Практичне заняття №2 Тема: Захворювання й ушкодження голови

 

Практичне заняття №2

Тема: Захворювання й ушкодження голови

Знати:

-види черепно-мозкової травми та їх основні клінічні ознаки; поняття про травматичну хворобу мозку

-          клінічні ознаки перелому склепіння та основи черепа;

-          симптоми підвищення внутрішньомозкового тиску та основні характерні ознаки ускладнення;

-          Вміти:

-          надати невідкладну допомогу при закритій черепно-мозковій травмі;

-          надати невідкладну допомогу при проникаючих пораненнях голови;

-    надати невідкладну допомогу при підвищенні внутрішньомозкового тиску

 

 

Формування практичних вмінь та навичок:

1.      Послідовність надання допомоги при черепно-мозковій травмі.

2.      Перша допомога при забої м’яких тканин голови 3. Перша допомога при пораненні м'яких тканин голови.

4.      Перша допомога при переломі склепіння черепа

5.      Перша допомога при переломі основи черепа

6.      Перша допомога при струсі головного мозку

7.      Перша допомога при забої головного мозку

8.      Перша допомога при здавленні головного мозку

                                   У записничок фельдшера.

                -Черепномозковою травмою називається стан, що виникає внаслідок ураження черепа та внутрішньочерепного вмісту (головного мозку, мозкових оболонок, судин та черепномозкових нервів) механічною енергією.

                -Травматичні ураження можуть бути множинними, комбінованими та поєднаними. Під множинною травмою слід розуміти таку травму, при якій має місце ушкодження однієї частини тіла але в кількох місцях: чмт, рвана рана обличчя, травма ока. Під комбінованою травмою слід розуміти таку травму, при якій має місце ушкодження кількох різних травмуючих факторів: механічний, хімічний, термічний і інші. Під поєднаною травмою слід розуміти таку травму при якій має місце ураження кількох частин тіла: голова, рука і нога.

                -ЧМТ поділяють на закриті та відкриті. Закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ) - це така черепномозкова травма, при якій може мати місце пошкодження кісток черепа, м’яких тканин голови до рівня апоневроза, але нема сполучення раневої поверхні з порожниною черепа. Відритою черепно-мозковою травмою (ВЧМТ) рахуємо таку ЧМТ при якій травматичне ураження кісток черепа співпадає з раневою поверхнею м’яких тканин голови, або має місце перелом кісток основи черепа з ліквореєю, а також ті випадки, коли нема ушкодження кісток черепа, але має місце ушкодження апоневроза.

                -За ступінню важкості ЧМТ поділяють на легку, середньої важкості та важку.

                 -Важкість пошкодження головного мозку та клінічна картина зумовили поділ всіх ЧМТ на · Струс головного мозку; · Забій головного мозку; · Стиснення головного мозку.

                -Пізні ускладнення черепно-мозкової травми · Післятравматичний арахноїдіт чи арахноенцефаліт; · Післятравматична епілепсія; · Післятравматичні неврозоподібні стани;                        -Лікування ЧМТ в гострому періоді включає наступні етапи:

 · Ліквідація порушень життєвоважливих функцій;

 · Відновлення церебральної гемодинаміки

· Лікування окремих синдромів та симптомів. Відповідно: - для зняття бронхоспазму вводимо в/в 10,0 – 2,4% рну еуфіліну. - для корекції низького артеріального тиску рекомендовано проводити в/в введення реополіглюкіну 400.0; реомакродексу 400.0; альбуміну, плазми. - важливу роль в енергозабезпеченні головного мозку має використання з перших годин травми в/в крапельне введення глюкозоінсулінокалієвої суміші ГІК: 200,0 0,5% р-ну глюкози, 4 ОД простого інсуліну, 10,0 р-ну аспаркаму чи панангіну. - для стабілізації гематоенцефалічного бар’єру вводимо 5-10 мл р-ну аскорбінової кислоти. - для боротьби з набряком та набубнявінням мозку використовуємо сольові та осмотичні діуретики: лазікс, гіпотіазід, манітол. - при субарахноїдальних крововилиВах крім вікасола, діцинона та аскорбінової кислоти вводимо 100,0 ξ – амінокапронової кислоти. - при наявному психомоторному збудженні хворим призначаємо заспокійливі: аміназін 25- 50 мг в/в на 40% розчині глюкози, розчин седуксену чи сібазону 2,0 в/м чи в/в.

    Наслідки проникаючої травми черепа в головному мозку і його оболонці - це складні патологічні процеси, які пов'язані з порушеннями як власне мозку, так і розладами лікво- і кровообігу, набряком і набуханням мозку, інфікуванням. Цей комплекс називається травматичною хворобою головного мозку. Вона ділиться на п'ять періодів:

·         гострий (початковий) - перші три доби;

·         ранні реакції та ускладнення - від 3-х діб до 1 місяця;

·         ліквідація ранніх ускладнень і обмеження інфекційного вогнища - з другого місяця до півроку;

·         ускладнення - тривають до 2-3 років;

·         віддалені наслідки черепно-мозкової травми - багато років після травми.

Симптоми

Головна особливість травм - розлад свідомості. Якщо він триває тривалий час, то існує реальна загроза життю хворого. Щоб оцінити тяжкість стану пацієнта, при його першому огляді використовують таку схему:

·         повна свідомість після її короткочасної втрати: потерпілий орієнтується в місці перебування, часу і ситуації, він адекватно реагує на навколишнє оточення;

·         часткова втрата свідомості: в поведінці потерпілого спостерігається загальмованість, він сонливий, але наполегливі вимоги виконує;

·         важке оглушення: потерпілий виконує елементарні завдання тільки після наполегливих вимог;

·         середня оглушення: потерпілий виконує більш складні завдання, на запитання лікаря відповідає коротко;

·         легке оглушення: потерпілий відчуває легку дезорієнтацію, уповільнено відповідає на питання;

·         в сопорозному стані (сплячці) у потерпілого збережені лише основні рефлекси (корнеальні, рогівкові, бронхіальні і ковтання). На больові подразники травмований реагує гримасою болю або вилучанням кінцівок. Зберігаються вегетативні реакції на біль - прискорені дихання і пульс, непостійні зіничні реакції, судинорухові розлади;

·         кома - в цьому стані потерпілий не реагує ні на зовнішні, ні на внутрішні подразники. Рухова активність повністю припинена. З наростанням коми всі рефлекси зникають, м'язовий тонус знижується, сфінктери розслабляються. Разом з тим порушується дихальна функція, розвивається серцева недостатність. Зіниці розширюються, зіничні реакції зникають. Ці симптоми характерні для атонічної коми.

 

 

Найскладніше – визначити струс головного мозку у дитини, оскільки в більшості випадків малюк не може ні на що поскаржитися, не відбувається втрати свідомості. Розпізнати струс можна за такими ознаками:

• блідість шкіри (в першу чергу – обличчя), частішає пульс і відразу ж з’являється сонливість;
• у грудничка відзначається нудота при годуванні. Сон стає переривчастим і неспокійним. Через 2-3 доби все проходить;
• у дошкільнят зазвичай немає втрати свідомості, відзначається погіршення стану. Через 2-3 дні стан нормалізується.

Втрата свідомості не характерна при струсі мозку у літніх людей, але у них часто відзначається порушення орієнтації в просторі і в часі. При цьому головний біль концентрується в потиличній області, а відновлювальний період триває близько 7 діб. Особливо тривалим відновлення буває у гіпертоніків – ця категорія хворих потребує детального обстеження.

 

 

Алгоритм № 1. Послідовність надання допомоги при черепно-мозковій травмі

 1. Зупинка кровотечі. При значних кровотечах із ран голови, обличчя проводять притискання сонної артерії або накладання джгута на шию за методом Микулича. При кровотечах із носа проводять передню і задню тампонаду носових ходів, при кровотечі з лунки видаленого зуба - тугу тампонаду лунки.

2.        Знеболювання. При черепно-мозкових травмах вводять 2 мл 50 % розчину анальгіну внутрішньом'язово (або 5 мл баралгіну внутрішньовенне) і 1 мл 1 % розчину димедролу підшкірно (введення наркотиків небажане через пригнічення дихального центру). При сумнівній клінічній картині до огляду лікаря при наданні першої медичної допомоги введення знеболювальних засобів протипоказане, при відсутності у пацієнта ознак травматичного шоку. 

3.        Асептична пов'язка.

4.        Транспортна іммобілізація.

А) Іммобілізація за допомогою м'якого кільця.

1.            Потерпілого обережно кладуть на носилки і прив'язують для попередження будь-яких рухів. 

2.            Голову кладуть на м'яке ватно-марлеве кільце (зшите у вигляді бублика) потилицею в отвір для кращої амортизації (зменшуються струси і поштовхи голови під час транспортування), голову підтримують руками.                     

Б) Іммобілізація голови шинами

Крамера за способом Башмакова. Для          виконання         маніпуляції необхідний помічник:

1)                 моделюють драбинчасту шину за контурами голови, шиї і обох надпліч у вигляді грецької букви омега;

2)                 моделюють іншу драбинчасту шину по контурах задньої поверхні голови, задньої поверхні шиї і спини;

3)                 зв'язують обидві шини між собою, обкладають ватою, яку фіксують бинтами; 4)  прифірсовують шину до голови і спини потерпілого за допомогою, бинтів. В) Іммобілізація голови шиною Єланського.

1)    шину обережно підкладають під хворого;

2)    під потиличну ділянку підкладають невелику (20х 20 см) ватно-марлеву подушечку, під задню поверхню шиї - вату;

3)    шину прикріплюють до голови бинтом, а до тулуба ременями.

5. Боротьба з набряком мозку. Прикладають холод до голови, внутрішньовенно вводять 20 мл 40 % глюкози, 10 мл 25 % розчину магнію сульфату (повільно).

ЛЗ, що застосовуються для зниження внутрішньочерепного тиску.

• Манітол: сприяє зміні форми і розміру еритроцитів, поліпшуючи кровоток в судинах головного мозку, викликає витіснення води з клітин мозкової тканини в кров, зменшуючи таким чином їх об'єм. Доза — 0,5 г/кг маси тіла, наступні дози можуть викликати гіповолемію та електролітні порушення, необхідно контролювати діурез.

• Фуросемід: зменшує кількість води в клітинах мозкової тканини, зменшуючи їх об’єм, зменшує вироблення спинномозкової рідини. Можна призначати в дозі 0,5 мг/кг маси тіла замість манітолу. Комбінована дія фуросеміду та манітолу є дуже сильною та може спричинити гіповолемію, зниження артеріального тиску та серйозні порушення водно-електролітного балансу.

• Гіпервентиляція — викликає спазм кровоносних судин у відповідь на зниження PaCO₂

 

 

 

Алгоритм № 2. Перша допомога при забої м’яких тканин голови

При забої виникають підшкірні чи підапоневротичні крововиливи. Підшкірні крововиливи звичайно обмежені у вигляді припухлості (―гулі‖). При крововиливі під апоневроз утвориться розлита припухлість.

1.      Накладають  стискальну пов'язку (при впевненості у відсутності переломів кісток черепа, при сумнівах -  легку асептичну).

2.      Забезпечують спокій.  Прикладають холод.

3.      При великих підапоневротичних гематомах потерпілого направляють до лікаря для пункції і відсмоктування крові, що зібралася.

Алгоритм № 3. Перша допомога при пораненні м'яких тканин голови

1.      Зупиняють кровотечу одним зі способів (асептична пов'язка, давлюча пов'язка, накладання кровоспинного затискача, притискання артерій).

2.      Кладуть холод на рану.

3.      Забезпечують спокій потерпілому, укладають його на спину.

4.      Під голову підкладають ватно-марлеве кільце, подушку, надувне гумове кільце, підсобні засоби (одяг, ковдра, солома і т.д.).

5.      Транспортують у хірургічне відділення  в  супроводі медичного працівника.

Алгоритм № 4. Перша допомога при переломі склепіння черепа

1.      Забезпечують спокій потерпілому, укладають його на спину.

2.      Під голову підкладають ватно-марлеве кільце, чи подушку, слабко надуте гумове кільце.

3.      Зупиняють кровотечу шляхом застосування асептичної стискальної пов'язки, чи іншими перерахованими вище способами.

4.      Кладуть холод на голову (міхур з льодом чи холодною водою).

5.      Транспортують потерпілого в хірургічне відділення в  супроводі медичного працівника.

Алгоритм № 5. Перша допомога при переломі основи черепа

1.      Забезпечують спокій потерпілому, укладають його на спину.

2.      Якщо потерпілий у несвідомому стані чи в нього відзначають блювоту, то його вкладають на бік чи на живіт з повернутою на бік головою.

3.      Підкладають під голову ватно-марлевий круг, подушку, слабко надутий  гумовий круг, підручні засоби. 

4.      При ранах, що кровоточать, накладають стискальну асептичну пов'язку.

5.      Для зупинки кровотечі і ліквореї накладають стерильні марлеві повязки (пращевидна пов’язка, неаполітанська пов’язка). Вводити марлю або вату в ніс, вухо не можна, оскільки це може ускладнити перебіг ранового процесу.

6.      Кладуть холод на голову.

7.      При необхідності вводять серцево-судинні засоби.

8.      Транспортують потерпілого в хірургічне відділення в супроводі медпрацівника.

Алгоритм № 6. Перша допомога при струсі головного мозку

1.      Потерпілому забезпечують спокій, укладають на спину.

2.      Під голову підкладають ватно-марлевий  круг чи подушку, підручні засоби.

3.      Кладуть холод на голову.   

4.      Транспортують у лежачому положенні в хірургічне відділення.

Алгоритм № 7. Перша допомога при забої головного мозку

1.      Потерпілим забезпечують спокій у положенні на боці чи на животі.

2.      Під голову підкладають ватно-марлевий круг чи подушку, надувний гумовий круг, підручні засоби.

3.      Кладуть холод на голову.   

4.      Проводять дегідратаційну терапію (внутрішньовенно вводять 40% розчин глюкози, 10% розчин хлориду натрію, 10 мл 25 % розчину магнію сульфату повільно).

5.      При необхідності вводять серцево-судинні засоби.

6.      Застосовують заходи профілактики асфіксії від западання язика й аспірації блювотних мас (фіксують язик прошиванням, язикотримачем, вкладають голову на бік).

7.      Вживають заходів по підтримці дихання і серцевої діяльності.

8.      Госпіталізують потерпілого в хірургічне відділення в положенні лежачи в  супроводі медичного працівника.

Алгоритм № 8. Перша допомога при здавленні головного мозку

1.      Забезпечують спокій у положенні на боці чи на животі.

2.      Під голову підкладають ватно-марлевий круг чи подушку, надувний гумовий круг, підручні засоби.

3.      Кладуть холод на голову.

4.      Вводять коагулянти ( кровозупинні засоби ).

5.      Проводять дегідратаційну терапію (внутрішньо вводять 40% розчин глюкози, 10% розчин хлориду натрію, 10 мл 25 % розчину магнію сульфату (повільно).

6.      При необхідності вводять серцево-судинні засоби;

7.      Проводять заходи по профілактиці асфіксії від западання язика й аспірації блювотних мас (фіксують язик прошиванням, язикоутримувачем, укладають голову на бік);

8.      Госпіталізують потерпілого в нейрохірургічне відділення в положенні лежачи в  супроводі медичного працівника.

9.      Примітка: наркотичні анальгетики і седативні засоби потерпілим з черепно-мозковою травмою до з'ясування остаточного діагнозу не вводять!

 

                                               Завдання для самоконтролю

 Завдання № 1. Черепно – мозкова травма це: 1. Ураження механічною енергією м’яких тканин голови та черепа. 2. Травму, при якій має місце ушкодження однієї частини тіла але в кількох місцях. 3. Ураження механічною енергією черепа та внутрішньочерепного вмісту.

 Завдання № 2. Закрита ЧМТ це травма, при якій немає сполучення порожнини черепа з оточуючим середовищем, тобто: 1. Нема ураження кісток черепа. 2. Нема ураження кісток черепа і оболонок мозку. 3. Нема ураження апоневрозу чи кісток основи черепа.

 Завдання № 3. Множинна травма це травма при якій має місце: 1. Ураження обличчя, кінцівок та хребта. 2. Ураження обличчя та черепа. 3. Ураження багатьма травмуючими факторами.

 Завдання № 4. Комбінована травма, це травма при якій: 1. Має місце ураження кількох частин тіла. 2. Має місце ураження кількох травмуючих факторів. 3. Має місце ураження кількох ділянок однієї частини тіла.

 Завдання № 5. Під поєднаною травмою слід розуміти таку травму при якій має місце 1. Ураження кількох частин тіла: голова, рука і нога. 2. Ураження кількох ділянок однієї частини тіла. 3. Ураження багатьма травмуючими факторами.

Завдання № 6. Струс головного мозку належить до: 1. Легкої ЧМТ. 2. Середньої важкості ЧМТ 3. Важкої ЧМТ.

 Завдання № 7. Втрата свідомості строком до 4-6 год характерна для: 1. Забою легкого ступеню 2. Забою середнього ступеню 3. Забою важкого ступеню

 Завдання № 8. Антероградна амнезія – це втрата пам’яті на події, що: 1. Передували травмі 2. Відбулися після травми 3. Були в дитинстві

                                      Тестові питання для контролю.

1. Вкажіть симптом забою м’яких тканин голови:

A.    Блювання

B.     Втрата свідомості

C.     Амнезія

D.    Анізокорія

E.     Підшкірна гематома

2. Яка перша допомога і які рекомендації ви даєте хворому з черепно-мозковою травмою (струсом мозку):

A.    Застосування холоду на голову

B.     Застосування кровоспинних засобів

C.     Обмеження вживання рідини

D.    Дотримання безсольової дієти

E.     Застосовування протишокових препаратів

3. В якому положенні транспортують хворого з черепно-мозковою травмою:

A.    Напівсидячому

B.     Сидячи

C.     На боці

D.    На спині з опущеною головою

E.     На спині з повернутою на бік головою.

4.  При переломі основи черепа “симптом окулярів” з’являється після травми:

A.    Зразу

B.     Через 2 год

C.     Через 6 год

D.    Через 12 год

E.     Через добу і більше

5. Лікворея з вух і носа виникає при:

A.  Забої головного мозку

B.   Переломі основи черепа

C.   Пораненні склепіння черепа

D.  Струсі головного мозку

E.   Здавленні головного мозку

6. При пораненні склепіння черепа застосовують пов’язку:

A.    Дезо

B.     Вельпо

C.     Бінокулярну

D.    Чепець

E.     Вуздечку

7.  Для транспортної іммобілізації при черепно-мозкових травмах застосовують шини:

       A. Дітеріхса

B.     Єланського

C.     Башмакова

D.    Томаса-виноградова

E.     ЦІТО

8. Вид черепно-мозкової травми, симптомом якої є кровотеча і лікворея з носа вух:

A.    Струс головного мозку.

B.     Здавлення головного мозку.

C.     Перелом основи черепа.

D.    Внутрішньо-черепна кровотеча.

E.     Перелом склепіння черепа.

9. “Симптом окулярів” спостерігають при:

      A. Струсі мозку.

B.     Забитті мозку.

C.     Переломі основи черепа.

D.    Здавленні мозку.

                                                       Тестові питання для самоконтролю.

1. Вкажіть симптоми легкої черепно-мозкової травми:

A.    Судоми, кома

B.     Головний біль, нудота, тахікардія

C.     Кров у спинномозковій рідині, застійний сосок зорового нерва

D.    Амнезія, анізокорія

E.     Блювання, брадікардія, головний біль

2. Що сприяє збільшенню проникності судинної стінки і набряку мозку при його травмі:

 A. Спазм артерії

B.     Спазм вен

C.     Дилатація артерії

D.    Дилатація вен

E.     Спазм вен і дилатація артерій

3. Симптоматика струсу головного мозку легкого ступеня обумовлена:

A.    Ушкодження черепних нервів

B.     Наявність крововиливів на голові

C.     Набряком мозку

D.    Психічним станом в момент травми

E.     Величиною артеріального тиску

4. Яка терапія проводиться при струсі головного мозку легкого ступеня:

A.    Симптоматична

B.     Дегідратаційна

C.     Дезінтоксикаційна

D.    Симптоматична і дегідратаційна

E.     Симптоматична і дезінтоксикаційна

 

5.  Для забою мозку характерна наявність:

A.    Гематоми м’яких тканин голови

B.     Загальномозкових симптомів

C.     Патологічних симптомів зі сторони оболонок мозку

D.    Локальних симптомів зі сторони оболонок мозку

E.     Кровотечі із слухового проходу

6. Симптоми забою головного мозку з’являються:

A.    Зразу після травми

B.     Після відновлення  свідомості

C.     Через 5 днів

D.    Через тиждень

E.     Після “світлого проміжку”

7. Поява локальних симтомів при здавленні головного мозку гематомою, що збільшується, починається:

A.    Зразу після травми

B.     Через деякий “світлий проміжок” часу

C.     Такі симптоми відсутні

8. При черепній гематомі, що збільшується, необхідна:

A.    Екстренна  операція і дегідратаційна терапія

B.     Симптоматична і дегідратаційна терапія

C.     Симптоматична терапія і при відсутності ефекту операція

9. Що характерно для здавлення головного мозку:

A.    Тільки загальномозкові симптоми

B.     Наявність крові в спинномозковій рідині

C.     Наростаючі локальні прояви зі сторони мозку

D.    Кровотеча і лікворея з вух і носа

E.     Анурія і гіпертермія

10.           Чим обумовлене наростаюче локальне здавлювання головного мозку:

A.    Струсом тканин мозку з наступним його набряком

B.     Наростанням гематоми з набряком мозку

C.     Наявність крововиливу в спинномозкову рідину

D.    Брадикардією

E.     Втратою свідомості

11. Визначіть ускладнення у разі черепно-мозкових травм:

A.    Набряк мозку

B.     Менінгіт

C.     Енефаліт

D.    Підвищення внутрішньомозкового тиску

E.     Підвищення чутливості до атмосферних явищ

12.       Яка перша допомога і які рекомендації ви даєте хворому з черепно-мозковою травмою (струсом мозку):

A.    Застосування холоду на голову

B.     Застосування кровоспинних засобів

C.     Обмеження вживання рідини

D.    Дотримання безсольової дієти

E.     Застосовування протишокових препаратів

13.            Визначіть найхарактерніші симптоми струсу мозку:

A.    Головний біль

B.     Нудота, блювання

C.     Втрата свідомості

D.    Шум в вухах

E.     Ретроградна амнезія

 

14.          Для трепанації черепу використовують:

A.    Дугову пилу

B.     Рамкову пилу

C.     Листову пилу

D.    Дротяну пилку Джиглі

E.     Дрель

 

Ситуаційні задачі.1Підліток, 14 років, упав з турніка, вдарився головою. На кілька секунд втрачав свідомість, після чого було одноразове блювання. Згадати обставини травми не може. В ділянці потилиці є припухлість, шкіра ціла, бліда. Пульс 84 удари в 1 хв. АТ = 115/75 мм рт. ст. Черепно-мозкових знаків і менінгіальних симптомів немає.       Що з потерпілим ? Як надати першу допомогу ?

 

2.Потерпілий 20 років доставлений попутним транспортом з  місця аварії в сільську дільничну лікарню, яка знаходиться на віддалі 35 км від райцентру Без свідомості. Садина на обличчі, асиметрія складок. Анізокорія. Локальна припухлість м’яких тканин в правій тім’яно-скроневій ділянці. Пульс 52 удари за 1 хв, АТ = 100/70 мм рт. ст. Ознак ушкодження органів грудної клітки і живота не встановлено.   .

Який попередній діагноз ? Ваші дії.

 

3.Ввечері в приймальне відділення районної лікарні доставлений потерпілий після автодорожної аварії. Стан важкий. Без свідомості. Пульс 120 ударів  за 1 хв.   АТ = 110/70 мм.рт. см. Дихання поверхневе, 24 за 1 хв. Зіниці широкі, не реагують на світло. Із правого слухового проходу кровотеча. Чергують терапевт і фельдшер, хірурга немає. 

    Що з потерпілим ? Яка лікувальна тактика в даному випадку ?