Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 4В л/с Тема лекційного заняття: «Ушкодження та захворювання кінцівок,хребта і таза. Синдром тривалого роздавлювання.» Дата: 16.11.20.

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Група 4В л/с

Тема лекційного заняття: «Ушкодження та захворювання кінцівок,хребта і таза. Синдром тривалого роздавлювання.»

Дата: 16.11.20.

                                               

                                    Завдання

                                                -Прочитайте уважно викладений теоретичний матеріал.

                                    -Зробіть міні-конспект.

 

Ушкодження хребта та тазу.

Переломи хребта належать до тяжких травм та становлять від 1,7 до 17,7%.Частота ушкоджень залежить від умов праці і часто буває у шахтарів, будівельників, висотників та ін. За останні роки збільшилась кількість переломів хребта у віці 18-40 років під час автоаварій.Ушкодження хребта виникають внаслідок прямої травми (забої, переломи остистих та поперечних відростків) та непрямої – від надмірного згинання та ротації, інколи-перерозгинання (компресійні та скалкові переломи тіл хребців, дужок, переломовивихи. При непрямій травмі частіше ушкоджуються хребці у місцях переходу фіксованої частини хребта у більш рухомий-середньо, нижньопоперекові.

В хребті розрізняють два опорні комплекси: передній та задній. Передній опорний комплекс складається із тіл хребців, міжхребцевих дисків з фіброзним кільцем, замикальними (субхондральними)пластинками, а також передньої та задньої повздовжньої зв’язки.

Задній опорний комплекс складається з дужок хребців, остистих відростків, поперечних відростків, дуговідростчатих суглобів та зв’язкового апарату(міждужкових, міжостистих, надостних, міжпоперечних зв’язок.

Розрізняють слідуючі закриті пошкодження хребта: забій, розтягнення, повний розрив зв’язок та вивих хребців, ізольовані переломи відростків, дуг, тіл хребців ( компресійні та скалкові переломи).

Пошкодження хребта діляться на стабільні та нестабільні.

При стабільних переломах хребта цілим залишається задній опорний комплекс.

До стабільних переломів відносяться:

1. переломи тіл хребців з клиновидною компресією, яка не досягає половини висоти тіла хребця;
2. краєві переломи тіла хребця;
3. взривні переломи, які виникають слідуючим чином: навантаження по осі випрямленого хребта викликає компрессійний механізм травми хребця.

Частіше всього такі переломи трапляються в поперековому відділі в момент відсутності лордозу при падінні з висоти на сідниці, чи падінні великого вантажу на плечі сидячої людини. В результаті такої травми виникають компресійні, багатоскалкові переломи тіла хребта з формуванням одно-двух досить великих фрагментів – такі переломи називаються взривні і вони також відносяться до стабільних. Але характерною особливістю ціх переломів являється те, що між основними фрагментами тіла хребця вклинюються елементи пошкодженого міжхребцевого диску(драглисте ядерце), що перешкоджає усуненнню зміщення фрагментів пошкодженого хребця, іх правильному співставленню та зрощенню.

Нестабільні переломи належать до дуже тяжких травм, тому велике значення має якість надання першої допомоги потерпілим. Обережне звільнення хворого з під завалів, автомашини та ін. Необхідне для попередження додаткових ушкоджень.

Хворого обережно кладуть на тверді ноші з підкладеним під коліна валіком. При ушкодженні шийного відділу –здійснюють іммобілізацію голови шиною Крамера.

Ушкодженні шийного відділу хребта за частотою займає 3 місце після поперекового та грудного. Виникають внаслідок непрямої травми-надмірного згинання, перерозгинання, або згинально-ротаційного механізму,при дії сили за віссю випростованого хребта – компресійні переломи тіл хребців та переломовивихи.

Ушкодження зв’язок викає від раптового некоординованого руху головою. Діагноз визнакають на підставі клінічної картини та відсутності рентгенологічних даних перелому.

Лікування: знеболення, фіксація корірцем 10 днів, потім приначають реабілітацію.

При переломі I хребця (Джеферсона) ламається передній чи задній компоненти. Перелом зубовидного відростка (зуба) II хребця виникає від різкого перерозгинання в шийному відділі та одночасному осьовому навантажені (автоаварії).

Клініка: локальна біль, вимушено утримує голову, напруження м’язів шиї, бокові та ротаційні рухи, локальне натискання на остистий відросток II хребця різко болючі.Обстеження проводиться дуже обережно.

R^о- графію роблять у фасній проекції через відкритий рот.

Лікування: дисциплінуючий, іммобілізаційний витяг за допомогою петлі Гліссона чи кістковий витяг скобою Кречфілда в горизонтальному положенні хворого на твердому ліжку з валіками для збереження фізіологічних вигину шийного відділу хребта. Потім через 5-6 тижнів накладають торако-краніальну пов’язку на 2,5-3 місяці з наступною реабілітацією. Переломи зуба доцільно вправляти теж поступовою тракцією, лише при неврологічних розладах проводять невідкладну одномоментну репозицію.

Переломи тіл та переломовивихи шийних хребців виникають при різкому згинанні чи перерозгинанні( стрибок у воду вниз головою, ДТП тощо). При переломовивихах бувають переломи дужок, суглобових відростків хребців. 5% із них супроводжуються ушкодженням спинного мозку. Якщо рівень ушкодженням вище рівня сегмента С4 – закінчується смертю.

Клініка: вимушене положення голови, локальна біль, згладження шийного лордозу, виступання шийного остистого відростку.

Виконується Rо – графія, комп’ютерна томографія.Визначається компресія, зміщення хребців.

Лікування:

+Витягуванням – петлею Гліссона або скобою (вага 3-4 кг) в нахиленому положенні ліжка, знеболення. Динаміка вправлення контролюється рентгенологічно.проводять ЛФК за Гориневською, масаж. Через місяць накладають фіксуючий корсет виготовлений з полівіку чи гіпсу, ще на 1-2 місяці та призначають реабілітацію.

Ізольовані переломи остистих відростків шийних хребців трапляються рідко.

Діагноз уточнюється за допомогою Rо – графії або томографії.

Лікування: накладають корсет на 1 місяць з наступною реабілітацією.

Ушкодження грудного та поперекового відділів хребта.

Найчастіше ушкоджуються хребці у найбільш руховому відділі хребта –від Xгрудного до III поперекового. Бувають компресійні переломи тіл хребців, переломовивихи, ізольовані переломи остистих та поперечних відростків, травматичний спондилолістез (внаслідок перелому дужок.

Перше месце займають компресійні переломи тіл хребців, які виникають від надмірного згинання хребта та надзвичайно рідко – від розгинання. Виникає як правило, клиноподібна компресія тіла одного хребця, а у дітей як правило – кількох, з відламом чи без передньо-верхнього краю.I ступінь компресії – на 1/3 висоти тіла хребця, II – на ½, III – більше ½ .при багатовідламкових переломах тіла виступаючий задній край хребця може зміщуватись назад та зумовлювати ушкодження спинного мозку.

Клініка: локальна біль, посилюється при рухах. М’язи спини напружені, може виступати остистий відросток, над яким є незначна западина („проміненція відростка”) при пальпації. При натисненні по осі хребта – біль. При стисненні корінців – корінцева симптоматика, при ушкодженні спинного мозку – симптоми нижньої параплегії з розладом функції тазових органів.

Можливі болі в животі з різким напруженням м’язів передньої черевної стінки, що клінічно проявляється у вигляді „гострого живота”. Такий псевдоабдомінальний синдром зумовлений як стисненням корінців, так і позаочеревинною гематомою у ділянці перелому з подразненням черевного (сонячного)сплетення. В цив випадках необхідне додаткове обстеження (лапороцентез, лапароскопія – для виключення ушкодження внутрішніх органів.

Рентгенографія: визначається локалізація, характер перелому та ступінь компресії тіла хребця.

Лікування: з компресією до 1/3 висоти тіла хребця, при відсутності неврологічної симптоматики – консервативне лікування, шляхом поступової реклінації та витяжіння. Реклінація здійснюється за допомогою реклінатора, валика. Проводять поступову реклінацію протягом 4-5 днів. З перших днів призначають ЛФК за Гориневською,поступово збільшуючи обсяг та кількість вправ. Спочатку рухи для верхніх, потім для нижніх кінцівок, через 3 тижні – масаж спини. Через 2 тижні доцільно накласти індивідуально виготовлений корсет з полівіку, гіпсу на 2-4місяці. Повне відновлення кісткової структури хребця триває 10-12 місяців.

Одномоментну репозицію проводять при відсутності неврологічних розладів. Під місцевою анестезією проводять одномоментну реклінацію за Белером – на животі між двома столами, або за Ватсон – Джонсом – на спині з підвішуванням поперекового відділу хребта у перерозгинанні та витягуванні за віссю хребта за нижні кінцівки та пахвові ділянки.після достатньої реклінації накладають добре відмодельований гіпсовий корсет, який повинен мати 3 точки опори:на ділянку рукоятки грудини, попереку та симфізу.

Корсет на 5-6 місяців з наступною реабілітацією. Але при нестабільних переломах хребта одномоментна репозиція протипоказана та недопустима.

+При оперативному лікуванні переломів хребта широко застосовують внутрішню фіксацію ушкодженої ділянки хребта за допомогою фіксатора-стяжки дротом за остисті відростки, металевими пластинками. При цьому в післяопераційному періоді хворий стає мобільним. Запропоновані різні способи та металеві конструкції для внутрішньої та зовнішньої фіксації.

Переломи та переломовивихи хребта, які супроводжуються ушкодженням спинного мозку.

В 20% травми хребта супроводжуються ушкодженням спинного мозку та його корінців.

Ушкодження спинного мозку: крововилив, забій, стиснення, розчавлення.Чим вище рівень перелому чи переломовивиху хребців, тим частіше трапляється його ушкодження.

Ушкодження спинного мозку може бути частковим чи повним. Рівень ушкодження визначається клінічно за зонами сегментарної іннервації. При ушкодженні на рівні нижньошийних хребців (С5-С7) – повна тетраплегія та порушення тазових органів. С7-Th1 – розділення іннервації плечового сплетення (за типом паралічу Клюмпке – Дежеріна на верхніх кінцівках та паралічем всіх м’язів нижче ушкодження, та с. Горнера – звуження зіниць та очних щілин, западання очних яблук. На нижніх рівнях – нижньою параплегією з розладами функції тазових органів.

Для діагностики звуження спинно-мозкового каналу та стиснення спинного мозку застосовуються ліквородинамічні проби Квекенштедта та Стуккея та визначають лікворний тиск (в нормі 100-200 мм чи 60 крапель на 1 хв.).

Найбільш інформативна комп’ютерна томографія, МРТ яка дає можливість отримати точну інформацію про стан усіх структур обстежуваного хребця, спинно-мозкового каналу та диску.

Застосовується контрастна мієлографія та томомієлографія.

Клініка: внаслідок порушення трофіки виникають пролежні, набряк кінцівок. Згодом в’ялі паралічі переходять у спастичні зі стійкими згинально-привідними контрактурами. Виникають ускладнення: цистіт, пієлоцистит, пієлонефріт з наступним уросепсісом, від якого хворі вмирають.

Лікування:Заходи для поліпшення загального стану хворого, усунення стиснення спинного мозку в перші години – декомпресивної ламінектомії.

Переломи дужок хребців можуть також бути причиною стиснення спинного мозку. Також виконується декомпресивна ламінектомія.

Траматичний спондилолістез.

Найчастіше трапляється траматичний спондилолістез IV чи V поперекового хребця. Сповзання вищележачого тіла хребця уперед, на рівні міжхребцевого диска, виникає внаслідок двобічного перелому дужок зміщуваного хребця або на грунті природженого спонділолізу.

Клініка: біль, „сідлоподібна” анестезія ділянки промежини та сідниць, параліч сфінктирів прямої кишки та сечового міхура.

Лікування: одномоментне вправлення під наркозом. При несвіжому випадку вправлення проводиться поступово за допомогою витягання.

Оперативне лікування: корпородез.

Ушкодження кісток таза.

Становлять 4-7% від усіх переломів кісток скелета. Виникають внаслідок прямої травми (падіння з висоти, ДТП, обвалах в шахтах.

Множинні переломи таза відносяться до тяжких травм з великою смертністю на дошпитальному етапі (1%).

+В 30% супроводжується важким шоком, який зумовлений при нестабільних переломах тазу подразненням великої зони іннервації та масивною крововтратою (2 і більше л. крові ) з лакун губчастих кісток так і періостальних судин.

Летальність при тяжких ушкодженнях досягає 20%. Поєднане пошкодження внутрішніх органів зумовлює тяжкість стану хворого на невідкладних хірургічних заходів.

Класифікація переломів тазу:

1. Крайові переломи (ості, крила клубової кістки, сідничного горба, куприка, крижової кістки, нижче крижово-клубового суглоба- переломи без пошкодження тазового кільця.

Тазове кільце утворене симфізом, lina terminalis(суміжною лінією та мисом тазу.

2. Переломи без порушення цілості тазового кільця: переломи гілок однієї або двох лобкових кісток, одно- або двобічні переломи сідничної кістки, з одного боку –перелом гілки лобкової кістки, з друвого – сідничної.

3. Переломи з порушення цілості тазового кільця.

·         Переломи переднього відділу тазового кільця: перелом гілок лобкової кістки з одного боку або двох боків, переломи лобкової та сідничної кістки з одного або з обох боків („метелика”), розрив симфізу.

·         Переломи заднього відділу тазового кільця (півкільця):вертикальний перелом крижової кістки; розрив крижово-клубового суглоба; вертикальний перелом клубової кістки.

·         Перелом переднього та заднього півкільця: вертикальний перелом Мальгеня – перелом лобкової, сідничної та клубової кістки на одному боці;перелом Вуальме – перелом лобкової та сідничної кістки спереду та перелом крижової; діагональний перелом – перелом лобкової та сідничної кістки з одного боку та перелом клубової кістки з другого; переломовивих таза - перелом лобкової та сідничної кістки з розривом зв’язок крижово-клубового суглоба;

Розрив симфізу з переломом або вивихом клубової кістки.

Переломи кульшової западини:

Переломи заднього краю або даху кульшової западини без вивиху та з вивихом стегнової кістки; перелом дна кульшової западини з центральним вивихом стегнової кістки; горизонтальний перелом клубової кістки на рівні кульшової западини.

Розрізняють:

А-стабільні переломи ( без порушення цілосності тазового кільця)

В-ротаційно-нестабільні (при дії на таз бокових компресійних або ротаційних сил

С- переломи з ротаційною та вертикальною нестабільністю (повний розрив тазового кільця).

Клініка: крайові переломи та переломи без порушення цілості тазового кільця при них як правило не буває шоку, крововтрата незначна. Локальна біль, при переломах лобкової кістки – симптом „прилиплої п’яти”, ості-симптом „задньої ходи”.

Переломи з порушення цілості тазового кільця становлять близько 50% - тяжкі ушкодження. Вимушене положення хворого, нижні ківцівки напівзігнуті , а стегна дещо розведені (положення „жабки” – Волковича. При розриві лобкового симфізу – стегна зведені. Спроба розвести або звести їх різко посилюють біль, симптом „прилиплої п’яти”. Симптом Вернея – біль при натискуванні на крила клубових кісток, або при їх розведенні – с. Ларея.

Вимірюванням відстані від мечовидного відростка до передньої клубової ості визначають ступінь зміщення половини таза догори при переломах Мальгеня.

Характер, локалізацію перелому уточнюється рентгенологічно, необхідно своєчасно діагностувати ушкодження внутрішніх органів.

Ознаки розриву сечового міхура:невелика кількість сечі з домішкою крові при катетерізації, непроходження розчину фурациліну через катетер, відсутність контурів міхура на контрастній цисторентгенограмі та розповсюдження за межі його, подразнення очеревини сечою.

Пошкодження прямої кишки та піхви визначається при ректороманоскопії та обстеженні в дзеркалах.

Лікування: при зміщенні хребців крижової кістки або куприка проводиться репозиція через пряму кишкупід епідуральною анестезією, свічки з аналгетиками, послаблючі препарати, дієта.

Лікування ушкоджень тазу: протишокова терапія:знеболення, правильне положення хворого в положенні „жабки”, трансфузії речовин, внутрішньотазова анестезія за Селівановим- Школьниковим –Цондексу.

Техніка анестезії: відступаючи на1см всередину від передньої верхньої ості клубової кістки, після анестезії шкіри, вколюють, довгу голку і, спрямовуючи її перпендикулярно до тіла хворого, ковзають по внутрішній пластинці клубової кістки вглибину (поступово вводячи 0,25% -ий розчин новокаїну). Приблизно на глибині 10-12 см вістря голки потрапляє в гематому ділянки перелому, що перевіряють відсмоктуванням її. У ряді випадків можна відчути, що голка вперлася у відламок.

При однобічній анестезії вводять 200-250 мл 0,25%-го розчину новокаїну, а при двобічній — по 200 мл з кожного боку. Введенням значної кількості слабкого розчину новокаїну досягиють не лише знеболюючого ефекту, а й підвищення внутрішньотазового тиску. Якщо немає умов для введення такої блокади ультраасептичио, то ліпше відмовитись від неї.

Хворого вкладають в положення Волковича з манжетним витяганням за обидві голінки. При переломах типу «метелика» для розслаблення прямих м'язів живота хворому надають півсидяче поло­ження, накладають гамак, за допомогою якого адаптують і утримують лобкові кістки.

Переломи таза з порушенням цілості передньо і заднього відділу тазового кільця (вертикалькі переломи типу Мальгеня, Вуальм'є і ін.) належать до найтяжчих травм, при яких зміщується вся половина таза догори.

В комплекс протишокової терапії входить також репозиція уламків тазу, яку проводять за допомогою системи скелетного витягання. Хворого вкла­дають на дещо підняте в ногах ортопедичне ліжко (противага), а нижні кінцівки — на шини Белера, причому симетрично, щоб не перекосити таз.

+Залежно віл сили м'язів та маси тіла вантаж (7-15 кг) дозують індивідуально, контролюючи ступінь вправлення вимірюванням відстані від мечовидного відростка до остей клубових кісток або рентге­нологічно. У процесі лікування хворому прово­дять масаж, ЛФК, догляд. Через 1,5-2 місяці витяг скидають і дозволяють ходити на милицях.

При розриві симфізу хворого лікують в гамаку, стискаючи таз протягом 6-8 тижнів.

 

Переломи кульшової западини

Переломи кульшової западини виникають внаслідок непрямої травми. Залежно від нап­ряму діючої сили і положення стегна буває декілька видів переломів.

Найчастіше трапляються переломи заднього або задньо-верхнього краю кульшової западини з вивихом стегнової кістки під час ДТП коли людина, сидячи, вдаряється колінами.

Коли сила діє за віссю зігнутого і приведеного стегна, тоді ламається задній край кульшової западини і вивихується стегнова кістка.

Коли стегно знаходиться у нейтральному положенні або дещо відведеним, тоді головка стегнової кістки вдаряє у задньо-верхню ділянку кульшової западини і відламує її з утворенням великого за розміром уламка і вивиху. Такі переломовивихи є нестабільними і після вправляння мають тенденцію до повторного зміщення. Інколи задні вивихи супроводжу­ються ушкодженням сідничного нерва, особливо при багатовідламкових переломах краю запа­дини.

Лікування. При крайових переломах куль­шової западини насамперед необхідно терміново вправити вивихнуте стегно, тому що частота ускладнення асептичним некрозом головки стегнової кістки залежить від тривалості вивиху.

Вправляння проводять під наркозом, обе­режно, без різких рухів, щоб не ушкодити головку. Тому деякі хірурґи поступово вправляють вивих.

Враховуючи те, що внутрішньосуглобові переломи потребують ідеальної репозиції уламків застосовують відкриту репозицію та фіксацію уламків металофіксаторами.

Коли сила діє за віссю шийки стегнової кістки відведеного стегна, коли голівка ламає дно кульшової западини виникає центральний вивих стегнової кістки.

Клініка: Якщо головка стегнової кістки зміщена, то видно западання вертлюга і відносне вкорочення кінцівки. Основним у діаґностиці є рентгенологічне дослідження у фасній і косій передньо-задній проекціях.

Лікування. Під час лікування переломів дна кульшової западини слід дотримуватися основ­ного принципу, що стосується всіх, внутрішньо-суглобових переломів — відновлення анато­мічного співвідношення елементів суглоба і функції.

При переломах дна западини без вклинювання голівки стегнової кістки всередину тазу накла­дають скелетне витягання за стегно на шині Белера з невеликим (4-5 кг) дисциплінуючим вантажем. Через 3 тижні починають розробляти рухи. Через 6 тижнів витягання знімають і дозволяють ходити за допомогою милиць, не навантажуючи ноги. Повне навантаження мож­ливе через 3,5-4 місяці після травми.

+При переломах дна западини з частковим зміщенням головки стегнової кістки в порож­нину таза потребує швидшого виведення головки зі стану центрального підвивиху чи вивиху, щоб запобігти виникненню асептичного некрозу. Витягання за допомогою спеціального ґвинта з гачком, який вкручують в шийку стегнової кістки та накладають скелетне витя­гання за надвиросткову ділянку стегнової кістки.Ногу вкладають на шину Белера.

Насамперед слід вивести головку з цен­трального підвивиху або вивиху і лише після цього можна збільшити вантаж за- віссю стегна.

У випадку невдалого вправлення переромовивиху протягом 5-7 днів застосовують оперативне лікування.

Синдром тривалого стискання

(Синдром позиционного сдавления /Травматичний токсикоз, Краш-синдром,синдром тривалого роздавлення, синдром звільнення)

Після бомбардувань житлових кварталів Лондона під час Другої світової війни Байуотерс спостерігав і в 1942 році описав своєрідний синдром у потерпілих, яких витягали з-під руїн будинків, чиї кінцівки деякий час були під завалами. У багатьох із них серйозних, життєво небезпечних ушкоджень не виникало, але значна частина їх помирала через кілька днів від вираженої ниркової недостатності. Так був описаний синдром довготривалого стискання як специфічний процес, що розвивається після довгого перебування м’яких тканин кінцівок, частіше нижніх, під тиском уламків споруд, військової техніки без пошкодження м’яких тканин і кісток. Внаслідок цього порушується кровообіг, що призводить до різкої ішемії тканин. Байвотерс назвав цей стан краш-синдромом (синдромом розчавлювання), який у подальшому отримав назви: травматичний токсикоз, міоренальний синдром, синдром тривалого стискання. Подібний до нього за патогенезом і клінічними проявами перебіг турнікетного шоку, що виникає після тривалого перебування джгута на кінцівці внаслідок ішемії тканин і пізнього відновлення прохідності магістральних судин, а також після “позиційного” стискання, тобто довготривалого перебування кінцівки в певному, нерідко вимушеному, положенні, яке створюється під час завалів і руйнувань будівель. Інколи воно виникає при перебуванні пораненого на ношах без свідомості, коли верхня кінцівка заведена під спину або кінцівки різко зігнуті в колінному чи ліктьовому суглобі.      У роки Другої світової війни після бомбардувань великих міст синдром тривалого стискання спостерігався в 3-4 % поранених, під час землетрусів у містах (Ашхабад, Ташкент, Спітак) кількість потерпілих була приблизно така ж (3,5-4,0 %). У сучасній війні при використанні нових зразків звичайної зброї і можливому застосуванні зброї масового ураження цей синдром виникатиме частіше внаслідок масового руйнування будівель, споруд, виникнення завалів. Це підтверджують дані випробувань ядерної зброї й аналіз вибухів ядерних бомб у Хіросімі й Нагасакі, коли таких уражених було до 20 %, а летальність серед них сягала 80 %.

Патогенез синдрому тривалого стискання

   Синдром розвивається не тільки внаслідок механічного стискання тканин протягом певного терміну (3 год і більше), обов’язковою умовою є ще й порушення кровообігу дистальніше місця стискання тканин. Якщо стискання короткочасне, хоча і відбувається з великою силою, чи більш тривале, але без порушення кровотоку дистальніше місця стискання, то клінічна картина проявляється забоєм або розчавлюванням тканин без виникнення загальної реакції травматичного токсикозу. Тому основним фактором розвитку синдрому тривалого стискання тканин є довготривала ішемія (порушення тканинного дихання) частини кінцівки на фоні порушення кровообігу внаслідок механічної травми.     У ділянці ішемії порушуються обмінні процеси й окислювально-відновні реакції, виникають тканинна гіпоксія, метаболічний ацидоз, відбувається розпад білків клітин із накопиченням патологічних продуктів обміну. Порушений кровообіг у кінцівці не дає змоги цим токсичним для організму речовинам розповсюдитись по організму, і чим більший термін стискання тканин, тим більше накопичується токсичних продуктів.

У розвитку синдрому тривалого стискання тканин важливу роль відіграє нервово-рефлекторний фактор больової імпульсації з місця ушкодження тканин, що сприяє перезбудженню центральної нервової і симпатоадреналової систем із виділенням адреналіну та норадреналіну, які спочатку спричиняють шокоподібні реакції компенсаторної централізації, а потім децентралізацію кровообігу, і призводять до значної втрати плазми крові, різкого зниження артеріального тиску (колапс) і розладу гемодинаміки. 

   Після усунення стискання відновлюються кровообіг і лімфообіг у тканинах ураженої кінцівки, токсичні продукти потрапляють у кров і спричиняють інтоксикацію (ендотоксикоз) організму. Уражаються всі його органи, особливо міокард, легені, печінка, нирки, центральна нервова система, система кровотворення. Всмоктування у великій кількості міоглобіну з ушкоджених м’язів призводить до закупорювання просвіту сечових канальців нирок і виникнення токсичного нефрозу, що є причиною розвитку ниркової недостатності аж до анурії і летального кінця. Іони калію, які потрапляють у кров після розпаду тканин, зумовлюють гостру серцево-судинну недостатність. 

   Місцеві зміни в тканинах кінцівки, яка звільнена від стискання, проявляються вираженим набряком м’яких тканин, величина якого тим більша, чим триваліше перебування кінцівки під тиском і чим більші розлади крово- і лімфообігу. Вони проявляються збільшенням кількості токсичних продуктів обміну та всмоктування рідини через підвищення осмотичного тиску, що призводить до виникнення вторинної плазмовтрати.

Симптоматика і клінічна картина

   Ступінь тяжкості перебігу синдрому тривалого стискання залежить від:     1. Терміну стискання тканин. Синдром розвивається при терміні стискання 4 години і більше. Клінічна картина буде тим тяжча, чим більший термін стискання.     2. Об’єму тканин, в яких внаслідок стискання були порушені крово- і лімфообіг. При високому рівні стискання обох нижніх кінцівок клінічна картина значно тяжча. 

   3. Наявності механічного ушкодження тканин, що сприяє вираженій больовій імпульсації в центральну нервову систему і виникненню шокоподібних станів.     За тяжкістю розрізняють 4 ступені синдрому тривалого стискання тканин, що проявляються такими місцевими симптомами: 

   — легкий (при стисканні протягом 3-4 годин). Виникає незначний набряк м’яких тканин; блідість шкіри; активні рухи, больова і тактильна чутливість збережені;     — середній (при стисканні протягом 5-6 годин). Виникає помірний набряк м’яких тканин, який наростає; блідість шкіри з ділянками ціанозу; активні рухи, больова і тактильна чутливість збережені, але різко послаблені; 

   — тяжкий (при стисканні протягом 7-8 годин). Виникає виражений набряк м’яких тканин, який різко наростає; шкіра ціанотична;активні рухи в суглобах, тактильна і больова чутливість відсутні; пасивні рухи збережені; 

   — дуже тяжкий (при стисканні протягом 8 і більше годин). Виникає помірний набряк кінцівки; шкіра різко ціанотична з пухирями, наповненими геморагічним вмістом; тактильна і больова чутливість, активні й пасивні рухи в суглобах відсутні. 

   Ступінь тяжкості залежить і від ступеня розладу кровообігу в кінцівці під час стискання, тобто від наявності під час стискання колатерального кровообігу, внаслідок чого клінічні прояви будуть зменшуватись. 

   Клінічний розвиток синдрому тривалого стискання тканин починається з часу звільнення потерпілого з-під завалів. Його стан до цього моменту розцінюється як задовільний, показники гемодинаміки стабільні. Але після звільнення замість покращання стану, на що сподівається потерпілий, самопочуття його значно погіршується. З’являється сильна больова імпульсація внаслідок відновлення провідності нервових стовбурів, звільнених від стискання. У кров надходить велика кількість токсичних та біологічно активних речовин, які утворились після розпаду тканин і внаслідок порушення обміну. З’являється симптоматика синдрому тривалого стискання. 

У клінічному перебігу виділяють 4 періоди: 

   І період (ранній), або ендогенної інтоксикації, який виникає в перші 1-2 доби. Потрапляння в кров великої кількості ендотоксинів і виражена больова імпульсація викликають шокоподібну реакцію: падіння АТ, тахікардію, загальмованість, набряк м’яких тканин кінцівки. 

   ІІ період (проміжний), або гострої ниркової недостатності, який спостерігається від 3-4 до 8-12 діб. Збільшення набряку кінцівки; поява на шкірі пухирів із геморагічним вмістом і ділянок некрозу м’яких тканин; загальний стан погіршується, виникають анемія, гіперкаліємія, ацидоз; розвивається ниркова недостатність, діурез зменшується до анурії. Смертність складає 35 %.     ІІІ період (відновлення), який починається через 3-4 тижні. Функція нирок поступово відновлюється, стан дещо покращується, але можливий розвиток гнійно-резорбтивної гарячки, сепсису. Місцево спостерігають відторгнення некротичних ділянок тканин ураженої кінцівки, абсцеси, флегмони, гангрену дистальних відділів кінцівки. 

   ІV період (віддалених наслідків). Проявляється порушенням функції кінцівки, травматичною атрофією м’яких тканин; утворюються контрактури, неврити; реабілітація неповна і довготривала. 

   Для надання медичної допомоги потерпілим, особливо у військово-польових умовах, важливо знати ступінь ішемії тканини кінцівки, що має принципове значення при подальшому лікуванні й врятуванні життя. Її визначають за наявністю больової і тактильної чутливості нижче рівня стискання і можливих активних та пасивних рухів у суглобах кінцівки. 

   Наявність больової і тактильної чутливості, при якій можна передбачити розвиток синдрому середньої тяжкості, а також відсутність больової і тактильної чутливості при збереженні пасивних рухів у суглобах кінцівки, коли можна передбачити тяжкий ступінь перебігу синдрому, є ознаками зворотної форми ішемії. 

   При незворотній ішемії і ймовірному розвитку дуже тяжкого ступеня синдрому тривалого стискання тканин неможливі не тільки активні, але і пасивні рухи в суглобах, тобто виникають ішемічні контрактури, що свідчить про відсутність можливості врятування кінцівки. У таких випадках життя потерпілого рятують тільки методом ампутації кінцівки (кінцівок).

Принципи надання допомоги потерпілим

   Надання медичної допомоги і лікування потерпілих необхідно будувати на принципах, які враховують патогенез захворювання та відповідають ступеню його тяжкості. Це такі принципи: 

1.      Запобігання надходженню токсичних речовин із ушкодженої кінцівки в загальний кровообіг. 

2.      Лікування шокоподібних реакцій із розладами гемодинаміки. 

3.      Лікування ендотоксикозу, що є основною причиною гострої ниркової недостатності та токсичних уражень інших внутрішніх органів.  Радикальним методом лікування синдрому тривалого стискання тканин є

рання ампутація кінцівки без зняття джгута, який був накладений відразу ж після звільнення потерпілого з-під завалів. Але у випадку можливого збереження життєздатності кінцівки метод ампутації застосовувати нераціонально. Тому головне завдання при наданні першої медичної допомоги після звільнення з-під завалів полягає у виявленні ступеня ішемії м’яких тканин кінцівки, що перевіряється здатністю здійснювати активні та пасивні рухи і наявністю чутливості шкіри травмованої кінцівки.

Надання першої медичної допомоги.    Основний принцип надання першої медичної допомоги потерпілим із синдромом тривалого стискання кінцівки полягає в тому, що при наявності І-ІІІ ступенів тяжкості синдрому (проявів компенсованої або некомпенсованої зворотної форми ішемії) джгут на кінцівку не накладають. 

   У процесі лікування на подальших етапах медичної евакуації проводять заходи для збереження кінцівки і життя пораненого. 

    При наявності IV ступеня тяжкості синдрому (незворотної глибокої ішемії кінцівки), що проявляється чіткими ознаками ішемічної контрактури (відсутність больової і тактильної чутливості, відсутність як активних, так і пасивних рухів у суглобах кінцівки), накладають циркулярний джгут вище рівня стискання. Це запобігає розвитку ендотоксикозу організму у випадку, коли врятувати кінцівку вже не можна. Джгут не знімають до етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, де проводять ампутацію кінцівки відповідно до первинних показань на рівні знятого джгута. 

   У більшості випадків першу медичну допомогу надають на полі бою недостатньо підготовлені в медичному відношенні особи. Тому діагностику ступеня тяжкості синдрому вони не проводять. Звільнивши потерпілого з-під завалу, рятувальники джгут на травмовану кінцівку не накладають і механізм запускається. Необхідність накладання джгута згідно з медичними показаннями — при наявності ішемічної контрактури — як правило, визначають медичні працівники (санітарний інструктор, фельдшер, лікар). Це відбувається через невеликий термін (у більшості випадків — через 1,5-2 години, максимум 4-5 годин) після надання першої медичної допомоги на полі бою при первинному огляді, коли клінічна картина синдрому тривалого стискання ще не розвинулась і немає виражених проявів ендотоксикозу організму. Така тактика надання невідкладної допомоги має менш негативні наслідки, ніж після обов’язкового накладання джгута на кінцівку без достатніх для цього показань. Накладання джгута потерпілим без проявів ішемічної контрактури, особливо з великим терміном перетискання судин, у подальшому погіршує стан ураженого. Це призводить до посилення ендотоксикозу і більш вираженої місцевої симптоматики.     Також при наданні першої медичної допомоги проводять: 

   — внутрішньом’язове або підшкірне введення знеболювальної речовини з аптечки індивідуальної (це запобігає розвитку больового шоку);

   — туге бинтування кінцівки, починаючи з дистальних відділів (таким чином стискують лімфатичні й частково венозні судини, що запобігає швидкому всмоктуванню великої кількості токсинів у загальний кровообіг); 

   — охолодження кінцівки, особливо влітку (пов’язку змочують холодною водою, що сприяє зменшенню інтенсивності обмінних процесів, сповільнює кровообіг, мікроциркуляцію і всмоктування із тканин токсичних продуктів); 

   — створення транспортної іммобілізації кінцівки навіть у випадку відсутності переломів кісток (це сповільнює швидкість розповсюдження по організму токсичних продуктів); 

   — напування потерпілого водою або лужно-сольовим розчином (1 чайна ложка кухонної солі й 1/2 чайної ложки соди на 1 літр води); 

   — транспортування потерпілих після проведення вищевказаних заходів у лежачому положенні.

Долікарська медична допомога.   Долікарську допомогу надає в медичному пункті батальйону фельдшер або санітарний інструктор. Ці медпрацівники повинні точно визначити ступінь тяжкості синдрому (ступінь ішемії кінцівки) і при наявності ішемічної контрактури (що проявляється відсутністю пасивних рухів в суглобах) накласти джгут вище рівня стискання. Цим вони врятують життя потерпілому, а рішення про ампутацію нежиттєздатної кінцівки приймають на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги.    Крім цього, в МПБ усувають недоліки надання першої медичної допомоги, якщо вони є, та проводять інші заходи долікарської медичної допомоги. Наприклад, при необхідності вводять серцево-судинні препарати, повторно — знеболювальні речовини.

Перша лікарська медична допомога в МПП.   Потерпілих із синдромом тривалого стискання кінцівок оглядають у перев’язочній і визначають подальшу тактику лікування. У випадку наявності ішемічної контрактури кінцівки джгут не знімають або накладають повторно вище рівня стискання, враховуючи необхідність ампутації на наступному етапі. Якщо збережені хоча б пасивні рухи в суглобах травмованої кінцівки, то накладання джгута протипоказане, а раніше накладений джгут знімають після проведення циркулярної новокаїнової блокади і тугого бинтування кінцівки. Її, при можливості, охолоджують, накладають транспортну іммобілізацію, вводять знеболювальні, антигістамінні засоби, 0,5 мл правцевого анатоксину. При необхідності внутрішньовенно вводять поліглюкін, ізотонічний розчин натрію хлориду.

Кваліфікована і спеціалізована медична допомога.   Потерпілим, які після медичного сортування потрапили до групи з клінічними проявами ішемічної контрактури, проводять циркулярну новокаїнову блокаду вище джгута і, не знімаючи його, ампутують травмовану кінцівку. Після цієї операції шви на рану не накладають. Іншим проводять циркулярну новокаїнову блокаду, масивну інфузійну терапію, при вираженому набряку тканин показана поздовжня фасціотомія — операція на кінцівці у вигляді лампасних розрізів. При наданні спеціалізованої медичної допомоги використовують сучасні методи детоксикації: гемосорбцію, плазмаферез, гемодіаліз (штучна нирка).

Синдром тривалого стискання і променеві ураження.   Синдром тривалого стискання в опромінених відрізняється від звичайного перебігу інтеграцією симптомів променевого ураження і притаманних цій патології ознак. У гострому періоді первинна реакція збігається з раннім періодом синдрому тривалого стискання, який характеризується розвитком шокоподібного стану з вираженими явищами гострої серцево-судинної недостатності.

+Проміжний період синдрому, при якому наростають явища інтоксикації і виникає гостра ниркова недостатність, доповнюється картиною розпалу променевого компонента ураження. Цей період є критичним для виживання потерпілих. Під час періоду відновлення перебіг місцевих уражень (некрози, циркуляторні розлади, контрактури тощо) стає тривалішим і часто ускладнюється інфекцією. Основою лікування є інтенсивна протишокова і дезінтоксикаційна терапія. У гострому періоді ефективні паранефральні новокаїнові блокади, а також тугі пов’язки, які запобігають плазмовтраті, зменшують відтік венозної крові та лімфи з ушкоджених кінцівок. У перші три доби необхідне вливання поліглюкіну, реополіглюкіну, розчину глюкози тощо. Бажане переливання плазми і крові. Для боротьби з міоглобінурією й ацидозом призначають бікарбонат і цитрат натрію (15-20 мл на добу). При необхідності ампутацію проводять у ранні терміни, до розвитку розпалу променевого ураження та явищ ниркової недостатності. Методом лікування є також широкі лампасні розрізи з розкриттям фасціальних футлярів.

 

Література:

 

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних            навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-Тернопіль:            Укрмедкнига,2002.с.445-466.

                        Хірургія: підручник                                                                                                            /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-          

                        Тернопіль:ТДМУ,2014.с.551-585.