Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3Б л/с Тема лекційного заняття №4: «Гостра й хронічна гнійна аеробна інфекція. Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин, кісток і суглобів.» Тема лекційного заняття №5: Гостра анаеробна інфекція. Профілактика газової гангрени, правця Дата: Згідно розкладу

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Група 3Б л/с        

Тема лекційного заняття №4:

 «Гостра й хронічна гнійна аеробна інфекція.

 Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин,   кісток і суглобів.»

 

 

Тема лекційного заняття №5:

Гостра анаеробна інфекція. Профілактика газової гангрени, правця

 

Дата:  Згідно розкладу

 

 

 

Лекція№4

 

Гостра й хронічна гнійна аеробна інфекція Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин, кісток і суглобів

 

План

1. А.Класифікація хірургічної інфекції. Профі­лактика й лікувальні заходи у подоланні гнійних захворювань у роботі фельдшера.

       Б.Основні збудники гострої та хронічної гнійної аеробної хірургічної інфекції. Шляхи проникнення інфекції.

       В. Загальні й місцеві ознаки гнійного запалення, види гнійних захворювань.                     Г.Принципи лікування, антибактеріальна терапія і детоксикація.

 

2.  А. Гострі гнійні захворювання шкіри (фурункул, карбункул, гідраденіт, абсцес, флегмона, бешиха, еризипелоїд), клінічна картина, особливості перебігу та лікування у разі цих захворювань. Тактика фельдшера.

      Б. Запальні захворювання судин (лімфангіт, лімфаденіт, флебіт, тромбофлебіт). Причини, клінічні ознаки й лікування. Небезпечність ускладнень і гострого тромбофлебіту обличчя і нижніх кінцівок.

      В.Гнійно-запальні захворювання кісток і суглобів (бурсит, тендовагініт, артрит, остеомієліт). Причини, особливості клінічної картини й лікування залежно від локалізації процесу. Роль фельдшера в діагностиці та забезпеченні лікування хворих з окремими видами гнійних захворювань.

 

 

            Завдання:

                                                -Прочитайте уважно викладений теоретичний матеріал.

                     -Зробіть опорний конспект

 

 

 Поняття про хірургічну інфекцію

 

 Серед численних хірургічних хвороб значну групу становлять захворювання, причиною яких є різні мікро­організми, що викликають гнійно-запальні та гнійно-некротичні процеси в органах і тканинах, лікування яких здійснюють хірургічними методами.

Хірургічна інфекція, основу якої складає гнійна інфекція, дуже по­ши­рена і часто ускладнює оперативні втручання та різні травматичні пошкодження. Серед хворих загальних хірургічних стаціонарів вона становить не менше третини, а серед причин смерті посідає друге місце.

 Основними причинами поширення хірургічної інфекції є: порушення асептичного режиму в хірургічних відділеннях, поява патогенних резистентних штамів мікроорганізмів у лікувальних закладах (госпіталізм), зниження імунобіологічної реактивності організму через соціальні та екологічні причини, збільшення кількості оперованих пацієнтів похилого та старечого віку тощо. З огляду на це своєчасне виявлення, лікування та проведення профілактичних заходів щодо хірургічної інфекції має надзвичайно важливе значення.

Розвиток і перебіг гнійно-запального процесу залежить в основному від: 1) вірулентності мікрофлори; 2) стану реактивності організму, його імунітету; 3) якості лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію мікрофлори та загоєння рани.

На сьогодні нараховують більше 30 збудників хірургічної інфекції: бактерій, вірусів, грибків. Слід відмітити, що останнім часом збільшилась кількість захворювань, що викликаються різними грамнегативними мікробами (протеєм, синьогнійною паличкою, бактероїдами).

Усі види хірургічної інфекції можна поділити на три групи: 1) інфекційні хірургічні захворювання (фурункул, карбункул, панарицій, мастит, остеомієліт і т. ін.), що, як правило, виникають внаслідок порушення локальних механізмів захисту тканин від мікробів; 2) ранова інфекція – як ускладнення після травм і операцій; 3) інфекційно-запальні ускладнення, що виникають у процесі лікування основного захворювання і не пов’язані безпосередньо з хірургічним втручанням на ураженому органі. Прикладом такого ускладнення можуть бути: післяопераційна пневмонія після резекції шлунка, запалення сечового міхура після черепно-мозкової травми, післяін’єкційні абсцеси та ін.

Класифікація хірургічної інфекції

1.          За походженням: нозокомінальна (внутрішньолікарняна), позалікарняна.

2.          За характером збудника: неспецифічна – аеробна (стафілококова, стрептококова, колібацилярна, синьогнійна), анаеробна (клостридіальна, неклостридіальна), грибкова; специфічна (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз та ін.) неспецифічна інфекція.

3.          За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.

4.           За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова.

5.          За клінічними проявами: гнійна, гнильна, анаеробна, специфічна

(правець,актиномікоз,   сибірська виразка та ін.).

6.          За поширенням: місцева, прогресуюча (інвазивна), генералізована (сепсис).

7.          За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної клітковини; ушкодження кісток і суглобів; ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини та ін.

Хірургічна інфекція в організмі може викликати запальний процес, який проявляється місцевими або загальними ознаками.

 

Місцеві ознаки хірургічних інфекційних захворювань. Це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри (гіперемія - rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), місцеве підвищення температури (cаlor), біль (dolor) та порушення функції (functio laesa) ураженої ділянки або органа. У клінічному перебігу запально-гнійного процесу розрізняють три фази:

 а) інфільтрації;

 б) абсцедування;

в) розрішення гнійника.

Інфікування тканин та фаза інфільтрації супроводжується гіперемією, скупченням серозного ексудату, некрозом та розплавленням клітин і утворенням гнійного осередку. Навколо такого осередку утворюється

 лейкоцитарний бар’єр,

грануляційний вал та піогена оболонка, які обмежують гнійний процес.

 Проте у багатьох випадках, особливо при зниженні імунітету, мікро­би можуть поширюватися по лімфатичних, кровоносних судинах, а також контактним шляхом на навколишні тканини, органи та порожнини (черевну, плев­ральну, суглоби тощо) й спричиняти флегмону, перитоніт, емпієму плеври, гнійний артрит. У разі розвитку інфекції на шкірі та в підшкірній клітковині міс­цеві ознаки запалення є досить вираженими. Крім них, дуже часто спостерігають рожеві смуги на шкірі, що відходять від гнояка по ходу лімфатичних судин – лімфангіїт. При пальпації гнійника, внаслідок некрозу й утворення гною, в центрі запального процесу відмічається розм’якшення (флуктуація) (рис. …).

При наявності гнійної та анаеробної (клостридіальної та неклостридіальної) інфекцій, поряд із місцевими ознаками запалення, нерідко виникає некротичне ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м’язів; запалення лімфатичних судин (лімфангоїт), вузлів (лімфаденіт); вен (тромбофлебіт)

.

Загальні ознаки хірургічних інфекційних захворювань.

 У розвитку хірургічного інфекційного процесу розрізняють періоди інкубації, розпалу та реконвалесценції (одужання). Тривалість інкубаційного періоду визначається особливостями макро- і мікроорганізмів, процес їх взаємодії може тривати від декількох годин до декількох діб.

У період розпалу захворювання, внаслідок швидкого розмноження мікробів та виділення ними токсинів, ферментів, виникають загальні ознаки хірургічної інфекції: підвищення температури тіла від незначних, субфебрильних, до високих показників – вище 38⁰ С (фебрильна температу­ра), лихоманка. Остання зумовлена токсичним впливом на центральну нервову систему, зокрема на терморегуляторні центри головного мозку. Проявами гнійної токсемії є головний біль, загальна слабість, пітливість, втрата апетиту. Розвивається жовтушність склер, збільшується печінка, селезінка, виникає “токсична нирка”. Разом із цим, у хворих виникає тахікардія, гіпервентиляція; підвищується артеріальний тиск і формується так званий синдром ендогенної інтоксикації. Загальна інтоксикація зумовлює і зміни у складі крові: збільшується кількість лейкоцитів у крові (від 8000 до 15000 в 1 мм³ і навіть більше), паличкоядерних лейкоцитів, з’являються їх юні форми (виникає зсув лейкоцитарної формули вліво – збільшення кількості незрілих форм лейкоцитів нейтрофільного ряду) та зменшується кількість лімфоцитів, моноцитів. Абсолютне зменшення лімфоцитів та моноцитів є несприятливою ознакою і свідчить про виснаження захисних сил організму. У тяжких випадках знижується кількість еритроцитів, розвивається анемія. У сечі може з’явитись білок. При дослідженні функції нирок, печінки у всіх випадках гнійних захворювань виявляють їх порушення. Збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), як правило, зберігається тривалий час, навіть після ліквідації гнійної інфекції.

Загальні зміни в організмі, що виникають внаслідок гнійної хірургічної інфекції, зазвичай, зумовлені гнійно-резорбтивною гарячкою.

 Вона виникає внаслідок всмоктування в організм продуктів розпаду гній­ни­ків та мікробних токсинів, але швидко регресує після радикального хірургічного втручання та видалення гнійного осередку. Залежно від реак­тивності організму загальна реакція його на гнійний процес може бути адекватною (нормергічною), зниженою (гіпоергічною) або анергічною. У хворих із підвищеною реактивністю організму вона буває надмірною (гіперергічною) і вважається ознакою високого рівня імунітету. Проте часто може виникає внаслідок алергії до токсичних продуктів гнійної мікрофлори і призводити до тяжких ускладнень (анафілактичного шоку, набряку легень, бронхоспазму та ін.) й супроводжуватись порушенням функцій різних органів та систем. При сприятливому перебігу запального процесу та ліквідації мікробів в організмі настає одужання. При несприятливому розвитку захворювання гнійно-деструктивний процес може поширюватися на сусідні тканини, органи, викликати генералізацію інфекції (сепсис) та смерть хворого.

 

Принципи лікування хворих із хірургічною інфекцією. 

Лікування хворих із хірургічною інфекцією повинно бути своєчасним, цілеспрямованим і складатись з місцевих і загальних заходів у кожного конкретного хворого.

Основними елементами місцевого лікування є:

1. Зупинка запального процесу. У фазі інфільтрації призначають антибіотики широкого спектра дії (цефалоспорини, фторхінолони, макроліди тощо). При невеликих розмірах запального вогнища можлива його новокаїнова блокада 0,25-0,5 % р-ном новокаїну з антибіотиком однієї з вищевказаних груп. Добрий ефект дає застосування пов’язок з 20-30 % р-ном димексиду та 1,0-2,0 г антибіотика цефалоспоринового ряду (на 150,0-200,0 мл 20-30 % розчину димексиду 1-2 г антибіотика). Окрім цього, можна застосовувати фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, кварцове опромінення.

2. Своєчасне розкриття гнійника. Ця операція повинна виконуватися в ургентному порядку, оскільки гнійник може стати причиною загальної інфекції – сепсису, лікування якого може бути надзвичайно важким. Розкриття гнійника здійснюється під загальною анестезією на всю його глибину та ширину в умовах хірургічного стаціонару або при невеликих гнійниках (фурункулі, абсцесі) – в умовах поліклініки. При невеликих гнійниках підшкірно жирової клітковини, молочної залози здійснюють їх висікання у межах здорових тканин

3. Адекватне дренування гнійника. Найпоширенішими дренажами є хлорвінілові трубки діаметром від 0,5 до 1,0 см з 3-4 бічними отворами на кінці трубки. Через ці дренажі здійснюється пасивний відтік гною та видалення змертвілих некротичних тканин. Через них можна промивати порожнини гнійника, вводити антисептики, антибіотики, протеолітичні ферменти. На сьогодні медична промисловість випускає силіконові та хлорвінілові трубки-дренажі, як одно-, так і двопросвітні, які є термолабільними, не спадаються і не закупорюються гноєм. При необхідності використовують активне (проточно-промивне або аспіраційне) дренування 

4. Надання функціонально вигідного положення ураженій кінцівці чи ділянці організму та її іммобілізація. Невиконання цього правила може бути причиною поширення процесу і розвитку тяжкого ускладнення. Для іммобілізації частіше використовують гіпсові лонгети.

5. Лікування гнійної рани. Воно здійснюється залежно від фази ранового процесу. У перші дні (фаза запалення) при кожній перев’язці рану промивають антисептичним розчином (0,5 % розчином хлоргексидину або 3 % розчином пероксиду водню, 20 % розчином димексиду і т. ін.). Для очищення рани застосовують протеолітичні ферменти (трипсин, хемотрипсин, ронідазу і т. ін.). Після очищення рани та появи грануляцій їх необхідно оберігати від пошкодження і використовувати мазеві пов’язки (левомеколь, нітацид, йодопіронова мазь, коланхое, солкосерил, вульносан і т. ін.).

Загальне лікування. Його проводять усім хворим незалежно від виду хірургічної інфекції. Основними елементами загального лікування є:

1) зупинка розвитку, поширення інфекції та її ліквідація;

 2) зниження й ліквідація інтоксикації організму;

 3) активація захисних та імунних сил організму;

 4) корекція порушень функцій органів і систем;

 5) пришвидшення процесу загоєння гнійної рани.

Таким хворим повинен бути забезпечений фізичний та психічний спокій. Необхідно призначити болезаспокійливі та снодійні препарати, збалансоване в якісному та кількісному відношенні харчування, виконання всіх медичних призначень.

Важливе значення в лікуванні гнійно-запальних захворювань має профілактика сепсису. Тому при інфекціях, що спричиняються стафілококами, кишковою, синьогнійною паличкою, бактероїдами, лікування необхідно розпочинати з антибіотиків. Обов’язковою умовою їх призначення є визначення антибіотикограми. Лікування розпочинають, як правило, з антибіотиків широкого спектра дії в поєднанні з метронідазолом (при бактероїдозі). Серед антибіотиків найуживанішими є напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін), цефамізин, гентаміцин, канаміцин, мефоксин. При тяжких станах призначають іміпінем, тіенам, абактал. Для лікування гнійних процесів у більшості випадків антибіотики вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно, внутрішньоартеріально. Для створення високої концентрації антибіотика в організмі його вводять ендолімфатично (в судини або вузли). Для регіонарного створення високої концентрації антибіотика (гнійники пальців і кисті) його водять внутрішньовенно під джгутом. Потрібно зазначити, що багато видів патогенних мікробів на сьогодні є стійкими до сучасних антибіотиків.

Досить часто при гнійно-септичних захворюваннях необхідно проводити інфузійну терапію, яка в першу чергу повинна включати в себе препарати дезінтоксикаційної дії: полівінілпіролідон, неогемодез, сорбілак, лактасіль і т. ін. У тяжких випадках у хворих із гнійно-септичними станами застосовують штучний гемодіаліз, лімфосорбцію, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові. В окремих лікувальних закладах для проведення детоксикації використовують свинячу селезінку, печінку, електрохімічне окислення крові за допомогою апаратів (ЕДО – 1, ЕДО – 3), які відтворюють гіпохлорит натрію, який при внутрішньовенному введені виділяє активний кисень, що з’єднується з токсинами, і в розчинному виді виводиться нирками.

Важливе значення у лікуванні хворих із хірургічною інфекцією мають заходи, спрямовані на підвищення реактивності організму, підвищення імунітету. З цією метою призначають імуностимуля­тори та імунокоректори (Т-активин, тималин, тимоген, левамізол і т. ін.). Загальностимулювальну дію мають склоподібне тіло, препарати алое, нерабол, ретаболіл, антистафілококовий гаммаглобулін, лейкоцитарна маса і т. ін. Слід зазначити, що з часом будуть з’являтись нові препарати і методики лікування, але принципи місцевого та загального лікування хірургічної інфекції  залишаться незмінними.

 Гострі інфекційні  захворювання шкіри,  підшкірної клітковини, лімфатичних вузлів та судин.

 Найпоширенішими місцями ураження хірургічною інфекцією є шкіра та підшкірна клітковина.

Фурункул (furunculus) – гостре гнійне запалення волосяного мішечка, сальної залози та прилеглих тканин (рис. …).

 Появу фурункула досить часто пов’язують із порушенням правил особистої гігієни, наявністю мікротравми. Зумовлювальними факторами можуть бути перевтома, хронічні захворювання, особливо діабет, анемія та ін. Збудником фурункула, переважно, є стафілокок.

Клініка. Фурункул починається з появи запального інфільтрату з волосяним мішечком у центрі (фаза інфільтрації). Шкіра в цьому місці стає гіперемованою, з часом у центрі утвору виникає темна або жовта пляма, на місці якої утворюється ділянка некрозу. Поширення зони некрозу на сосочковий шар, сальні залози, прилеглі тканини призводить до формування гнійника (фаза абсцедування). В подальшому, внаслідок лізису епідермісу, гнійний осередок у вигляді стержня виходить назовні. Після відходження стержня утворюється порожнина, яка виповнюється грануляційною тканиною (стадія розрішення, або загоєння). Поряд із цим, у більшості випадків фурункул зумовлює незначні загальні прояви захворювання (підвищення температури тіла, головний біль, втрату апетиту, загальне нездужання). При дослідженні крові спостерігають незначний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Лікування. Хворих із фурункулами при відсутності ускладнень (за винятком локалізації фурункула на обличчі) лікують амбулаторно. У процесі лікування важливе значення має догляд за шкірою навколо ділянки запалення. Шкіру слід протирати 70⁰ спиртом або 5 % розчином калію перманганату, 1 % розчином діамантового зеленого та ін. Під час лікування фурункула не рекомендують застосовувати зігрівальні компреси, які можуть викликати мацерацію шкіри та сприяти розповсюдженню інфекції. Не дозволяють видавлювати фурункул, особливо на обличчі, – це може призвести до поширення інфекції, виникнення сепсису. При абсцедуванні фурункула показане хірургічне лікування – розкриття та дренування гнійника. В окремих випадках для відходження некротичного стержня на верхівку гнійника можна накласти кристалики саліцилової кислоти на 12-14 год. Остання руйнує епідерміс і сприяє відходженню гною. Для того, щоб не пошкодити прилеглу ділянку шкіри, з липкого пластиру вирізають пластинку, в центрі якої роблять отвір для гнійника, на який накладають кристали кислоти. Зверху закривають шматком марлевої серветки та заклеюють пластиром (рис. …).

При своєчасному і правильному лікуванні оперативне втручання, як правило, не проводять.

Фурункульоз (furunculosus) – поява декількох фурункулів в одній або декількох ділянках тіла. Як правило, він виникає в ослаблених, виснажених хворих, особливо у хворих на цукровий діабет.

Лікування. У цих хворих, поряд із місцевим, необхідно проводити загальне лікування. Хворим призначають висококалорійну їжу, вітаміни, пивні дріжджі, вводять гаммаглобулін, проводять сеанси автогемотерапії (кров, узяту з вени в кількості 3-5 мл, вводять у сідничний м’яз). Маніпуляцію повторюють через 2-3 доби. У тяжкохворих застосовують антибіотикотерапію, імуностимуляцію, УФ та лазерне опромінення крові, загальне опромінення кварцом і т. ін.

Карбункул (carbunculus) – це гостре гнійно-некротичне запалення кількох волосяних мішечків, сальних залоз і тканин, що оточують їх, із некрозом шкіри та підшкірної клітковини. Карбункул спричиняють стафілококи і стрептококи.

Клініка. Найчастіше карбункул виникає на потиличній поверхні шиї, спині (рис. ...).

У ділянці його формування утворюється інфільтрат, який піднімається над поверхнею шкіри. Шкіра набуває багряно-синього кольору. Швидко виникають множинні гнійники, кожний з яких є результатом некрозу волосяних мішків і сальних залоз. Ці гнійники поступово, протягом 3-5 днів, об’єднуються в єдиний гнійно-некротичний конгломерат, який розпадається, утворюючи велику рану. При своєчасному та правильному лікуванні такі гнійні рани заповнюються грануляційною тканиною і протягом 3-4 тижнів загоюються. Після карбункула, як правило, у хворих залишаються зірчасті деформуючі рубці.

На відміну від фурункула, у хворих із карбункулом спостерігають виражені загальні ознаки гнійної інтоксикації: підвищення температури, головний біль, у тяжких випадках – лихоманка, маячення і т. ін. Особливо тяжко перебігають карбункули у виснажених хворих, а також у хворих на цукровий діабет.

Лікування. Хворі на карбункул підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. Лікують їх переважно хірургічним методом. У перші дні захворювання можна застосовувати метод обколювання карбункула 0,25-0,5 % розчином новокаїну з антибіотиком широкого спектра дії, проводити ультрафіолетове опромінення, електрофорез з антибіотиком. Поверхню карбункула змазують 70⁰ спиртом, 3 % спиртовим розчином йоду. Для загального лікування призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати. При погіршенні стану хворого, наростанні гнійної інтоксикації показане хірургічне лікування. Розкривають карбункул хрестоподібними розрізами через усю його товщу до здорових тканин із наступним видаленням некротичних тканин і розсіченням гнійних запливів. Подальше лікування проводять за загальними принципами гнійної хірургії.

Абсцес (аbscessus) – обмежене запалення і скупчення гною в тканинах чи органах, оточене піогенною оболонкою. Захворювання викликається різними мікроорганізмами (частіше коковою флорою), які проникають у тканини й органи при їх ушкодженні, порушенні цілості шкіри, слизових оболонок. Нерідко мають місце метастатичні абсцеси при перенесенні інфекції з однієї ділянки тіла в другу лімфогенним або гематогенним шляхом. Слід пам’ятати, що у тяжкохворих, а також при порушеннях асептики абсцеси можуть виникати після ін’єкцій (післяін’єкційний абсцес).

Клініка. В усіх випадках спочатку утворюється обмежений запальний інфільтрат, який, локалізуючись у підшкірній клітковині, при пальпації визначається як болісне ущільнення (рис. …).

Після його розплавлення утворюється ділянка флуктуації. Часто абсцеси розплавляють шкіру, і гнійний вміст виділяється самовільно. При абсцесах, розташованих у внутрішніх органах (печінці, селезінці, мозку, легенях та ін.), на перше місце виступають ознаки загальної інтоксикації (висока температура, лихоманка, пітливість, зміни крові).

Лікування. На початкових стадіях застосовують консервативне лікуван­ня (антибіотики, сульфаніламіди, болезаспокійливі). При утворенні гнійного вміс­ту та флуктуації проводять розкриття, дренування гнійника і подальше лікування гнійної рани (рис...).

Флегмона (рhlegmone) – розлите гнійне запалення підшкірної або інших локалізацій клітковини, яке має тенденцію до поширення. Розрізняють поверхневі (підшкірна, міжм’язо­ва) та глибокі (позаочеревинного простору, малого таза, середостін­ня та ін.) флегмони. Залежно від локалізації вони мають специфічні назви: запалення нав­ко­лониркової клітковини – паранефрит; навколопрямокишкової – парапроктит; середостіння – медіастеніт. Діагностика поверхневих флегмон не є складною.

Клініка. Поверхневі флегмони розпочинаються з розлитого болісного ущільнення, набряку тканин і почервонінням шкіри без чітких меж. Стан хворого погіршується, появляється висока температура, головний біль, лихоманка. Згодом, за рахунок гнійного розплавлення і некрозу тканин, виникає флуктуація – утворюється порожнина, наповнена гноєм (рис..).

Складніше діагностувати глибокі флегмони. При цьому часто вдається пропальпувати в глибині тканин щільне болісне утворення. Поряд із високою температурою та іншими ознаками гнійної інфекції, вирішальне значення у встановленні діагнозу має діагностична пункція.

Лікування. На початку захворювання (при появі запального інфільтрату) проводять консервативну терапію (антибіотики, сульфаніламіди, УВЧ, кварц). При гнійному розплавленні тканин розкривають флегмону за допомогою розрізів, достатніх для видалення гною. При цьому необхідно розкрити всі запливи, видалити гнійний вміст, некротичні тканини і дренувати рану хлорвініловими трубками для санації порожнини. В подальшому лікування проводять за принципами лікування гнійної рани.

Гідраденіт (hydradenitis) гостре гнійне запалення потових залоз. Виникненню гідраденіту сприяють підвищена пітливість і недотримання гігієнічних правил. Гнійно-запальний процес первинно розвивається у пахвових ділянках.

Клініка. Захворювання розпочинається з утворення щільного болючого інфільтрату, який поступово в центрі розм’якшується і призводить до утворення гнояка. Шкіра над ним набуває червоного або синьо-багряного кольору. У народі таке захворювання отримало назву “суче вим’я” (рис. …).

Лікування. На початку захворювання проводять обробку ураженої ділянки: вистригають волосся, протирають шкіру 2-3 % розчином формаліну (для зменшення пітливості), призначають сухе тепло, солюкс, УВЧ, кварц. Можна проводити обколювання 0,25-0,5 % розчином новокаїну з одним із антибіотиків аміноглюкозидного чи цефалоспоринового ряду. Поряд із цим, призначають загальне лікування: антибіотики, сульфаніламідні препарати, болезаспокійливі. При наявності розплавлення тканин, появи гнійника показане його розкриття розрізом, паралельним шкірній складці, і дренування.

Бешиха (еrisipelas) – гостре прогресуюче запалення шкіри або слизових оболонок із залученням у процес лімфатичних судин. Збудником є стрептокок. Вхідними воротами інфекції можуть бути будь-які пошкодження шкіри. Інфекція іноді передається контактним шляхом від одного хворого до іншого. Контактна передача інфекції можлива через руки медичного персоналу, інструментарій, матеріал. Досить часто бешиха виникає внаслідок поширення інфекції гематогенним чи лімфогенним шляхом із гнійного джерела, яке уже є в організмі (нігтьові ложа, потертості пальців, ступні). Найчастіше бешиха локалізується на нижніх кінцівках, у ділянці обличчя, голови, рідше на тулубі.

Клініка. Захворювання починається гостро, супроводжується високою температурою (39-40⁰ С), лихоманкою, загальною слабістю. Одночасно на шкірі виникає набряк і почервоніння з чіткими межами (еритематозна форма).

 Інколи на ураженій ділянці шкіри з’являються різної величини міхурці, що містять серозний ексудат (бульозна форма). При їх нагноєнні виникає пустульозна форма, при наявності геморагічного вмісту – геморагічна форма, при нагноєнні та поширенні процесу на підшкірну клітковину – флегмонозна форма і при розвитку некрозу шкіри – некротична. Інколи трапляється так звана блукаюча, або мігруюча, форма бешихи, при якій процес з однієї ділянки переходить на іншу.

Слід пам’ятати, що бешиха може викликати рецидив захворювання. Повторні запалення нижніх кінцівок досить часто призводять до розвитку слоновості (лімфостазу).

Лікування проводять у стаціонарі. Хворим призначають ліжковий режим. Хороший ефект дає опромінення уражених ділянок кварцом в еритем­них або суберитемних дозах, змазування (2-3 рази на день) антисептиками: 1 % спиртовим розчином хлоргексидину; сумішшю (2:1) 96⁰ етилового спирту з 20 % розчином нашатирного спирту; 5 % розчином перманганату калію, люголівським розчином.

Застосування вологих пов’язок у вигляді компресів, у тому числі мазевих, у хворих на бешиху протипоказане.

Для запобігання поширенню інфекції і для лікування бешихи частіше застосовують напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилин по 2-4 г на добу), сульфаніламідні препарати (сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфален і т. ін.). При бульозній формі бешихи великі міхурі розкривають, після чого накладають волого-висихаючі пов’язки з антисептиком (фурацилін, борна кислота). У разі флегмонозної та некротичної форм застосовують оперативне лікування.

При тяжких формах та рецидивах захворювання приміняють цефалоспорини другого ряду.  При частих рецидивах бешихи, залишкових явищах захворювання, після першого курсу антибіотиків упродовж 10 днів рекомендують введення продигіозану (3 ін’єкції по 50-100 мкг з інтервалом 3 дні) або тималіну, тимогену (по 10 мг через день) з метою імуномодуляції та активації L-форм стрептокока. Потім проводять повторний курс антибактеріальної терапії (6-7 днів), надаючи перевагу тетрациклінам або макролідам. Іншим методом запобігання рецидивам є біцилінопрофілактика: біцилін-5 вводять внутрішньом’язово по 1,5 млн ОД кожних 4 тижні впродовж 4-12 місяців. При частих рецидивах бешихи призначають гормональні препарати (преднізолон по 30 мг на добу, до 420 мг на курс). При розвитку лімфедеми – здійснюють корекцію лімфовідтоку, яка зумовлює загострення захворювання.

Еризипелоїд (erysipeloides) – різновидність бешихи, що є наслідком проник­нення в організм палички свинячої бешихи. Хворіють на цю недугу люди, які мають справу з м’ясом (м’ясники, домогосподарки, ветеринари).

Клініка. Захворювання уражає, як правило, руки, зокрема, пальці. Рідше локалізується на обличчі, шиї. При еризипелоїді спостерігають запалення всіх шарів шкіри з вираженим набряком, розширенням лімфатичних судин, лімфостазом. Тривалість гострого періоду може бути 10-20 діб. Захворюванню притаманні рецидиви.

Лікують так само, як і бешихове захворювання. У тяжких випадках застосовують специфічну антитоксичну сироватку.

Лімфаденіт (lymphadenitis) – запалення лімфатичних вузлів. Виникає внаслідок проникнення в них мікроорганізмів і їх токсинів із первинного запального джерела (карбункула, фурункула, флегмони та ін.).

Клініка. Захворювання проявляється збільшенням лімфатичного вузла і болючістю при його пальпації. При нагноєнні лімфатичного вузла спостерігають розм’якшення, набряклість і гіперемію шкіри. Запальний процес із лімфатичного вузла може перейти на прилеглі тканини та викликати аденофлегмону. Найбільш часто аденофлегмона виникає в ділянці шиї. Наявність на шії важливих утворень – великих судин, гортані, трахеї, стравоходу, щитоподібної залози, фасції створює небезпеку поширення флегмони та затрудняє її оперативне лікування. Лімфаденіти часто супроводжуються запаленням лімфатичних судин (лімфангіїтом; рис. …).

Лікування. Перш за все, необхідно ліквідувати первинне джерело інфекції. Призначають ліжковий режим. Застосовують антибіотики, сульфаніламідні препарати. При абсцедуванні показано розкриття гнійного лімфаденіту.

 

Остеомієліт (оsteomyelitis) — неспецифічне гнійне чи гнійно-некротичне ураження кісткової тканини (остит), кісткового мозку (мієліт), окістя (періостит) та оточуючих м’яких тканин. Розрізняють остеомієліт гострий і хронічний. Гострий триває 2—3 тижні, хронічний — місяці і роки. Виділяють гематогенні, травматичні остеомієліти. При мікробіологічному дослідженні у хворих на гематогенний остеомієліт найчастіше виділяють золотистий стафілокок, а у хворих на посттравматичний остеомієліт – асоціації грамнегативних та грампозитивних мікроорганізмів, рідше – анаеробну флору. Мікробна забрудненість кісткової тканини у вогнищі ураження становить 106 – 108 на 1 г кісткової тканини. При гематогенному остеомієліті мікроорганізми проникають у кістковий мозок з гнійного вогнища гематогенним шляхом. Остеомієліт, що виник унаслідок проникнення мікроорганізмів із зовнішнього середовища при травмі, називають травматичним. При гострому остеомієліті в кістковому мозку розвиваються гіперемія і набряк, потім флегмона і некроз кісткового мозку. Запальний процес поширюється, охоплюючи нові ділянки кісткового мозку. По гаверсових каналах запальний процес поширюється на кортикальний шар кістки та окістя. У процес зазвичай залучаються метафіз і частина діафізу кістки. В суглобі спостерігається реактивне запалення у вигляді серозного випоту. Кортикальний шар розпушується, окістя відшаровується від кістки. Внаслідок тромбозу судин різко порушується живлення кістки, що призводить до виникнення некрозу. Утворюються різної величини ділянки некрозу — секвестри. Іноді некротизується вся ділянка кістки між двома епіфізами (тотальний секвестр). Гній поступово виходить назовні, після чого утворюється фістула, і запальні явища затухають. Навколо некротичних ділянок кістки утворюється секвестральна капсула, або коробка. Гострий остеомієліт починається гостро, подібно до багатьох інфекційних захворювань. Хворіють найчастіше діти і підлітки. Спочатку спостерігається загальна слабкість, нездужання, озноб. Температура тіла підвищується до 39—40°С. Хворі скаржаться на сильний головний біль, блювання. Пульс частий. Язик сухий, обкладений. При дослідженні крові виявляється високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Початок захворювання настільки нагадує низку гострих інфекцій, що це дало підставу деяким авторам образно назвати це захворювання «кістковим тифом». Хворі скаржаться на біль в ураженій кінцівці. Через кілька днів він посилюється, спостерігається набряклість і гіперемія шкіри над ураженою кісткою. При рентгенологічному дослідженні в гострій стадії процесу виявити зміни у кістці спочатку не вдається. Лише на 10—12-й день захворювання з'являються лінійні нашарування паралельно кірковому шару кістки (періостит). Для діагностики остеомієліту та визначення обсягу ураження, окрім загальноклінічних аналізів, використовують комплекс об’єктивних критеріїв. До них належать дані: цитологічного дослідження ранових відбитків та кісткового мозку; якісного та кількісного бактеріологічного дослідження; газорідинного хроматографічного дослідження крові та тканин; морфологічного дослідження м’яких тканин та кісток; радіонуклідних досліджень остеотропними препаратами; звичайних та спеціальних рентгенологічних методів дослідження (томографія, фістулографія, 15 рентгенографія з прямим збільшенням зображення); комп’ютерної томографії; ультразвукової доплерографії судин нижніх кінцівок та ангіографії за показаннями. Лікування остеомієліту ґрунтується на принципах активного хірургічного лікування гнійних ран з комбінацією консервативних та хірургічних заходів. Консервативна терапія пердбачає: корекцію анемії та гіпопротеїнемії, підтримання об’єму циркулюючої крові та поліпшення периферійного кровообігу, корекцію водноелектролітного балансу та кислотно-основного стану, екстракорпоральну детоксикацію, антибактеріальну терапію, імунотерапію, ентеральне та парантеральне живлення. Антибіотикотерапія – один з найважливіших напрямів у лікуванні остеомієліту. Низку антибіотиків застосовують у травматології та ортопедії завдяки їхнім властивостям — остеотропності, біодоступності, спектру дії, що охоплює головних збудників, пролонгованості, імуномодулюючим можливостям тощо. Хірургічне лікування остеомієліту довгих трубчастих кісток розподіляють на два етапи: - санація гнійно-некротичного вогнища; - відновні операції. Обидва етапи можуть бути виконані під час однієї операції (в цьому випадку відновні операції проводять у першу чергу) або другий етап відстрочують на декілька днів (рання відновна операція). Залежно від характеру і топографії ураження кістки виконують такі операції з хірургічної обробки гнійно-некротичного вогнища: 1. Перфорація кістки – виконують для дренування кістково-мозкового каналу. 2. Секвестректомія – висічення нориць разом з розташованими у них та м’яких тканинах секвестрами. 3. Некрсеквестректомія – видалення кісткового секвестру із секвестральної коробки, обробка кісткової порожнини за типом човноподібного сплощення з резекцію уражених ділянок. 4. Трепанація трубчастої кістки із секвестректомією (при розташуванні секвестру в важкодоступних місцях, зокрема в кістковомозковому каналі чи секвестральній коробці, для доступу до секвестру виконують трепанацію кістки). 5. Кістковопластична трепанація з некрсеквестректомією та відновленням кістковомозгового каналу.

 

 

 

Лекція №5

Тема:Гостра анаеробна інфекція. Профілактика газової       гангрени, правця.

 

План.

 

1.Поняття про клостридіальну й неклостридіальну анаеробну інфекцію.

Анаеробна інфекція: збудники, форми, загальні і місцеві прояви. Профілактика, протиепідемічні заходи і принципи лікування.

2.Правець: шляхи проникнення збудника й умови розвитку захворювання. Клінічні ознаки та профілактика, лікування й догляд за хворими.

3.Гнильна неклостридіальна анаеробна інфекція, причини виникнення, особливості клінічної картини та лікування. Організація догляду за хворими.

 

 

 

 Анаеробна і специфічна   інфекція

Анаеробна інфекція виникає внаслідок проникнення мікроорганіз­мів, які живуть і розмножуються без кисню (повітря). Збудниками анаеробних інфекцій є: спороутворювальні бактерії з роду Clostridium (Cl.); неспороутворювальні грамнегативні палички роду Bacteroides, Fusobacterium, з яких найчастіше зустрічаються B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F. necroforus; грампозитивні анаеробні коки – пептококи (анаеробні стафілококи), пептострептококи (анаеробні стрептококи); грампозитивні анаеробні палички – Propionbacterium acnes; анаеробні грамнегативні коки – вейлонели (Veillonella parvula). Попавши в рану, анаероби при наявності змертвілих, розчавлених, знекровлених тканин швидко розмножуються, поширюються і викликають інтоксикацію організму. Найчастіше трапляються такі форми анаеробної інфекції, які викликають газову гангрену і правець.

Газова гангрена. Збудниками її є Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus та Vibrion septicum. У більшості випадків захворювання викликається комбінацією цих мікробів. В останнє десятиріччя у хворих із газовою інфекцією почали висівати              Cl. soldelli, fllux, sporogeneus. Основним джерелом зараження ран анаеробними збудниками є земля і забруднений нею одяг. Тривалість інкубаційного періоду інфекції може бути від кількох годин до 2-3 тижнів. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжче перебігає захворювання. Слід зазначити, що анаеробна інфекція перебігає без ознак специфічного запалення, характеризується змертвінням тканин, розвитком набряку, утворенням газу в тканинах і токсинів, що виділяються мікробами.

За патологоанатомічними змінами і клінічним перебігом розрізняють такі форми газової гангрени: набрякову (з явищами сильного набряку тканин та інтоксикації; рис. …); емфізематозну (утворюється газ у тканинах); змішану (характеризується сильним набряком і газоутворенням); некротичну (переважає некроз тканин); флегмонозну (перебігає за типом флегмони, розплавляючи м’які тканини) і змішану форму.

Мікроби, як правило, розповсюджуються епіфасціально (у вигляді целюліту), субфасціально і по міжфасціальних проміжках, уражаючи в першу чергу м’язи, судини, нерви. М’язи стають тьмяними, сірими, насиченими газовими бульбашками, легко розминаються пальцями (клостридіальний міозіт).

Клініка. До ранніх ознак газової гангрени відносять розпираючий біль, відчуття стискання пов’язки. Шкіра бліда, на її фоні чітко видно підшкірні вени. З часом шкірні покриви стають багряними, з окремими ділянками синюшних плям. Епідерміс у багатьох місцях відшаровується і утворюються міхурі, наповнені прозорим або каламутним ексудатом. При пальпації шкіри визначають крепітацію, “рипіння свіжого снігу”. Для діагностики важливе значення має симптом “лігатури”, за А.В. Мельниковим. На 8-10 см вище рани на кінцівку накладають лігатуру і спостерігають 2-6 год. Врізування лігатури в тканини свідчить про збільшення набряку, характерне для анаеробної інфекції.

При рентгенологічному дослідженні на ураженій кінцівці контуруються смуги просвітлення, які разшаровують м’язи – симптом Краузе.

До загальних ознак захворювання відносять: тахікардію, зниження артеріального тиску, збудження хворого, ейфорію. Температура тіла сягає 38-39⁰ С. Дихання прискорене. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, збільшену швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну. Різко порушується видільна функція нирок, швидко розвивається олігурія, а потім – анурія. Захворювання перебігає бурхливо, і при несвоєчасно розпочатому лікуванні швидко (протягом 2-3 діб) настає смерть.

Лікування. Анаеробна інфекція легко передається іншим хворим, тому такі пацієнти повинні перебувати в окремих боксах або ізольованих палатах. Обслуговуючий персонал одягає спеціальні халати, в яких не можна виходити до інших хворих. Для обслуговування цих хворих виділяють окремо предмети догляду, спеціальний інструментарій, який після кожної маніпуляції чи перев’язки дезінфікують, ретельно миють дезінфекційними розчинами і стерилізують у сухожаровій шафі або кип’ятінням у декілька етапів. Основними принципами лікування газової гангрени є: своєчасне й адекватне оперативне втручання, цілеспрямована антибактеріальна терапія, підтримка і стимуляція захисних сил організму, профілактика та лікування ускладнень. Хірургічне лікування є основним. Характер операції визначається анатомічною локалізацією ураження анаеробною інфекцією та ступенем поширення запального процесу. Ставлення до існуючого оперативного лікування (ампутації кінцівки, екзартикуляції)  сьогодні переглядається. Невиправдана втрата при ампутації набряклих, але життєздатних тканин призводить до зниження місцевих факторів імунного захисту, залишає рану непідготовленою до "зустрічі з мікробами". Лампасні розрізи шкіри теж не вирішують проблеми детоксикації та лікування‚ до того ж вони є додатковою тяжкою травмою для хворого. Тому на сьогодні методом вибору при газовій гангрені є первинна хірургічна обробка рани, метою якої є максимальне видалення гнійного ексудату, висічення всіх некротизованих тканин,  проведення лампасних розрізів з обов’язковою фасціотомією та дренуванням ран кінцівки.  При цьому некректомію (висікання змертвілих тканин) проводять у межах ураженої ділянки без порушення цілості інших фасціальних утворів, по яких може поширюватися інфекція. Фасціотомію потрібно проводити в межах фасціального футляра; при поширенні інфекції на інші сегменти або сусідню групу м’язів фасціотомію здійснюють з окремого розрізу. В усіх випадках дно і краї рани необхідно обколоти антибіотиком широкого спектра дії для профілактики розвитку і лікування банальної хірургічної інфекції. Рану при цьому ретельно промивають 3 % розчином пероксиду водню, 1-2 % розчином хлораміну, дренують і не зашивають. При наявності некрозу сегмента кінцівки або у вкрай тяжких випадках захворювання проводять вимушену ампутацію або екзартикуляцію кінцівки в межах здорових тканин. Як доповнення до операції, але не замість неї, у хворих з анаеробною інфекцією показана гіпербарична оксигенація з підвищеним тиском у камері до 3 атм. На першу добу проводять 3-4 сеанси по 2-2,5 год. У наступні дні сеанси можна проводити один раз на день. Поряд із цим, застосовують інтенсивну інфузійну терапію, хворим вводять до 3-4 л рідини; призначають плазму, альбумін, протеїн, гемодез, розчини електролітів. Одночасно внутрішньовенно вводять великі дози антибіотиків. Хороший ефект дає бензилпеніцилін (20-50 млн ОД на добу). Високу активність і широкий спектр дії має кліндаміцин (600 мг 4 рази на добу); мефоксин (1 г 3 рази на добу); тієнам (1 г 2-3 рази на добу). Всі антибактеріальні препарати повинні застосовуватись із моменту встановлення діагнозу газової гангрени. З лікувальною метою використовують протигангренозну полівалентну сироватку (по 150 000-200 000 АО) протягом декількох днів. Перед введенням 100 мл сироватки розводять у 200-400 мл ізотонічного розчину хлористого натрію, підігрівають до 36-37⁰ С і вводять спочатку 1 мл; при відсутності реакції через 5 хв вливають усю дозу з розрахунку 1 мл (25 крапель) на 1 хв.

Слід пам’ятати, що набагато легше попередити газову гангрену, ніж її лікувати. А тому при великих забруднених ранах, особливо у хворих із хронічною артеріальною недостатністю, діабетичною стопою, виправданим є введення профілактичних доз протигангренозної сироватки. Профілактична доза становить 30 000 АО (10 000 АО сироватки antiperfringens, 15 000 AO antioеdematiens і 5 000 AO antivibrion septiens). Газова гангрена належить до контагіозних захворювань, тому хворих із цією інфекцією слід ізолювати в окремі палати, виділити для них предмети догляду і необхідні інструменти.

Використаний перев’язувальний матеріал спалюють, інструменти дезінфікують,  миють і стерилізують кип’ятінням у 2 % розчині гідрокарбонату натрію протягом години або окремо в сухожаровій шафі при температурі 180-200^о С. Білизну, халати, ковдри теж замочують у 2 % розчині гідрокарбонату натрію в окремій посудині та дезінфікують у спеціальних камерах. Медичний персонал, який контактує з цими хворими, повинен суворо дотримуватись правил асептики та особистої гігієни. Медичний персонал після операції чи перев’язки повинен змінювати халати та рукавички і старанно мити та дезінфікувати руки (70⁰ етиловим спиртом, 0,5 % розчином хлоргексидину та ін.). Операційну та перев’язувальну після виконаних маніпуляцій ретельно прибирають (миють підлогу, стіни дезінфекційним розчином, опромінюють бактерицидними лампами). У палаті проводять 2-3 рази вологе прибирання, а після закінчення лікування хворого – повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, добре провітрюють.

Неклостридіальна анаеробна інфекція. За останні десятиріччя набула поширення анаеробна неспороутворювальна (неклостридіальна) інфекція родини Bacteroidaeas. Ці бактероїди постійно перебувають у слизовій оболонці ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, жовчних і сечових шляхів і т. ін. До цієї групи неспороутворювальних анаеробів належить близько 20 видів мікроорганізмів. На сьогодні встановлено, що у 75-85 % хворих з інфекційними ускладненнями після оперативних втручань висівають неклостридіальну мікрофлору. Як правило, ці мікроорганізми в ранах містяться в асоціаціях з іншими збудниками гнійної інфекції (стафілококами, Proteus vulgaris, Escherichia coli та ін.). Особливістю такої асоціації неклостридіальної і звичайної гнійної мікрофлори (гнильна інфекція) є те, що звичайна мікрофлора в тканинах, розмножуючись, поглинає кисень і створює умови для життєдіяльності анаеробам, внаслідок чого утворюється гнильний процес. Розплавлення тканин супроводжується виділенням значної кількості брудного і смердючого гною.

Клініка. Основними ознаками розвитку неклостридіальної інфекції є: смердючий (гнильний) запах, тупий біль у рані, її тьмяний вигляд, вдавлення швів, наявність бульбашок газу у виділеннях (у гної). Стан хворого погіршується, з’являються ознаки ендогенної інтоксикації: тахікардія, пітливість, ціаноз губ і шкіри з рум’янцем на обличчі, втрата апетиту, загальна слабість, адинамія. Слід зазначити, що перебіг анаеробної неклостридіальної інфекції часто ускладнюється розвитком септичного шоку і поліорганної недостатності.

Лікування. Основним методом лікування ран, ускладнених неклостридіальною інфекцією, є хірургічне втручання: проводять розкриття та дренування гнійного осередку. При цьому рана залишається відкритою, її промивають 1-2 % розчином хлораміну або 1-3 % розчином пероксиду водню, розчином калію перманганату 1:1000. Хворим призначають антибактеріальні препарати, краще групи нітронідазолу (метронідазол, тинідазол). Ефективною є група цефа­лоспо­ри­нів (цефатоксим, мефоксин, тієнам). Хворим також здійснюють загальнозміцнювальну терапію, переливають білкові, сольові препарати. Важливе значення має старанний догляд за хворими, перебування їх у ліжку, профілактика пролежнів, забезпечення висококалорійним і вітамінізованим харчуванням – усі ці заходи є складовими частинами інтенсивної терапії та запорукою одужання хворого.

Важливе значення в профілактиці анаеробної інфекції має передопераційна підготовка хворих, особливо в разі втручання на травному каналі: очищення кишечника, профілактичне введення за дві години до операції добової дози антибіотиків широкого спектра дії, боротьба з госпітальною інфекцією та суворе дотримання правил асептики.

Правець (tetanus) – специфічне інфекційне захворювання, що спричиняється вірулентною анаеробною паличкою (Cl. tetani), проявляється тяжкими ураженнями нервової системи та інтоксикацією організму. Збудник правця – грампозитивна паличка – є досить розповсюдженим мікроорганізмом у природі, особливо у гної та грунті. Спори правцевої палички дуже стійкі до дії фізичних та хімічних чинників і можуть зберігатись протягом тривалого часу. Вхідними воротами для правцевої інфекції є будь-які пошкодження шкіри або слизових оболонок при травмах, опіках, потертостях і т. ін. Попавши в організм паличка виділяє екзотоксин, який складається із двох фракцій: тетаноспазміну – уражає нервову систему та тетаногемолізину, який руйнує еритроцити. Сприятливими факторами для виникнення захворювання є послаблення та зниження захисних сил організму. Інкубаційний період триває в середньому 7-10 днів, деколи до 1,5 міс.

Клініка. У продромальний період захворювання виникає кволість, безсоння, головний біль, болючі відчуття в потилиці, попереку та ін. У ділянці рани ("вхідних воріт" інфекції) можуть виникати посмикування м’язів, болючість. У подальшому, як правило, з’являється один із класичних симптомів правцевої тріади: тризм (судоми жувальних м’язів); дисфагія (порушення ковтання); ригідність потиличних м’язів. Перші ознаки захворювання на правець не характерні: хворі скаржаться на підвищену збудливість, неспокій, почуття страху, безсоння. Може спостерігатися посилене потовиділення, світлобоязнь, а також субфебрильна температура. Одночасно з’являється невизначений “тягнучий” біль у ділянці спини, попереку, потилиці. Часто виникає біль у горлі, особливо при ковтанні, зубний біль. У більшості випадків захворювання розпочинається судомами жувальних м’язів, хворі не можуть відкрити рота, виникає страждальний вираз обличчя (“сардонічна посмішка”). Пізніше судоми переходять на м’язи тулуба, кінцівки, що викликає відповідне положення тіла - (опістотонус; рис. …).

Голова закинута назад, спина вигнута, хворий знаходиться в положенні “містка”. При сильних судомах можуть виникати переломи кісток, відриви сухожилків. Може наступати спазм мускулатури ротоглотки, внаслідок чого виникає зупинка дихання (асфіксія). Судоми досить болючі. Вони можуть провокуватись світлом, шумом, температурою та ін. Слід зазначити, що при правцеві не уражаються дрібні м’язи рук і ніг. Для правця не характерні такі симптоми, як "рука акушера", "мавпяча кисть" і т. ін. Смерть настає, як правило, від асфіксії та паралічу серцевого м’яза. Бактеріологічне підтвердження правця не має практичного значення, оскільки уже на початку захворювання (у більшості випадків) збудник правця зникає з рани, а тетанотоксин – з крові.

Лікування. Важливим компонентом лікування правця є обробка рани, що служила “вхідними воротами” для інфекції. У більшості випадків це є, на жаль, незначні пошкодження шкіри (подряпини, садна, невеликі порізи, колоті рани тощо), які до початку захворювання повністю або майже повністю загоїлись. Іноді лише детальний огляд пацієнта дає змогу знайти ураження. Хірургічна обробка “вхідних воріт” у хворих на правець має бути ретельною, з висіченням нежиттєздатних тканин, широким розкриттям гнійних запливів (необхідно шукати так звані "холодні абсцеси"), видаленням струпів і сторонніх тіл, промиванням пероксидом водню, при необхідності – дренуванням. Значні за обсягом, гнійні рани повинні залишатися відкритими і промиватися повторно.

Специфічного лікування правця немає, оскільки токсини, що зв’язуються з нервовою системою, нейтралізувати неможливо. А тому лікування правця грунтується в основному на реанімаційних заходах. Усі хворі повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії великих лікарень, краще в обласні лікарні, транспортуватись у супроводі лікаря-реаніматолога. Перед транспортуванням хворим вводять протисудомні препарати в дозах, які виключають можливість судом і забезпечують спонтанне дихання. В окремих випадках проводять інтубацію трахеї та евакуацію хворого в умовах ШВЛ. Для нейтралізації ще не зв’язаних токсинів циркулюючої крові в перші години захворювання необхідно ввести 100-150 тис. МО протиправцевої сироватки, розведеної (не менше 1:10) ізотонічним розчином хлористого натрію. При цьому 0,5 дози можна ввести внутрішньовенно краплинно, а другу половину – одномоментно внутрішньом’язово. 

Набагато кращим засобом, який забезпечує довготривалу циркуляцію антитіл у крові, є протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ). Доза ППЛІ, котру застосовують із лікувальною метою, становить 1000 МО. Вводять 500 МО внутрішньовенно і 500 МО внутрішньом’язово. Слід пам’ятати, що після одужання хворому необхідно провести активну імунізацію за допомогою протиправцевого анатоксину, який вводять три рази з інтервалом 1,5 і 9-12 міс., так як перенесене захворювання не залишає після себе імунітету.

Для заспокоєння хворому призначають снодійні препарати, нейролептаналгетики: фентаніл, дроперидол, аміназин, фенобарбітал і т. ін. Дози цих препаратів і шляхи їх введення кожного разу підбираються індивідуально, залежно від чутливості, віку і маси тіла хворого. Основна мета їх введення – профілактика судом. Поряд із цим, проводять інтенсивну інфузійну терапію, вливають 5 % глюкозу з інсуліном, розчин Рінгера-Локка, плазму, альбумін і т. ін. Їжа повинна бути рідкою, висококалорійною.

Хворого розміщують в окремій затемненій палаті, де б дотримувались тиші. Такі хворі потребують особливого догляду, цілодобового лікарського поста, наявності "чергового" шприца з міорелаксантом. У тяжких випадках хворим на правець для профілактики асфіксії накладають трахеостому, призначають міорелаксанти і переводять на штучне дихання.

Профілактика правця. Згідно з існуючим наказом МОЗ України № 198 від 05.08.99 р., профілактику правця необхідно проводити в таких випадках: 1) при будь-якій травмі з порушенням цілості шкірних покривів і слизових оболонок; 2) при опіках і відмороженнях ІІ, ІІІ та IV ступенів; 3) породіллям при родах вдома без медичної допомоги; 4) при позалікарняних абортах; 5) при операціях на шлунково-кишковому тракті; 6) при укусах тварин; 7) при гангрені або некрозі тканин, абсцесах будь-якого походження. Існує планова та екстрена імунізація проти правця.

А. Планову імунізацію проти правця проводять усьому населенню, починаючи з 3-місячного віку. Для планової активної імунізації проти правця використовують: адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-в), яка міститься в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних клітин, 30 одиниць (Zі) дифтерійного та 10 одиниць зв’язування (ОЗ) правцевого анатоксину; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), який містить в 1 мл 60 Zі дифтерійного та 20 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а), який містить в 1 мл 10 lf дифтерійного та 10 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в 1 мл 20 ОЗ правцевого анатоксину. На першому році життя щеплення здійснюють АКДП-в по 1 мл підшкірно в підлопаткову ділянку тричі з інтервалом 1 міс. (3-4-5 міс.). Ревакцинацію проводять у віці півтора року, також застосовуючи АКДП-в. Надалі (в 6, 11, 14, 18 років і після цього кожних 10 років) використовують АДП-а (друга ревакцинація) і АДП-М-а.

Повний курс імунізації АП-а для дорослих складається з двох щеплень по 0,5 мл кожне з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж дозою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакцинацію АП-а в подвійній дозі (1,0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою 0,5 мл, а в подальшому кожних 10 років.

Екстрена профілактика правця. Екстрену імунопрофілактику правця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, враховуючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці. При тяжких відкритих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми. Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правця здійснюється диференційовано, залежно від наявності документального підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю за дієвістю протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер травми. Для екстреної активної імунізації проти правця застосовують: адсорбований правцевий анатоксин (АП-а); адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), його ж зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а); протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунізованих людей (одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць, МО); протиправцеву сироватку (ППС), яку отримують із крові гіперімунізованих коней (одна профілактична доза ППС становить 3000 МО).

 

 

Рекомендована література:

 Основна:

 О.М. Кіт Хірургія”  Тернопіль, 2002р. ;

Додаткова:    О.М. Кіт “Медсестринство в хірургії””

 С.Д. Хіміч Київ “Здоров’я” 2004р.;

 Л.М. Ковальчук “Навчальний посібник з хірургії в модулях” Київ,” Медицина” 2009 р..

 Л.В. Цитовская “Руководство по практическим занятиям по хирургии.” К., “Вища школа” 1988г.

 

https://new.meduniv.lviv.ua/uploads/repository/kaf/kaf_gensurgery/01

https://new.meduniv.lviv.ua ›