Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3А л/с Дата 18.05.22 Тема практичного заняття №9: « Пухлини»

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія          

Група 3А л/с  Дата 18.05.22        

Тема практичного заняття №9: « Пухлини»

 

Навчальна практика

Тема: Пухлини

І. Актуальність теми

Незважаючи на сучасний розвиток медицини, діагностика і лікування пухлин залишається досить складною і актуальною проблемою. Ця проблема ускладнюється постійним збільшенням числа хворих з пухлинами, поява атипових і пізно діагностованих клінічних форм, відсутність адекватного медикаментозного і інструментального забезпечень лікарень. Необхідність своєчасної діагностики різних видів пухлин є важливим завданням лікарів будь-якої спеціальності. Важливе місце в цьому питанні відводиться і середньому медичному персоналу. Ознайомлення з методикою обстеження, клінічними ознаками пухлинного процесу при доброякісних та злоякісних формах їх протікання та сучасними методами діагностики і лікування, є необхідною складовою знань для майбутнього фельдшера та медичної сестри.

ІІ. Цілі заняття:

1. Знати організацію онкологічної служи в Україні

 2. Знати етіологію і патогенез злоякісних пухлин

 3 . Знати класифікацію пухлин залежно від вихідної тканини. Форми        росту злоякісних пухлин.

4 . Вміти оцінювати поширення процесу, поділяти на стадії за міжнародною класифікацією пухлин- системою ТНМ.

5 . Знати клінічні ознаки й перебіг доброякісних та злоякісних          процесів.

6. Знати принципи лікування пухлин .

7. Вміти диференціювати доброякісний і злоякісний пухлинний ріст .

8. Вміти по клінічним симптомам хворого з пухлиною поставити діагноз згідно міжнародної класифікації TNMР

 

Завдання: 1. Написати опорний конспект лекції                                  ( 06.06.22),уважно прочитати і зробити стислі записи з додаткового теоретичного матеріалу          (наведеного низче).

                      2.Вирішити запропоновані тести і задачі

ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ ЗНАНЬ,ЯКІ МАЮТЬ БУТИ ВІОБРАЖЕНІ В ОПОРНОМУ КОНСПЕКТІ 1. Визначення, характеристика пухлин. 2. Передракові захворювання. 3. Методи діагностики пухлин. 4. Теорії онкогенезу(канцерогенезу). 5.Особливості росту і метастазування пухлин. 6. Основні клінічні прояви злоякісних і доброякісних пухлин, диференційна діагностика. 7. Класифікації пухлин: клінічна, за гістогенезом, міжнародна класифікація, класифікація пухлин за клінічними стадіями. 8. Методи обстеження хворих зі злоякісними і доброякісними новоутвореннями. 9. Методи лікування хворих зі злоякісними та доброякісними пухлинами.10. Організація онкологічної допомоги в Україні  

 

Організація онкологічної допомоги в Україні  

В Україні існує єдина система організації онкологічної служби, яка має У Міністерстві охорони здоров’я України передбачено посаду головного онколога, який очолює організаційні та методичні заходи, що здійснюються в межах країни. Методичне керівництво онкологічною службою України здійснює Інститут Раку АМН України.

В обласних центрах функціонують обласні онкологічні диспансери (в деяких великих містах – міські) – спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади для надання онкологічної допомоги населенню: всього більше 40 закладів, в т.ч. 25 обласних онкологічних диспансерів.

Окрім Інституту Раку та диспансерів в Україні функціонують інститут медичної радіології ім. С.П.Григорьєва НАМН України (м. Харків), НД інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького (м. Київ).

Первинною ланкою онкологічної допомоги населенню України є близько 700 онкологічних кабінетів. 

 

Організація онкологічної допомоги населенню України:

 Міністерство охорони здоров'я України,

 Науково-дослідний інститут АМН,

 Національний інститут раку МОЗ,

 протиракові центри,

 обласні онкологічні диспансери,

 міські онкологічні диспансери,

 онкологічні відділення при лікарнях,

 онкологічні кабінети в поліклініках,

 оглядові кабінети.

Завдання обласних, міських онкологічних диспансерів, онкологічних кабінетів

1.      Забезпечення в повному обсязі кваліфікованої консульта­тивної і лікарської допомоги онкологічним пацієнтам, що прожи­вають на території обслуговування диспансеру.

2.      Контроль за якістю лікування в лікувально-профілактичних закладах регіону.

3.      Забезпечення диспансерного спостереження за онкохворими.

4.      Організаційно-методичне керівництво і контроль за здій­сненням своєчасної діагностики злоякісних пухлин, вивчення причин пізньої діагностики.

5.      Впровадження в практику сучасних методів діагностики і лікування, аналіз ефективності лікування в усіх лікувально- профілактичних закладах.

6.      Проведення заходів з підвищення рівня онкологічної гра­мотності і настороженості лікарів, середнього медичного персона­лу, особливо в питаннях ранньої діагностики раку.

7.      Постійне спостереження за рівнем захворюваності і смерт­ності населення від злоякісних новоутворень на основі даних канцер-реєстру. Інформування органів охорони здоров’я, визна­чення потреб населення в онкологічній допомозі, виявлення пріо­ритетів в організації протиракової боротьби в регіоні.

8.      Проведення широкої санітарно-освітньої роботи серед усіх верств населення, акцентуючи увагу на перевагах лікування хво­рих на рак на ранніх стадіях. 

Завдання онкологічних кабінетів

1.      Організація протиракових заходів у районі.

2.      Прийом хворих зі злоякісними пухлинами, організація їх госпіталізації.

3.      Здійснення окремих видів лікування за призначенням ліка­рів онкологічних закладів (хіміо- і гормонотерапія).

4.      Розбір задавнених форм захворювань.

5.      Диспансерне спостереження за онкохворими.

6.      Організація обліку онкохворих і своєчасне подання необхід­ної інформації про них в обласні канцер-реєстри.

7.      Санітарно-освітня робота серед населення.

Основні облікові та звітні документи онкологічної служби

       “Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення” (форма № 030-6/о)

       “Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення“(форма № 090/о);

       “Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення” (форма № 027-1/о)

       “Протокол на виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення” (форма № 027-2/о)

 

Клінічні групи

Облік хворих зі злоякісними новоутвореннями ведеться за клінічними (клініко-статистичними) групами

Іа — пацієнти з підозрою на злоякісні захворювання;

Iб — пацієнти з передпухлинними захворюваннями (добро­якісні пухлини, мастопатії, трофічні виразки, хронічний реци­дивний бронхіт);

ІІ — пацієнти із злоякісними пухлинами, які підлягають спе­цифічному лікуванню (променева, хіміотерапія);

IІа —  пацієнти, які підлягають радикальному лікуванню, успіх якого ймовірний (ранні стадії);

ІІІ – пацієнти після радикальних операцій без рецидивів (практично здорові);

ІІІа — отримали лікування в обсязі радикальної технології, без ознак злоякісних новоутворень і тривалих порушень здоров’я;

ІІІб — отримали лікування в обсязі радикальної технології, без ознак злоякісних новоутворень, але з тривалими порушеннями здоров’я;

ІІІв — отримали паліативне лікування, без протипоказань до можливого подальшого спеціального лікування;

ІV – пацієнти із задавненими стадіями, що потребують паліа­тивного чи симптоматичного лікування, внаслідок поширення злоякісних новоутворень, декомпенсованої супутньої патології спеціальне лікування протипоказане.

                   Диспансеризація онкологічних хворих

Кожен онкологічний хворий, який взятий на облік, підлягає диспансерному спостереженню. Контроль за хворим здійснюється за формою № 030-6/о (реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення), куди заносяться паспортні дані, діагноз, клінічна група, стадія захворювання, дати виклику на огляд і помітки про явку до лікаря. До карти обов’язково вписується повний діагноз, що включає основне і супутні захворювання, а також відомості про всі застосовані методи лікування. На основі контрольних карт, виходячи з різних клінічних груп хворих, формується картотека.

 

Диспансеризація онкологічних хворих передбачає не тільки регулярне спостереження за хворими, але й активне проведення лікувально-профілактичних заходів, скерованих на відновлення їх здоров’я. Особливо велике значення вона має у роботі з хворими, що отримали радикальне лікування. 

Національний канцер-реєстр України (НКР) 

Канцер-реєстр – це  картотека (комп’ютерна база даних) відомостей про кожний випадок онкологічного захворювання, його перебіг та лікування.

Щорічна публікація узагальнених статистичних даних за результатами діяльності НКР у Бюлетені НКР «Рак в Україні» з розміщенням його на веб-сайті НКР http://www.ncru.inf.ua.

Канцер-реєстр дає змогу отримати як оперативну інформацію, так і формувати поточні (квартальний, піврічний, річний) звіти про стан онкологічної захворюваності населення, проведене лікування хворих, кількість занедбаних випадків злоякісних пухлин, смертність ( до року та загальну) і т.і.

 

Пухлини людини відомі ще з давнього часу. Опис окремих форм пухлин можна знайти в роботах Гіппократа. Новоутворювання кісток були виявлені у деяких мумій стародавнього Єгипту. Але незважаючи на вік цієї патології, в сучасних уявленнях про етіологію і патогенез пухлин багато невідомого.

Пухлинний процес – це типовий патологічний процес, що характеризується нерегульованим необмеженим розростанням тканини, не пов’язаним із загальною структурою враженого органу та його функціями (БУДЬ-ЯКИЙ ОРГАН).

Для пухлин характерний атипізм – відміна пухлин від нормальних тканин. Вона полягає у відносній автономності росту, особливостях розмноження, диференціювання, метаболізму, структури, функції та антигенного набору пухлинних клітин.

Відносна автономність пухлини. Пухлинні клітини здатні виробляти власні фактори росту шляхом автокринної секреції. Це α- і β-трансформуючі фактори, епідермальний фактор росту, інсуліноподібні фактори росту І і ІІ. Ці фактори забезпечують утилізацію енергетичних і пластичних субстратів із оточуючого середовища і включають механізми ділення пухлинної клітини. Ростові фактори, які продукує пухлина, стимулюють подальший ріст маси пухлини і знижують потребу новоутворення в екзогенних факторах росту. Вважають, що саме автокринна секреція факторів росту лежить в основі відносної автономності пухлини, її незалежності від регуляторних зовнішніх факторів.

Біохімічний атипізм. Біохімічно пухлинна клітина відрізняється від нормальної характером і активністю ферментних систем. Останні в різних пухлинах і на різних етапах її розвитку відрізняються в тій чи іншій мірі від ферментних систем відповідних нормальних клітин перш за все інтенсивністю своєї дії, що дозволило зробити висновок про спотворення активності ферментативних функцій пухлинної клітини.

В основі біохімічних особливостей пухлинної тканини лежать зміни генетичної регуляції клітини. Внаслідок репресії одних генів припиняється синтез пов’язаних з ними ферментів, структурних білків та ін. Депресія інших спричинює появу в клітині нових типів білків, ізоферментів. Репресується, частіше за все, вироблення ферментів і білків, які дають змогу клітині виконувати спеціалізовану функцію, й активуються шляхом депресії ті ферменти, які забезпечують нерегульований поділ клітин.

Важливим біохімічним атипізмом пухлинної клітини є активація синтезу нуклеїнових кислот (змінюється набір трьох видів ДНК-полімераз: зменшується кількість ДНК-полімерази-3 та збільшується кількість ДНК-полімерази-2). У пухлинних клітинах якісно і кількісно змінюється синтез і метаболізм білків, катаболізм білку знижується настільки, що навіть у голодуючому організмі білок пухлини не бере участі в процесі загального проміжного обміну. Більше того, методом ізотопних індикаторів було встановлено, що коли тканини голодуючого «господаря» втрачають амінокислоти, пухлина «привласнює» їх собі, за що отримала назву «пастка азоту». Через втрату ферментів може втрачатися здатність до синтезу незамінних амінокислот (L-аспарагін та ін.).

Пухлинна клітина характеризується особливими фізико-хімічними властивостями (фізико-хімічний атипізм): більшою, ніж у нормі, водянистістю цитоплазми, більшим вмістом білку, холестерину, недоокиснених продуктів обміну. Пухлинні клітини можуть продукувати гіалуронову кислоту, з чим, можливо, пов’язана інвазивність пухлин.

Енергетичний атипізм пухлини виражається в посиленні гліколізу та пригніченні тканинного дихання. Основою енергетики пухлини є гліколіз. Він протікає не тільки при відсутності постачання клітині кисню, а й при його наявності, що створює певну незалежність пухлини від постачання кисню і дозволяє пояснити можливість існування пухлини при незначній, порівняно з масою тканини, кількості судин, тобто при мінімальному кровопостачанні. Ця особливість енергетики пухлинної клітини створює надлишок енергії, яка використовується для росту і синтезу структурних білків, що відбувається при зниженні специфічної функції клітини. Проте у зв’язку з різким посиленням анаеробного перетворення вуглеводів у пухлинній тканині може накопичуватися значна кількість молочної кислоти, що призводить до локального ацидозу.

Антигенний атипізм. За антигенним складом пухлинна тканина відрізняється від нормальної, з якої вона походить. Так, у пухлинах можуть виявлятися антитіла, властиві ембріональним тканинам (пухлинно-ембріональні антитіла). Наприклад, за наявністю фетального білку α-фетопротеїну можливо діагностувати пухлину печінки – гепатому до появи її клінічних ознак. Слід відзначити, що поява в організмі пухлинних клітин не обов’язково призводить до розвитку пухлинного процесу. Клони пухлинних клітин потрапляють під контроль імунологічно компетентної тканини, і внаслідок імунологічних реакцій клон з антигенними особливостями усувається. Таким чином, пухлинна тканина росте в результаті уникання пухлинних клітин від імунологічного контролю.

Механізмами уникання імунологічного контролю є маскування антигенів, антигенне спрощення, синтез ембріональних антигенів й імунодепресія раковими токсинами.

Морфологічний атипізм пухлини може проявлятися порушенням органотипічного, гістотипічного і цитотипічного диференціювання.

Для доброякісних пухлин більш характерні дві перші ознаки, бо при них на перший план виступає порушення тканинних взаємовідносин, властиве даному органу, в той час як основою злоякісних пухлин в першу чергу є порушення цитотипічного диференціювання, що відзначає прояв пухлинного росту на рівні клітини. На світлооптичному рівні морфологічні ознаки атипії клітин пухлини проявляються в їх поліморфізмі або, навпаки, в мономорфізмі (останнє особливо характерне для найбільш злоякісних пухлин).

 Функціональна анаплазія проявляється втратою функцій, які клітини здатні були виконувати до диференціювання (у гепатомі, наприклад, припиняється синтез жовчних пігментів).

Таким чином, у пухлині можливо простежити дві протилежні тенденції – до атипії і до диференціювання. Диференціювання пухлинних клітин завжди неповне, атипічне й афункціональне, але продукти диференціювання дозволяють встановити тканинну приналежність пухлини, а часто й її гістогенез. Диференціювання супроводжується зміною функції клітин і виявляється в формі продукції специфічних структурних білків (міозину, колагену), секретів (слиз), гормонів (паратгормон, гастрин, глюкагон), зміною активності ферментів (наприклад, фосфорилази-кисла і основна фосфотаза).

Особливості доброякісних і злоякісних пухлин.

В залежності від ступеня тканинного атипізму, розрізняють пухлини доброякісні та злоякісні.

Термін «доброякісні пухлини» дещо умовний, тому що ці пухлини по суті, є осередковою гіперплазією тканини. Говорячи про доброякісні пухлини, мають на увазі, що вони не викликають значних розладів функцій організму і його загибелі своїм існуванням, але, якщо пухлина розташована в життєво важливому органі і здавлює його, вона може викликати загибель як цього органу, так і організму в цілому. Інакше кажучи, вона буде доброякісною за своїми особливостями (не буде клітинного атипізму і порушення обміну речовин), але злоякісною за своєю локалізацією (наприклад, доброякісні пухлини головного та спинного мозку).

Доброякісні пухлини ростуть, здавлюючи та розсуваючи тканини (експансивний ріст), мають капсулу, не дають метастазів, не викликають кахексії, мають тільки тканинний атипізм (структура тканини порушена, клітини нормальні).

Злоякісні пухлини проростають в оточуючі тканини, руйнуючи їх (інфільтративний ріст) , призводять до стану виснаження – кахексії. Оскільки кахексію викликає пухлина епітеліальної тканини, тобто рак, її звичайно називають раковою кахексією. Механізми розвитку кахексії пов’язують в основному з глибокими змінами метаболізму пухлинної тканини, які впливають на обмін речовин організму в цілому. Для злоякісних пухлин характерний і тканинний, і клітинний атипізм (різко порушена тканинна структура і завжди є незрілі клітини),не мають капсули. Крім того, важливою особливістю злоякісних пухлин є їх здатність до метастазування,рецидиву.

Метастазування – це процес відриву від пухлини окремих клітин (перенесення їх в інші з подальшим розвитком на місці прикріплення аналогічного новоутворення.

Розрізняють три шляхи метастазування пухлинних клітин:

·         гематогенний – по кровоносних судинах;

·         лімфогенний – по лімфатичних судинах;

·         тканинний – безпосередньо від однієї прилеглої тканини до іншої або по міжтканинних просторах.

Механізм утворення метастазів достатньо ще не вивчений. Не визначені причини вибіркової локалізації метастазів при пухлинах різної локалізації структури. Наприклад, для раку легень характерні метастази у головний мозок, кістки, надниркові залози; для раку нирки – у кістки, проростання вдовж ниркових вен і нижньої порожнистої вени з утворенням всередині цих судин масивних пухлинних конгломератів.

Загальні особливості злоякісних та доброякісних пухлин          

. • Пухлина • (новоутворення, тумор, неоплазма, бластома) – це типовий патологічний процес у вигляді розростання тканини, в якій відбулася зміна генетичного апарату,

 Характеризується: • безмежністю • нерегульованістю росту • атиповістю структурних елементів.

• Етіологія пухлин Встановлено, що пухлини можуть викликатися агентами (канцерогенами) • фізичними, • хімічними • біологічними • ПАТОГЕНЕЗ ПУХЛИН • В патогенезі пухлин важливу роль надають пошкодженню ДНК клітини в ДІЛЯНЦІ ДЕ РОЗТАШОВАНІ  ГЕНИ, ЯКІ КОНТРОЛЮЮТЬ РІСТ ТА ДИФЕРЕНЦІАЦІЮ КЛІТИН. Ці гени називають клітинними онкогенами або протоонкогенами. Головним механізмом перетворення протоонкогена в в активний раковий онкоген є ТОЧКОВІ МУТАЦІЇ. При пошкодженнях функція клітинних онкогенів як стимуляторів росту зберігається але контролюючий вплив з боку клітин зникає.

 • Стадії канцерогенезу

 ТРАНСФОРМАЦІЯ(ІНІЦІАЦІЯ)- в цій стадії ВІДБУВАЄТЬСЯ АКТИВАЦІЯ ПРОТООНКОГЕНА І ПЕРЕХІД В ОНКОГЕН. Клітина отримує нову властивість: ПОТЕНЦІЙНУ ЗДАТНІСТЬ ДО БЕЗМЕЖНОГО ПОДІЛУ (ІММОРТАЛІЗАЦІЯ). Клітинні онкогени представлені в ДНК однією копією. Кількість копій може збільшуватись внаслідок аномальної реплікації ДНК- АМПЛІФІКАЦІЇ. Збільшення кількості копій клітинних онкогенів приводить до посиленого поділу клітин.

 ПРОМОЦІЯ- відбувається ЕКСПРЕСІЯ клітинних онкогенів під впливом ПРОМОТОРІВ( факторів, які активують передракові клітини).

ПРОГРЕСІЯ-остання фаза розвитку для якої характерні СТІЙКІ,НЕОБРОТНІ ЯКІСНІ ЗМІНИ пухлини в БІК МАЛІГНІЗАЦІЇ (озлокачествления).

 • Будова пухлин

Зовнішній їх вигляд може нагадувати • «гриб» • «кольорову капусту» • вузол • припухлість • кісту • виразку

 КОЛІР ПУХЛИН: БІЛИЙ,СІРИЙ, РОЖЕВИЙ, коричневий,червоний, чорний

. • Будова пухлин

• Пухлини, які за будовою нагадують орган, тобто мають паренхіму і повною мірою виражену строму називаються органоїдними

. • У недиференційованих пухлинах переважає паренхіма, а строма розвинута слабо, їх називають гістіоїдними.

 • Пухлини,які відповідають будові органу, в якому локалізуються називаються гомологічними. • Пухлини, які відрізняються від будови органу називаються гетерологічними. • Пухлини, які розвиваються із клітин органу називаються гомотопічними. • Пухлини,які виникають із клітин ембріонального зміщення(гетеротопій) називаються гетеротопічними.

 • Морфогенез пухлини • Перепухлинні зміни • Стадія утворення пухлини. • Стадія росту пухлини.

 • Класифікація передпухлинних станів (захворювання, при яких ризик розвитку пухлини підвищений.

 а) патологічна регенерація (хр. травмування);

б) хронічне продуктивне запалення (хр.запальні процеси);

в) дисгормональні хвороби;

 г) вади розвитку тканин – тератоми, пігментні і родимі плями.

• Передпухлинні зміни (гістологічні “ненормальності” тканин ) Фонові:дистрофія, атрофія, склероз. і:.

 Безпосередньо передпухлинні зміни(гіперплазія, метаплазія та дисплазія)

 • Розміри пухлини Розміри пухлин залежать: • від їх походження, • місця розташування, • тривалості росту. В одних випадках вони можуть досягати гігантських розмірів (фіброміоми), в інших їх можна виявити лише за допомогою мікроскопа (мікрокарциноми). • Консистенція пухлин Консистенція пухлин визначається за • типом вихідної тканини • співвідношенням між стромою та паренхімою. • Пухлини з кісткової, хрящової і сполучної тканин мають щільну консистенцію. Злоякісні пухлини з епітелію, у яких незначно розвинута строма, в’ялі

 • ТКАНИННИЙ АТИПІЗМ. • На тканинному рівні спостерігаються : • зміни розмірів і форми структур, • взаємовідношення паренхими и строми; • різна товщина волокнистих структур; • хаотичність росташування; Тканинний атипізм властивий для зрілих доброякісних пухлин.

 • КЛІТИННИЙ АТИПІЗМ. Він характеризується: поліморфізмом, збільшенням співвідношення між ядром та цитоплазмою в бік ядра, багатоядерністю, гіперхроматозом ядер, внаслідок нагромадження в них нуклеїнових кислот, збільшення кількості ядерець і міграція їх у цитоплазму, патологічними мітозами. Клітинний атипізм властивий для злоякісних пухлин. • Клітинний атипізм • Патологічні мітози • Вторинні зміни в пухлині • ослизнення, • некроз, • виразки, • кровотеча, • гіаліноз, • ожиріння, • кальцифікація.

• Пухлини з місцевим деструюючим ростом  займають проміжне положення між доброякісними і злоякісними. Вони мають ознаки інфільтративного росту, але не метастазують. Наприклад такими є кавернозна гемангіома, десмоїд.

• ФОРМИ РОСТУ ПУХЛИН Форми росту пухлин залежать від ступеня їх диференціації

 • Експансивний ріст( ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ),

 • Апозиційний ріст (ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ),

• Інфільтративний ріст (ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ).

          • ЕКСПАНСИВНИЙ РІСТ • Пухлина збільшується у вигляді вузла, відсуваючи навколишні тканини, які атрофуються, а строма зазнає колапсу, що зумовлює утворення псевдокапсули і чіткість меж пухлини.

          • АПОЗИЦІЙНИЙ РІСТ • проміжний між експансивним та інфільтративним. Пухлина росте із множинних точок росту – вогнищевих проліфератів, які складають “пухлинне поле”. Пухлинна трансформація (малігнізація) здійснюється з центра до периферії і завершується злиттям вогнищ малігнізації у єдиний вузол.

          ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ РІСТ характеризується тим, що пухлинні елементи поширюються у напрямках найменшого опору і вростають у навколишні тканини, руйнуючи їх. Межі пухлини не чіткі, стерті.

 За відношенням до порожнини органа ріст пухлин

ендофітний ріст ( в стінку порожнистого органа)

екзофітний ріст( в просвіт порожнистого органу).

• Основні диференціальні ознаки доброякісних і злоякісних пухлин.

 Доброякісні • Тканинний атипізм • Експансивний ріст • Ростуть повільно • Великих розмірів • Рідко виразкування • Не дають метастазів • Не рецидивують • Мають переважно місцевий вплив на стан хворого

Злоякісні Клітинний атипізм. Інфільтративний ріст. Ростуть швидко. Невеликих розмірів. Часто виразкування. Дають метастази. Часто рецидивують.Мають значний вплив на весь організм

 • Метастазування • – це перенесення пухлинних клітин із первинного вогнища у віддалені ділянки з наступним приживленням їх і утворенням вторинних вогнищ. Існує декілька шляхів метастазування – • гематогенний, • лімфогенний, • периневральний, • імплантаційний, • змішаний.

 • Гематогенні метастази • При цьому існують два можливих напрямки: перший – через систему порожнистої вени, коли пухлинні клітини з первинного вогнища (матки, нирки, кісток скелета) метатазують у легені; • другий – через систему портальної вени, коли пухлини шлунка, кишечника, підшлункової залози метастазують у печінку. • Поширення через вени – найбільш частий шлях метастазування. • Артеріальний шлях метастазування стосується, перш за все, первинного вогнища, локалізованого у легенях. При цьому виникають метастази в головний мозок, кістковий мозок, печінку та інші органи. • Гематогенні метастази в печінку та нирки • Метастази раку шлунку в яєчники(мет-з Крукенберга)

• Лімфогенне метастазування • –перенесення пухлинних клітин у регіонарні, а пізніше – у віддалені лімфатичні вузли. • Згодом пухлинні клітини через грудну лімфатичну протоку проникають у кровоносну систему. • Лімфогенне метастазування в перибронхіальні лімфовузли • Метастази раку в лімфатичний вузол

 • Периневральні метастази Їх можно розглядати як приклад безперервного поширення. Клітини розповсюджуються через щілини периневрію.

 • Імплантаційне метастазування • називають поширення пухлин через серозні порожнини або природні канали. Макроскопічно такі метастази мають вигляд білих бляшок або горбиків. При цьому виникає геморагічне запалення. • До імплантаційних метастазів відносять також перещеплений метастаз (перенесення клітин пухлини з руками хірурга та інструментами) і контактний метастаз (перенесення з одного органа в інший, наприклад, із верхньої губи на нижню).

 • Інтраканалікулярне поширення Наприклад, ракові клітини бронха, стравоходу, глотки імплантуються у слизовій дрібних бронхів, шлунка, кишечника і викликають появу нових пухлин.

 Головною ознакою, що дозволяє розділити пухлини на групи, є будова і джерело. Як доброякісні, так і злоякісні неоплазії бувають епітеліального походження, можуть складатися з сполучнотканинних структур, м’язів, кісткової тканини і т. д. 

Епітеліальні злоякісні пухлини об’єднані поняттям «рак», який буває залозистим (аденокарцинома) і походить з МПЕ (плоскоклітинний рак). Кожна різновид має кілька рівнів диференціювання клітин (високо-, помірно-, низкодифференцрованние пухлини), що зумовлює агресивність і перебіг захворювання.Злоякісні пухлини зі сполучної тканини називаються саркомами.

Доброякісні епітеліальні неоплазії включають папіломи, які беруть початок з плоского або перехідного епітелію, і аденоми, що складаються з залозистої тканини.

Аденоми, аденокарциноми, папіломи не мають органних відмінностей і побудовані стереотипно при різних локалізаціях. Існують форми пухлин, властиві тільки конкретним органів або тканин, як, наприклад, фіброаденома грудної залози або нирково-клітинний рак.

Набагато більшою розмаїтістю, на відміну від епітеліальних новоутворень, відрізняються пухлини, що походять з так званої мезенхіми. В цю групу включають:

·         Сполучнотканинні (фіброма, фібросаркома);

·         Жирові неоплазії (ліпома, ліпосаркома, пухлини з бурого жиру);

·         Пухлини з м’язів (рабдо — і лейоміоми, миосаркоми);

·         Кісткові новоутворення (остеоми, остеосаркома);

·         Судинні неоплазії (гемангіоми, лимфангиоми, судинні саркома).

Зовнішній вигляд пухлини буває різним: у формі обмеженого вузла, цвітної капусти, гриба, у вигляді безструктурні розростань, виразки і т. д. Поверхня буває гладкою, шорсткою, горбистою, сосочкової. У злоякісних утвореннях нерідко виявляються вторинні зміни, що відображають порушений обмін клітин з їх вростанням у навколишні структури: крововиливи, некрози, нагноєння, освіта слизу, кіст. 

 Новоутворення різної локалізації поширені повсюдно, у всіх географічних зонах, не щадять ні дітей, ні старих. З’явившись в організмі, пухлина вміло «йде» від імунної відповіді та захисних систем, спрямованих на видалення всього чужорідного. Здатність пристосовуватися до різних умов, змінюючи будову клітин та їх антигенні властивості, дозволяє новоутворення існувати самостійно, «відбираючи» у організму все необхідне і повертаючи продукти свого обміну. Виникнувши одного разу, рак повністю підпорядковує собі роботу багатьох систем і органів, виводячи їх з ладу своєю життєдіяльністю.

 

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ПУХЛИН

 I етап – вивчення анамнестичних даних. Вивчаються скарги (біль, дискомфорт, кашель, нудота, ускладнення дихання, задишка, блювання та ін.). Анамнез захворювання. Анамнез життя.

 II етап – проведення об'єктивних досліджень: огляду, пальпації, перкусії, аускультації.

 III етап – використання додаткових методів дослідження – лабораторних: аналіз крові, сечі, мокроти, змивів, блювотної маси; інструментальних: рентгенологічне дослідження, ендоскопія, біопсія, гістологічні дослідження.

 IV етап – визначення характеру пухлини

 V етап – формування діагнозу; у діагнозі повинні знайти відображення локалізація, розмір пухлини, поширеність процесу, що вкладається в розуміння клінічної стадії.

 Дослідження молочних залоз Має бути обов'язково порівняльним. Порівняльний огляд молочних залоз проводять спочатку з опущеними, а потім із піднятими руками. Оцінюють симетричність, розміри, форму молочних залоз, стан шкірних покривів, форму соска, його вираженість (втягнутий, конічний, циліндричний, бородавчастий), наявність виділень (їх характер), ерозій, виразок, стан 14 ареоли. Проводячи пальпацію як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні, визначають ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини, характер, пружність залози, її часточок, наявність ущільнень, пухлин, їх розміри, локалізацію по квадрантах, рухомість, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, болючість. Слід відзначити, що втягнутий сосок, наявність симптому так званої "лимонної шкірки" у разі спроби взяти шкіру залози в складку, виділення із сосків є ознаками злоякісних новоутворень. Почервоніння шкіри, набряк, болючість та флюктуація свідчать про гнійно-септичну патологію залози. Дослідження молочних залоз завершують пальпацією реґіонарних лімфатичних вузлів.

 Дослідження прямої кишки Проводять у класичних п'яти положеннях: у колінно-ліктьовому, у положенні на спині, стоячи, в положенні лежачи на лівому боці, в позі "сидячого орла". Дослідження прямої кишки дозволяє вивчити не тільки стан заднього проходу, прямої кишки, сфінктера, але й отримати дані про стан матки, передміхурової залози, сечового міхура, кісток таза, навколопрямокишкової клітковини. Після введення пальця досліджують слизову оболонку заднього проходу, сфінктер, стінку прямої кишки. Болючість задньої стінки прямої кишки вказує на запальний процес малого таза; нависання, інфільтрація передньої стінки свідчать про наявність абсцесу, ексудату або крові. Під час пальцевого дослідження виявляють пухлини прямої кишки, захворювання передміхурової залози, матки.

НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

         Перша бригада

1. Хворий 57 років звернувся до лікаря зі скаргами на пухлину спини в міжлопатковій ділянці, що постійно травмувалася під час роботи (газозварник) грубою тканиною одягу. Об'єктивно: пухлина м'якої консистенції, відмежована від оточуючої тканини, не зв’язана зі шкірою, зміщується при пальпації. Про яке захворювання можна подумати? Яке лікування потрібне в цьому випадку?.

 2. У хворої 35 років під час онкопрофогляду виявлено новоутворення у правій молочній залозі. Пухлина розміром 2 × 3 см, не зрощена з оточуючими тканинами, гладка, безболісна. Онкологом встановлений діагноз: фіброаденома правої молочної залози. Яка подальша лікувальна тактика в таких ситуаціях? Вкажіть передракові захворювання молочної залози.

         Друга бригада

3. Під час операції у хворого виявлено пухлину, яка перекриває вихідний відділ шлунка, виявлено метастази в печінку, парааортальні лімфовузли. Пухлина видалена, накладено гастроентероанастомоз за Більрот 2. Яку операцію виконано?

4.Фельдшер на виклику визначив за потрібне госпіталізувати пацієнта з підозрою на кишкову непрохідність, Хворий відмічає у себе схуднення (12 кг за 2 міс), слабкість, періодично кров у калі. Про яку причину непрохідності слід подумати? Які діагностичні заходи можна застосувати для підтвердження діагнозу?

         Третя бригада

5. У хворого 75 років з позачеревної клітковини видалена пухлина розмірами 16×8×6 см. Мікроскопічно: анаплазовані жирові клітини з ознаками клітинного атипізму, поліморфізму. Зустрічаються величезні спотворені клітини, що мають у цитоплазмі жирові краплинки. Який найбільш імовірний діагноз?

6. Хворий 63 років госпіталізований бригадою ЕМД до хірургічного відділення з діагнозом: гостра кишкова непрохідність. Під час операції в ділянці печінкового кута товстої кишки виявлена циркуляторно розташована пухлина, що різко звужує просвіт, поверхня її нерівна, дрібноворсинчаста, з крововиливами та вогнищевими некрозами. Віддалених метастазів не виявлено. Проведено правосторонню геміколектомію. Який вид операції виконано?

 

Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань

         1.Визначте клінічні прояви доброякісної пухлини:

1 округла форма і часточкова будова

2нерухома і злучена з навколишніми тканинами

3 пальпуються збільшені лімфатичні вузли

4 при пальпації пухлина болюча

5  є капсула

5 флюктуація над пухлиною

         2. Які з перерахованих пухлин є доброякісними?

1 меланома

2 фіброаденома

3 ліпома

4 аденокарцинома

5 лімфосаркома

6 фібросаркома

         3. Рак розвивається із:

1 незрілої сполучної тканини

2 залозистого епітелію

3 кровоносних судин

4 лімфатичних судин

5 покровного епітелію

6 гладких або смугастих м’язів

         4. Що характерно для доброякісної пухлини?

1 швидкий ріст

2 повільний ріст

3 інфільтруючий ріст

4 кахексія

5 швидка втомлюваність

6 не злучена з навколишніми тканинами

         5. Що характерно для доброякісної пухлини?

1 експансивний ріст

2 швидкий ріст

3 інфільтративний ріст

4 схильність до рецидивів після операції

5 відсутність здатності давати метастази

6 різкий вплив на обмін речовин

         6.Що не характерно для злоякісної пухлини?

1наявність капсули

2 атипова будова

3 метастазування

4 поліморфізм будови

5 відносна автономія росту

6 повільний ріст

         7.Яка особливість не характерна для злоякісної пухлини?

1розповсюджується по лімфатичним судинам

2 відсутність метастазів

3 проростає навколишні тканини

4 може існувати все життя хворого

5 розвивається швидко і без видимих причин

6після видалення пухлини наступає рецидив

         8.Постановці діагнозу пухлини допомагають всі дослідження, крім:

1 електрокардіографічного дослідження

2 анамнезу хворого

3 ендоскопічних досліджень

4 лабораторних даних

5 біопсії

6+бактеріологічного дослідження

         9.До антибластики відноситься все, крім:

1 введення протипухлинних антибіотиків

2 застосування гормональних препаратів

3 застосування барокамери

4 застосування хіміотерапевтичних препаратів

5 застосування променевої терапії

6 застосування фізіопроцедур

         10.Скаргами хворого зі злоякісним новоутворенням можуть бути всі, крім:

1 швидкої втомлюваності

2 втрати апетиту, схуднення

3 нудоти зранку

4 болі в ділянці серця

5 апатії

6 прогресуючої переміжної кульгавості

         11..До передракових захворювань шлунково-кишкового тракту відносяться всі, крім:

1 хронічного анацидного гастриту

2 парапроктиту

3 хронічної кальозної виразки

4 гемороя

5 поліпів шлунку

6 поліпів товстого кишківника

         12.Як називаються доброякісні пухлини із гладкої та поперечно-смугастої м’язової тканини?

1 папілома

2 лейоміома

3 аденома

4 рабдоміома

5 дермоїд

6 хондрома

         13. Як називаються доброякісні пухлини із судин?

1  гемангіома

2 лейоміома

3 лімфангіома

4 рабдоміома

5 папілома

6 аденома

         14. Назвіть показання до видалення доброякісних пухлин:

1 похилий вік хворого

2 постійне травмування новоутворення

3 підозра на переродження

4 молодий вік хворого

5 ризик появи метастазів

6 зниження імунітету хворого

         15. Назвіть показання до видалення доброякісних пухлин:

1 механічне здавлення пухлиною навколишніх структур

2 похилий вік хворого

3 прискорений ріст

4 зниження працездатності хворого

5 ризик появи метастазів

6 молодий вік хворого

 

Уважно прочитайте ситуації.Надайте самостійно відповіді,а потім доберіть відповідну правильну відповідь за літерою

                            Ситуаційні задачі.

1. Хворий О., 62 роки, звернувся до фельдшера з приводу болю в правому підребір’ї, спині, загальної кволості, поганого апетиту, свербіння шкіри. Об’єктивно:хворий зниженого харчування, шкіра і склери жовтушні, живіт м’який, у правому підребір’ї відчувається еластичне, округлої форми утворення розміром 6х8 см, трохи болюче, сеча темного кольору, кал безбарвний. Передбачувальний діагноз?

2. Хворий С., 65 років, звернувся до фельдшера зі скаргами на наявність в ділянці волосистої частини голови трьох округлих утворень від 1 до 2 см в діаметрі, які вперше знайшов 3 -4 роки тому. Вони повільно збільшуються, мають чіткі, рівні контури, неболючі, твердо-еластичної консистенції, шкіра над ними не зміщується. Який діагноз Ви поставите? Яка тактика лікування?

3. До Вас на прийом прийшла жінка з 4 -річною дитиною. У хлопчика з моменту народження на шиї зліва є рожевого кольору утворення до 2,5 см в діаметрі, що трохи виступає на поверхнею шкіри, м’яке, неболюче, змінює забарвлення при надавлюванні. Ваш попередній діагноз і рекомендації по лікуванню?

4 .Хвора А., 21 року, поступила у стаціонар зі скаргами на наявність в поперековій ділянці справа об’ємного утворення (до 7 см в діаметрі), яке з’явилось близько 4 років тому і повільно збільшується. При пальпації воно м’якої консистенції, неболюче, з чіткими кордонами, обмежено рухливе, зі шкірою не злучене. Що у хворої? Якою буде лікувальна  тактика?

5 .Хворий К., 3 5 років, звернувся до хірурга зі скаргами на наявність об’ємного утворення, розмірами 10х5 см, в ділянці лівої сіднично-стегнової складки. Пухлина заважає хворому сидіти, при пальпації трохи зміщується, неболюча, м’якої консистенції. Чи показане хворому оперативне лікування?

6. Хвора Б., 4 2 років, звернулась до Вас по допомогу у зв’язку з наявністю щільного об’ємного утворення до 2 см в діаметрі в ділянці волосистої частини голови. Пухлина відносно швидко збільшується. При пальпації: щільність утворення кам’яниста, шкіра над ним зміщується, контури чіткі, пухлина нерухома, неболюча. На рентгенограмі виявляється однорідна з чіткими контурами тканина у зовнішній кістковій платинці.Що можна запідозрити? Якою повинна бути тактика фельдшера?

7. Хворий В., 5 1 року, поступив у стаціонар зі скаргами на утруднення дихання внаслідок «клапанного» закриття правого носового ходу. Періодично відмічає носові кровотечі. При огляді: носовий хід справа різко звужений за рахунок округлої форми утворення. На рентгенограмі патології кісток носа не виявлено. Передбачувальний діагноз і рекомендації?

8. Хвора П., 3 0 років, звернулась до фельдшера зі скаргами на наявність в лівій молочній залозі вузла, який вперше знайшла близько 2 років тому. Вузол повільно збільшується. При огляді у верхньозовнішньому квадранті залози пальпаторно визначається округле, до 2 см в діаметрі, утворення, щільне, малоболюче, з рівною поверхнею. Шкіра над ним не змінена, рухлива. Підпахвинні лімфатичні вузли не збільшені. Ваш попередній діагноз і рекомендації?

9 .Хворий Г., 5 8 років, звернувся до Вас зі скаргами на слабкість, відчуття важкості в епігастрії, відсутність апетиту, відрижку, іноді блювоту з’їденою їжею, відразу до м’ясних продуктів. За останні 3 місяці втратив у масі тіла до 10 кг. При огляді: хворий пониженого харчування. Шкірні покриви бліді. Живіт м’який, помірно болючий в епігастрії. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Ваш вірогідний діагноз, тактика? Яке обстеження допоможе діагностувати захворювання та одночасно веріфікувати(достовірно підтвердити) його?Назвіть «малі ознаки» захворювання.

10. До фельдшера звернувся 70-річний чоловік зі скаргами на періодичний кашель, відходження при кашлі мокротиння з кров’янистим забарвленням, слабкість, швидку втомлюваність. Вважає себе хворим останні 2 місяці. З 14 років палить. При огляді відмічається легка блідість шкірних покривів. При перкусії грудної клітки визначається легеневий звук над обома легенями. Вислуховуються сухі і вологі хрипи над лівою легенею. Ваш вірогідний діагноз і тактика? В чому полягає Ваша онконастороженість?

11. Хворий М., 68 років, звернувся зі скаргами на швидку втомлюваність, різке схуднення в останні місяці. При обстеженні виявлено збільшені надключичні лімфовузли. В крові виражена анемія, ШОЕ 56 мм/год. У амбулаторній картці є запис уролога про те, що у пацієнта діагностовано рак простати. Яка стадія захворювання у пацієнта?До якої клінічної групи він належить?

12. .Хворий Т., 69 років, поступив в стаціонар зі скаргами на постійні закрепи тривалістю до 3 діб. Появу випорожнення відмічає тільки після постановки клізм. Регулярно в кінці акту дефекації на калі знаходить сліди свіжої крові. При клінічному обстеженні патології не виявлено. Пальцеве дослідження прямої кишки не виявило патології. Загальний аналіз крові: еритроцити – 3 х10¹²/л, гемоглобін – 100 г/л, ШОЕ – 21 мм/г.У Вас виникла підозра на наявність у хворого пухлини дистального відділу товстої кишки. Які спеціальні методи дослідження можна використаєте для верифікації дігнозу?

                                      ВІДПОВІДІ

А. Відповідь: у хворого четверта стадія захворювання. Четверта клінічна група.

Б..Відповідь: у хворої, вірогідніше всього, вузлова мастопатія. Ця форма дисгормональної дисплазії молочної залози загрозлива тим, що може перейти в рак. Тому жінці потрібно рекомендувати невідкладне оперативне лікування. При цьому видаляється сектор грудної залози і проводиться екстрене гістологічне дослідження. Обов’язково перед операцією потрібно попередити хвору про можливе розширення об’єму операції в залежності від результатів гістологічного дослідження репарату.

В.Відповідь: у хворої доброякісна пухлина правої поперекової ділянки – ліпома. Показано оперативне втручання: видалення пухлини.

Г.Відповідь: у хворого рак головки підшлункової залози, механічна жовтяниця.

Д..Відповідь: у хворого потрібно запідозрити рак шлунку. З метою уточнення діагнозу виконуються фіброгастродуоденоскопія, рентгенографія шлунку, легень, ультразвукове дослідження печінки, пальцеве дослідження прямої кишки.Підчас гастроскопії можна провести біопсію з наступним гістологічним дослідженням для верифікації.

Е.Відповідь: у хворого доброякісна судинна пухлина – гемангіома. Дитині можна рекомендувати променеву терапію, кріодеструкцію або її хірургічне висічення.

Ж.Відповідь: оскільки пухлина (ліпома) досягла значних розмірів і заважає хворому, показане оперативне лікування: видалення її.

З.Відповідь: у хворого, вірогідніше всього, папілома правого носового ходу. Оскільки пухлина утруднює дихання через ніс і супроводжується періодичними носовими кровотечами, хворому потрібно рекомендувати видалити її.

И.Відповідь: у хворого не можна виключити рак легені. Для уточнення діагнозу потрібно виконати загальний аналіз крові і сечі, вивчити мокроту на атипові клітини і туберкульозні палички, виконати електрокардіографію, рентгеноскопію легень, а при необхідності – томографію легень і бронхоскопію.

К.Відповідь: У випадках підозри на наявність пухлини товстої кишки зі спеціальних методів обстеження потрібно виконати ректороманоскопію (фіброколоноскопію) та іригоскопію. При ендоскопічному виявлені пухлини виконується її біопсія з наступним гі стологічним дослідженням

 Л.Відповідь: клінічно неможливо виключити у хворої періостальну остеосаркому черепа. Тому для її лікування потрібно направити хвору у онкологічний диспансер.

М.Відповідь: У хворого - атероми волосистої частини голови. Вони є ретенційними кістамии, що розвиваються від розтягання капсули сальної залози її вмістом, що є наслідком закупорки вивідного протоку. Хворого потрібно рекомендувати оперативне лікування: вилущування атером. Якщо цього не виконати, то у випадку запалення буде їх загноєння. Крім того, якщо під час операції залишається невидаленою частина стінки кисти (що часто буває під час загноєння), то можливий рецидив.

Приклад оформлення відповіді

  1.-А

2.-Л

 

Література:

 

         Основна

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних          навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович- Тернопіль:          Укрмедкнига,2002.

 Хірургія: підручник                                                                    /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-                                                Тернопіль:ТДМУ,2014 

Л.В. Цитовская ―Руководство по практическим занятиям по хирургии.‖          К., ―Вища школа‖ 1988г.

 

         Додаткова

Дрижак В.І.,Домбрович М.І.Медсестринство в онкології.-         Тернопіль:Укрмедкнига,2001.с. 4-13.

Ковальчук А.М.Медсестринство в онкології:підручник-К.:ВСВ «Медицина»2011.с.9-16.

Севідов  В.В. Онкологія:підручник/В.В.Севідов,Н.М.Касевич.-К.:ВСВ «Медицина»,2011.