Викладач Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Група 3А л/с

Тема практичного заняття: «Гемостаз. Тимчасове спинення кровотечі».

Дата: 23.09.21.

Тема практичного заняття: «Гемостаз. Тимчасове спинення кровотечі».

І. Актуальність теми

Втрата крові являє безпосередню загрозу для життя потерпілого і від негайних дій лікаря залежить його доля. Небезпека крововтрати пов'язана з розвитком геморагічного шоку, тяжкість якого обумовлена інтенсивністю, тривалістю кровотечі і об'ємом втраченої крові. Швидка втрата 30% об'єму циркулюючої крові призводить до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого. Медичний персонал повинен володіти способами тимчасової зупинки кровотечі, знати клінічні ознаки вторинної кровотечі і її небезпеку для життя хворого.

ІІ. Мета заняття:

Знати класифікацію кровотеч за етіологією, механізмом виникнення, термінам виникнення, анатомічним особливостям; патогенез кровотеч, компенсаторні і адаптаційні механізми при кровотечі
Знати визначення понять, що стосуються кровотечі і порушень гемостазу
Засвоїти місцеві і загальні клінічні ознаки кровотечі. Знати патогенез і клінічний перебіг геморагічного шоку
Уміти діагностувати кровотечу, відрізнити закриту і відкриту кровотечу
Уміти надати першу допомогу – провести тимчасову зупинку кровотечі

Засвоєння способів спинення кровотечі: визначення місць притиснення кровоточивих судин, накладання джгута або джгута-закрутки, стисної пов’язки, пальцеве притиснення артерії, туга тампонада рани, накладання кровоспинного затискача на судини

Практичні навички:

¾ клінічне визначення виду кровотечі та об’єму крововтрати;

¾ визначення індексу Альговера;

¾ тимчасове спинення зовнішньої кровотечі механічними засобами:

· зміна положення тіла або кінцівок хворого для спинення кровотечі;

· накладання стисної пов’язки;

· накладання джгута та джгута-закрутки;

· пальцеве притиснення артерії — плечової, сонної, стегнової, ліктьової, підколінної, скроневої, черевної; підключичної, променевої;

· накладання затискача на судину;

· туга тампонада рани;

· накладання кровоспинного затискача на судину (на фантомі)

ЗМІСТ ТЕМИ

(прочитати для повторення,нову інформацію додати до конспекту лекції0.

Кровотеча (haemorrhagia) — вилив крові з кровоносних судин при пошкодженні або порушенні проникності їх стінки.

Класифікація кровотеч.

I. Залежно від причини виникнення: а) механічні пошкодження, розрив судин (haemorrhagia реr rhexin); б) арозивні кровотечі (haemorrhagia реr diabrosin); в) діапедезні кровотечі (haemorrhagia реr diapedesin); г) порушення хімічного складу крові, зміни згортальної і протизгортальної системи крові.

II. З урахуванням виду судини, що кровоточить: а) артеріальні, б) артеріовенозні, в) венозні, г) капілярні, д) паренхіматозні.

По відношенню до зовнішнього середовища і клінічних проявів: а) зовнішні, б) внутрішні, в) приховані.

За часом виникнення: а) первинні, б) вторинні.

При зовнішніх кровотечах кров виливається в зовнішнє середовище.

Внутрішні кровотечі можуть відбуватися як в порожнині, так і в тканині. Крововилив у тканини є результатом просякнення останніх кров'ю з утворенням припухлості. Масивні крововиливи можуть супроводитися розшаруванням тканини з утворенням штучної порожнини наповненою кров'ю – гематоми. Гематома, що утворилася, може розсмоктатися або навкруги неї утворюється капсула, і гематома перетворюється на кісту.

Особливе місце займають кровотечі в серозні порожнини — плевральну, черевну. Такі кровотечі відрізняються масивністю унаслідок того, що рідко зупиняються самовільно. Обумовлено це тим, що кров, що вилилася в серозні порожнини, втрачає здатність до згортання, а стінки цих порожнин не створюють механічної перешкоди для крові, що виливається з судин; в плевральних порожнинах, крім того, через негативний тиск створюється присмоктуючий ефект.

До прихованих відносяться кровотечі без клінічних ознак. Як приклад можна привести кровотечі, що клінічно не виявляються: з виразок шлунку і дванадцятипалої кишки. Таку кровотечу можна виявити лише лабораторним методом – дослідженням калу на приховану кров.

Первинні кровотечі виникають безпосередньо після пошкодження судини, вторинні — через деякий проміжок часу після зупинки первинної кровотечі.

Чинники, що визначають об'єм крововтрати і результат кровотеч

Причина смерті при крововтраті — втрата функціональних властивостей крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин, продуктів обміну, детоксикаційна функція і ін.) і порушення кровообігу (гостра судинна недостатність – геморагічний шок). Результат кровотечі визначає низка чинників, але вирішального значення набувають об'єм і швидкість крововтрати: швидка крововтрата біля ⅓ ОЦК небезпечна для життя, абсолютно смертельна гостра крововтрата, що становить близько половини ОЦК.

Швидкість і об'єм крововтрати залежать від характеру і виду пошкодженої судини. Найшвидша крововтрата спостерігається при пошкодженні артерій.

В результаті крововтрати важливе значення має загальний стан організму. Здорові люди легше переносять крововтрату. Несприятливі умови виникають при травматичному шоці, попередній анемії, виснаженні, голодуванні, травматичних тривалих операціях і т.ін.

Результат крововтрати залежить від швидкої адаптації організму до крововтрати. Так, за інших рівних умов крововтрату легше переносять і швидше адаптуються до неї жінки і донори, оскільки втрата крові при менструаціях або постійне донорство створюють сприятливі умови для компенсації різних систем, в першу чергу серцево-судинної, до крововтрати.

Переохолодження, як і перегрів, негативно позначається на пристосовності організму до крововтрати.

Важко переносять крововтрату діти і люди похилого віку. У дітей це обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями організму; для новонародженого небезпечна втрата навіть декількох мілілітрів крові. У людей похилого віку внаслідок вікових змін в серці, судинах (атеросклероз) адаптація до крововтрати значно нижча, ніж у молодих людей.

Небезпека для життя визначається роллю органу, в який відбувся крововилив. Так, незначний крововилив в речовину головного мозку може бути вкрай небезпечним внаслідок ураження життєво важливих центрів.

Небезпека крововтрати пов'язана з розвитком геморагічного шоку, тяжкість якого обумовлена інтенсивністю, тривалістю кровотечі і об'ємом втраченої крові. Швидка втрата 30% ОЦК веде до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого. При незначній, але тривалій кровотечі гемодинаміка змінюється мало, і хворий може жити навіть при зниженні рівня гемоглобіну до 20 г/л.

Гостра крововтрата внаслідок зниження ОЦК може привести до геморагічного шоку, розвиток якого можливий при крововтраті, рівній 20-30% ОЦК. В основі шоку лежать розлади центральної і периферичної гемодинаміки внаслідок гіповолемії. При важкій масивній крововтраті в результаті розладу гемодинаміки, наступають парез капілярів, децентралізація кровотоку, і шок може перейти в незворотну стадію.

При збільшенні крововтрати розвивається ацидоз, відбуваються різкі порушення в системі мікроциркуляції, виникає агрегація еритроцитів в капілярах.

Важливо визначити величину крововтрати, що, поряд із зупинкою кровотечі, має вирішальне значення для вибору лікувальної тактики.

Вміст еритроцитів, гемоглобіну (Нb), гематокрита (Ht) необхідно визначати відразу під час вступу хворого і повторювати надалі. Ці показники в перший годинник при важкій кровотечі не відображають об'єктивно величину крововтрати, оскільки аутогемодилюція наступає пізніше (максимально вона виражена через 1,5-2 доби). Найціннішими показниками є Ht і відносна густина крові, які відображають співвідношення між форменними елементами крові і плазмою. За Барашковим, при відносній густині 1,057-1,054, Нb 65-62 г/л, Ht 40-44 крововтрата складає до 500 мл, при відносній густині 1,049-1,044, Нb 53-38 г/л, Ht 30-23 – більш 1000 мл.

Достовірне визначення величини крововтрати дуже важливе в клінічній практиці. Від її величини під час операції залежить анестезіологічна, трансфузійна тактика і ведення післяопераційного періоду. В клінічній практиці частіше за все застосовується візуальний метод визначення величини крововтрати; проте навіть у найдосвідченіших фахівців помилка складає до 30 %. Ступінь дефіциту ОЦК відображає шоковий індекс Альговера (відношення частоти серцевих скорочень до величини систолічного АТ). В нормі індекс Альговера менше 1, при індексі більше 1,5 дефіцит ОЦК складає більше 40 %, що складає пряму загрозу життя хворого. Проте, індекс Альговера неінформативний у хворих з гіпертензивним синдромом.

Одним з методів визначення величини крововтрати є гематокритний метод Moore, величину крововтрати визначають за формулою:

КВ = ОЦК_Н (ГТ_Н – ГТ_Ф)/ГТ_Н

де КВ – величина крововтрати; ОЦК_Н – належний ОЦК; ГТ_Н – належна величина гематокрита (чоловіки – 45, жінки – 42); ГТ_Ф – фактична величина гематокрита, визначена після зупинки кровотечі і стабілізації гемодинаміки.

В цій формулі замість гематокрита можна використовувати вміст гемоглобіну. Проте слід мати на увазі, що концентраційні методи визначення величини крововтрати, що грунтуюься на показнику гематокрита і вмісті гемоглобіну, можуть бути рекомендовані для розрахунків тільки при повільній крововтраті, оскільки їх істинні значення стають реальними лише по досягненні повного розведення крові, яке відбувається в організмі протягом 2-3 діб.

Найінформативнішим методом встановлення величини крововтрати є визначення дефіциту ОЦК і його компонентів: об'єму циркулюючої плазми, об'єму формених елементів – глобулярного об'єму. Методика дослідження заснована на введенні в судинне русло певної кількості індикаторів. Достатньо точний метод визначення ОЦК за допомогою синього Еванса (фарба Т-1824). По концентрації розведеного в крові індикатора визначають об'єм циркулюючої плазми; враховуючи гематокрит, за допомогою таблиць обчислюють ОЦК і глобулярний об'єм. Належні показники ОЦК і його компонентів знаходять по таблицях, в яких вказана вага тіла і стать хворого. По різниці між належними і фактичними показниками визначають дефіцит ОЦК, глобулярного об'єму, об'єму циркулюючої плазми, тобто величину крововтрати. Проте найоб'єктивнішим в даний час слід рахувати радіонуклідний спосіб дослідження ОЦК, помилка якого коливається в межах 3-5 %.

Залежно від об'єму крові, що вилилася і рівня зниження ОЦК виділяють 4 ступені тяжкості крововтрати:

І – легкий ступінь: втрата 500-700 мл крові (зниження ОЦК на 10-12 %);

ІІ – середній ступінь: втрата 1000-1500 мл крові (зниження ОЦК на 15-20 %);

ІІІ – важкий ступінь: втрата 1500-2000 мл крові (зменшення ОЦК на 20-30 %);

ІV ступінь — масивна крововтрата: втрата більше 2000 мл крові (зниження ОЦК більш ніж на 30%).

Клінічні ознаки, які спостерігаються при крововтраті, дозволяють визначити її ступінь.

Своєчасно розпочате лікування може попередити розвиток геморагічного шоку, тому починати його слід максимально швидко. У разі важкої крововтрати ще до визначення групи крові і проб на сумісність крові хворого і донора приступають до введення кровозамінних рідин, застосування яких засновано на тому, що втрата плазми і, отже, зменшення ОЦК переносяться організмом набагато важче, ніж втрата еритроцитів. Альбумін, протеїн, поліглюкін добре утримуються в кров'яному руслі; у разі потреби можна використовувати кристалоїдні розчини, але слід пям'ятати, що вони швидко покидають судинне русло. Низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін) заповнюють об'єм внутрішньосудинної рідини, покращують мікроциркуляцію і реологічні властивості крові. Переливання крові необхідне при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г/л і показнику гематокриту менше 30. При важкій гострій крововтраті лікування починають із струминного вливання крові в 1, 2 або 3 вени і лише після підйому САД вище 80 мм рт. ст. переходять на краплинне вливання. Для усунення анемії використовують інфузії еритроцитарної маси; доцільніше вводити після інфузії кровозамінників, оскільки це покращує капілярний кровотік і зменшує депонування форменних елементів крові.

ВПЛИВ КРОВОВТРАТИ НА ОРГАНІЗМ.

ЗАХИСНО-КОМПЕНСАТОРНІ РЕАКЦІЇ

Постгеморагічна гіповолемія, що розвинулась, призводить до розладу кровообігу в організмі. В результаті включаються захисно-компенсаторні процеси, направлені на відновлення відповідності ОЦК і місткості судинного русла, тим самим організм пристосовними реакціями забезпечує підтримку кровообігу. Вказані реакції включають 3 основні механізми:

1. Зменшення об'єму судинного русла за рахунок підвищення тонусу вен (веноспазм) і периферичних артеріол (артеріолоспазм).

2. Компенсація втраченої частини ОЦК за рахунок аутогемодилюції внаслідок переміщення міжклітинної рідини в кровоносне русло і виходу крові з депо.

3. Компенсаторна реакція органів життєзабезпечення (серце, легені, нирки).

Подібна компенсаторна реакція не може продовжуватися тривалий час, розвинутий стан судинного опору призводить до зриву компенсації.

Гіпоксія печінки, нирок, підшкірної клітковини викликає серйозні метаболічні порушення.

+Прогресування порушень в організмі обумовлено сладжуванням еритроцитів в капілярах внаслідок їх спазму і уповільнення кровотоку, а також наростаючою гіпоксією тканин. В обміні речовин анаеробні процеси превалюють над аеробними, наростає тканинній ацидоз. Такі порушення тканинного метаболізму і мікроциркуляції призводять до поліорганної недостатності: в нирках зменшується або припиняється клубочкова фільтрація і розвивається олігурія або анурія. В печінці виникають некротичні процеси, знижується скоротлива здатність серця внаслідок ураження міокарду, в легенях розвивається інтерстиційний набряк з порушенням газообміну через легенево-капілярну мембрану («шокова легеня»).

Таким чином, навіть при зупиненій кровотечі втрата крові призводить до серйозних змін всіх систем життєдіяльності організму, що робить необхідним використання найрізноманітніших засобів і методів лікування, основним серед яких є відновлення крововтрати, і, чим раніше воно виконано, тим краще для хворого.

Зупинка кровотечі

Кровотеча з дрібних артерій і вен, а також з капілярів в більшості випадків припиняється самовільно. Рідко наступає самостійна зупинка кровотечі з крупних судин.

Однією з важливих захисних систем організму є згортальна система крові. Спонтанний гемостаз у ряді випадків дозволяє організму впоратися з кровотечею самостійно.

Гемостаз – складний біохімічний і біофізичний процес, в якому беруть участь кровоносна судина і оточуючі його тканини, тромбоцити і плазмові чинники згортальної і протизгортальної системи крові.

!!!

Скорочення гладких м'язових клітин судини призводить до вазоконстрикції, в зоні пошкодження судин порушений ендотелій створює поверхню, місце для утворення тромбу; зміна гемодинаміки, уповільнення кровотоку роблять можливим процес тромбоутворення, а тромбопластин пошкодженої судини і навколишніх тканин (тканинний тромбопластин) бере участь в процесі згортання крові. Зміна електричного потенціалу пошкодженої судини, оголення колагену, накопичення активних біохімічних речовин (глікопротеїди, чинник Віллебранда, іони кальцію, тромбоспандин і ін.) забезпечують адгезію (прилипання) тромбоцитів до голого колагену стінки судини. Прилиплі тромбоцити створюють умови для агрегації тромбоцитів – складного біохімічного процесу з участю адреналіну, АДФ, тромбіна з утворенням арахідонової кислоти, простагландинів, тромбоксана і інших речовин. Агреговані тромбоцити разом з тромбіном і фібрином утворюють тромбоцитарний згорток – поверхню для подальшого тромбоутворення з участю згортальної системи крові.

В І-у фазу згортання відбувається з участю плазмових чинників (VIII, IX XI, XII чинник Хагемана) і тромбоцитів крові – утворюється кров'яний тромбопластин. Останній разом з тканинним тромбопластином у присутності іонів Са переводить протромбін в тромбін (ІІ фаза зв'язування), а тромбін у присутності XIII чинника переводить фібриноген у фібринполімер (ІІІ фаза); процес утворення згортка закінчується ретракцією останнього з формуванням тромбу. Тим самим забезпечується гемостаз, і кровотеча з дрібних судин надійно зупиняється. Весь процес тромбоутворення відбувається дуже швидко – протягом 3-5 хв, а такі процеси, як адгезія тромбоцитів, перехід протромбіна в тромбін, утворення фібрину, займають декілька секунд.

Кровотеча, що триває, у випадку, якщо організм не впорався з нею самостійно, служить показом до тимчасової зупинки кровотечі.

Методи тимчасової зупинки кровотечі. Найнадійнішим методом є накладення джгута, проте він застосовується головним чином в ділянці кінцівок.

Пальцеве притиснення артерії на протязі проводять в тих ділянках, де артерії розташовуються поверхнево і поблизу кістки.

Тампонада рани і накладання тиснучої пов'язки з імобілізацією за умови піднесеного положення кінцівки є добрим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м'яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби.

Притиснення судини в рані пальцями здійснюють в екстрених ситуаціях, іноді під час операції.

Тимчасове шунтування судини є способом відновлення кровообігу при пошкодженні крупних артеріальних судин.

Визначення величини крововтрати. При I ступені крововтрати виражені клінічні ознаки відсутні. При II ступені крововтрати визначаються тахікардія до 100 ударів за хвилину, пониження АТ до 90-100 мм рт. ст., шкірні покриви бліді, кінцівки холодні на дотик. При важкій крововтраті (III ступінь) спостерігаються неспокійна поведінка хворого, ціаноз, блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, почастішання дихання, холодний піт. Частота пульсу досягає 120 в хвилину, АТ знижений до 80-90 мм рт. ст. Кількість виділенної сечі зменшена — олігурія. При масивній крововтраті (IV ступінь) хворий загальмований, знаходиться в стані ступора, спостерігаються різка блідість шкірних покривів, акроціаноз, анурія (припинення сечовиділення). Пульс на периферичних судинах слабий, ниткоподібний або не визначається зовсім, тахікардія до 130-140 і більш в хвилину, АТ знижено до 30 мм рт. ст. і нижче.

Визначення величини крововтрати гематокритним методом Moore, величину крововтрати визначають за формулою:

КВ = ОЦК_Н (ГТ_Н – ГТ_Ф)/ГТ_Н

Кровоспинний джгут є гумовою стрічкою завдовжки 1,5 м, що з одного боку закінчується металевим ланцюжком, з іншою – гачком. При встановленій артеріальній або масивній кровотечі накладають джгут проксимальніше місця пошкодження.

Передбачувану ділянку накладення джгута слід обгорнути м'яким матеріалом (рушник, простирадло і ін.), тобто створюють м'яку прокладку. Джгут розтягують, накладають ближче до ланцюжка або гачка і роблять джгутом 2-3 тури; подальші витки накладають, розтягуючи джгут; потім гачок прикріплюють до ланцюжка. Обов'язково вказують час накладення джгута, оскільки здавлення ним артерії протягом більше 2 год на нижній кінцівці і 1,5 годин – на верхній небезпечно розвитком змертвіння кінцівки. Контролем правильності накладення джгута є припинення кровотечі, зникнення пульсації периферично розташованих артерій і легка "воскова блідість" шкіри кінцівки. Якщо транспортування пораненого займає більше 1,5-2 год., слідує періодично на 10-15 хв. знімати джгут для відновлення артеріального плину крові. При цьому пошкоджену судину притискають тупфером в рані або проводять пальцеве притиснення артерії. Потім джгут накладають знов, дещо вище або нижче місця, де він знаходився.

Пальцеве притиснення артерії на протязі проводять в тих ділянках, де артерії розташовуються поверхнево і поблизу кістки: сонна артерія – поперечний відросток С_IV, підключична – І ребро, плечова – ділянка внутрішньої поверхні плечової кістки, стегнова артерія – лобкова кістка. Пальцеве притиснення особливо важливо при підготовці до накладення джгута або його зміни, а також як прийом при ампутації кінцівки.

Згинання кінцівки в суглобі ефективно за умови фіксації зігнутої повністю руки в ліктьовому суглобі при кровотечі з судин передпліччя або кисті, а ноги – в колінному суглобі при кровотечі з судин гомілки або стопи. При високих, недоступних накладенню джгута пошкодженнях стегнової артерії, слід фіксувати стегно до живота при максимальному згинанні кінцівки в колінному і тазостегновому суглобі.

Тампонада рани і накладення тиснучої пов'язки з імобілізацією за умови піднесеного положення кінцівки є добрим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м'яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби. Для тугої тампонади марлевий тампон вводять в рану, туго заповнюючи її, а потім фіксують тиснучою пов'язкою. Туга тампонада протипоказана при пораненнях в ділянці підколінної ямки, оскільки в цих випадках часто розвивається гангрена кінцівки. Тиск вантажем або в поєднанні з охолоджуванням (міхур з льодом) використовують при внутрішньотканинних кровотечах, а також часто застосовують як метод профілактики післяопераційних гематом.

Притиснення судини в рані пальцями здійснюють в екстрених ситуаціях, іноді під час операції. Для цієї мети лікар швидко надягає стерильну рукавичку або обробляє руку спиртом, йодом і притискує або стискає судину в рані, зупиняючи кровотечу.

При кровотечі з пошкоджених глибоко розташованих судин проксимальних відділів кінцівки, черевної порожнини, грудної клітки, коли перераховані вище методи тимчасової зупинки кровотечі застосувати неможливо, використовують накладення на судину кровоспинного затиску, що кровоточить, в рані. Щоб уникнути травмування поруч розташованих утворень (нерви), потрібно спочатку спробувати зупинити кровотечу, притиснувши судину пальцями, а потім накласти затискач безпосередньо на судину, що кровоточить, заздалегідь осушивши рану від крові.

+Тимчасове шунтування судини є способом відновлення кровообігу при пошкодженні крупних артеріальних судин. В обидва кінці пошкодженої артерії вводять щільноеластичну трубку і кінці судини фіксують на труби лігатурами. По такому тимчасовому шунту відновлюється артеріальний кровообіг. Шунт може функціонувати від декількох годин до декількох діб, поки не буде надана можливість остаточної зупинки кровотечі.

Тести і завдання для перевірки вихідного рівня знань ( правильна відповідь одна,або більше).

1.Вкажіть способи фізичної зупинки кровотечі:

а) застосування холоду ;

б) тампонування рани;

в) гемостатична губка;

г) електрокоагуляція ;

д) судинний шов.

2.Які загальні клінічні ознаки характерні для кровотечі?

а) слабкість ;

б) нудота;

в) запаморочення ;

г) біль в серці;

д) ціаноз.

3. способи тимчасової зупинки кровотечі можна застосовувати при пошкодженні крупних артеріальних судин?

а) піднесене положення кінцівки;

б) накладання джгута ;

в) накладання кровоспинного затискача в рані ;

г) застосування гемостатичної губки;

д) накладання тиснучої пов'язки.

4.Які препарати використовуються для місцевої зупинки кровотечі?

а) гемостатична губка ;

б) поролонова губка;

в) тромбін ;

г) гематоген;

д) відмиті еритроцити.

5.Причиною пізньої вторинної кровотечі є:

а) підвищення артеріальний тиск;

б) гнійне розплавлення тромбу ;

в) ліквідація спазму судин;

г) арозія стінки судини ;

д) зісковзування лігатури.

6.Причиною ранніх вторинних кровотеч є все, окрім:

а) нагноєння рани ;

б) поранення судини ;

в) виштовхування тромбу;

г) зісковзування лігатури;

д) підвищений артеріальний тиск.

7.Назвіть хімічні речовини, які використовують для зупинки кровотечі.

а) ε-амінокапронова кислота ;

б) реополіглюкін;

в) фізіологічний розчин;

г) гепарин;

д) вікасол .

8.Біологічними способами зупинки кровотечі є:

а) тампонада рани чепцем ;

б) тампонада рани м’язом ;

в) тампонада рани хрящом;

г) введення адреналіну;

д) внутрішньовенне введення ε-амінокапронової кислоти.

9.Тиснуча пов'язка як метод тимчасової зупинки кровотечі не показана при:

а) кровотечі з вен передпліччя;

б) пошкодженні сонної артерії ;

в) кровотечі з м'яких тканин голови;

г) пораненні ділянки підколінної ямки

д) кровотечі з м'яких тканин грудної клітки.

10.Для якої локалізації джерела кровотечі характерна мелена?

а) легеня;

б) шлунок;

в) селезінка;

г) дванадцятипала кишка ;

д) сигмоподібна кишка.

11.За рахунок чого при гострій крововтраті відбувається природна компенсація зменшення об'єму циркулюючої крові і підтримується життєздатність організму?

а) вазоконстрикції ;

б) підвищення центрального венозного тиску;

в) аутогемодилюції;

г) вазодилятації;

д) пиття води.

12.На які групи поділяються симптоми кровотечі?

а) явні;

б) приховані;

в) місцеві ;

г) тимчасові;

д) загальні .

13.На які групи поділяються всі способи зупинки кровотеч?

а) долікарські;

б) остаточні ;

в) тимчасові ;

г) судинні;

д) механічні

14Безперервний максимальний за тривалістю час накладання джгута на нижню кінцівку взимку складає:

а) 3 год;

б) 4 год;

в) 1,5 год ;

г) 2 год;

д) 0,5 год.

15.Безперервний максимальний за тривалістю час накладання джгута на нижню кінцівку влітку складає:

а) 3 год;

б) 4 год;

в) 1,5 год;

г) 2 год ;

д) 0,5 год.

ЗАПИСАТИ АЛГОРИТМИ В ЗОШИТИ ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗНЯТЬ

Алгоритми практичних навичок

АЛГОРИТМ №1

Тимчасова зупинка кровотечі за рахунок максимального згинання кінцівок в суглобах.

При артеріальній кровотечі з кисті та нижньої третини передпліччя максимально згинають руку в ліктьовому суглобі з послідуючою її фіксацію в цьому стані. При кровотечі з аретрії стопи та гомілки максимально згинають кінцівку в колінному суглобі і фіксують її в ткаму стані.В підколінну ямку при цьому підкладають щільно скатаний ватно-марлевий валик. При артеріальній кровотечі з підключичної, підкрильцевої та плечової артерій рекомендується обидва лікті із зігнутими передпліччями відвести назад до можливого їх зімкнення і зафіксувати у такому стані бинтом. При високих, недосяжних для накладання бинт-джгута пошкодженнях стегнової артерії, слід зафіксувати стегно до живота при максимальному згинанні кінцівки в колінному та кульшовому суглобах.

АЛГОРИТМ №2

Накладання стискаючої пов’язки

1.Необхідний матеріал.

Стерильна серветка, вата, бинт.

2.Техніка.

При капілярній, венозній та невеликій артеріальній кровотечах на рану кладуть стерильну серветку, поверх неї щільний комок вати і прибинтовують. В ділянці, що кровоточить надають припідняте положення за допомогою подушок, валика та ін.

АЛГОРИТМ №3

Накладання кровозупинного джгута

1.Необхідний матеріал.

Бинт, рушник, джгут, ручка, папір.

2.Надати хворому необхідне положення.

Перед накладанням джгута кінцівка повинна бути припіднята для створення відтоку з неї венозної крові.

3.Вибір місця накладання джгута.

Джгут накладають вище поранення. Не слід накладати джгут в середній третині плеча, щоб не здавити променевий нерв, які проходить там близько кістки. При пораненнях сонної артерії накладають на шию по способу Мікулича. Зі здорового боку кладуть шину для захисту судинно-нервового пучка від стискування, на ділянку пошкодженої артерії під джгут підкладуть ватно-марлевий валик. Якщо немає шини, то використовують руку хворого, її кладуть на голову і закріплюють бинтом.

1. Техніка.

Частину кінцівки, де буде накладатися джгут, обмотують бинтом або рушником (прокладка), джгут розтягують і досить туго накладають поверх прокладки, кожен наступний тур розтягують менше і накладають так, щоб кожен наступний тур захоплював половину ширини попереднього. В кінці джгут закріплюють. До джгута прикріплюють бірку, де відмічають час накладання. При накладанні джгута на область верхньої третини плеча 2-3 турами обхвачують плече, після чого обидва кінця джгута ведуть спереду та заду грудної клітини і закріплюють на протилежному боці грудної клітки. При накладанні джгута на ділянку верхньої третини стегна кінці джгута ведуть навколо попереку та черева і закріплюють на протилежному боці над передньо – верхньою вістю клубової кістки.

5.Визначення правильності накладання джгута.

При правильному накладанні артеріального джгута:

· припиняється кровотеча;

· зникає пульс на периферичній артерії;

· блідне кінцівка.

АЛГОРИТМ №4

Накладання джгута-закрутки

1.Необхідний матеріал

Кусок марлі, носова хустинка, кусок тканини, дерев’яна паличка.

2.Надати необхідне положення хворому.

Перед накладанням джгута кінцівка повинна бути припіднята для створення відтоку з неї крові.

3.Вибір місця накладання джгута.

Джгут – закрутка накладається вище місця кровотечі.

4.Техніка.

Джгут закрутку обводять навкруги кінцівки так, щоб закрутка розміщувалась спереду. Кінцівку стискують шляхом закручування дерев’яної палички до припинення кровотечі. Паличку закріплюють в боковій частині закрутки.

АЛГОРИТМ №5

Пальпацеве притискання судин на протязі

Пальцеве прискання загальної сонної артерії.

Притискання проводять першим пальцем або чотирма останніми пальцями до сонного горбика VІ шийного хребця посередині внтрішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м’яза.

Притискання зовнішньої сонної артерії.

Притискання проводять до поперечного відростка ІV шийного хребця по внутрішньому краю грудино-ключично-соскоподібного м’яза у верхній третині його.

Притискання зовнішньої щелепної аретрії.

Притискання виконують до нижнього краю щелепи на межі середньої та задньої третини.

Притискання скроневої артерії Притискають до скроневої кістки в ділянці скроні вище козелка вуха.

Притискання підключичної аретрії.

Притискання проводять до горбика першого ребра посередині надключичної ділянки. Або фіксують руки в максимально розведеному назад положенні. При цьому артерія стискується між ключицею та першим ребром.

Притискання плечової артерії.

Притискання проводять до плечової кістки по внутрішньому краю двоголового м’яза плеча, в його середній третині.

Притискання підпахвинної артерії.

Проводиться до плечової кістки в підпахвинній впадині.

Притискання променевої артерії.

Притискання проводять до променевої кістки в тому місці, де визначають пульс.

Притискання ліктьової артерії.

Проводяться до ліктьової кістки в нижній її третині.

Притискання стегнової артерії.

Притискання проводять до горизонтальної гілки лонної кістки нижче і посередині пупартової зв’язки.

Притискання підколінної артерії.

Притискання проводять посередині підколінної ямки.

Притискання тильної артерії ступиі.

Притискання проводять посередині відстані між зовнішньою та внутрішньою кісточками, дещо нижче гомілково-ступневого суглобу.

Притискання задньої гомілкової артерії.

Притискання проводять до задньої поверхні внутрішньої кісточки.

Притисканння черевної аорти.

Притискання проводять кулаком до тіл поперекових хребців в ділянці над пупком.

Примітка. Недоліком пальцевого притискання судин на протязі є неможливість тривалої зупинки кровотечі, оскільки настає швидка втома медичного працівника, який надає допомогу.

АЛГОРИТМ №6

Туга тампонада рани

1.Необхідний матеріал.

Стерильний тампон, стерильний пінцет чи зажим, бинт.

2.Техніка.

Тампонада рани з іммобілізацією при умові припіднятого положення кінцівки застосовується при кровотечах з вен і невеликих артерій із м’яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий та колінний суглоби. Для тугої тампонади марлевий тампон вводять в рану, туго заповнюючи її, а потім фіксують давлячою пов’язкою.

Туга тампонада рани протипоказана при пораненнях в області підколінної ямки, оскільки в цих випадках часто розвивається гангрена кінцівки.

АЛГОРИТМ №7

Накладання кровозупинних затискачів на судину в рані

1..Необхідний матеріал

Стерильні гачки та кровозупинні затискачі.

2.Техніка.

Край рани розширюють гачками, відшукують судину, що кровоточить і захоплюють її стерильним кровозупинним затискачем, який залишають в рані, потім накладають асептичну пов’язку. Кільця затискача повинні виглядати з-під пов’язки.

АЛГОРИТМ №8

Застосування холоду для гемостазу

1.Необхідний матеріал.

Міхур для льоду, рушник.

2.Техніка накладання.

Міхур для льоду, наповнений холодною водою, льодом або снігом, накладають на необхідну ділянку тіла поверх рушника. На голову міхур з льодом накладають у підвішеному стані.

АЛГОРИТМ №9

Хімічні методи спинення кровотечі

Ці методи грунтуються на застосуванні судинозвужувальних засобів і препатарів, які підвищують здатність крові зсідатися.

Для звуження судин використовують 1 мл 0.1% розчин адреналіну гідрохлориду місцево, змазуючи ним слизові оболонки. При носових кровотечах тампони змочують 10% розчином атропіну сульфату або 3% перекису водню. При маткових кровотечах вдаються до препаратів ріжків (ерготал, ерготамін).

При невеликих поверхневих ранах і подряпинах застосувують кровоспинний олівець, який складається з галуну, амонію сульфату і оксиду кальцію, або розчин галуну, 50% розчин заліза ІІІ хлориду; або гемостатичну губку.

Для підвищення здатності крові зсідатися призначають 10% розчин кальцію хлориду всередину по 1 стол. ложці 3-6 разів на день або 10 мл 10% розчину в/в, кальцію глюконат (2,5-5 мл 10% розчину в/в чи в/м або 5 мл усередину 3-4 рази на день).

Рекомендується приймати препарати вітаміну К, зокрема вікасол, усередину по 0,015 г 3-4 рази на день у таблетках і аскорбінову кислоту. Вікасол вводять і в/м (1-2 мл 1% розчину).

ДЛЯ НАПРАЦЮВАННЯ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

Професійний алгоритм № 18

Накладання кровоспинного джгута.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Джгут Есмарха, рушник, олівець, папір, стерильні серветки, лоток, пінцети, ножиці, шини транспортні, бинти, вата, знеболювальні засоби, 70% розчин етилового спирту, ватні кульки, шприци
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	1.Помити руки, висушити рушником, одягнути стерильні рукавички. 2.На стерильний лоток викласти джгут, хірургічні інструменти, перев’язувальний матеріал.	Для індивідуальної безпеки Забезпечується проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1.Повідомити пацієнта про хід маніпуляції та отримати згоду на її проведення. 2.Пацієнту надати положення сидячи або лежачи (залежно від його загального стану). 3.Кінцівці надати підвищеного положення. 4.Провести пальцеве притиснення артерії вище від місця ушкодження.	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного проведення маніпуляції Покращується венозний відтік крові Забезпечується тимчасовий гемостаз
А.Техніка накладання джгута на плече і стегно	1.Ділянку, на яку накладають джгут, обгорнути рушником. 2.Джгут Есмарха перед накладанням розтягнути і обвести навколо кінцівки 2-3 рази таким чином, щоб кожний наступний тур перекривав попередній на ½ або ⅔ його ширини. Джгут не накладають на ділянки середньої третини плнча і нижньої третини стегна (місця поверхневого розміщення нервів). 3.Вільні кінці джгута зав’язати або закріпити гачками. 4.Перевірити правильність накладання джгута. 5.Внутрішньом’язово ввести знеболювальні засоби (анальгін, кетанов). 6.Зробити відмітку про час накладання джгута на аркуші паперу, який вкласти під джгут Запам’ятай! Джгут не можна залишати на кінцівцібільше ніж на 1,5 год влітку, а взимку і при комбінованих ушкодженнях – не більше 1 год. 7.На ділянку рани накласти асептичну пов’язку. 8.Виконати іммобілізацію кінцівки стандартною транспортною шиною або пов’язкою. 9.У холодну пору року кінцівку утеплити. 10.Кожні 30 хв джгут послаблювати на декілька секунд, застосовуючи при цьому пальцеве притиснення судин. 11.Пацієнта транспортувати в положенні лежачи в хірургічний стаціонар у супроводі медичного працівника. Під час транспортування стежити за кольором покривів, пульсом, артеріальним тиском.	Не допускається травмування м’яких тканин Досягається стиснення артерії Профілактика неврологічних ускладнень Забезпечується фіксація Припиняється кровотеча і знижується пульс нижче від місця накладання джгута Профілактика травматичного шоку Забезпечується достовірність даних Профілактика виникнення некрозу тканин кінцівки Для інфекційної безпеки Забезпечується знерухомлення Забезпечується теплоізоляція Досягається мінімальне кровопостачання кінцівки Для виконання кінцевого спинення кровотечі
Б.Техніка накладання джгута на пахвову ділянку	1.Стати біля пацієнта з протилежного від кровотечі боку. 2.На пахвову ділянку на боці кровотечі накласти щільний валик. 3.Взяти джгут двома руками в середній його частині, максимально розтягнути, прикласти до валика і провести спереду і ззаду грудної клітки до здорової пахвової ділянки, де його прехрестити, обвести навколо плечового суглоба і закріпити або зав’язати на плечі. 4.Далі продовжити маніпуляцію згідно з пунктом А (4-10)	Забезпечується маніпуляція Не допускається травмування м’яких тканин Досягається стиснення судин
В.Техніка накладання джгута на пахвинну ділянку	1.На середину пахвинної складки накласти щільний тканинний валик. 2.Взяти джгут двома руками в середній його частині, максимально розтягнути, прикласти до сідничної складки і провести по внутрішній і зовнішній поверхнях стегна косо вгору, перехрещуючи на валику. 3.Продовжити вести джгут косо вгору навколо таза, перехрестити його в ділянці крижів, далі горизонтально над верхньопередніми остями клубових кісток, де кінці зв’язати між собою. 4.Далі продовжити маніпуляцію згідно з пунктом А.	Не допускається виникнення ускладнень Не допускається травмування м’яких тканин. Забезпечується стиснення судин на боці поранення Досягається тимчасовий гемостаз Не допускається виникнення ускладнень
Можливі помилки при накладанні кровоспинного джгута
	Помилки	Наслідки
	1.Відсутність показань до накладання джгута (відсутність артеріальної кровотечі або кровотеча, яку можна спинити накладанням тугої пов’язки). 2.Накладання джгута без підкладки. 3.Слабке затягування джгута, при якому кровотеча не припиняється, а навпаки, посилюється внаслідок венозного застою. 4.Сильне затягування джгута призводить до травматизації нервових стовбурів. 5.Відсутність відмітки про час накладання джгута, а також маскування джгута під одягом. 6.Неправильний вибір місця накладання джгута (не можна накладати на середню третину плеча і стегна). 7.Транспортування без знеболювання.	Призводить до травмування м’яких тканин Неефективність маніпуляції Розвиток невритів і паралічу Призводить до некрозу Травмування нервів Виникає больовий шок

Професійний алгоритм №19

Техніка накладання джгута на шию за методом Мікулича.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильнийперев’язувальнийматеріал, шинаКрамера, джгутЕсмарха, антисептичнірозчини, лоток, пінцети, ножиці, бинти, 70% розчин етилового спирту, ватні кульки, знеболювальні засоби, шприци
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	1.Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. 2.На стерильний лоток викласти джгут Есмарха, інструменти, перев’язувальний матеріал і все потрібне для маніпуляції	Для індивідуальної безпеки Забезпечується проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1.Заспокоїти пацієнта. 2.Надати йому горозонтального положення. 3.Повернути голову в протилежний бік.	Забезпечується виконання маніпуляції
Техніка проведення маніпуляції	1.Нижче від місця поранення паляцями перетиснути загальну сонну артерію до поперечного відростка VI шийного хребця. 2.Краї рани обробити антисептичним розчином і накласти асептичну пов’язку. 3.Накласти ватно-марлевий валик поверх пов’язки і закріпити його. 4.Змоделювати шину Крамера і накласти її на шию з протилежного боку. 5.Накласти джгут Есмарха поверх шини і ватно-марлевого валика нижче від місця ушкодження. 6.Ввести знеболювальні засоби (2 мл 50% розчину анальгіну і 1 мл 1% розчину димедролу внутрішньом’язово)	Припиняється витікання крові з ушкодженої судини Профілактика вторинного інфікування рани Зменшується стиснення м’яких тканин Захищається від стиснення неушкодження артерія Перетискається ушкоджена артерія Профілактика больового шоку
Транспортування	Пацієнта терміново транспортувати в положенні лежачи в хірургічний стаціонар для виконання кінцевого гемостазу	Досягається ефективність лікування

Професійний алгоритм

Накладання джгута – закрутки.

Показання: артеріальна кровотеча.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Косинка, рушник, олівець, папір, стерильнісерветки, пінцети, ножиці, транспортнішини, бинти, вата, дерев’яна паличка, шприци, знеболювальні засоби, спирт, ватні кульки
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	1.Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. 2.На стерильний лоток викласти інструменти, перев’язувальний матеріал і все необхідне для маніпуляції.	Для індивідуальної безпеки Забезпечується проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1.Повідомити пацієнта про хід маніпуляції й отримати згоду на її проведення. 2.Пацієнту надати положення сидячи або лежачи. 3.Кінцівці надати підвищеного положення. 4.Провести пальцеве притиснення артерії. 5.Ділянку, на яку накладають джгут, обгорнути рушником.	Дотримується право пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного проведення маніпуляції Досягається венозний відтік крові Забезпечується тимчасовий гемостаз Не допускається травмування тканин, нервів
Техніка проведення маніпуляції	1.Взяти шматок бинта або тканини, скласти її у вигляді полоски, вільно охопити кінцівку вище від рани і зав’язати. 2.В утворене кільце вставити дерев’яну паличку і скручувати нею полоску до зникнення пульсу нижче від рани. 3.Дерев’яну паличку-закрутку закріпти до кінцівки бинтом так, щоб вона не розкручувалася. 4.Перевірити правильність накладання джгута-закрутки. 5.Внутрішньом’язово ввести знеболювальні засоби. 6.Зробити відмітку про час накладання джгута-закрутки. Запам’ятай! Джгут-закрутку не можна залишати на кінцівці більше ніж на 1,5 год влітку, а взимку і при комбінованих ушкодженнях – не більше ніж на 1 год. 7.На ділянку рани накласти асептичну пов’язку. 8.Виконати іммобілізацію косинкою або пов’язкою. 9.У холодну пору року кінцівку утеплити. 10.Кожні 30 хв джгут-закрутку послаблювати на декілька секунд, застосовуючи при цьому пальцеве притиснення судин.	Необхідна умова маніпуляції Досягається перетиснення артерій Забезпечується надійна фіксація Припиняється кровотеча і зникає пульсація нижче від місця накладання джгута Профілактика травматичного шоку Профілактика некрозу Досягається знерухомлення Забезпечується теплоізоляція, зменшується ішемія тканин Досягається мінімальне кровопостачання кінцівки
Транспортування	Пацієнта транспортувати в хірургічний стаціонар у супроводі медичного працівника для повного спипинення кровотечі. Стежити за шкірними покривами, пульсом, артеріальним тиском. Транспортувати у положенні лежачи на ношах	Для проведення кінцевого гемостазу

Професійний алгоритм

Накладання тугої пов’язки.

Показання: венозна кровотеча, кровотеча з дрібних артерій.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильнийперев’язуванийматеріал, пінцети, антисептичнірозчини (70% розчинетиловогоспирту, 1% розчинйодонату), гачкиФарабефа, бинти, ножиці, транспортні шини, косинка, тугий валик із вати (марлі) або індивідуальний перев’язувальний пакет (ІПП), міхур з льодом
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	1.Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. 2.На стерильний лоток викласти інструменти, перев’язувальний матеріал і все потрібне для маніпуляції	Для інфекційної безпеки Необхідна умова ефективного проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1.Повідомити пацієнта про хід маніпуляції. Отримати згоду на її проведення. 2.Пацієнту надати положення сидячи або лежачи. 3.Ввести знеболювальні засоби.	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного проведення маніпуляції Досягається знеболювання
Техніка проведення маніпуляції	1.Краї рани обробити одним із антисептичних розчинів (5% спиртовим розчином йоду, 70% розчином етилового спирту, 1% розчином йодонату). 2.На рану накласти асептичну пов’язку. 3.Поверх асептичної пов’язки накласти ватно-марлевий валик. 4.Кінцівку підняти. 5.Туго накласти колову пов’язку. 6.Перевірити правильність накладання пов’язки. 7.Поверх пов’язки накласти міхур з льодом. 8.Накласти транспортну шину на ушкоджену кінцівку при комбінованих травмах (див. Модуль “Транспортна іммобілізація”)	Дляінфекційноїбезпеки Профілактикаінфікування Забезпечуєтьсялокальнестисненнякровоточивоїсудини Досягається венозний відтік Тимчасовий гемостаз Пальцуєтьсяпульс, просякненняпов’язкикров’юприпиняється Досягається гемостаз Досягається знерухомлення і зменшення болю
Транспортування	Пацієнта транспортувати в травмпункт або хірургічний стаціонар. Положення пацієнта під час транспортування залежить від його стану	Досягається повне спинення кровотечі

Професійний алгоритм

Накладання кровоспинного затискача на судину.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Стерильнийперев’язувальнийматеріал (серветки, кульки), пінцети, стерильнийкровоспиннийзатискачтипумоскіт, антисептичнірозчини (70% розчинетиловогоспирту, 1% розчинйодонатуабобетадину), гачки Фарабефа, бинти, ножиці, транспортні шини, косинка
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	1.Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. 2.На стерильний лоток викласти інструменти, перев’язувальний матеріал і все потрібне для маніпуляції	Для індивідуальної безпеки Забезпечується проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1.Повідомити пацієнта про хід маніпуляції. Отримати згоду на її проведення. 2.Пацієнту надати положення сидячи або лежачи. 3.Кінцівку підняти. 4.Провести пальцеве притиснення артерії.	Дотримується права пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного проведення маніпуляції Досягається венозний відтік крові Забезпечується тимчасовий гемостаз
Техніка проведення маніпуляції	1.Краї рани обробити антисептичним розчином (5% спиртовий розчин йоду, 2% розчин брильянтового зеленого, 70% розчин етилового спирту). 2.Просушити рану стерильними марлевими кульками. 3.Рану розширити тупими гачками Фарабера. 4.На ушкоджену судину, що кровить, накласти кровоспинний затискач на центральний кінець і в разі потреби на периферійний кінець. *Запам’ятай! Затискач накладають перпендикулярно до судини.* 5.На рану навколо затискача накласти стерильні марлеві серветки, зафіксувати їх пов’язкою. 6.Затискач зафіксувати бинтом. 7.Накласти транспортну шину (див.модуль “Транспортна іммобілізація”)	Для інфекційної безпеки Для виявлення місця кровотечі Покращується доступ до кровоточивої судини Досягається тимчасовий гемостаз Забезпечується надійність фіксації та інфекційна безпеки Досягається безпечність маніпуляції Досягається знерухомлення
Транспортування	Скерувати пацієнта в хірургічний стаціонар для повного спинення кровотечі у супроводі медичного працівника. Стежити за загальним станом пацієнта	Досягається повне спинення кровотечі

Професійний алгоритм

Туга тампонада рани.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнання	Перев’язувальнийматеріал (стерильнісерветки, кульки, тампони ), 2 хірургічніпінцети, антисептичні розчини( 70% розчин йодонату), ранорозширювачі, гачки Фарабефа,бинт, ножиці, лотки, міхур з льодом
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	1.Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. 2.На стерильний лоток викласти інструменти перев’язувальний матеріал і все потрібне для маніпуляції	Для індивідуальної беспеки Забеспечується проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1.Пояснити пацієнту мету і необхідність маніпуляції 2.Надати пацієнту зручного положення, яке залежить від локалізації кровотечі	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного проведення маніпуляції
Техніка проведення маніпуляції	1.Краї рани обробити антисептичним розчином (5% спиртовий розчин йоду, 2% розчин брильянтового зеленого, 70% розчин етилового спирту) так, щоб антисептик не потрапив у рану. 2.Рану розширити тупими гачками Фарабефа. 3.Просушити рану стерильним марлевими кльками. 4.Взяти один край тампона пінцетом і туго укласти його в рану в гофрованому вигляді, виповнюючи порожнину 5.Забрати гачки Фарабефа. 6.Поверх затампонованої рани накласти стерильну серветку і тісно прибинтувати. 7.Перевірити ефективність маніпуляції. 8.Поверх пов’язки на рану накласти міхур з льодом. 9.За потреби провести транспортну іммобілізацію(див. модуль “Транспортна іммобілізація”)	Для інфекційної беспеки Забеспечується доступ до ушкодженої судини Для виявлення місця кровотечі Досягається стиснення судин Досягається беспечність маніпуляції Для інфекційної беспеки Припиняється просочення пов’язки кров’ю Досягається гемостаз Досягається знерухомлення і зменшення болю
Транспортування	Пацієнта транспортувати в травмпункт або хірургічний стаціонар. Положення пацієнта залежить від його стану.	Для повного спинення кровотечі

Професійний алгоритм

Максимальне згинання кінцівки в суглобі.

Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Обладнення	Стерильнийперев’язувальнийматеріал, 2 стерильніпінцети, ножиці, двалотки, бинти, косинкаабо шматок тканини, ватні кульки, шприци, анальгін, димедрол, антисептичні розчини
Підготовка медпрацівника до маніпуляції	1.Помити руки, висушити рушником, надіти стерильні рукавички. 2.На стерильний лоток викласти інструменти, перев’язувальний матеріал і все потрібне для маніпуляції	Для індивідуальної беспеки Забезпечується проведення маніпуляції
Підготовка пацієнта до маніпуляції	1.Повідомити пацієнта про хід маніпуляції й отримати згоду на ії проведення. 2.Пацієнту надати положення сидячі або лежачі. 3.Кінцівки надати підвищеного положення. 4.Провести пальцеве притиснення артерії.	Дотримуються права пацієнта на отримання інформації Необхідна умова ефективного проведення маніпуляції Досягається венозний відтік крові Забезпечується тимчасовий гемостаз
Техніка проведення маніпуляції	1.На ділянку суглоба покласти ватно-марлевий валик (при кровотечі з кисті і передпліччя – на ліктьовий згин, при кровотечі з верхньої третини плеча – на пахвову ділянку). 2.Кінцівку максимально зігнути в суглобі. 3.У зігнутому положенні кінцівку зафіксувати турами бинта або тканини 4.Ввести знеболювальні засоби. 5.Накласти асептичну пов’язку.	Посилюється стиснення судин Забезпечується стиснення магістральних судин Забезпечується фіксація у відповідному положенні Забезпечується знеболювання Для інфекційної безпеки
Транспортування	Транспортувати пацієнта в хірургічний стаціонар або травмпункт	Для повного спинення кровотечі

Професійний алгоритм

Особливості догляду за хворими із зовнішньою кровотечею.

Назва заходу

Послідовність дії

Примітка

Обладнення

Джгут, транспортні шини, бинти, спирт, перев’язувальний і стерильний матеріал, шприци, стерильна система для внутрішньовенно введення, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль

Техніка проведення маніпуляції

1.Стежити за правільністю накладання джгута ( кінцівка бліда, пульс дистальніше джгута не визначається).

2.Кінцівки з накладеним джгутом під час транспортування надати підвищеного положення, іммобілізувати.

Запам’ятай! Пов’язка не повинна закривати джгут.

3.Потерпілого накрити теплою ковдрою,дати випити гарячого чаю,кави.

4.Стежити за:

а)серцево-судинною системою(вимірювати артеріальний тиск,підрахувати пульс);

б)дихальною системою(вимірювати частоту дихання);

в)кольором шкірних покривів.

5.При значних кровотечах забезпечити переливання реополіглюкіну або реоглюкіману,желатинолю тощо.

Досягається спинення кровотечі

Досягається знерухомлення кінцівки, зменшення болю

Досягається зігрівання пацієнта,покращується кровообіг.

Забезпечується своєчасна діагностика порушення їх функції

Забезпечується покращення мікроциркуляції.

Професійний алгоритм

Перша допомога при носовій кровотечі .

Послідовність дій	Зміст заходів	Примітка
Встановлення діагнозу на основі: а) скарг б)анамнезу захворювання в)об’єктивного остеження	Скари на витікання крові з носових ходів,біль,іноді деформація носа(при переломах),запаморочення,шум у вухах В анамнезі травма носа,черепа або наявність гіпертонічної хвороби,гемофілії,вроджених вад серця,захворювання крові При огляді визначається витікання крові з носового ходу,при переломах кісток носа-зміщення і деформація носової перегородки та болючість ікрепітація при пальпації,підвищення артеріального тиску при гіпертонічному кризі
Невідкладна допомога	1.Потерпілому надати положення сидячи з нахиленою вперед головою. 2.Підставити лоток. 3.Забезпечити доступ свіжого повітря. 4.Накласти холод на перенісся і потиличну ділянку. 5.Притиснути пальцями крило носа на боці кровотечі. Запам’ятай!При неефективності пальцевого притискання виконати передню тампонаду носа тампоном,змоченим у 3% розчині водню пероксиду. 6.При підвищеному артеріальному тиску ввести гіпотензивні засоби	Профілактика затікання крові в носоглотку. Для захисту одягу пацієнта від забруднення. Полегшується дихання. Для звуження судин і зменшення кровотечі. Досягається тимчасовий гемостаз. Досягається зменшення кровотечі.
Транспортування	За наявності перелому носа або супутнього захворювання,яке спричинило кровотечу,пацієнта транспортувати у стаціонар у положенні сидячи.	Стежити за шкірними покривами,пульсом,артеріальним тиском.

Професійний алгоритм .

Догляд за пацієнтами з носовою кровотечею.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Бікс,із стерильним перев'язувальним матеріалом,лід,міхур,розчин водню пероксиду,лоток,пінцети,манометр

Техніка проведення

1.Пацієнтові створити фізичний і психічний спокій

2.Потерпілому надати положення сидячи,голову нахилити вперед

3.Допомогти пацієнту під час блювання,кашлю

4.На ділянки носа і потилиці накласти міхури з льодом

5.Кров,яка потрапила в ротову порожнину пацієнт повинен виплюнути

6.Якщо кровотеча не припиняється,носові ходи тампонувати смужками бинта,змоченими розчином водню пероксиду

7.Стежити за:

а)серцево-судинною системою(вимірювати артеріальний тиск,підраховувати пульс)

б)дихальною системою(підрахувати частоту дихання)

в)кольором шкірних покривів

Сприяє спиненню кровотечі

Не допускається попадання крові в носову частину глотки

Запобігання аспірації крові

Досягається звуження судин і спинення кровотечі

Запобігання заковтуванню крові

Досягається спинення кровотечі

Досягається своєчасна діагностика порушення їх функції

Професійний алгоритм

Перша допомога при кровотечі з комірки зуба.

Послідовність заходів	Зміст заходів	Примітка
Встановлення діагнозу на основі : а)скарг б)анамнезу захворювання в)об'єктивного обстеження	Скарги на витікання крові із комірки видаленого зуба Травматичне видалення зуба,порушення режиму пацієнтом у перші години після видалення зуба(полоскання порожнини рота,споживання гарячої їжі),захворювання крові:гемофілія,тромбоцитопенія,лейкоз,агранулоцитоз,захворювання печінки тощо) При огляді порожнини рота з комірки видаленого зуба виділяється кров. В окремих випадках,при супутніх захворюваннях крові і печінки,можуть спостерігатися симптоми гострої крововтрати
Перша допомога	1.Заспокоїти пацієнта. 2.Надати пацієнту положення сидячи 3.На кровоточиву рану накласти стерильний марлевий тампон або гемо статичну губку і сильно притиснути губами 4.До м'яких тканин лиця на боці кровотечі прикласти міхур з льодом. 5.При неефективності місцевого гемостазу ввести гемо статичні засоби,особливо при захворюваннях,які проявляються порушенням згортання крові.	Зменшується кровопостачання голови Досягається тимчасовий гемостаз Забезпечується звуження судин і зменшення кровотечі Досягається кінцевий гемостаз
Транспортуван-ня	Якщо вищеперераховані заходи не дали позитивного ефекту,таких пацієнтів потрібно транспортувати в стаціонар у положенні сидячи. Стежити за кольором шкіри,пульсом,артеріальним тиском.	Досягається ефективність лікування

Професійний алгоритм

Надання невідкладної допомоги при легеневій кровотечі

Послідовність заходів	Зміст заходів	Примітка
Встановлення діагнозу на основі: а)скарг б)анамнезу захворювання в) об’єктивного обстеження	Скарги на виділення яскравої пінистої крові,згустків або прожилків крові під час кашлю Наявність у минулому захворювань легень,гіпертонічної хвороби,вад серця або травми грудної клітки При огляді в ротовій порожнині або в мокротинні відзначаються прожилки або згустки крові *Запам’ятай!Для виключення інших джерел кровотечі пацієнту потрібно оглянути носові ходи.* *При масивній кровотечі пульс прискорений,слабкого наповнення,артеріальний тиск знижений.*
Невідкладна допомога	1.Заспокоїти пацієнта. 2.Надати пацієнту положення сидячи або напівсидячи. 3.Накласти венозні джгути на нижні і верхні кінцівки. 4.Увести: -атропіну сульфат 0,1%-1мл підшкірно(збільшує притік крові до судин шкіри і черевної порожнини); -натрію етамзилат(дицинон)12,5%-1-2мл внутрішньовенно в ізотонічному розчині натрію хлориду; -кальцію хлорид 10%-10мл внутрішньовенно повільно; Аскорбінову кислоту 5%-5мл у 5%розчині глюкози внутрішньовенно; -димедрол1%-1мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно в ізотонічному розчині натрію хлориду	Для покращення відхаркування крові з дихальних шляхів Зменшується венозний притік до правого шлуночка серця Здійснюється перерозподіл крові Стимулюється розвиток тканинного тромбопластину Стимуляється гемостаз Зміцнюється судинна стінка Дисенсибілізувальні засоби
Транспортування	Госпіталізувати на ношах в хірургічний стаціонар у положенні напівсидячи. Стежити за загальним станом пацієнта.	Забезпечується ефективне лікування

Професійний алгоритм

Догляд за пацієнтами з легеневою кровотечею.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Міхур з льодом,венозні джгути,годинник,тонометр

1.Допомогти пацієнту під час кашлю.

2.Пацієнта звільнити від одягу.

3.Пацієнту надати положення напівсидячи.

4.Навчити пацієнта спокійно і глибоко дихати.

5.На грудну клітку покласти міхур з льодом.

6.На стегна і плечі накласти венозні джгути.

7.Стежити за діяльністю серцево-судинної системи:вимірювати АТ, підрахувати пульс.

Не допускається аспірація крові

Досягається достатнє надходження свіжого повітря

Забезпечується ефективне дихання

Зменшується кровохаркання

Досягається звуження судин

Зменшується тиск у порожнистих венах

Запобігання ускладненню з боку серцево-судинної системи

Професійний алгоритм

Надання невідкладної допомоги при шлунково-кишковій кровотечі.

Послідовність заходів	Зміст заходів	Примітка
Встановлення діагнозу на основі : а)скарг б)анамнезу захворювання в)об'єктивного обстеження	Скарги на загальну слабкість ,запаморочення,шум у голові,нудоту,підвищену пітливість,непритомність,які характерні для прихованого періоду. Такий стан також спостерігається при вегето-судинній дистонії,вагітності,ішемічній хворобі серця тощо. Другий неприхований період профузної кровотечі починається з блювання кавовою гущею,клапсом. Наявність больового або диспепсичного синдрому в минулому,посилення болю за декілька днів або тижнів до кровотечі,зникнення його після появи кровотечі (симптом Бергмана),систематичне вживання натрію гідрокарбонату (питної соди),знеболювальних і спазмолітичних засобів;у минулому лікування з приводу гастриту,виразкової хвороби,новоутворень тощо. Виражена блідість шкірних покривів,періодична непритомність,такі пацієнти вкриті холодним потом,виражений ціаноз губ,кінчиків пальців,можливі порушення зору,слуху,психічні розлади,пульс частий(120-140 на хвилину),АТ низький(80-50 мм рт.ст.),блювотні маси у вигляді кавової гущі,кал чорного кольору(мелена).	Запам'ятай!Щоб виключити інші джерела кровотечі,потрібно оглянути носові ходи пацієнта
Невідкладна допомога	1.Створити спокій(фізичний,психічний). 2.Надати положення Тренделєнбурга(при колапсі). 3.Заборонити пацієнту споживати їжу і воду. 4.Накласти міхур з льодом на живіт. 5.Ввести внутрішньовенно 10мл 10%розчину кальцію хлориду,5мл 12,5% розчину етамзилату натрію внутрішньовенно або внутрішньом'язово. 6.У тяжких випадках внутрішньовенно струминно ввести кровозамінні засоби:реополіглюкін,желатиноль.	Сприяє нормалізації артеріального тиску Здійснюється перерозподіл крові Не допускається подразнення слизової оболонки і виділення шлункового соку Звужуються судини , досягається тимчасовий гемостаз Хімічний метод спинення кровотечі Покращується мікроциркуляція
Транспортуван-ня	Пацієнта направити в хірургічне відділення на ношах в положенні лежачи в супроводі медичного працівника.	Стежити за загальним станом пацієнта,пульсом,АТ.

Професійний алгоритм

Догляд за пацієнтами із шлунково-кишковою кровотечею.

Назва заходу

Послідовність дій

Примітка

Обладнання

Тонометр,годинник,судно,кухоль Есмарха,вода,лід,міхур,клейонка.

Техніка проведення

1.Створити пацієнту фізичний і психічний спокій.

2.Слідкувати за дотриманням пацієнтом суворого ліжкового режиму.

3.На надчеревну ділянку накласти міхур з льодом.

4.При блюванні надати допомогу згідно з модулем.

5.Зробити пацієнту очисну клізму для очищення кишок від крові.

6.Вимірювати артеріальний тиск,підрахувати пульс і частоту дихання.

7.Стежити за кольором випорожнень.

8.Стежити за харчуванням пацієнта:4-5днів мають бути голодна дієта,з п'ятого дня-рідка їжа в напівхолодному вигляді.

9.Здійснювати догляд за шкірою,ротовою порожниною,статевими органами згідно з відповідними алгоритмами,виконувати лікувальну фізкультуру і дихальну гімнастику.

Сприяє припиненню кровотеч

Не допускається рецидив кровотеч

Досягається звуження судин і зменшення кровотечі

Не допускається аспірація блювотними масами

Зменшується інтоксикація організму

Забезпечується виявлення змін з боку життєво важливих органів і систем

Діагностується прихована кровотеча

Досягається ефективність лікування

Не допускається виникнення ускладнень

Література:

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович- Тернопіль: Укрмедкнига,2002.с.161-181.

Хірургія: підручник /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-

Тернопіль:ТДМУ,2014.с.57-73.

Методи остаточної зупинки кровотечі поділяють на 4 групи: 1) механічні, 2) фізичні, 3) хімічні і біологічні, 4) комбіновані.

Механічні методи. Перев'язка судини в рані є найнадійнішим способом зупинки кровотечі. Для його здійснення виділяють центральний і периферичний кінці судини, що кровоточить, захоплюють їх кровоспинними затискачами і перев'язують.

Перев'язка судини на протязі застосовується, якщо неможливо знайти кінці судини, що кровоточить, в рані (наприклад, при пораненні зовнішніх і внутрішніх сонних артерій), а також при вторинних кровотечах, коли арозована судина знаходиться в товщі запального інфільтрату. В таких випадках, орієнтуючись на топографоанатомічні дані, знаходять, оголюють і перев'язують судину зовні рани. Проте цей метод не гарантує припинення кровотечі з периферичного кінця пошкодженої артерії і колатералей.

При неможливості ізоляції кінців судини проводять перев'язку судини разом з навколишніми м'якими тканинами. Якщо судина захоплена затискачем, але перев'язати його не вдається, доводиться залишати затискач в рані на довгий час – до 8-12 днів, поки не відбудеться надійне тромбування судини.

Пошкоджені судини невеликого калібру можна захопити кровоспинним затискачем і обертальними рухами провести закручування судини.

Іноді, за наявності невеликих ран і пошкоджень судин дрібного калібру можна провести тампонаду рани. Тампони застосовують сухими або змочують фізіологічним розчином. Типовими прикладами зупинки кровотечі є передня і задня тампонада носа при носовій кровотечі, тампонада матки при матковій кровотечі.

При кровотечах з судин, які важко або неможливо перев'язати, використовують кліпування – перетискання судин срібними кліпсами. Після остаточної зупинки внутрішньопорожнинної кровотечі видаляють частини органу (наприклад, резекція шлунку з виразкою, що кровоточить) або весь орган (спленектомія при розриві селезінки). Іноді накладають спеціальні шви, наприклад, на край пошкодженої печінки.

В даний час для зупинки легеневих, шлунково-кишкових кровотеч і кровотеч з бронхіальних артерій, судин мозку розроблені і впроваджені методи штучної емболізації судин. Під рентгенологічним контролем під судину, що кровоточить, проводять катетер, а по ньому — емболи, що закривають просвіт судини, ніж досягається зупинка кровотечі. Як емболи використовують кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікон, полістирол), желатину. В місці емболізації в подальшому відбувається утворення тромбу.

Основним показом до накладення судинного шва є необхідність відновлення прохідності магістральних артерій. Судинний шов повинен бути високо герметичним і відповідати наступним вимогам: він не повинен порушувати потік крові (відсутність звуження і завихрення); в просвіті судини повинно знаходитися якомога менше шовного матеріалу. Розрізняють шов ручний і механічний.

Вручну судинний шов накладають за допомогою атравматичних голок. Ідеальним вважається з'єднання судини кінець в кінець. Циркулярний судинний шов можна накласти за допомогою танталових скріпок, кілець Донецького. Механічний шов достатньо довершений і не звужує просвіт судини.

Краєвий судинний шов накладається при дотичному пораненні судини. Після накладення шов укріплюють за допомогою фасції або м'яза.

За наявності в стінці великого дефекту, що утворився в результаті поранення або операції (наприклад, після видалення пухлини), застосовують латки з біологічного матеріалу (фасція, стінка вени, м'яза). Частіше обирають аутовену (велика підшкірна вена стегна або поверхнева вена передпліччя).

Як трансплантати в хірургії судин використовують ауто- і алотрансплантати артерій або вен, широко застосовують протези з синтетичних матеріалів. Реконструкція проводиться накладенням анастомозів кінець в кінець або ушиванням трансплантата.

Фізичні методи. Термічні способи зупинки кровотечі грунтуються на властивості високих температур згортати білки і на здатності низьких температур викликати спазм судин. Велике значення ці методи набувають для боротьби з кровотечею під час операції. При дифузній кровотечі з кісткової рани до неї прикладають серветки, просочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання шматочків льоду при шлунковій кровотечі широко застосовуються в хірургії.

Діатермокоагуляція, заснована на застосуванні змінного струму високої частоти, — основний термічний спосіб зупинки кровотечі. Його широко використовують при кровотечах з пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини, м'яза, дрібних судин мозку. Основна умова застосування діатермокоагуляції — сухість рани, а при її проведенні не слід доводити тканини до обвуглювання, оскільки це саме по собі може викликати кровотечу.

Лазер (сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання) застосовують для зупинки кровотечі у хворих з шлунковою кровотечею (виразка), у осіб з підвищеною кровоточивістю (гемофілія), при онкологічних операціях.

Кріохірургія — хірургічні методи лікування з місцевим застосуванням холоду: при операціях на багатоваскуляризованих органах (мозок, печінка, нирки), особливо при видаленні пухлин. Локальне заморожування тканини може бути проведено без пошкодження здорових клітин, що оточують ділянку кріонекрозу.

Хімічні і біологічні методи. Кровоспинні речовини поділяють на засоби резорбтивної і місцевої дії. Резорбтивна дія розвивається при поступленні речовини в кров, місцева — при безпосередньому її контакті з тканинами, що кровоточать.

Гемостатичні речовини загальної резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Найбільш ефективне пряме переливання крові, доцільно також переливання свіжоконсервованої крові малими дозами (100-150 мл), плазми, тромбоцитної маси, фібриногену, протромбінового комплексу, антигемофільного глобуліну, кріопреципітата і ін. Ці препарати ефектні при кровотечах, пов'язаних з вродженою або вторинною недостатністю окремих чинників згортання крові при ряді захворювань (перніциозна анемія, лейкоз, гемофілія і ін.).

В даний час широко використовуються інгібітори фібринолізу, що володіють здатністю знижувати фібринолітичну активність крові. Кровотечі, пов’язані з підвищенням останній, спостерігаються при операціях на легенях, серці, передміхуровій залозі, при цирозі печінки, септичних станах, при переливанні великих доз крові. Застосовуються як біологічні антифібринолітичні препарати (трасилол, контрікал), так і синтетичні (ε-амінокапронова кислота, амбен).

Діцинон, етамзилат — препарати, прискорюючі утворення тромбопластину, вони нормалізують проникність судинної стінки, покращують мікроциркуляцію. Як засоби, що нормалізують проникність судинної стінки, застосовують рутин, аскорбінову кислоту, карбазохром.

Вікасол — синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К. Як лікувальний засіб використовується при кровоточі, пов'язаній з пониженням вмісту в крові протромбіну. Показаний при гострому гепатиті і обтураційній жовтяниці, паренхіматозних і капілярних кровотечах після поранень і хірургічних втручань, при шлунково-кишкових кровотечах, виразковій хворобі, гемороїдальних і тривалих носових кровотечах.

Для процесу перетворення протромбіну в тромбін потрібна дуже мала кількість іонів кальцію, які зазвичай вже є в крові. Тому застосування препаратів кальцію як кровоспинних засобів доцільно тільки у разі переливання масивних доз цитратної крові, бо при взаємодії кальцію з цитратом останній втрачає свої антикоагулянтні властивості.

Широко використовуються гемостатичні речовини місцевої дії. При паренхіматозній кровотечі з рани печінки застосовують своєрідний біологічний тампон – м'язову тканину або чепець у вигляді вільного клаптя або клаптя на ніжці. Особливе значення в хірургії має застосування фібринної плівки, біологічного антисептичного тампону, гемостатичної колагенової губки. Гемостатична і желатинова губки, біологічний антисептичний тампон використовують для зупинки капілярних і паренхіматозних кровотеч з кісток, м'язів, паренхіматозних органів, для тампонади синусів твердої мозкової оболонки.

Тромбін — препарат, одержаний з плазми крові донорів, сприяє переходу фібриногена у фібрин. Препарат ефективний при капілярних і паренхіматозних кровотечах різного походження. Перед вживанням його розчиняють в ізотонічному розчині хлориду натрію. Розчином препарату просочують стерильні марлеві серветки або гемостатичну губку, які накладають на поверхню, що кровоточить. Протипоказано застосування тромбіна при кровотечах з крупних судин, оскільки можливий розвиток поширених тромбозів із смертельним наслідком.

Комбіновані методи. Для посилення дії гемостаза іноді комбінують різні способи зупинки кровотечі. Найбільш поширені закутування м'язовою тканиною або змазування клеєм судинного шва, одночасне застосування при паренхіматозній кровотечі різного виду швів, біологічних тампонів і ін.

Для лікування хворих з ДВЗ-синдромом важливе усунення причини, що викликала його, відновлення ОЦК, проведення заходів щодо ліквідації ниркової недостатності, а також нормалізація гемостаза – введення гепарина і (струминно) нативної або свіжозамороженої плазми, тромбоцитної маси; при необхідності застосовують ШВЛ.

+Для зупинки кровотечі, викликаної дією лікарських препаратом використовують нативну або свіжозаморожену плазму, при передозуванні антикоагулянтів непрямої дії – вікасол (вітамін К), при передозуванні гепарину – протаміна сульфат, для інактивації фібринолітичних препаратів – ε-аминокапроновую кислоту, трасилол.

Для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію застосовують кріопреципітат і антигемофільну плазму, нативну плазму, нативну донорську плазму, свіжоцитратну кров, прямі переливання крові.

Визначення величини крововтрати гематокритним методом Moore, величину крововтрати визначають за формулою:

КВ = ОЦК_Н (ГТ_Н – ГТ_Ф)/ГТ_Н

+Тампонада рани і накладення тиснучої пов'язки з імобілізацією за умови піднесеного положення кінцівки є добрим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м'яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби. Для тугої тампонади марлевий тампон вводять в рану, туго заповнюючи її, а потім фіксують тиснучою пов'язкою. Туга тампонада протипоказана при пораненнях в ділянці підколінної ямки, оскільки в цих випадках часто розвивається гангрена кінцівки. Тиск вантажем або в поєднанні з охолоджуванням (міхур з льодом) використовують при внутрішньотканинних кровотечах, а також часто застосовують як метод профілактики післяопераційних гематом.

Тимчасове шунтування судини є способом відновлення кровообігу при пошкодженні крупних артеріальних судин. В обидва кінці пошкодженої артерії вводять щільноеластичну трубку і кінці судини фіксують на труби лігатурами. По такому тимчасовому шунту відновлюється артеріальний кровообіг. Шунт може функціонувати від декількох годин до декількох діб, поки не буде надана можливість остаточної зупинки кровотечі.

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань

У 70-річного хворого, що страждає на варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок, раптово відкрилася кровотеча з вузла, що розірвався, по внутрішній поверхні нижньої третини правої гомілки. З рани досить інтенсивно млявим струменем виливається темна кров. Який об'єм першої допомоги повинен бути наданий хворому?

Відповідь: для тимчасової зупинки кровотечі на праву гомілку слід накласти тиснучу циркулярну або спіральну бинтову пов'язку, додавши кінцівці піднесене положення, і організувати транспортування хворого в хірургічний стаціонар.

Хлопець, 17 років, під час поїздки в автобусі, висунув у вікно праву руку. Назустріч йшла вантажна машина, бортом якої була зачеплена висунута рука. Відбулася травматична ампутація правої верхньої кінцівки на рівні середньої третини плеча (кінцівка висить на клапті шкіри). З пошкоджених артерій фонтанує яскраво-червона кров. Як зупинити кровотечу?

Відповідь: Слід терміново провести пальцеве притиснення на протязі плечової або пахвової артерії, а після цього накласти стандартний (Есмарха) або імпровізований кровоспинний джгут.

Рану необхідно укрити стерильною пов'язкою, кінцівку імобілізувати, ввести знеболюючі.

Хворий потребує екстреного транспортування у відділення хірургічного профілю.

В хірургічне відділення доставлений хворий з колото-різаною раною в підколінній ямці. При ревізії рани встановлено пошкодження підколінної артерії, але Ви не володієте технікою судинного шва. Які Ваші дії?

Відповідь: Оптимальною тактикою в даному випадку слід визнати тимчасове шунтування судини і залучення судинного хірурга для виконання відновної операції.

В приймальне відділення доставлений чоловік 48 років з скаргами на слабкість, запаморочення, помірний біль в лівому підребер'ї. З анамнезу відомо, що 12 годин тому він впав зі сходів, удар припав на ділянку лівої реберної дуги. Напередодні надходження була непритомність.

Хворий лежить у вимушеному положенні. Зміна положення тіла підсилює біль в животі. Шкірні покриви бліді. Пульс – 120 ударів за хвилину. Артеріальний тиск – 90/50 мм рт. ст. Дихання поверхневе. Пальпаторно виявляється помірна напруга м'язів черевної стінки, притуплення перкуторного звуку в лівому підребер'ї і відлогих місцях живота. Гемоглобін крові – 98 г/л.

Ваші діагноз і тактика?

Відповідь: У хворого слід запідозрити травматичний розрив селезінки з внутрішньочеревною кровотечею. Додатково доцільно в приймальному спокої зробити оглядовий рентгензнімок черевної порожнини в положенні хворого сидячи для виключення наявності вільного газу в черевній порожнині і рентгензнімок ребер. Хворого на каталці треба терміново доставити в хірургічне відділення для виконання екстреної операції.

В приймальний спокій доставлений чоловік із закритою травмою грудної клітки зліва. Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Пульс — 100 ударів в хвилину. Артеріальний тиск — 110/65 мм рт. ст. Спостерігається болючість і крепітація кісткових уламків в проекції VIII, IX і X ребер справа по середній пахвовій лінії. Перкуторно справа в нижніх відділах визначається тупий звук, дихання не вислуховується (в положенні хворого сидячи). На рентгенограмі, окрім переломів вказаних ребер, додатково виявлена інтенсивна тінь з горизонтальним рівнем до межі VII ребра.

Ваші діагноз і тактика?

Відповідь: У хворого є закритий перелом VIII-X ребер справа, ускладнений гемотораксом. Джерелом кровотечі тут може бути пошкодження міжреберних судин або легені. Хворий на каталці повинен бути доставлений в хірургічне відділення, де йому буде виконана лікувально-діагностична пункція плевральної порожнини і в загальному комплексі лікувальних заходів призначена гемостатична терапія з динамічним спостереженням за станом здоров'я

Хворий, 30 років, що страждає протягом 7 років виразковою хворобою шлунка протягом минулих діб відзначав наростаючу слабкість, запаморочення. Вранці підвівся з ліжка, раптом на декілька секунд знепритомнів. Після цього однократно була блювота у вигляді "кавової гущі" і "дьогтеподібний стілець". Шкірні покриви бліді. Живіт м'який, безболісний.

Який Ваш діагноз? Які термінові додаткові дослідження необхідно виконати для підтвердження Вашого припущення? Куди і яким чином Ви відправите хворого на лікування?

Відповідь: У хворого є кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, ймовірно зі шлунка. Його слід негайно машиною швидкої допомоги транспортувати на ношах в хірургічне відділення. Якщо це не затримає відправку хворого, необхідно зміряти артеріальний тиск і по можливості взяти у нього кров для визначення кількості еритроцитів, гемоглобіна, гематокриту. Результат аналізу крові можна передати в стаціонар по телефону.

У хворого, якому вранці була проведена операція з приводу пахової грижі, ввечері пов'язка на рані почала рясно просякати кров'ю. Вживані місцево протягом години міхури з льодом і мішечки з піском ефекту не дали.

Яке ускладнення в ранньому післяопераційному періоді виникло у хворого? Ваша подальша тактика?

Відповідь: У хворого в ранньому післяопераційному періоді виникла вторинна кровотеча. Хворого слід узяти в операційну, провести ревізію рани, накласти лігатуру на судину, що кровоточить або додатково накласти на рану 1-2 шви з метою гемостазу.

До Вас звернувся хлопець зі скаргами на болі в правій гомілці і наростаючу припухлість її після падіння з мопеда. Травма відбулася біля півгодини тому. При огляді на передній поверхні середньої третини гомілки є припухлість розмірами 10×6×5 см. Шкіра над нею синюшна. При пальпації визначається болючість і флюктуація. Пульс на тильній артерії правої стопи збережений.

Ваш діагноз? Яку допомогу Ви надасте потерпілому?

Відповідь: У потерпілого є підшкірна гематома правої гомілки. Необхідно накласти тиснучу пов'язку на гомілку, рекомендувати місцево міхури з льодом, спокій для кінцівки. В подальшому пацієнт обов'язково повинен бути оглянутий хірургом.

В приймальне відділення лікарні доставлений хворий зі скаргами на біль в лівому колінному суглобі після отримання травми. Рухи в суглобі обмежені, болючі. Суглоб має кулясту форму. Визначається балотування надколінка. На рентгенограмі пошкодження кісток не встановлено.

Ваші діагноз і лікувальні заходи?

Відповідь: У хворого є гемартроз лівого колінного суглоба. Необхідно провести пункцію суглоба, накласти тиснучу пов'язку, імобілізувати кінцівку, додатково рекомендувати холод на суглоб.

В клініку поступив хворий із закритою травмою живота. Під час поступлення виражені симптоми внутрішньочеревної кровотечі. В результаті екстреної лапаротомії встановлені розрив передньої поверхні правої частки печінки розміром 6×3×4 см, гемоперитонеум.

Як провести остаточну зупинку кровотечі з пошкодженої печінки? Що робити з кров'ю, що вилилася в черевну порожнину?

Відповідь: Для остаточного гемостаза місце пошкодження печінки слід ушити П-подібними швами, бажано з підшиванням до них чепця. Шви накладають тупою голкою з подвійною ниткою через всю товщу печінки.

Кров, яка вилилася в черевну порожнину, збирають, фільтрують через 8 шарів марлі у флакони із стабілізуючим розчином, що містить натрію цитрат або гепарин, і переливають назад хворому.

Під час ампутації нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна після накладання лігатури на стегнову артерію з останньою був знятий затискач. З рани під великим тиском пульсуючими рухами стала вибризкувати кров яскраво-червоного кольору.

В чому причина кровотечі? Яким чином провести тимчасову і кінцеву зупинку кровотечі? Як запобігти такому ускладненню?

Відповідь: Після зняття затискача зі стегнової артерії відбулося зісковзання лігатури і відкрилася артеріальна кровотеча. Тимчасову зупинку кровотечі можна провести шляхом пальцевого притискання артерії до горизонтальної гілки лобкової кістки. Остаточну зупинку кровотечі можна виконати шляхом лігування артерії з попереднім її прошиванням, що запобіжить надалі зісковзанню лігатури..

Під час діагностичної пункції пухлинного утворення в нижній третині гомілки в шприц стала під тиском набиратися кров темно-вишневого кольору. Куди потрапила голка шприца? Як зупинити кровотечу?

Відповідь: Голка потрапила у вену. Для зупинки кровотечі потрібно накласти тиснучу пов'язку.

Під час роботи з циркулярною пилою відбулася аварія на верстаті і робітнику уламком пили була нанесена різана рана нижньої третини плеча. Хворому з метою тимчасової зупинки кровотечі був накладений кровоспинний джгут. Транспортування пацієнта в травмпункт зайняло 3 години. Яка помилка була допущена? Яке може виникнути ускладнення і як його профілактувати?

Відповідь: Влітку джгут потрібно накладати максимум на 2 години безперервно. При подовженні терміну перебування джгута на кінцівці може виникнути її ішемія і омертвіння. Для попередження тривалої ішемії джгут потрібно через 2 години на декілька хвилин розпустити, зупинивши кровотечу пальцевим притисканням, і повторно накласти вище місця попереднього його розташування.

У хворого Д., 65 років була виконана операція видалення стороннього тіла лівої поперекової ділянки. Того ж дня ввечері пов'язка хворого рясно промокла кров'ю, рана кровоточить по всій поверхні. Хворий повідомив, що йому напередодні протягом місяця проводилася антикоагулянтна терапія, яку припинили тиждень тому. При визначенні часу згортання крові за Лі-Уайтом показник склав 11 хвилин. Назвіть причину кровотечі і спосіб остаточної його зупинки.

Відповідь: У хворого на тлі застосування антикоагулянтів розвинулася коагулопатична кровотеча. Рану потрібно туго затампонувати, підшивши гемостатичний тампон до країв рани, а хворому призначити гемостатичну терапію.

+У хворої Е., 62 років, виконується операція холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха з приводу механічної жовтяниці, викликаної порушенням відтоку жовчі унаслідок попадання конкременту в загальну жовчну протоку. Під час операції звертає на себе увагу значна кровоточивість тканин. В чому причина такого стану? Які додаткові лікувальні заходи необхідно провести?

Відповідь: У хворого на грунті порушення відтоку жовчі розвинулася холемічна кровотеча, пов'язана з недостатнім надходженням в загальний кровотік вітаміну К. В комплекс лікування необхідно додати гемостатичний препарат вікасол (розчин вітаміну К).

5.4. ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Повітряна емболія може виникнути при пошкодженні вен: а) верхніх кінцівок б) шиї; в) черевної стінки; г) нижніх кінцівок; д) шлунка. 2. Провідним патогенетичним чинником при геморагічному шоці є: а) інтоксикація б) анемія в) гіповолемія (зменшення об’єму циркулюючої крові) г) гіпопротеїнемія д) печінкова недостатність 3. Які з наведених органів (частин тіла) можна кваліфікувати як потенційні джерела паренхіматозних кровотеч: а) лице; б) шлунок; в) жовчевий міхур; г) селезінка; д) печінка; є) великий сальник. 4. Який латинський еквівалент терміну "кровохаркання"? а) гематомезис; б) гемоптое; в) гемоторакс; г) мелена; д) гемоперитонеум. 5. Для артеріальної кровотечі характерно: а) кровоточить уся ранова поверхня; б) повільне витікання крові; в) пульсуюча струмина; г) повітряна емболія; д) яскраво-червона кров. 6. Механізм самозупинки кровотечі включає: а) парез серця; б) сладжування крові; в) спазм судин; г) активацію зсідальної системи крові; д) централізацію кровообігу; є) ретракцію згустка. 7. Які кровотечі відносяться до анатомічної класифікації: а) первинні, вторинні; б) приховані внутрішні, приховані, зовнішні; в) артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні; г) ранні, пізні; д) зовнішні, внутрішні. 8. Що слід першочергово здійснити на етапі першої допомоги потерпілому з вогнепальним переломом, що супроводжується кровотечею з магістральних артерій: а) іммобілізувати кінцівку; б) ввести серцеві та судиннозвужуючі препарати; в) накласти джгут на кінцівку; г) знеболити; д) накласти асептичну пов'язку. 9. У хворої масивно кровить уся поверхня різаної рани молочної залози. Для зупинки кровотечі Ви застосуєте будь-який з наведених методів, окрім: а) максимальне згинання кінцівки в суглобі; б) підняття верхніх кінцівок; в) туга тампонада рани; г) тиснуча пов'язка; д) пальцеве притиснення судин. 10. Які з наведених захворювань можуть супроводжуватися шлунковою кровотечею: а) портальна гіпертензія; б) хронічний гіпертрофічний гастрит; в) гострий холецистит; г) виразкова хвороба шлунка; д) гострий апендицит; є) рак шлунка. 5.5. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ. 1. Чоловік 65 років впав на правий бік і вдарився животом. Скаржиться на запаморочення, загальну слабість, сухість в роті. При огляді - блідий, пульс прискорений, артеріальний тиск 90/50 мм Нg; в ділянці удару змін не виявлено. Сформулюйте попередній діагноз. Яка небезпека такої кровотечі? 2. В клініку поступив пацієнт, поранений ножем в ділянку шиї. При знятті пов'язки з рани виділяється темно-червона кров повільною струминою, що незначно пульсує. Сформулюйте попередній діагноз. Які етапи першої допомоги? 3. Під час автоаварії потерпілому ушкоджено праве плече - з рани пульсуючою струминою виділяється яскраво-червона кров. Загальний стан важкий, без свідомості, блідий, покритий липким потом; пульс нитковидний, артеріальний тиск менше 80 мм Нg. Сформулюйте

діагноз. Який об’єм допомоги?

Шукати в цьому блозі

Єрофєєва Вікторія Віталіївна

Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3А л/с Тема практичного заняття: «Гемостаз. Тимчасове спинення кровотечі». Дата: 23.09.21.

Зупинка кровотечі

Коментарі

Дописати коментар

Популярні дописи з цього блогу

Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3А л/с Тема практичного заняття№11: «Ускладнення гемотрансфузій. » Дата: 11.11.21.

Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Дата: 11.10.21. Тема лекційного заняття: «Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини.» Група 4 Б л/с