Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3А л/с Дата: 06.06.22 Тема лекційного заняття №6: «Пухлини»

 

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія            

Група 3А л/с         Дата:  06.06.22

Тема лекційного заняття №6:

 «Пухлини»

 

 

Лекція

 

Тема Пухлини

 

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ За даними ВООЗ щорічно у світі помирає від злоякісних пухлин 5 млн людей, з них 1,5 млн в Європі. В переважній більшості країн світу серед причин смерті рак займає друге місце після серцево-судинних захворювань. З огляду на нестандартну онкологічну ситуацію фельдшер повинен вміти виявляти онкологічну настороженість і володіти знаннями про сучасні методи попередження, діагностики та лікування злоякісних пухлин.

 

План

 

1.Організація онкологічної служби в Україні. Етіологія.

2.Уявлення про доброякісні та злоякісні пухлини. Клінічні ознаки й перебіг доброякісних та злоякісних процесів.

3.Класифікація пухлин залежно від вихідної тканини. Форми росту злоякісних пухлин. Оцінювання поширення процесу, поділ на стадії за системою ТНМ.

4. Діагностика новоутворень, значення діагностики пухлин на ранніх стадіях розвитку, лікування при передракових захворюваннях.

5.Поняття про радикальне і паліативне лікування злоякісних пухлин: хірургічне, променеве, гормональне, симптоматичне, комбіноване. Вакцино- та фотодинамічна терапія.Комплексна терапія злоякісних пухлин і необхідність застосування хірургічного лікування.

6.Значення загальної диспансеризації населення.

Питання для самостійної роботи

1.Організація онкологічної служби в Україні.

2.Значення загальної диспансеризації населення.

3.Профілактика пухлин.

 

Завдання: Написати опорний конспект зі змісту лекції та самостійної роботи

 

           ЗМІСТ ТЕМИ.

Онкологія – галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їх діагностики, профілактики та лікування.

Злоякісна пухлина - це особлива патологічна форма проліферацїї клітин, спричинена спонтанними чи індукованими змінами генома клітини, що характеризується схильністю до неконтрольованого росту, незавершеної диференціації, а також до інвазії та деструкції прилеглих тканин і формування віддалених метастазів.  відносною автономністю.

 Причини розвитку пухлин (захворювання поліетіологічне): мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища і способом життя (75–70 %): – екзогенні канцерогени – фізичні, хімічні, біологічні; – ендогенні канцерогени – гормони і їх метаболіти; • спонтанні мутації – 15–20 %; • спадкова патологія генома – 5–10 %; – порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.

 На даний час єдиної теорії виникнення пухлин не існує. Прихильники вірусної теорії вважають, що пухлинний ріст спричиняється специфічними вірусами(папілома-вірус людини призводить до раку шийки матки).Мікроорганізм- Helicobakter pilori-до раку шлунка.

 Експериментально створені моделі онкологічних захворювань у тварин. Згідно з цією теорією канцерогенні речовини відіграють другорядну роль, викликаючи в тканинах зміни, що сприяють розвитку вірусної хвороби.

 Пізніше ця теза переросла в вірусно-генетичну теорію раку. Згідно з поліетіологічною теорією, до виникнення пухлин призводять не окремі фізичні, хімічні та біологічні подразники, а їх сумарна дія на організм. Провідна роль відводиться патологічній регенерації тканин, яка виникає при повторній несприятливій дії подразника. Засновником теорії хронічного подразнення був Р. Вірхов. Певне значення в розвитку пухлин надається природженим і конституційним факторам (генетична схильність, ендокринні порушення, залишки  ембріональних тканин). Прихильники ембріонального походження пухлин вважають, що пухлини утворюються з ембріональних клітин, котрі тривалий час знаходилася в стані анабіозу. В результаті дії хімічного або механічного подразника починається їх стрімкий ріст з утворенням пухлини

ПАТОГЕНЕЗ ПУХЛИН • В патогенезі пухлин важливу роль надають пошкодженню ДНК клітини в ДІЛЯНЦІ ДЕ РОЗТАШОВАНІ ГЕНИ, ЯКІ КОНТРОЛЮЮТЬ РІСТ ТА ДИФЕРЕНЦІАЦІЮ КЛІТИН. Ці гени називають клітинними онкогенами або протоонкогенами. Головним механізмом перетворення протоонкогена в в активний раковий онкоген є ТОЧКОВІ МУТАЦІЇ. При пошкодженнях функція клітинних онкогенів як стимуляторів росту зберігається але контролюючий вплив з боку клітин зникає.

• Стадії канцерогенезу ТРАНСФОРМАЦІЯ(ІНІЦІАЦІЯ)- в цій стадії ВІДБУВАЄТЬСЯ АКТИВАЦІЯ ПРОТООНКОГЕНА І ПЕРЕХІД В ОНКОГЕН. Клітина отримує нову властивість:

 ПОТЕНЦІЙНУ ЗДАТНІСТЬ ДО БЕЗМЕЖНОГО ПОДІЛУ (ІММОРТАЛІЗАЦІЯ). Клітинні онкогени представлені в ДНК однією копією. Кількість копій може збільшуватись внаслідок аномальної реплікації ДНК- АМПЛІФІКАЦІЇ. Збільшення кількості копій клітинних онкогенів приводить до посиленого поділу клітин.

ПРОМОЦІЯ- відбувається ЕКСПРЕСІЯ клітинних онкогенів під впливом ПРОМОТОРІВ( факторів, які активують передракові клітини).

 ПРОГРЕСІЯ-остання фаза розвитку для якої характерні СТІЙКІ,НЕОБОРОТНІ ЯКІСНІ ЗМІНИ пухлини в БІК МАЛІГНІЗАЦІЇ.

 • Будова пухлин Зовнішній їх вигляд може нагадувати

 • «гриб» • «кольорову капусту» • вузол • припухлість • кісту • виразку

КОЛІР ПУХЛИН: БІЛИЙ,СІРИЙ, РОЖЕВИЙ 

 Особливості росту пухлини:

А. Експансивний ріст (більш характерний для доброякісної пухлини): у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає у просвіт порожнистого органа, або розташовується у товщі паренхіматозного і росте, розсовуючи навколишні тканини; при розпаді пухлини утворюється виразка.

 Б. Інфільтративний ріст (більш характерний для злоякісної пухлини): інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж вглиб і по стінці органа, проростаючи та руйнуючи нормальні тканини; при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина.

 В. Апозиційний ріст (характерний для десмоїдів передньої черевної стінки): ріст за рахунок неопластичної трансформації нормальних клітин у пухлинні.

 Особливості метастазування пухлин:

А. Лімфогенне метастазування найбільш характерне для раку, метастази в першу чергу виявляються в реґіонарних лімфатичних вузлах.

Б. Гематогенне метастазування найбільш характерне для сарком – метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці.

 В. Імплантанційне (контактне) метастазування – злущування клітин із первинної пухлини з осіданням і ростом метастазів по очеревині і плеврі.

 Г. Змішаний характер метастазування, характерний для більшості злоякісних пухлин. 

Передпухлинні (передбластомні) стани – дисплазії, які характеризуються клітинною атипією, ненормальним диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів, гіперплазією і метаплазією клітин:

– облігатні передбластомні стани, на основі яких завжди або в більшості випадків виникає злоякісне захворювання;

 – факультативні передбластомні стани, на основі яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей. 

Класифікації злоякісних пухлин

Міжнародна класифікація: Система TNM

 Т ( tumor, первинна пухлина)- розміри та ступінь місцевого поширення. Виділяють: Tx,To,Tis,T1-4

 N ( nodulus, регіонарні лімфатичні вузли)- відсутність чи наявність метастазів, ступінь їхнього ураження.

 М ( metastasis, віддалені метастази)- наявність чи відсутність віддалених метастазів.

G- диференціація пухлини G1- високодиференційована; G2- помірнодиференційована; G3- низькодиференційована; G4- недиференційована.

Клініко-анатомічна класифікація

Доклінічна стадія (0)- Тis, пухлина не проростає базальної мембрани.

1 клін.стадія- Т невеликих розмірів, яка знаходиться в межах тканини органа, де вона виникла. Відсутні регіонарні та віддалені Mts.

2 клін.стадія- Т дещо більших розмірів, без виходу за межі органа. N та М не визначаються; або розміри і поширеність як в 1 клін. стадії, проте є поодинокі N;

 3 клін.стадія- Т дещо більших розмірів, як в 2 клін.стадії, наявні N, проте без проростання в сусідні анатомічні структури і без М;

4 клін.стадія- наявні М, навіть без даних про N.

Клініко- статистична класифікація

Група 1а- усі хворі, в яких лікар запідозрив рак;

Група 1б- усі хворі з передраковими станами;

Група 2- хворі на рак із визначеним діагнозом, що потребують відповідного лікування;

Група 2а- хворі, лікування яких має бути радикальним;

Група 3- практично здорові люди, які пройшли радикальне лікування і в даний час не мають ознак наявності пухлини.

 Група 4- хворі з первинно- запущеним процесом, або ті, у кого лікування виявилось неефективним.

Діагностика та принципи лікування онкологічних захворювань  індивідуалізовано. Слід пам'ятати, що пацієнти з новоугворами рідко зразу попадають під нагляд онкологів. Клінічна симптоматика онкологічних захворювань на ранніх фазах малоінформативна і первинно пацієнти попадають під нагляд лікарів інших спеціальностей. Вирішальну роль повинні грати принципи "онконастороженності. "

Принципи діагностики онкологічних захворювань Діагностика онкозахворювань передбачає використання методик клінічного, лабораторного та інструментального обстеження. Діагностична тактика мусить бути комплексною і не повинна базуватись на принциповому пошуці маніфестних проявів захворювання, оскільки вони нерідко є свідченням запущеності процесу. При підозрінні на новоутвір слід дотримуватись принципу «онконастороженості», що дозволяє своєчасно виявити патологію на ранніх стадіях, або ж її заперечити після проведення діагностичної програми.

Діагностика онкологічних захворювань

Об'єктивні дані Наявність передракових захворювань, зміна характеру скарг, що супроводжували захворювання, синдром "малих ознак"(невмотивована слабкість,нездужання,втрата маси тіла за короткий час,втрата інтересу до життя,професії,зміна харчових вподобань,відраза від м’ясної їжі) Синдром "плюс-тканини" - візуалізація пухлин та проліферації тканин (лейкоплакії, папіломи, поліпи, аденоми, невуси,тощо). Синдром патологічних виділень - поява патологічних виділень з травного тракту, піхви, молочної залози, бронхів. Синдром порушення функції - непрохідність порожнистих органів, функціональна недостатність органів.

Інструментальне діагностика

Ендоскопічні методи - візуалізація пухлини шляхом езофаго-, бронхо-, гастро-, колоно-, цисто-, лапароскопії, тощо,    Рентгенологічні методи, ультразвукова індикація, комп’ютерна томографія - виявлення синдромів ущільнення та деструкції тканин, деформації трубчатих і порожнинних органів, порушення функції органів.

 Морфологічна діагностика Мазки-відбитки; морфологічний препарат, отриманий шляхом контакту між поверхнею пухлини та предметним склом. Пункційна цитологія: отримання матеріалу для морфологічного дослідження шляхом пункції голкою. Біопсія: патогістологічне дослідження видаленої пухлини(інцизійна), або її частини (після пуакції або ексцизії).

 Лабораторна діагностика Нема лабораторних реакцій, які дозволяють поставити діагноз раку на початковій стадії. При пухлинах шлунковокишкового тракту можливі анемія. лнмфоцитопешя, при гематологічних захворюваннях - зміни в морфологічному складі крові.

 Радіоізотопна діагностика Виявлення шляхом сканування порушення поглинання радіоактивних ізотопів ураженими тканинами (йоду - печінкою, щитовидною залозою, ртуті - нирками, стронцію - кістками і т.п.).

 Імунологічна діагностика Виявлення карціноембріонального антигену при раку товстої кишки. &-фетопротеїну при первинній гепатомі чи карциномі яєчників або простата- специфічного антигену при раку простати(ПСА).

 

Лікування онкологічних хворих

 Хірургічне

Ефективність оперативного лікування злоякісних пухлин залежить від дотримання онкологічних принципів - абластики, антибластики, зональності, футлярності.

 Під абластикою в хірургії злоякісних пухлин розуміють такий спосіб оперування, при якому видаляють всі пухлинні елементи в межах здорових тканин. Для досягнення абластичності хірургічних операцій слід дотримуватись основних методик оперування - зональності та футлярності. Поняття "зональність хірургічного втручання" представляє собою такі оперативні методики, при яких враховується особливості поширення первинної пухлини (Т) та передбачуваних або виявлених метастазів пухлини в регіонарні лімфатичні вузли (N). Отже, радикальні операції з дотриманням принципу зональності можна виконати при І та II стадіях процесу, для III стадії досягнення радикалізму є малоймовірим. Поняття "зональності" невідривне від поняття "футлярносгі", тобто проведення втручання в межах анатомічних фасціально-жирових та серозно-жирових футлярів, як анатомічних бар'єрів, що відмежовують поширення пухлини. Тобто, орган або його частина, уражені пухлиною, та регіонарні лімфатичні вузли повинні видалятись одним блоком, обмеженим названими анатомічними футлярами.

 Основна сучасна проблема в лікуванні онкологічних захворювань полягає в необхідності оперативних втручань частіше в II та III стадіях, коли процес вийшов за межі основного вогнища та дав метастази в лімфатичні регіонарні вузли. Злоякісні клітини в таких випадках знаходяться в лімфатичних та венозних судинах і під час операції створюються умови для обсіменіння ранової поверхні. Виникає небезпека імплантації клітин пухлини в тканини під час виконання самої операції. Тому паралельно з дотриманням принципів абластики при виконанні онкологічних операції необхідно дотримуватись принципів антибластики. По аналогії з антисептикою, методи антибластики полягають в заходах по зменьшенню пухлинних елементів в рані та їх знищенні. До таких заходів належать: регіонарна перев'язка венозних судин, що відводять кров від пухлини, перв'язка трубчатих органів вище та нище пухлини, обкладання ураженого пухлиною органа марлевими салфетками, часта заміна рукавиць та інструментів. До сучасних методів належить контрастна лімфографія, яка дозволяє добре візуалізувати лімфатичні судини та вузли під час операції здійснити їх перев'язку та лвмфаденектомію. Ефективність антибластики посилюється при застосуванні електроножа та електрокоагуляції під час онкологічних операцій. Оперативне лікування онкологічних хворих представлене різними видами втручань. Залежно від об'єму видалення ураженого органу розрізняють резекції, екстирпаціі, ампутації. Резекція - видалення частини органа з відновленням або без відновлення його неперервності. Екстирпація - повне видалення всього органа, ураженого онкопроцесом. Ампутація - відсічення органу або частини тіла (наприклад, молочної залози, кінцівки).

Залежно від мети операції виділяють радикальні, паліативні симптоматичні втручання.

 Під радикальними операціями розуміють втручання, мета яких повністю видалити пухлину, уражені або можливо уражені лімфатичні вузли та шляхи метастазування - лімфатичні та кровоносні судини. Кінцева мета радикальної операції повне видалення та профілактування генералізації пухлинного процесу. Результатом таких операцій мало би бути повне одужання хворих. Досягнути повноцінного видалення онкологічно уражених антомічних структур можливо при І та II стадіях раку, виконуючи так звані звичайні радикальні операції. Приклади таких втручань: гастректомія або субтотальна резекція шлунку, правобічна або лівобічна геміколектомія, нефректомія, пульмонектомія, екстирпація прямої кишки. Виконати операцію з дотриманням принципу зональності та футлярності в ІІІ і тим більше IV стадіях раку важко і частіше просто неможливо. В таких ситуаціях, інколи, виконують так звані комбіновані радикальні операції, при яких крім операції на основному органі виконують повне або часткове видалення другого органа, куди проростає основна пухлина, або де містяться метастази. Прикладом таких операцій можуть бути гастректомія з резекцією лівої долі печінки або поперековообвідної кишки, геміколектомія з резекцією печінки. Отже радикальні операції належать до втручань, які відповідають принципам абластики та антибластики. Паліативні операції полягають в видаленні первинної пухлини з залишенням неоперабельних метастазів. При таких операціях усуваються непрохідність, кровотечі зменьшується інтоксикація та створюються передумови для наступного променевого та медикаментозного лікування. Прикладом можуть служити резекції шлунку та кишок. Симптоматичні операції полягають в ліквідації ведучого патологічного симптому, який приводить до смерті хворого. Основна пухлина та метастази при цьому залишаються, а операція зводиться до накладання обхідних анастомозів та зовнішніх фістул при непохідностях травної системи або до зупинки кровотеч. Прикладами таких втручань є гастро-, ентеро-, колостомії-, ентероентеростомії,ілеотрансверзостомія,епіцистостомія перев'язка та прошивання кровоточивих судин і т. п.

 Променева терапія злоякісних пухлин. В основі терапевтичного ефекту ефекту іонізуючої радіації на злоякісні пухлини лежить ряд факторів. Не всі нормальні тканини одинаково чутливі до дії іонізуючої радіації.

1. Чим вище регенеративна здатність тканини тобто чим вище її мітотична активність та ступінь диференціації, тим чутливіша вона до променевої терапії. Ряд чутливості до променевої терапії виглядає наступним чином: кровотворна тканина, епітеліальна, сполучна, м'язова, нервова. Тому і чутливість пухлин до іонізуючої радіації буде так само залежати від виду тканини, з якої вони походять.

2. Чим краще васкуляризована пухлина, тим вища її чутливість до опромінення.

3. Чим недосконаліша структура та функціональні особливості пухлинних клітин, тим більше вони будуть пошкоджуватись іонізуючою радіацією.

 Променева енергія для лікування злоякісних пухлин застосовується в вигляді рентгенівських променів, гама- та бетапроменів, а також корпускулярної енергії. Застосування іонізуючої радіації може супроводжуватись ускладненнями - розвитком виразок в зоні опромінення та променевою хворобою.          Хіміотерапія злоякісних пухлин.

 Хіміотерапія злоякісних пухлин полягає в застосуванні препаратів які пагубно впливають на клітини новоутворів-цитостатиків. В основі дії таких медикаментів лежить вибіркова чутливість пухлин до їх дії. Але завжди слід пам'ятати, що ефективна курсова доза хіміопрепарату пригнічує функції систем організму, що може проявлятись залежно від препарату лейко- та тромбопитопенією, анорексією, поносами, нудотою, блюванням, пошкодженням печінки з розвитком жовтяниці, порушеннями психіки, алергічними реакціями. Тому призначення такої терапії повинно здійснюватись індивідуалізовано, з врахуванням користі та шкоди від такої терапії. Більшість хіміопрепаратів застосовується в лікуванні системних онкологічних захворювань (ретикульози, лейкози).

Гормонотерапія онкологічних захворювань.

 Гормонотерапія застосовується в комбінації з іншими методами лікування при деяких формах раку, зокрема, при раку молочної та передміхурової залози. Такі пухлини є гормонозалежними і введення в організм гормону протилежної статі гальмує розвиток онкопроцесу. Тому при раку молочної залози в доклімактеричному періоді вводяться мужскі статеві гормони, в постклімактеричному періоді – препарати,які гальмують жіночі статеві гормони –антиестрогени,або їх синтез-інгібітори ароматази. При раку передміхуревої залози введення жіночих статевих гормонів також затримують розвиток пухлини.

Імунотерапія онкологічних захворювань. Імунотерапія онкологічних захворювань належить до зовсім нових методів лікування, дуже перспективних, але ще не достатньо вивчених та апробованих. До препаратів, які мають позитивний імуномодулюючий ефект при різних злоякісних онкологічних захворювання належать інтерферон, індометацин, левамізол, циметідін, бактерійні та грибкові препарати, ламфоцитарна маса, що містить Т-хелпери. Є спроби створення та апробації специфічних вакцин, що містять антигенні детермінанти певних пухлин.

Психосоціальна терапія онкологічних захворювань. Пацієнти, які перенесли онкологічні операції нерідко потребують такого методу лікування, який називається психосоціальна терапія. На фоні лікування онкологічних захворювань у пацієнтів виникають психологічні та соціальні адаптаційні проблеми. Вони полягають в необхідності жити в умовах інвалідизаціі та психологічної напруженості через непевність в прогнозі захворювання Соціальна терапія полягає в допомозі оволодіння пацієнтом навичок при самообслуговуванні протезів, калоприйомників, стом, тощо без шкоди для повноцінного існування в людському середовищі. Психотерапія може проводитись по-різному. При відомому для пацієнта діагнозі, проводиться роз'яснювальна робота, яка повинна зняти у хворого психічну домінанту про некурабепьність онкозахворювань і мобілізувати його на боротьбу з недутом, який нерідко вдається повністю вилікувати. Пацієнт повинен, по можливості, позбавитись комплексу неповноцінності, викликаного у нього косметичним дефектом, наяністю сечо- або калоприйомника трахеостоми, протезу, тощо. При важких запущених онкозахворюваннях часто в силу деонтопогічних міркувань пацієнт не знає діагнозу свого захворювання. Психотерапія в таких випадках має полягати в мінімізації психологічних страждань аж до фіналу захворювання.. Слід наголосити, що лікування онкологічних хворих повинне бути комплексним та індивідуалізованим.

 

Література:

 

         Основна

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних          навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-         Тернопіль:        Укрмедкнига,2002.

 Хірургія: підручник                                                                           /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-                                                    Тернопіль:ТДМУ,2014 

Л.В. Цитовская ―Руководство по практическим занятиям по хирургии.‖                 К., ―Вища школа‖ 1988г.

 

         Додаткова

Дрижак В.І.,Домбрович М.І.Медсестринство в онкології.-         Тернопіль:Укрмедкнига,2001.с. 4-13.

Ковальчук А.М.Медсестринство в онкології:підручник-К.:ВСВ «Медицина»2011.с.9-16.

Севідов  В.В. Онкологія:підручник/В.В.Севідов,Н.М.Касевич.-К.:ВСВ «Медицина»,2011.