Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 4Б л/с Тема лекційного заняття№7: «Ушкодження та захворювання кінцівок, хребта і таза. Синдром тривалого роздавлення» Дата: 22.11.21.

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Група 4Б л/с

Тема лекційного заняття№7: «Ушкодження та захворювання кінцівок, хребта і таза. Синдром тривалого роздавлення»

 

Дата: 22.11.21.

 

Тема. Ушкодження та захворювання кінцівок, хребта і таза. Синдром тривалого роздавлення

 

Лекція

 

План

 

1.Вади розвитку кінцівок.

2.Методи дослідження кінцівок і суглобів.

3.Вивихи й переломи верхніх і нижніх кінцівок.

4.Гнійні за­хворювання пальців і кисті. Панарицій: види, діагностика, способи оперативного лікування.

5. Дослідження хребта. Ушкодження хребта: компресійні переломи, переломовивихи; симптоми, методи діагностики та лікування.

6. Ушкодження таза і тазових органів: класифікація, клінічні ознаки, особливості надання першої медичної допомоги та лікування.

7.Синдром тривалого роздавлювання: клінічна картина, розвиток процесу, принципи надання першої медичної допомоги й подальшого лікування.

 

                   1.Аномалії розвитку кінцівок

Пороки формування верхніх кінцівок.            Основні захворювання:

• пороки розвитку кисті – повна її відсутність, неможливість поворушити зап’ястям, розігнути його;
• відсутність інших частин – передпліччя, пальців рук;
• фокомелия – тюленеобразні кінцівки;
• синдактилія – зрощені пальці;
• стенозуючий лігаментит – неможливість розігнути палець;
• камптодактилія – ​​не вистачає частини кінцівки внаслідок внутрішньоутробних перетяжок. гігантські або дуже довгі пальці.

Пороки нижніх кінцівок

Основні захворювання:

• аномалії розвитку стопи – її часткова або повна відсутність;
• недорозвиненість стегна;
• дисплазія кульшового суглоба;
• вальгусне або варусне викривлення кінцівок;
• відсутність надколінника;
• вивихи;
• псевдосуглоб.

Причини вроджених вад розвитку кінцівок

Аномалії розвитку кінцівок у дітей закладаються ще в утробі. До основних причин належать:

• генетичний фактор;
• мутації;
• інфекції на 3-7 тижні вагітності;
• прийом деяких медикаментів;
• виникнення перетяжок;
• прийом алкоголю, наркотиків, тютюну.

Точну причину вдається з’ясувати не завжди, але ефективне лікування існує

2. Методи обстеження хворих з ушкодженнями та захворюваннями кінцівок.

 Причиною звернення пацієнта з ушкодженнями та захворюваннями верхніх кінцівок є скарги на біль, зумовлений травмою, запальним або пухлинним процесом, порушення функції суглобів, які пов’язані з різноманітними змінами в них, контрактурами, вкороченням кінцівок, деформації кінцівок, припухлість тощо0 Під час обстеження слід звернути увагу на загальний стан пацієнта Якщо потерпілий знаходиться в стадії шоку, то опитування та огляд проводять тільки після виведення із шоку

 Опитування Слід з’ясувати час, місце і механізм травми, обставини і причину нещасного випадку Потрібно встановити силу й напрямок удару або тиску, уточнити положення тіла і кінцівок0 Обов’язково уточняють вид травматизму *побутовий, виробничий) Огляд Ушкоджену хвору кінцівку завжди оглядають у вертикальному положенні, порівнюючи із здоровою кінцівкою0 Положення ушкодженої кінцівки може бути активним *що вказує на відсутність грубих функціональних порушень); пасивним *зумовлене переломом кісток, паралічем); вимушене, як наслідок вивиху , запального процесу суглобів Під час огляду можна виявити збільшений в об’ємі суглоб, його деформацію, яка характерна для ушкодження суглобових поверхонь і суглобових капсул з накопиченням всередині суглоба рідини; ізольовані припухлості *гематоми, бурсити, гігроми) В окремих випадках порушується нормальна вісь кінцівки0 Огляд дає змогу вивчити ходу пацієнта Щадна кульгавість виникає від болю: пацієнт щадить ногу, менше на неї спирається, навантажуючи здорову Западаючу кульгавість спостерігають у разі вкорочень кінцівок або анкілозу суглобів. Качина хода зумовлена двобічним вивихом стегон:хворий під час ходіння переміщує тулуб почергово то в один, то в другий бік

Пальпація Як правило порівняльна. Визначають больові місця, місцеву температуру тіла. Пальпацією можна визначити лінію перелому кісток, зміщення відламків. Бімануальне пальцеве дослідження виявляє симптоми флюктуації при гематомах, гнояках, гемартрозах, запаленнях суглобів (балотування наколінника), патологічну рухомість при переломах кісток. Вимірювання кінцівки: Вимірювання довжини кінцівки проводять сантиметровою стрічкою, порівнюючи із здоровою кінцівкою, а амплітуду рухів – кутоміром Вимірювання проводять в положенні лежачи на твердій кушетці Кінцівку доцільно напівзігнути, щоб краще промацати кісткові виступи Причиною вкорчення кінцівок можуть бути переломи кісток, зі зміщенням уламків під кутом чи за довжиною, вивихи кісток, запальні дегенеративно/ дистрофічні процеси в суглобах, згинально-привідні контрактури і анкілози Обмеження рухів в суглобі називають контрактурою, а повна відсутність рухів в суглобі – анкілоз Вимірювання окружності сегментів кінцівок дає змогу виявити ступінь атрофії м’язів, наявність набряку.

 УЗД (сонографія) – раннє виявлення дисплазії кульшового суглоба та природженого вивиха стегна Реовазографія – визначають інтенсивність кровоточу Кровонаповнення і еластичність судин кінцівок Артроскопічне дослідження – для діагностування патологічних змін в суглобах0 Пункційна біопсія – при діагностиці пухлин,запального або деструктивного процесу в мяких тканинах, кістках чи суглобах Томографія  (пошарове рентгенологічне дослідження) дає змогу визначити розмір патологічного вогнища, глибину його залягання, співвідношення з прилеглими тканинами0

Контрастну рентгенографію проводять при патології суглобів, слизових сумок При норицях В якості контрастної речовини використовують кардіотраст, веротраст Рентгенологічне обстеження Проводять при травматичних ушкодженнях, запальних процесах і новоутвореннях в двох проекціях .

Переломи кісток передпліччя Розрізняют:Переломи верхньої третини, ізольовані ліктьового і вінцевого відростків ліктьової кістки, шийки і головки променевої кістки  Переломи діафізу обох кісток або ліктьової чи променевої0  Переломи нижньої третини частіше перелом епіфізу променевої кістки (перелом в типовому місці)

 Транспортна іммобілізація шина Крамера від кінчиків пальців до середньої третини плеча Лікування гіпсова лонгета на 5-6 тижні, операція.

 Ушкодження променевого нерва Частіше при переломах і колото-різаних ранах средньої третини плеча0 У зв’язку з паралічем розгиначів кисті і пальців – кисть і пальці звисають, їх розгинання стає неможливим0 Шкірна чутливість втрачається на тильному боці передпліччя і на променевій половині тильної поверхні кисті, а також основних фаланг двох з половиною. Ушкодження серединного нерва. При пораненнях плеча і передпліччя Шкірна чутливість порушується в ділянці променевої половини долоні, перших 5  пальців і на тильній поверхні середніх та кінцевих фаланг 2 і 5 пальців Згинання кисті, пальців, протиставлення великого пальця всім іншим і пронація кисті неможливі Кисть набуває характерну форму мавпячої лапи (кошачої) .

 Переломи плечової кістки Розрізняють:Перелом верхнього відділу (головки, анатомічної і хірургічної шийки)0 Виникають у осіб старечого віку, частіше при падінні на лікоть або під час прямої травми0 Можуть бути компресійними або зі зміщенням відламків. Переломи діалізу- переважно в средньому відділі При безпосередньому ударі – поперечні або оскольчасті При падінні на лікоть – косі При обертанні плеча – гвинтоподібні Можуть супроводжуватися ушкодженням нервів(особливо променевого) і судин  Переломи нижнього відділу плечової кістки (позасуглобові – надвиросткові і внутрішньосуглобові – відростків)

 Транспортна іммобілізація: Накладають шину Крамера від кінчиків пальців до внутрішнього краю здорової лопатки Лікування:гіпсова пов’язка на 8-9 тижнів або скелетне витягання, або операція.

 Запальні захворювання пальців і кисті

 Панарицій. Гнійне запалення тканин пальця Викликається стафілококами, стрептококами, які проникають при ушкодженні шкіри ( поранення, садна, опіки) Шкірний панарицій Гній накопичується між сосочковим шаром і епідермісом Утворюється обмежений гнояк – міхур жовтуватого кольору, здебільшого на долонній поверхні пальця, вкритий тонким епідермальним шаром. Лікування:зрізають міхур і змащують розчином діамантового зеленого або іншим антисептиком Підшкірний панарицій. Частіше на долонній поверхні пальця0 Симптоми: Нестерпний біль, який поступово посилюється і позбавляє хворого сну (симптом безсонної ночі) Набряк і почервоніння шкіри Рухи обмежені або не можливі Пальпація різко болісна Лікування: до нагноєння:спиртові ванночки, УВЧ, мазеві пов’язки0 Новокаїнові блокади з антибіотиками під джгутом При нагноєнні: операція під м/анестезією по Оберст-Лукашевичу( 1-2' розчин новокаїну з обох сторін пальця під джгутом). Розкривають гнояк двома паралельними розрізами по передньозовнішній і передньовнутрішній сторонам ушкодженої фаланги Обидва розрізи з’єднують між собою каналом, через нього проводять гумову смужку, асептична пов’язка з антисептичним розчином. Сухожильний панарицій (гнійний тендовагініт). Гнійне запалення сухожильних (синовіальних) піхов після колотих, різаних і вогнестрільних ран або вторинно, як ускладнення підшкірного чи кісткового панарицію.Симптоми: Рівномірний набряк усього пальця. Різка болісність при пальпації і пасивних рухах у суглобах пальця, особливо при розгинанні. При тривалому перебігу гнійний тендовагініт може ускладнюватись змертвінням сухожилля й утворенням флегмони кисті і передпліччя Лікування:операція (див підшкірний панарицій)

Кістковий панарицій. Розвивається при переході запального процесу з підшкірного панариція, після глибоких колотих поранень з ушкодженням кістки Симптоми:булавовидне стовщення ураженої фаланги. Сильний біль. Рентгенологічно: деструкція кістки і утворення секвестрів Лікування: виконують широкий розріз, видаляють секвестри, дренують, пов’язки з антисептичними розчинами. Гіпсова лонгета. Фізіотерапія, Рентгенотерапія. В важких випадках - ампутація фаланги пальця.

Суглобовий панарицій. Є гнійним артритом міжфалангових або п’ястково-фалангових суглобів Розвивається після колотих поранень суглоба або вторинно в результаті поширення запального процесу на суглоб при підшкірних чи кісткових панариціях Симптоми: запалений суглоб збільшується в об’ємі, різко болісний при пальпації, шкіра гіперемійована, рухи неможливі внаслідок болісності. Лікування: запалений суглоб розкривають двома поздовжніми розрізами по тильнобічній поверхні пальця, порожнину суглоба промивають, дренують, пов’язки з антисептичним розчином. Гіпсова лонгета. Рентгенотерапія. Нігтьовий панарицій  Піднігтьовий панарицій Пароніхія – запалення принігтьового валика. Виникає при випадковому ушкодженні принігтьового валика і нігтьового ложа під час не досить гігієнічного виконання манікюру, зрізування нігтів або задирок Лікування:при пароніхії роблять два паралельних розрізи на тильній поверхні нігтьової фаланги принігтьового валика При нігтьовому панариції – видаляють частину або увесь ніготь. Пандактиліт. Це гнійне запалення всіх тканин пальця Симптоми:палець збільшується в об’ємі, деформований, шкіра ущільнена, рухи відсутні, з’являються гнійні нориці. Лікування:виконують широкий розріз, видаляють секвестри, дренують, пов’язки з антисептичними розчинами. Гіпсова лонгета. Фізіотерапія, Рентгенотерапія. В важких випадках - ампутація фаланги пальця.

 Флегмона кисті. Здебільшого локалізується на долонній поверхні0 Виникає після поранень, тріщин кисті або в результаті прориву гною при гнійному тендовагініті0 Симптоми: набряк, почервоніння шкіри, різка болісність при пальпації0 Пальці зігнуті,рухи в них різко обмежені внаслідок болісності При несприятливому запальний процес може поширитися на тильний бік кисті та передпліччя.

 Крепітуючий тендовагініт. Асептичне запалення сухожиль і сухожильних піхов, розгиначів кисті і передпліччя. Найчастіше у осіб, робота яких пов’язана з тривалим напруженням верхніх кінцівок (у праль, піаністів та інш.) Запалення супроводиться відкладанням фібрину і крововиливами в синовіальній оболонці. Симптоми: біль і набряк в ділянці сухожиль при скороченні м’язів; в пошкоджених сухожиллях чути характерний хрускіт. Лікування: гіпсова лонгета, фізіотерапія.

 Вивихи стегна. Виникає внаслідок дії непрямої травми Розрізняють: клубовий, сідничний, надлобковий, затульний, центральний вивихи Симптоми: класично вимушене положення кінцівки і деформація в ділянці кульшового суглоба. При задньому – кінцівка зігнута, приведена і ротована досередини, а при передньому – зігнута, відведена і ротована назовні (набік) Кінцівка вкорочена, великий вертлюг зміщуються донизу.Рухи в кульшовому суглобі різко обмежені, болісні, визначається характерний пружинистий опір Пальпаторно можна промацати зміщену головку стегнової кістки, яка виявляється поза суглобовою западиною. Лікування: вправлення під глибоким наркозом після повного розслаблення м’язів за методом Джанелідзе або Кохера Відновлення нормальних рухів в суглобі є ознакою вправленого вивиху. Обов’язково проводять контрольну рентгенограму,а після вправлення вивиха пацієнту призначають ліжковий режим на 2-5 тижні з дисциплінуючим вантажем (5-6 кг) на гомілку за незначного відведення стегна Призначають масаж і теплові процедури на ділянку суглоба. Пацієнт спочатку ходить за допомогою милиць протягом 2-2,5 місяців Передчасне навантаження може призвести до асептичного некрозу головки стегнової кістки. Оперативне лікування проводять при застарілих вивихах та при переломовивихах.

Вивихи гомілки. Переважно після значних ушкоджень суглобової сумки і зв’язок Розрізняють: передні, задні, бокові, повні, неповні Симптоми: біль, типова деформація колінного суглоба і порушення функції Кінцівка у вимушеному положенні, як правило, випрямлена При передньому вивиху виявляють над надколінком западіння тканин, рухомий надколінок (при задньому – ні).

 Гемартроз Діагноз уточнюють за даними рентгенограми Лікування: після знеболювання обережно вытягають за гомілку і противитягають за стегно, одночасно натискуючи на виступаючі відростки стегна і гомілки Обов’язково слід перевірити пульсацію судин кінцівки і зробити контрольну рентгенограму.При гемартрозі – пункція суглоба. Гіпсовою лонгетою від сідничної складки до пальців стопи фіксують зігнуту в коліні ногу.Після спадання набряку кінцівку фіксують у такому самому положенні гіпсовим тутором на 6-8 тижнів від дня травми. Далі призначають ЛФК, масаж, теплові процедури.

Вивих наколінка Унаслідок прямої травми0 Візуально і пальпаторно визначають місце розташування наколінка, локальний біль, вимушене напівзігнуте положення кінцівки і порушення функції. Лікування: Під наркозом наколінок легко вправляється натискуванням пальцями і переведенням його в нормальне положення. Потім на розігнуту кінцівку накладають на 5 тижні гіпсову пов’язку тутор Реабілітація

 Переломи кісток нижніх кінцівок

 Переломи стегнової кістки.

Переломи стегна відносяться до важких травм, які часто супроводжуються травматичним шоком, крововтратою0 Перелом шийки стегна зустрічається у людей похилого віку, частіше в жінок, в результаті остеопорозу. Причиною є найчастіше падіння і удар в ділянку великого вертлюга0 Симптоми: відбувається вкорочення і зовнішна ротація кінцівки, великий вертлюг зміщується догори. Хворий не може підняти розігнуту в коліні ногу (симптом прилиплої п’ятки), постукування по п’ятці викликає локальний біль в ділянці перелому Іноді травмовані відмічають крепітацію в місці перелому. Перелом діафізу стегнової кістки. При переломі верхньої й середньої третин стегнової кістки – відламки зміщуються під кутом, відкритим до середини. Утворюється деформація у вигляді галіфе При переломах в нижній третині – периферичний відламок зміщується назад і вгору, центральний – досередини і уперед. При надвиростковому переломі – периферичний відламок значно зміщується назад. Стегно вкорочене і деформоване Всі симптоми перелому: різка болісність, патологічна рухомість, кістковий хрускіт, набряк у зв’язку з крововиливом та зміщенням відламків Периферичний відділ кінцівки нижче від перелому повернутий назовні, рухи неможливі.Можуть бути ушкоджені магістральні судини і нерви. Транспортна іммобілізація: шиною Дітеріхса Лікування: скелетне витягання 2-2,5 місяці, потім гіпсова пов’язка 2-5 місяці, або операція – метало остеосинтез.

 Переломи кісток гомілки. Розрізняють: переломи виростків, діафізу, великогомілкової, малогомілкової кісток і бічних кісточок Переломи відростків великогомілкової кістки (внутрішньосуглобові) При обстеженні< кінцівка зігнута в колінному суглобі і вісь її порушена0 Вкорочення. Ненормальна (патологічна) бічна рухомість гомілки і болісність.Гемартроз в колінний суглоб. Лікування: без зміщення відростків – гіпсова пов’язка до сідничної складки на 8-9 тижнів. При зміщенні відростків – скелетне витягання або операція Переломи діафізу кісток гомілки. Розрізняють: поперечні, косі, спіральні і оскольчасті. При обстеженні – зміщення по довжині, ротація назовні периферичних відламків В ділянці перелому визначається різка болісність, рухомість відламків і набряк у зв’язку з розвитком гематоми. Транспортна іммобілізація: шина Крамера, від верхньої третини стегна до пальців стопи. Лікування: гіпсова пов’язка від середньої третини стегна до пальців на 2-2,5 місяці, операція. Переломи кісточок. Розрізняють:однокісточкові, двокісточкові (абдукційні, аддукційні) і трикісточкові переломи0 Частіше ломаються зовнішні кісточки При абдукційних переломах відбувається відрив внутрішньої кісточки і перелом малогомілкової кістки в нижній третині. При аддукційних переломах – відрив зовнішньої і перелом внутрішньої кісточок. При різкому подошовному згинанні може статися перелом обох кісточок і відлом заднього краю великогомілкової кістки (трикісточковий перелом). Лікування: репозиція і фіксація в гіпсовій пов’язці за типом чобітка 3-5 місяці. Реабілітація.

Облітеруючий ендартеріїт Облітеруючий ендартеріїт — це захворювання судин нейрогуморального генезу, що розпочинається з ураження периферичного русла, головним чином артерій, і призводить до облітерації їх просвіту. Облітеруючий ендартеріїт займає друге місце серед інших захворювань периферичних артерій Захворювання частіше спостерігається у чоловіків у віці 20-50 років Стадії : 1) ішемічна; 2) трофічних розладів; 3) виразково-некротична; 4) гангренозна Клінічна симптоматика. Симптом переміжної кульгавості є кардинальним у діагностиці облітеруючого ендартеріїту і облітеруючого атеросклерозу Переміжна кульгавість.Поява цього симптому залежить від ішемії м'язів, потреба яких у кровопостачанні збільшується при ході Проте кровообіг у капілярах при цьому залишається на попередньому недостатньому рівні. Суттєва роль тут належить судинному спазму. Характер больових відчуттів при переміжній кульгавості залежить від локалізації ішемій Так, біль на підошвовій поверхні ступні та в пальцях буває пекучим. У ділянці гомілкових м'язів він часто судомний, спастичний або ниючий. Больові відчуття в м'язах стегна можна характеризувати як відчуття втоми або слабості. Швидке наростання інтенсивності переміжної кульгавості є попередником ішемічного болю у спокої, виразок, гангрени. Для облітеруючого ендартеріїту характерним є постійний ниючий біль на ранніх стадіях захворювання. Його появу пов'язують у подразненням остеорецепторів ішемізованих кісток ступні Мерзлякуватість можна вважати патологією при наявності асиметрії чутливості кінцівок до холоду і при появі цього симптому в теплу пору року або в теплому приміщенні Відчуття змерзання з'являється одночасно з об'єктивним охолодженням шкіри, розладами чутливості й болем. Парестезії. Недостатність кровообігу впливає і на функції нервової системи0 Прояви цього часто бувають у вигляді судом і парестезій нижніх кінцівок (оніміння, повзання мурашок, поколювання), які треба розцінювати як ішемізацію. Утомлюваність виникає внаслідок генералізованого спазму колатеральних судин при ході і фізичному навантаженні Зміна кольору шкірних покривів Залежно від розладів периферичного кровообігу, шкіра може бути блідого, синюшного, багрово-синюшного кольору Місцева гіперемія шкіри з ціанозом виникає при некротичних змінах, що супроводжуються запальною реакцією. Це так звана “холодова гіперемія” тканин без підвищення температури, що виникає внаслідок порушення кровопостачання. Трофічні зміни. У початкових періодах захворювання у таких хворих виникає виражена пітливість ніг, яка в наступних стадіях захворювання поступово зникає Шкіра в них втрачає свою звичайну еластичність, стає сухою, складчастою, на ній з'являються тріщини й омозоління. Нігті трофічно змінені — потемнілі, деформовані, із сповільненим ростом. Набряк тканин є постійним супутником некрозу та гангрени. тромбофлебіту. Виразки при облітеруючому ендартеріїті характерного вигляду: вони круглі, їх краї і дно покриті блідо/ сірими нашаруваннями без будь-яких ознак регенерації та епітелізації0 Шкіра навколо стоншена, на зразок «пергаменту», синюшна або багрово-синюшна з маловираженими проявами запалення. Виразки в таких хворих досить болючі, причому біль особливо турбує вночі. Прогресування некрозу призводить до розвитку гангрени. Серед ускладнень облітеруючого ендартеріїту найчастіше зустрічаються артеріальний тромбоз і гангрена кінцівок. Остання також може розвиватися у вигляді як сухої, так і вологої. Суха гангрена частіше виникає там, де мало або зовсім немає м'язів та слабо розвинена підшкірна жирова клітковина Демаркаційна лінія в таких випадках чітка, вздовж її краю спостерігають незначно виражену зону запалення. Волога ж гангрена має місце, коли на фоні хронічної артеріальної недостатності виникає тромбоз судин. Останній може розвинутись не тільки в артеріях ступні, але й в артеріях гомілки. Кінцівка в таких хворих має вигляд набряклої, шкіра на ній напружена, крізь її блідий фон просвічуються сині смуги вен. Демаркаційна лінія в таких ситуаціях, як правило, виражена досить слабо. В умовах вологої гангрени на цьому фоні розвивається і набуває клінічного значення синдром загальної токсемії.

Проби для визначення прохідності артерій.

 Проба Опеля полягає в побілінні підошви стопи ураженої кінцівки, піднятої догори. У залежності від швидкості появи побіління можна судити про ступінь порушення кровообігу в кінцівці; при важкій ішемії воно наступає на протязі найближчих 6-8 с. Проба Шамової. Хворому пропонують підняти догори на 2,5 хв випрямлену в колінному суглобі ногу і в середній третині стегна накладають манжетку від апарату Ріва-Рочі, в якій створюють тиск, який перевищує систолічний. Після цього ногу опускають в горизонтальне положення і через 6/5 хв. манжетку знімають0 У здорових людей в середньому через 52 сек з’являється реактивна гіперемія тильної поверхні пальців. Якщо вона наступає через 3-3,5 хв, то є порівняно невелика недостатність кровообігу кінцівки, при затримці її до 3,5/5 хв. – більш значна і більше 5 хв – значна. Колінний феномен Панченко. Хворий сидячи, закидає хвору ногу на здорову і скоро починає відчувати біль в гомілкових м’язах, відчуття оніміння в стопі, відчуття повзання мурашок в кінчиках пальців ураженої кінцівки0 Капіляроскопія. Реовазографія. Осцилографія.Аортоартеріографія ; Доплерографія. Термографія.

 

 

 

 

 

 

 

 

  Лікування.     Консервативне лікування: Хворим вводять судинорозширюючі препарати міотропної дії папаверин, галідор, андекалін, вазодилан. Гангліоблокуючі засоби: бензогексоній, мідокалм, ганглерон, димеколин, пентамін Дані препарати здійснюють тимчасову блокаду вегетативних вузлів, переривають еферентні судинозвужуюючі імпульси та знижують тонус спазмованих судин Десенсибілізуючі засоби :димедрол, піпольфен, діазолін, супрастин, тавегіл,які своєчасно блокують вплив гістаміну й призводять до судинорозширювального ефекту. До препаратів, що впливають на реологічні властивості крові, відносять декстрани (реополіглюкін, поліглюкін). Вони знижують в'язкість крові, попереджують агрегацію форменних елементів, зменшують загальний периферичний опір. Реологічні властивості крові покращують також антикоагулянти (прямої та непрямої дії) та антиагреганти (аспірин). Засоби дії на мікроциркуляцію Вони призначені для відновлення кровообігу на рівні капілярів, артеріол, венул, ліквідації підвищеної їх проникності й інактивування гістаміну і серотоніну в тканинах До таких препаратів відносять трентал, пармідин, нікотинову кислоту, солкосерил, актовегін Гормональні препарати Застосування глюкокортикоїдів (десенсибілізуюча і протизапальна дія). Призначення анаболічних гормонів (неробол, ретаболіл, метиландростендіол).Вони здатні покращити білковий, жировий, водно-сольовий обміни і процеси регенерації при трофічних виразках. Включають також фізіотерапевтичні засоби й оксигенотерапію. Хірургічне лікування: симпатектомія, якаі протягом тривалого часу знімає ангіоспазм, ліквідує або значно знижує інтенсивність болю. Операція ефективна особливо на початку захворювання. На наступних стадіях симпатектомія втрачає свою знеболювальну дію. При прогресуванні захворювання, виникненні та розвитку гангрени проводять ампутацію або екзартикуляцію кінцівки.

Облітеруючий артеріосклероз судин нижніх кінцівок Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок розвивається у людей похилого віку в результаті артеріосклеротичних змін в артеріях,що призводить до порушення кровообігу в тканинах. Клінічна симптоматика: Симптоми періодичної ішемії У хворих з облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок при фізичному навантаженні на м'язи ніг (швидка хода, біг) звичайно виникають прояви недостатності м'язового кровообігу, що мають назву переміжна кульгавість У зв'язку з появою інтенсивного болю в м'язах гомілки, хворий змушений зупинитися. Через декілька хвилин біль зникає і він може знову пройти таку ж відстань. Постійний біль (біль спокою) виникає при значно вираженій недостатності кровообігу в ногах у стані функціонального спокою. Біль буває настільки інтенсивним, що досить часто його не вдається вгамувати, купується прийомом наркотичних анальгетиків. Вночі, як правило, він посилюється. Хворий спить або з опущеними ногами, або ж протягом дня та ночі сидить із зігнутими в колінних суглобах кінцівками. Після 32-36 днів постійного перебування в сидячому положенні розвивається набряк гомілок і ступень. Шкіра пальців ступні бліда або мармурова із синюшним фоном, холодна на дотик. Деструктивні зміни дистальних відділів кінцівок треба вважати кінцевим проявом тяжкої ішемії тканин Вона може проявлятися як вогнищевими некрозами, трофічними виразками, так і гангреною пальців або ступні.

 

 Синдром позиционного сдавления /Травматичний токсикоз, Краш-синдром,синдром тривалого роздавлення, синдром звільнення/

 -Відмічається тяжким клінічним перебігом та високою летальністю -Розвивається внаслідок порушення кровообігу частин тіла через стиснення:

 -Переважно тривалого (більше 6-8 годин) стиснення м’яких тканин землею, уламками зруйнованих споруд.

. - Стиснення вагою власного тіла – при тривалому вимушеному положенні – називається синдромом позиційного стиснення. Патогенез: Шокоподібні гемодинамічні реакції.Токсичне ураження паренхіматозних органів (печінка, нирки). Типові зміни у стисненому органі,( частіше кінцівки).

 В основі шокових реакцій – сильний біль. При тривалому стисканні< -руйнування тканин – виділяються токсичні продукти (гістамін, серотонін, креатинін, міоглобін та ін.. біологічно активні речовини)у судинне русло – тяжка інтоксикація; -розвивається токсемія, плазмовтрата (внаслідок набряку ураженого органу), ацидоз, випадіння кристалів міоглобіну( через 52хв після звільнення) в сечі, плазмі, що закриває просвіт канальців нирок – прогресуюча ниркова недостатність – анурія – летальний кінець. У зоні, що стискалася< -Різкий набряк тканин0 -Локальний некроз м’язів0 -Часто приєднується інфекція0 Клінічні форми: У залежності від тривалості стискання кінцівки. Легка форма (стискання до 6 годин) Переважають місцеві зміни -Слабко виявлені гемодинамічні та ниркові розлади -Симптоматика виявлена нечітко -Прогноз сприятливий  Середня форма – (до 8 годин). Функція нирок порушена помірно -Розлади гемодинаміки виявлені нечітко. Важка форма (більше 9-8 годин) -Симптоми гострої ниркової недостатності0 Летальність 25-52% Надважка форма (стиснення двох кінцівок білше 8 годин) -Летальний кінець в перші 2 доби.

 Клінічна картина СДС

І період – Шоковий – 6-8 годин після звільнення.

 Період гемодинамічних розладів.Частий пульс, зниження АТ.  Загальна загальмованість, слабкість.  Повторне блювання В ураженій кінцівці: - Блідість, прогресуючий набряк - Крововиливи, з’являються на шкірі пухирі з серозним або геморагічним умістом.  Кінцівка холодна на дотик, пульсація артерій відсутня При важких форма: - Ознаки гемо концентрації.У крові залишковий азот, в сечі білок, еритроцити, циліндри.

Після надання допомоги настає деяке покращеня (в основному суб’єктивне) – світлий проміжок, однак через 5-6 днів починає формуватися клінічна картина ІІ періоду ІІ період – Проміжковий – 5-6, 8-32 днів – період гострої ниркової недостатності токсичної етіології -В’ялість, апатія, блювання -Анемія, ацидоз, гіперкаліємія, залишковий азот0 -Знижається діурез до анурії. Гинуть від анурії.

Початкові прояви СДС Місцеві прояви СДС: -Біль, заніміння кінцівки, неможливість рухів у суглобі.Подряпини, сліди від стискаючих предметів, блідість кінцівки, синюшність (мраморність) .Тканини щільні, холодні на дотик.На шкірі пухирі з прозорою або геморагічною рідиною. Набряк з’являється через 5-6 хвилин після вивільнення постраждалого, через 6-8 годин стає більшим, а через 32-26 години досягає максимальних розмірів. Водночас з місцевими проявами погіршується загальний стан постраждалого.

 ПМП при СДС

 -Вивільнити постраждалого

 -Звільнити кінцівку від одягу, взуття, шкіру відмити від бруду

 -Рани промити розчином антисептика

 -Асептичні пов’язки

 -Бинтування всієї кінцівки знизу вгору еластичним бинтом

 -Джгут накладають проксимальніше ураження, якщо раздавлювання більше 2-5 годин (тобто у разі неминучої ампутації)

 -Іммобілізація шиною

 -Обкладання льодом

 -В/м зболюючі препарати (морфін, промедол)

 -В/м дихальні аналептики (кордіамін, кофеїн, ефедрин)

 -В/в рідини: реополіглюкін, поліглюкін, гемодез, сольові розчини, 6% розчин соди

 -Серцеві засоби, гормональні препарати

-Для місцевої анестезії – провідникова новокаїнова блокада

 -Масковий наркоз: суміш кисня з закисом азоту, фторотаном

 -Нейролептанальгезія: в/в дроперидол 3-2мл, фентаніл 3мл, (повільно)-Седативні препарати – седуксен 2мл (повільно)

 -При підозрі ураження внутрішніх органів введення наркотиків та анальгетиків протипоказано!

-При гострій дихальній недостатності: інтубація трахеї, трахеостомія, подача кисня, ШВЛ.

 -Швидке транспортування в лікувальний заклад.

 Лікування СДС Загальне лікування Інфузійна терапія: - переливання поліглюкіна, реополіглюкіна, 5% розчину глюкози; - серцеві засоби (корглікон, строфантин 2,5-3мл);

- гормони (преднізолон, гідрокортизон 3-2мл),

-вітаміни -С, групи –В

- сольові розчини, 6% розчин соди, трісамін, гемодез;

 - плазма крові, білкові препаратів, желатіноль,

 - спазмолітики (еуфілін 2,6' / 32мл, папаверин та ін);

 - десенсибілізуючі засоби (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл). При збереженні сечевидільної функції нирок – форсований діурез .Екстракорпоральні методи активного виведення з організму токсинів: А) Гемосорбція – перфузія крові хворого через колонку – детоксикатор, що містить активоване вугілля0 Б) Плазмофорез – розділення крові на плазму та форменні елементи центрифужним методом - Плазма хворого заміщується свіжозамороженою плазмою, а форменні елементи знову вводять хворому.

 В) Гемодіаліз – за допомогою апарату -штучна нирка при гострій нирковій недостатності.

 Місцеве лікування:  Вище місця накладення джгута – футлярна новокаїнова блокада поперечного січення кінцівки розчином новокаїну Проводять двосторонню біляниркову, внутрішньотазову новокаїнову блокаду. Джгут, бинт знімають після охолодження кінцівки Холод 5-8 днів до припинення набряку (обкладають кінцівку пузирями з льодом) с перервою 3-2 години через кожні 6-5 годин. Для запобігання інфекції- в/м антибіотики, сульфаніламіди Місцево- пов’язки з антисептичними розчинами (діоксидин, фурацилін). При значному набряці -Фасциотомія – розсічення фасціом’язових футлярів вздовж кінцівки (лампасні розрізи) -На рану асептичені пов’язки, тампони, змочені 10%' розчином хлориду натрія Некректомія – висічення некротичних тканин0  Гіпербарична оксигенація кінцівки. Ампутація кінцівки при розвитку гангрени. Профілактика стовбняка  Фізіотерапія.

 

 

Література:

 

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних          навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-         Тернопіль:        Укрмедкнига,2002.с.366-382.

                    Хірургія: підручник                                                                                              /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-    

                            Тернопіль:ТДМУ,2014.с.406-415.