Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3А л/с Дата 04.06.22 Тема практичного заняття №8: «Гостра анаеробна інфекція. Профілактика газової гангрени, правця. Гостра й хронічна специфічна хірургічна інфекція.»

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Група 3А л/с  Дата 04.06.22    

Тема практичного заняття №8:

 «Гостра анаеробна інфекція. Профілактика газової гангрени, правця.

Гостра й хронічна специфічна хірургічна інфекція.»

 

Навчальна практика

(додатковий інформаційний матеріал)

 

                Газова гангрена

Слід пам’ятати, що набагато легше попередити газову гангрену, ніж її

лікувати. А тому при великих забруднених ранах, особливо у хворих із хро-

нічною артеріальною недостатністю, діабетичною стопою, виправданим є вве-

дення профілактичних доз протигангренозної сироватки. Профілактична доза

становить 30 000 АО (10 000 АО сироватки antiperfringens, 15 000 AO

antioеdematiens і 5 000 AO antivibrion septiens). Газова гангрена належить до контагіозних захворювань, тому хворих із цією інфекцією слід ізолювати в

окремі палати, виділити для них предмети догляду і необхідні інструменти.

Використаний перев’язувальний матеріал спалюють, інструменти дезінфікують, миють і стерилізують кип’ятінням у 2 % розчині гідрокарбонату натрію протягом години або окремо в сухожаровій шафі при температурі 180-200 оС.

Білизну, халати, ковдри теж замочують у 2 % розчині гідрокарбонату натрію в

окремій посудині та дезінфікують у спеціальних камерах. Медичний персонал,який контактує з цими хворими, повинен суворо дотримуватись правил асептики та особистої гігієни. Медичний персонал після операції чи перев’язки повинен

змінювати халати та рукавички і старанно мити та дезінфікувати руки (70% етиловим спиртом, 0,5 % розчином хлоргексидину та ін.). Операційну та перев’язочну після виконаних маніпуляцій ретельно прибирають (миють підлогу, стіни дезінфекційним розчином, опромінюють бактерицидними лампами). У палаті

проводять 2-3 рази вологе прибирання, а після закінчення лікування хворого –повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, добре провітрюють.

 

                Правець

Специфічного лікування правця немає, оскільки токсини, що зв’язуються з нервовою системою, нейтралізувати неможливо. А тому лікування правця грунтується в основному на реанімаційних заходах. Усі хворі повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії великих лікарень, краще в обласні лікарні, транспортуватись у супроводі лікаря-реаніматолога.

 Перед транспортуванням хворим вводять протисудомні препарати в дозах, які виключають можливість судом і забезпечують спонтанне дихання. В окремих випадках проводять інтубацію трахеї та евакуацію хворого в умовах ШВЛ.

Для нейтралізації ще не зв’язаних токсинів циркулюючої крові в перші години захворювання необхідно ввести 100-150 тис. МО протиправцевої сироватки,розведеної (не менше 1:10) ізотонічним розчином хлористого натрію. При цьому 0,5 дози можна ввести внутрішньовенно краплинно, а другу половину одномоментно внутрішньом’язово.

Набагато кращим засобом, який забезпечує довготривалу циркуляцію антитіл у крові, є протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ). Доза ППЛІ,котру застосовують із лікувальною метою, становить 1000 МО. Вводять 500 МО внутрішньовенно і 500 МО внутрішньом’язово. Слід пам’ятати, що після одужання, хворому необхідно провести активну імунізацію за допомогою протиправцевого анатоксину, який вводять три рази з інтервалом 1,5 і 9,12 міс., так як перенесене захворювання не залишає після себе імунітету.

         Для заспокоєння хворому призначають снодійні препарати, нейролептаналгетики: фентаніл, дроперидол, аміназин, галоперидол і т. ін. Дози цих препаратів і шляхи їх введення кожного разу підбираються індивідуально, залежно від чутливості, віку і маси тіла хворого. Основна мета їх введення – профілактика судом. Поряд із цим, проводять інтенсивну інфузійну терапію,

вливають 5 % глюкозу з інсуліном, розчин Рінгера-Локка, плазму, альбумін і т. ін. Їжа повинна бути рідкою, висококалорійною.

Хворого розміщують в окремій затемненій палаті, де б дотримувались тиші. Такі хворі потребують особливого догляду, цілодобового лікарського поста, наявності “чергового” шприца з міорелаксантом. У тяжких випадках

хворим на правець для профілактики асфіксії накладають трахеостому, призначають міорелаксанти і переводять на штучне дихання.

Профілактика правця. Згідно з існуючим наказом МОЗ України № 198 від05.08.99 р., профілактику правця необхідно проводити в таких випадках:

1)при будь-якій травмі з порушенням цілості шкірних покривів і слизових оболонок;

2) при опіках і відмороженнях ІІ, ІІІ та IV ступенів;

3) породіллям при родах вдома без медичної допомоги;

 4) при позалікарняних абортах;

5) при операціях на шлунково-кишковому тракті;

6) при укусах тварин;

7) при гангрені або некрозі тканин, абсцесах будь-якого походження.

         Існує планова та екстрена імунізація проти правця.

А. Планову імунізацію проти правця проводять усьому населенню, починаючи з 3-місячного віку. Для планової активної імунізації проти правця використовують: адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-в), яка міститься в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних клітин,30 одиниць (Zі) дифтерійного та 10 одиниць зв’язування (ОЗ) правцевого анатоксину; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДПа), який міститьв 1 мл 60 Zі дифтерійного та 20 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а),

який містить в 1 мл 10 lf дифтерійного та 10 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в 1 мл 20 ОЗ правцевого анатоксину. На першому році життя щеплення здійснюють АКДП-в по 1 мл підшкірно в підлопаткову ділянку тричі з інтервалом 1 міс. (3-4-5 міс.). Ревакцинацію проводять у віці півтора року, також застосовуючи АКДП-в. Надалі(в 6, 11, 14, 18 років і після цього кожних 10 років) використовують АДП-а(друга ревакцинація) і АДП-М-а.

Повний курс імунізації АП-а для дорослих складається з двох щеплень по0,5 мл кожне з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж дозою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакци націю АП-а в подвійній дозі (1,0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою0,5 мл, а в подальшому кожних 10 років.

 

Екстрена профілактика правця.

          Екстрену імунопрофілактику правця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, івраховуючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці. При тяжких відкритих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дняпісля травми. Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правцяздійснюється диференційовано, залежно від наявності документальног підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю за дієвістю протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер травми.

Для екстреної активно-пасивної імунізації проти правця застосовують: адсорбований правцевий анатоксин (АП-а); адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а),

його ж зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а); протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунізованих людей (одна

профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць, МО); протиправцеву сироватку (ППС), яку отримують із крові гіперімунізованих коней(одна профілактична доза ППС становить 3000 МО).

 

Б. Екстрена профілактика правця у дітей і дорослих, які були раніше щеплені.

          Незалежно від тяжкості травми, особам, які раніше були щеплені протиправця, вводять тільки 0,5 мл очищеного антиправцевого анатоксину (протиправцеву сироватку вводити не слід). Протиправцевий анатоксин при травмах не слід вводити у тих випадках, коли після першої ревакцинації пройшло

не більше шести місяців, а після другої ревакцинації – не більше року.

 

В. Екстрена профілактика у нещеплених і дорослих.

 У цих випадках вводять 1 мл АП- очищеного адсорбованого протиправцевого анатоксину. Потім другим шприцем, після внутрішньошкірної проби за Безредком, в іншу ділянку тіла,

краще під лопатку, вводять 3000 МО ППС- очищеної протиправцевої сироватки.

   Для виявлення чутливості до протиправцевої сироватки проводять внутрішньошкірнупробу з розведенням сироватки 1:100, яку спеціально виготовляють для цього(“розведена сироватка для внутрішньошкірної проби”). Ін’єкцію здійснюють напередній поверхні передпліччя; внутрішньошкірно вводять 0,1 мл розведеної сироватки і спостерігають протягом 20 хв. Пробу вважають негативною, якщодіаметр папули не перевищує 0,9 см. При відсутності позитивної проби підшкірно вводять 0,1 мл нерозведеної протиправцевої сироватки. При відсутності реакції

через 30 хв-1 год вводять решту дози сироватки (3000 МО).

У випадках позитивної реакції протиправцеву сироватку не застосовують, а проводять тільки активну імунізацію правцевим анатоксином (1 мл).

Якщо розведеної сироватки немає,для виконання внутрішньошкірної проби протиправцеву сироватку вводять за три прийоми: спочатку підшкірно

0,1 мл і через 30 хв – 0,2 мл; відкриту ампулу накривають стерильною марлевою серветкою. Якщо реакції немає, то через 1-1,5 год після другої ін’єкціївводять усю дозу. При проведенні активно-пасивної профілактики проти правця за такою методикою першу дозу сироватки (нерозведеної) вводять через 30 хв після введення анатоксину. Слід запам’ятати, що ампули із розведеною

протиправцевою сироваткою для визначення чутливості марковані червонимкольором, а з нерозведеною – синім.

Через 30-40 днів після такої активно-пасивної профілактики правця необхідно продовжити імунізацію і ввести 0,5 млАП- протиправцевого анатоксину. Для створення стійкого імунітету повторне введення 0,5 млАП- протиправцевого анатоксину здійснюють через 9-12 міс., наступні ревакцинації в тій самій дозі роблять кожних 5-10 років.

Протипоказання до застосування специфічних препаратів екстреноїпрофілактики правця.

 Основними протипоказаннями до застосування біоло-

гічних препаратів специфічної профілактики правця є: а) підвищена чутливість

до відповідного препарату; б) вагітність (у першій половині протипоказано

введення АП-а та ППС, у другій половині протипоказано введення ППС);

 в) в осіб, котрі мали протипоказання для введення АП-а та ППС, можливість проведення екстреної профілактики за допомогою ППЛІ визначається лікарем-куратором;

 г) стан алкогольного сп’яніння не є протипоказанням для прове-

дення екстреної профілактики.

Ускладнення при проведенні імунізації проти правця

 Слід зазначити, що імунізація проти правця може супроводжуватись різними реакціями. Вониможуть бути трьох типів: негайна (настає відразу ж після введення сироват-ки); рання (на 4-6-й день) і віддалена (через 2 тижні і пізніше). Реакція може проявлятися підвищенням температури тіла, лихоманкою, судомами, висипкою, порушенням діяльності серця, легень. Для її припинення необхідно терміново ввести 1 мл 0,1 % розчину адреналіну або 5 % розчину ефедрину, 10 мл10 % розчину хлористого кальцію, 20-50 мл 20-40 % розчину глюкози. При

тяжких станах призначають гормональні препарати (преднізолон, кортизон,гідрокортизон), серцеві препарати та ін.

 

 

 

 

 

Рекомендована література:

 Основна:

 О.М. Кіт Хірургія”  Тернопіль, 2002р. ;

Додаткова:    О.М. Кіт “Медсестринство в хірургії””

 С.Д. Хіміч Київ “Здоров’я” 2004р.;

 Л.М. Ковальчук “Навчальний посібник з хірургії в модулях” Київ,” Медицина” 2009 р..

 Л.В. Цитовская “Руководство по практическим занятиям по хирургии.” К., “Вища школа” 1988г.

З повагою ERVIVI.