систем для переливання, стандартних сироваток, еритроцитів для визначення груп крові і ре- зус-належності тощо. У невеликих лікарнях облік гемотрансфузійних рідин може бути доручений головній медичній сестрі лікарні.

Всі гемотрансфузійні рідини, які поступають в лікарню, згідно з накладними, реєструють у журналах надходження і видачі. У цих же журналах проводять реєстрацію виданих трансфузійних середовищ за вимогами відділень лікарні. Рідини, які бракуються (порушення герметичності, бій, згустки тощо) списують за актом.

Медичні працівники, яким доручено облік гемотрансфузійних рідин, відповідають за дотримання правильного режиму їх зберігання і реєстрацію температури холодильника в спеціальному журналі температурного режиму зберігання крові та інших рідин.

Кожне переливання крові, її компонентів, препаратів і кровозамінників записують в карту стаціонарного хворого, згідно з встановленою формою, в “Листку реєстрації трансфузійних рідин”. Листок вклеюють у карту стаціонарного хворого. Реєстрація кожного переливання гемотрансфузійної рідини здійснюється також у “Журналі реєстрації переливання трансфузійних рідин”. Журнал заводиться в кожному відділенні лікарні, де проводять переливання гемотранс- фузійних рідин.

Ретельний запис переливання крові та інших рідин дає можливість контролювати роботу медичного персоналу, своєчасно виявляти та попереджувати можливі помилки та порушення при проведенні інфузійної терапії.початок ускладнення.

 

Література:

 

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних            навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-         Тернопіль:            Укрмедкнига,2002.с.182-218.

                         Хірургія: підручник                                                                                                                     /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-        

                                    Тернопіль:ТДМУ,2014.с.96-130.