Викладач:Єрофєєва В.В. Навчальна дисципліна: «Хірургія». Тема лекційного заняття «Ушкодження. Закриті механічні ушкодження (травми)». Група 3Б л/с. Дата:04.04.22. Тема лекційного заняття «Ушкодження. Відкриті механічні ушкодження (Рани)». Дата:11.04.22.

 Викладач:Єрофєєва В.В.

Навчальна дисципліна: «Хірургія».

Тема лекційного заняття «Ушкодження. Закриті механічні ушкодження (травми)».

Група 3Б л/с.

Дата:04.04.22.

Тема лекційного заняття «Ушкодження. Відкриті механічні ушкодження (Рани)».

Дата:11.04.22.

Завдання:

1.Скласти опорний конспект теоретичного матеріалу.

УШКОДЖЕННЯ.

ЗАКРИТІ МЕХАНІЧНІ УШКОДЖЕННЯ (травми)

СИНДРОМ ТРИВАЛОГО ЗДАВЛЕННЯ

Мета:

•      вивчити види травматизму і його профілактику; види закритих травм м’яких тканин, вивихи і переломи кісток, клінічні ознаки, принципи надання першої допомоги (мал. 29);

оволодіти технікою накладання і зняття гіпсових пов’язок, надання першої ме­дичної допомоги в разі ушкодження м’яких тканин, у разі вивихів і переломів. Травма — ушкодження в організмі людини, спричинене зовнішніми чинниками. Класифікація

1.     Залежно від травмівного чинника:

•      механічні (переломи, удари);

•      термічні (опіки, відмороження);

•      хімічні (кислотами, лугами);

•      променеві;

•      електротравми;

•      комбіновані.

2.     Залежно від обставин нанесення:

•      побутові;

•      виробничі;

•      спортивні;

•      бойові.

Мал. 29. Структурна схема теми «Ушкодження. Закриті механічні ушкодження (травми)»

 

3.    Залежно від характеру і глибини ушкодження:

•     шкірні (удари, рани);

•     підшкірні (розриви зв’язок, переломи кісток);

•     порожнинні (удари, крововиливи і розриви органів у грудній і черевній порож­нинах, у порожнині черепа.

4.    Особлива група:

•     ізольовані — ушкодження одного органа або сегмента кінцівки (наприклад, розриви печінки, перелом стегна);

множинні — багато однотипних ушкоджень кінцівки, тулуба, голови (напри­клад, множинні рани);

поєднані — ушкодження опорно-рухового апарату і внутрішніх органів (нап­риклад, перелом стегна і розрив селезінки);

комбіновані — результат дії механічного і немеханічного чинників (напри­клад, перелом верхньої кінцівки і опік тулуба).

Травматологія — вчення про ушкодження, їх лікування і профілактику. Ортопедія — вчення про лікування і профілактику вроджених і набутих за­хворювань опорно-рухового апарату.

Травматизм — сукупність травм, що повторюються за певних обставин (ожеледь, ДТП) у групи населення за певний відрізок часу (місяць, рік).

Види травматизму:

1.    Виробничий.

2.    Невиробничий (побутовий).

3.    Спортивний.

4.    Дитячий.

Основними заходами профілактики травматизму є:

-      правильна організація виробництва;

-      дотримання правил техніки безпеки;

-      облік і аналіз нещасних випадків і вживання заходів для їх попередження;

-      пропаганда медичних знань;

-      поліпшення побутових умов;

-      підвищення загальної культури населення;

-      боротьба з надмірним вживанням алкоголю;

-        правильно організовані змагання і тренування;

-        суспільні заходи, спрямовані на охорону здоров’я дітей.

Організація травматологічної допомоги складається з таких етапів:

1.      Перша допомога.

Її може надавати лікар або фельдшер швидкої допомоги, фельдшер медпункту, інші особи в порядку само- і взаємодопомоги. На місці події проводяться транс­портна іммобілізація і знеболення, накладення пов’язок, спинення кровотечі і серцево-легенева реанімація.

2.      Евакуація потерпілого до лікувальної установи.

Цим займається служба швидкої допомоги, рідше потерпілих транспортують працівники міліції або сторонні особи.

3.      Амбулаторне і стаціонарне лікування.

Допомога 90 % хворих надається в амбулаторіях і поліклініках. Амбулаторне лікування проводять також у спеціалізованих травмпунктах, які мають відповід­не обладнання. Стаціонарне лікування проводять у спеціалізованих відділеннях міських і районних лікарень, у клініках при кафедрах травматології і ортопедії, науково-дослідних інститутах.

4.      Реабілітація.

Захворювання і ушкодження опорно-рухового апарату потребують тривалого лікування, відновлення функції, тому дуже велику роль відіграє реабілітація, яку проводять у травматологічних пунктах, стаціонарах і поліклініках, а також у реа­білітаційних центрах і санаторіях.

Обстеження травматологічних хворих складається з:

-        опитування — з’ясовуються час, місце, обставини і причини нещасного випад­ку; сила і напрямок удару або тиску, положення тулуба і кінцівки в момент травми; уточнюється вид травматизму; якщо це захворювання, то його дав­ність, особливості, лікування, що проводилось, і його ефективність;

-        огляду — проводиться порівняльний огляд кінцівок, при деформації хребта оглядається весь тулуб; звертають увагу на положення хворого, характер ходи, рух кінцівки і тулуба, наявність їх патологічного положення, форму суглобів;

-        пальпації — визначається точна локалізація болю, консистенція тканин; ви­являються місцеве підвищення і зниження температури, крепітація відлам­ків;

-        визначення обсягу рухів у суглобах;

-        вимірювання довжини кінцівок і визначення їх функцій;

-        рентгенологічного і лабораторного дослідження.

Серед ускладнень травм перше місце посідає травматичний шок, далі — кро­вовтрата і геморагічний шок, ушкодження кістковими відламками судин і нервів, а при ушкодженні хребта і черепа — ушкодження спинного і головного мозку. Зу­пинимося детальніше на травматичному шоку.

ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК

Теорії розвитку:

1.      Нервово-рефлекторна: потік нервових імпульсів, що надходить із зони ушкод­ження, сприяє надмірному подразненню ЦНС і її виснаженню з розвитком охоронного режиму і ланцюга рефлекторних процесів, що зумовлюють зміни параметрів серцево-судинної і дихальної систем.

2.   Теорія крово- і плазмовтрати: основна роль у розвитку шоку відводиться зни­женню ОЦК в результаті кровотеч і крововиливів.

3.   Токсична: згідно з цією теорією тяжкі зміни пояснюються отруєнням продук­тами розпаду ушкоджених тканин; це призводить до розширення капілярів і збільшення їх проникності, що спричинює зниження ОЦК.

4.   Судинорухова: травма спричинює рефлекторний параліч периферійних судин, що призводить до прогресуючого зниження артеріального тиску і скупчення крові у венозній системі.

5.   Ендокринна: шок розглядається як III стадія загального синдрому адаптації, що виникає в результаті виснаження передньої частини гіпофіза і кори над­ниркових залоз.

6.   Теорія акапнії: розвиток шоку пов’язаний зі зменшенням вуглекислоти в крові через гіпервентиляцію легень при болю.

Жодна із запропонованих теорій не пояснює повністю розвиток шоку, оскільки

за своєю природою він є поліетіологічним. Тому до основних чинників, що мають

значення в розвитку шоку, належать:

•    больова імпульсація;

•    крововтрата;

•    токсемія;

•    переохолодження.

Існує 2 фази перебігу шоку.

I.    Еректильна. Дуже коротка. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, пульс час­тий, хворий збуджений, що виражається в гучних незв’язних криках і невмо- тивованих рухах. М.І. Пирогов дав класичний опис цієї фази: «Якщо сильний крик і стогін чути від пораненого, риси якого змінилися, обличчя видовжи­лося і судомно викривилося, стало блідим, посинілим і розпухлим від крику, якщо у нього пульс напружений і швидкий, дихання коротке і часте, то яким би не було його ушкодження, треба поспішати з допомогою».

II.  Торпідна. Супроводжується загальною загальмованістю, зниженням реакції на подразники, млявістю, апатією, зниженням рефлексів, пригніченням функції ЦНС при збереженні свідомості. Спостерігаються блідість, частий і слабкий пульс, зниження тиску, глухість сердечних тонів, оліго- і анурія. М.І. Пирогов писав так: «З відірваною рукою або ногою лежить такий закляклий на перев’язувальному пункті нерухомо; він не кричить і не волає, не скаржиться, обличчя бліде, як у трупа; погляд нерухомий і звернений вдалину, пульс, як нитка, ледве помітний під пальцем і з частими проміжками. На питання закляклий або зовсім не від­повідає, або тільки ледве чутним шепотом, дихання теж ледве помітне. Рана і шкіра майже зовсім нечутливі; але якщо великий нерв, що звисає з рани, буде чимось подразнений, то хворий одним легким скороченням лицьових м’язів ви­являє ознаку відчуття. Інколи цей стан проходить через декілька годин завдяки збуджуючим засобам, інколи ж він продовжується до самої смерті.»

Перша допомога

спинення кровотечі;

адекватна вентиляція легень;

адекватне знеболення;

уведення плазмозамінних розчинів;

накладення асептичної пов’язки на зони ушкодження;

іммобілізація місць переломів;

щадне транспортування.

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН

До них відносять:

1.    Забій.

2.    Розтягнення.

3.    Розриви (сухожилків, м’язів, зв’язок).

4.    Струс.

ЗАБІЙ

Це закрите механічне ушкодження м’яких тканин і органів без видимого порушен­ня їх анатомічної цілості.

Виникає внаслідок падіння з невеликої висоти або удару, нанесеного тупим предметом. Тяжкість забиття визначається характером травмівного агента, видом тканин, на які припала дія, та їх станом (кровонаповнення, тонус).

Найчастіше удару зазнають поверхневі м’які тканини — шкіра і підшкірна жирова клітковина.

Клінічна картина

Основними клінічними проявами є:

-        сильний біль, який виникає одразу; це пов’язано з ушкодженням значної кіль­кості больових рецепторів в ділянці ураження;

-        припухлість, вразлива при пальпації, без чітких меж; наростає протягом де­кількох годин (до кінця першої доби), що пов’язано з розвитком травматичного набряку і запальних змін;

-        гематома, час її появи залежить від глибини ураження; при забитті шкіри і підшкірної жирової клітковини гематома утворюється практично одразу, при більшій глибині вона може проявитись у вигляді синця через 2—3 доби; колір синця змінюється через розпад гемоглобіну;

-        порушення функції відбувається не одразу, а в міру збільшення гематоми і набряку; при цьому активні рухи супроводжуються вираженим больовим син­дромом, пасивні рухи теж можуть бути болісними.

Перша допомога

1.     Припинення дії травмівного чинника.

2.     Туга пов’язка.

3.     Холод місцево (для зменшення гематоми).

4.     Знеболення.

5.     Спокій (іммобілізація).

Лікування

1.     Холод і спокій для зменшення розвитку гематоми і травматичного набряку. Використовують міхур з льодом.

2.     Стисна пов’язка для зменшення рухів при забитті суглобів.

3.     Піднесене положення кінцівки для зменшення набряку.

4.     Починаючи з 2—3-ї доби для прискорення розсмоктування гематоми і купіру- вання набряку застосовують теплові процедури:

•      грілку;

•      УФО;

•      УВЧ-терапію.

5.     При утворенні великих гематом їх пунктирують, після чого накладають стисну по­в’язку. Евакуація подібних гематом необхідна через небезпеку розвитку інфекції.

РОЗТЯГНЕННЯ

Під розтягненням розуміють ушкодження тканин з частковими розривами та збе­реженням анатомічної цілості.

Може трапитись при різкому, раптовому русі і спричинюється дією сил з про­тилежними напрямками або дією сили при фіксованому органі, кінцівці. Частіше ушкоджуються зв’язки суглобів, особливо гомілковостопного.

Клінічна картина

Клінічні ознаки нагадують забій з локалізацією у ділянці суглобів. Спостері­гаються:

-      біль;

-      припухлість;

-      гематома;

-      порушення функції виражене більшою мірою, ніж при забитті.

Перша допомога і лікування

1.    Місцево холод і стисна пов’язка для обмеження рухів і запобігання появі гема­томи.

2.    Знеболення.

3.    Іммобілізація.

4.    З 3-ї доби теплові процедури і поступове відновлення навантажень.

РОЗРИВИ

Це закрите ушкодження тканин або органа з порушенням їх анатомічної цілості.

Виникає внаслідок сильного раптового руху або скорочення м’язів, яке переви­щує бар’єр еластичності і призводить до розтягування тканин.

Розрив зв’язок може бути як самостійним ушкодженням, так і супроводжува­ти серйозніші ушкодження (вивих або перелом). Найчастіше трапляється в ділян­ці гомілковостопного або колінного суглоба. При цьому спостерігаються:

-      виражений біль;

-      набряк;

-      гематома, гемартроз (симптом балотування наколінка);

-      обмеження функції суглоба.

Лікування

1.    Охолодження протягом першої доби і забезпечення спокою шляхом тутого бин­тування або накладання гіпсової лонгети.

2.    При гемартрозі — пункція суглоба з евакуацією крові, що вилилася.

3.    Через 2—3 тижні після травми поступове відновлення навантаження.

4.    Оперативне лікування (наприклад, при розриві внутрішніх хрестоподібних зв’язок колінного суглоба).

Розрив м’язів спостерігається при надмірному навантаженні на них. Розріз­няють:

• неповний розрив — спостерігається гематома і виражений біль в зоні уражен­ня

Лікування

1.    Охолодження протягом доби.

2.    Створення спокою в положенні розслаблення м’язів (гіпсова лонгета) протягом 2 тижнів.

3.     Фізіотерапевтичні процедури з 3-ї доби;

• повний розрив — травма визначається навіть пальпаторно («провал», «запа­дання») в ушкодженому м’язі, спостерігається гематома.

Лікування

1.     Оперативне (м’язи зшивають).

2.     Іммобілізація в положенні розслаблення (гіпсова пов’язка) протягом 2—3 тижнів. Розрив сухожилка відбувається в місці переходу м’яза в сухожилок. Хворі

скаржаться на помірний біль, локально визначаються болючість і припухлість, повністю випадає функція відповідного м’яза (згинання або розгинання) при збе­реженні пасивних рухів.

Лікування

1.     Оперативне.

2.     Іммобілізація гіпсовою пов’язкою протягом 2—3 тижнів.

СТРУС

Це механічна дія на тканини, що призводить до порушення їх функціонування без явних анатомічних ушкоджень.

Дуже небезпечним є струс головного мозку, який вивчатиметься у відповідно­му розділі.

Патологічні зміни м’язів, кісток, суглобів і нервів, спричинені струсом при три­валій роботі з вібруючими інструментами, отримали назву вібраційної хвороби.

ВИВИХ

Це стійкий зсув суглобових поверхонь одна щодо одної. При цьому вивихнутою вважають дистальну частину з’єднання (наприклад, вивих плеча).

Класифікація

1.     Підвивих — частковий зсув суглобових поверхонь.

2.     Повний вивих.

3.     Вроджені вивихи (вивих стегна).

4.     Набуті травматичні вивихи.

5.     Звичні — вивихи, що повторюються два рази і більше.

Ми детально зупинимось на травматичних вивихах.

Отже, травматичні вивихи виникають при дії на зчленовані кістки певної ме­ханічної сили; як правило, це трапляється внаслідок непрямої травми (падіння на витягнуту або зігнуту кінцівку) або надмірного скорочення м’язів. Найчастіше трапляється вивих плеча, він становить 50—60 % усіх вивихів.

Травматичні вивихи можуть бути:відкритими — за наявності ушкоджень шкірних покривів, що сполучаються з

порожниною суглоба або суглобовими поверхнями;

закритими.

Діагностика

Вивих діагностується за наявності таких даних:

-        травма в анамнезі з характерним механізмом;

-        больовий синдром;

-        деформація в ділянці суглоба і зміна осі кінцівки;

-      вимушене, специфічне для кожного вивиху положення кінцівки, зміна довжи­ни кінцівки (частіше — скорочення);

-      відсутність активних і обмеження пасивних рухів у суглобі;

-      «пружна фіксація»: під час пасивного руху при спробі виведення кінцівки з вимушеного положення спостерігається еластичний пружний опір, після чого вона повертається в початкове положення;

-      рентгенологічне дослідження.

Лікування

1.    Перша допомога полягає в транспортній іммобілізації і введенні анальгетиків при вираженому больовому синдромі.

2.    Вправляти вивих повинен фахівець — лікар-травматолог. Вправлення виви­ху тим простіше, що дрібніше ушкоджений суглоб і чим менше часу минуло з моменту вивиху. Вправляється вивих під наркозом або місцевим знеболенням. Після вправлення необхідно повторити рентгенологічне дослідження, щоб пе­реконатись в усуненні вивиху і відсутності ушкоджень кісток у ділянці суглоба.

3.    Показаннями до оперативного лікування (полягає в усуненні вивиху і зміц­ненні зв’язок і капсули суглоба) є:

-      відкриті вивихи;

-      невправні свіжі вивихи (інтерпозиція м’яких тканин);

-      застарілі вивихи;

-      звичні вивихи.

4.    Іммобілізація і реабілітація. Після вправлення вивиху проводять іммобіліза­цію в середньому 2—3 тижні. Для цього використовують гіпсові пов’язки або лонгети. Через декілька днів вони можуть бути замінені на косинкову пов’язку. Через 1—2 тижні при збереженні м’якої іммобілізації починають поступові рухи в суглобі, проводять курс лікувальної фізкультури.

ПЕРЕЛОМИ

Переломом називають порушення анатомічної цілості кістки.

Класифікація

І.   За походженням.

1.    Вроджені (внутрішньоутробні).

2.    Набуті:

•     травматичні — виникають в неушкодженій кістці, коли сила механічної дії настільки висока, що перевершує міцність кістки;

патологічні — відбуваються при дії значно меншої сили, що пов’язане з попе­реднім ураженням кістки патологічним процесом (наприклад, метастази зло­якісної пухлини).

II.   За наявністю ушкодження шкірних покривів.

1.    Закриті, тобто без порушення цілості шкіри і слизових оболонок.

2.    Відкриті, тобто з ушкодженням шкіри і слизових оболонок, коли рана сполу­чається із зоною перелому.

3.    Вогнепальні, їх особливістю є масивне ушкодження кісток і м’яких тканин.

III.  За характером ушкодження кістки.

1.    Повні — перелом поширюється на весь поперечник кістки.

2.    Неповні — злам не проходить через всю кістку. До них належать:

•      тріщини; за типом «зеленої гілочки»;

•      дірчасті;

•      краєві.

IV.    За напрямком лінії перелому.

1.     Поперечні.

2.     Косі.

3.     Поздовжні.

4.     Осколкові.

5.     Гвинтоподібні.

6.     Вбиті.

7.     Компресійні.

8.     Відривні.

V.      Залежно від наявності зміщень (мал. ЗО).

1.     Без зміщення.

2.     Зі зміщенням:

•      по ширині (1);

•      по довжині (2);

•      під кутом (3);

•      ротаційне (відламки повертаються один щодо одного).

VI.    Залежно від відділу ушкодже­ної кістки (мал. 31).

1.     Діафізарні (1).

2.     Метафізарні (2).

3.     Епіфізарні, метаепіфізарні (3).

VII.  За кількістю.

1.     Одиночні.

2.     Множинні.

VIII. За ступенем ушкодження опор­но-рухового апарату.

1.     Прості — порушена цілість тільки однієї кістки.

2.     Складні — стався перелом двох кісток або перелом супро­воджується вивихом, розривом зв’язок, капсули суглоба.

IX.  Залежно від ускладнень.

1.    Неускладнені.

2.    Ускладнені:

•     травматичним шоком;

•     ушкодженням внутрішніх органів (пневмоторакс при переломі ребра);

•     ушкодженням судин (кровотеча, гематома) і нервів;

•     жировою емболією;

•     рановою інфекцією, остеомієлітом, сепсисом.

X.    За поєднанням переломів з іншими ушкодженнями.

1.    Поєднана травма.

2.    Політравма.

ДІАГНОСТИКА І ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Діагноз перелому є клінічним. Він встановлюється на підставі скарг, анамнезу і клінічних симптомів. Важливим моментом діагностики є рентгенівське дослідження. Клінічна картина

При об’єктивному обстеженні визначають характерні для перелому симптоми, які поділяють на дві групи:

І.   Абсолютні, тобто симптоми, які достовірно свідчать про наявність перелому. їх три.

1.    Характерна деформація — зміна конфігурації кінцівки, а також ті випадки, коли оком видно зміщені кісткові відламки.

2.    Патологічна рухливість — наявність рухів поза ділянкою суглоба.

3.    Кісткова крепітація — характерний хрускіт або відповідні пальпаторні відчут­тя, що виникають при терті кісткових відламків.

II.   Відносні, тобто симптоми, характерні для перелому, але кожен з яких може спостерігатись і при інших ушкодженнях.

1.    Локальний біль або біль при навантаженні по осі в ділянці перелому.

2.    Гематома.

3.    Деформація кінцівки в зоні ушкодження.

4.    Скорочення кінцівки, вимушене її положення.

5.    Порушення функції — пацієнт не може опертися на кінцівку, відірвати кін­цівку від поверхні ліжка (симптом прилиплої п’яти при переломі стегна), кін­цівка не може утримувати власну масу.

Лікування переломів включає надання першої допомоги і лікування в спе­ціалізованих лікувальних закладах травматологічного профілю.

Перша допомога

1.    Спинення кровотечі; на догоспітальному етапі кровотечу спиняють одним з тимчасових способів.

2.    Профілактика шоку; крім спинення кровотечі це:

•     знеболення;

•     уведення наркотичних (промедол 2% — 1,0) або ненаркотичних (трамал — 2,0, баралгін — 5,0) анальгетиків;

уведення плазмозамінних розчинів;

краплинне уведення протишокових кровозамінників (поліглюкін, реополіглю- кін, желатиноль).

3.    Накладення асептичної пов’язки. Її застосовують при будь-якому ушкодженні з порушенням цілості шкіри як засіб профілактики вторинного інфікування.

При цьому використовують індивідуальний перев’язувальний пакет або будь- який стерильний перев’язувальний матеріал.

4.      Транспортна іммобілізація. Це комплекс заходів, спрямованих на знерухом- лення ураженого сегмента кінцівки під час транспортування постраждалого до лікувального закладу.

Усі описані заходи проводяться з метою запобігання: подальшому зсуву кісткових відламків; пораненню кістковими відламками судин, нервів;

ушкодженню головного і спинного мозку при переломі хребта і кісток черепа; травматичному (больовому) шоку.

Вони показані при: переломах; вивихах; опіках;

ушкодженнях крупних судин, нервів; значних ушкодженнях м’яких тканин; синдромі тривалого здавлення.

Принципи проведення:

-        фіксація не менше двох суглобів, суміжних з місцем перелому, а при переломі стегна і плеча — трьох;

-        надання фізіологічного положення ушкодженій кінцівці;

-        накладення ватяно-марлевих прокладок на кісткові виступи;

-        якщо перелом відкритий, то спочатку спиняють кровотечу і накладють асеп­тичну пов’язку.

Засоби іммобілізації: аутоіммобілізація;

бинтування ушкодженої нижньої кінцівки постраждалого до здорової, верх­ньої кінцівки — до тулуба; за допомогою підручних засобів (імпровізованих шин) — палиць, дощок, лиж (мал. 32);

за допомогою стандартних транспортних шин (мал. 33).

РЕГЕНЕРАЦІЯ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ. ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ

Розрізняють два види регенерації.

I.      Фізіологічна. Це постійна перебудова кісткової тканини: гинуть, розсмокту­ються старі і формуються нові структури кісток.

II.     Репаративна. Відбувається при ушкодженні кісткової тканини і допомагає від­новленню її анатомічної цілості і функції. Виділяють 4 фази:

1  фаза: катаболізм тканинних структур, проліферація клітинних елементів. У відповідь на травму тканин і крововилив виникає гідратація тканин, спрямована на розплавлення і розсмоктування загиблих клітин. Розвивається посттравматич­ний набряк, який посилюється до 3—4-го дня, а потім повільно зникає. Почина­ються репродукція і проліферація клітинних елементів.

2  фаза: утворення і диференціювання тканинних структур. За оптимальних умов утворюється остеоїдна тканина.

3  фаза: утворення ангіогенної кісткової структури (перебудова кісткової тка­нини). Відновлюється кровопостачання регенерата. З кісткових балок утворюється компактна речовина кістки.

4  фаза: повне відновлення анатомо-фізіологічної будови кістки. Диференцію­ються кортикальний шар, окістя, відновлюється кістковомозковий канал.

При регенерації кісткової тканини утворюється кісткова мозоль. Розрізняють 4 види кісткової мозолі (мал. 34):

1.      Періостальна (зовнішня).

2.      Ендостальна (внутрішня).                                                  Репозиція

3.     

Закрита

Поступова І Апаратна

Мал. 35. Види репозиції

Інтермедіальна.

4.      Паростальна.

При застосуванні будь-якого способу лікуван­ня необхідно забезпечити якнайкращі умови для зрощення перелому. Для цього проводиться:

1. Репозиція кісткових відламків, тобто віднов­лення їх анатомічно правильного положення, яке забезпечує зрощення кістки (мал. 35).

5 10-273

129

2.     Іммобілізація. Забезпечення нерухомості відламків один щодо одного. Три­валість визначається локалізацією перелому і його особливостями.

3.     Прискорення утворення кісткової мозолі. Для забезпечення стимуляції остео­генезу значення мають:

відновлення патофізіологічних і метаболічних зрушень в організмі хворого після травми;

корекція загальних змін в організмі внаслідок супутньої патології; відновлення регїонарного кровообігу при ушкодженні магістральних судин; поліпшення мікроциркуляції в зоні перелому.

Лікування

I.      Консервативне лікування. Під цим розуміють одномоментну закриту репози­цію з подальшою іммобілізацією за допомогою гіпсової пов’язки.

Достоїнства методу:

-        простота;

-        мобільність хворого;

-        можливість амбулаторного лікування;

-        відсутність ушкодження шкірних покривів і можливості інфекційних ускладнень. Недоліки:

-        репозиція не завжди успішна;

-        неможливість утримати відламки кісток у масивних м’язових тканинах;

-        знерухомлення призводить до атрофії м’язів, тугорухомості суглобів, флебіту;

-        неможливість спостерігати за станом кінцівки.

II.    Скелетне витягнення. Цей метод називають функціональним способом лікуван­ня. Він ґрунтується на поступовому розслабленні м’язів ушкодженої кінцівки і дозованому навантаженні. При цьому здійснюються закрита поступова репозиція і іммобілізація відламків під дією постійної тяги за периферійний відламок.

III.    Оперативне лікування. Включає дві методики:

•      класичний остеосинтез;

•      позаосередковий компресійнно-дистракційний остеосинтез.

Під час хірургічного втручання виконується відкрита одномоментна ручна ре­позиція, і відламки з’єднуються за допомогою металевих конструкцій. Показання до оперативного лікування

1.     Абсолютні:

•      відкритий перелом;

•      ушкодження відламками кісток магістральних судин, нервів або життєво важ­ливих органів;

•      інтерпозиція м’яких тканин — наявність їх між відламками;

•      помилковий суглоб;

•      неправильно зрощений перелом з грубим порушенням функцій.

2.     Відносні:

•      невдалі спроби закритої репозиції;

•      переломи наколінника зі зсувом.

Достоїнства методу:

-        ідеальна точність репозиції;

-        надійна іммобілізація відламків.

Недоліки:

-        ризик, пов’язаний з наркозом;

-        ризик, пов’язаний з операцією;

-        додаткова травматизація тканин в зоні перелому;

-      можливість розвитку інфекції;

-      необхідність повторного втручання для видалення конструкції.

СИНДРОМ ТРИВАЛОГО ЗДАВЛЕННЯ

Синдром тривалого здавлення (СТЗ) — тяжка травма, зумовлена тривалою компресією м’яких тканин, яка характеризується складністю патогенезу і високою летальністю.

За локалізацією ушкоджень при СТЗ переважають кінцівки (81 %), частіше — нижні (59 %).

Класифікація І. За видом компресії.

1.    Здавлення:

•     предметами;

•     позиційне.

2.    Розчавлення.

II.   За локалізацією.

1.    Голова.

2.    Груди.

3.    Живіт.

4.    Таз.

5.    Кінцівки.

III.   За поєднанням з іншими ушкодженнями.

1.    Внутрішніх органів.

2.    Кісток і суглобів.

3.    Магістральних судин, нервів.

IV.    За ступенем тяжкості.

1.    Легкий.

2.    Середньої тяжкості.

3.    Тяжкий.

V.     За періодами клінічного перебігу.

1.    Період компресії.

2.    Посткомпресійний період:

•     ранній (1—3-я доба);

•     проміжний (4—18-а доба);

•     пізній (понад 14—18 діб).

VI.    Комбіновані ураження.

•     СТЗ + опіки;

•     СТЗ + відмороження;

•     СТЗ + радіаційні ураження;

•     СТЗ + отруєння чадним газом, природним газом, алкогольне сп’яніння.

У розвитку СТЗ відіграють роль такі патологічні чинники:

1.    Больове подразнення.

2.    Травматична токсемія внаслідок всмоктування продуктів розпаду тканин.

3.    Плазмо- і крововтрата, які виникають унаслідок набряку здавленої частини тіла. Клінічна картина

Період компресії

Клінічна картина СТЗ проявляється після усунення причини, що спричинила здавлення. У більшості постраждалих свідомість зберігається, але нерідко розви­вається депресія, яка проявляється загальмованістю, апатією або сонливістю, може спостерігатись сопор або навіть втрата свідомості. Рідше спостерігається збуджен­ня: постраждалі кричать, жестикулюють, вимагають надати допомогу. Потерпілі скаржаться на біль і відчуття розпирання в здавлених ділянках тіла, з’являється спрага. Дихання утруднене.

Ранній посткомпресійний період

У цей період насамперед проявляються ознаки травматичного шоку: вираже­ний больовий синдром, психоемоційний стрес, нестабільність гемодинаміки. Потер­пілі скаржаться на біль в ушкоджених ділянках тіла, загальну слабкість, запаморо­чення, нудоту, спрагу. У них спостерігаються холодний піт, тахікардія, гіпотензія. Шкірні покриви на ділянках тіла, що піддалися компресії, набувають ціанотично- го забарвлення, мармурового вигляду; ділянки гіперемії чергуються з ділянками крововиливів і, мацерацій. У місцях найбільшого тиску можуть з’являтися пухирі, фліктени, заповнені серозною або геморагічною рідиною; набряк може швидко наро­стати, набуваючи дерев’янистої щільності. Можуть з’являтись ознаки плазмовтрати і ендогенної інтоксикації: нездужання, млявість, загальмованість, нудота, повторне блювання, підвищення температури тіла, тахікардія, задишка, гіперкоагуляція і гемоконцентрація. Діурез різко знижується, сеча набуває червоного забарвлення, характеризується високою відносною питомою вагою і кислотністю.

Проміжний посткомпресійний період

Характеризується розвитком ГНН і проявляється після виходу постраждалого зі стану шоку. Часто цей період починається з так званого уявного благополуч­чя, коли спостерігається певне поліпшення самопочуття, а на 2—3-й день після здавлення стан постраждалого різко погіршується. Спостерігаються головний біль, адинамія, загальмованість, навіть кома, з’являються судоми, тахікардія. Постраж- далих турбують нудота, часте блювання, спрага. Знижується функція нирок, роз­вивається олігурія, інколи анурія. При тяжкому ступені ГНН з’являються ознаки поліорганної недостатності.

Пізній посткомпресійний період

Його ще називають відновним, оскільки відбувається поступове відновлення функції уражених органів. Тривалий час можуть зберігатись залишкові явища у вигляді поліневриту, болю, гіпо- й атрофії м’язів, контрактури суглобів.

Перша допомога Невідкладні заходи:

•      закритий масаж серця;

•      проведення ШВЛ;

•      тимчасове спинення зовнішньої кровотечі.

1.     Усунення болю. Знеболювального ефекту важливо добитись до звільнення постраждалого від здавлення. Для цього застосовують:

наркотичні анальгетики (1 % розчин морфіну, 2 % розчин омнопону, 2 % роз­чин промедолу);

ненаркотичні анальгетики доцільно поєднувати з транквілізаторами, антигіс- тамінними препаратами і нейролептиками;

•      новокаїнова блокада: блокади футлярів, провідникових місць перелому.

2.     Визначення показань до накладення джгута. Вживання джгута показане:

•      при явних ознаках нежиттєздатності кінцівки;

•      при ушкодженні магістральних судин.

3.     Інфузійна терапія:

•      кристалоїдні розчини;

•     бікарбонат натрію;

•     колоїдні розчини.

4.    Іммобілізація ушкодженої кінцівки.

5.    Обкладення льодом.

6.    Лужне пиття.

Лікування

І.   Консервативне.

У ранній післякомпресійний період

1.    Інфузійна терапія: розчин Рінгера, дисоль, трисоль, поліглюкін (але не більше 800 мл, оскільки спричинює некроз ниркових канальців), реополіглюкін.

2.    Дезінтоксикаційна терапія: гемодез, полідез, неокомпенсан.

3.    Трансфузійна терапія: альбумін, плазма.

4.    Серцеві глікозиди.

5.    Кортикостероїди.

6.    Антикоагулянти і антиагреганти.

У проміжний післякомпресійний період

1.    Форсований діурез.

2.    Гемодіаліз.

3.    Перитонеальний діаліз.

4.    Плазмаферез.

5.    Гемосорбція.

II. Оперативне.

Найчастіше проводиться:

1.    Фасці отомія.

2.    Фасціотомія з некректомією.

3.    ПХО з фасціотомією.

4.    Ампутація.

5.    Екзартикуляція.

Показання до фасціотомії:

-      виражений прогресуючий набряк ушкодженої кінцівки;

-      прогресуючі порушення лімфо- і кровообігу;

-      ішемічна контрактура окремих груп м’язів;

-      гнійна, неклостридіальна інфекція.

Показання до ампутації:

-      руйнування кінцівки;

-      гангрена кінцівки;

-      прогресуюча загальна і ранова інфекція;

повторні, арозивні кровотечі з магістральних суди