Викладач Єрофєєва В.В. Предмет:Медсестринство в онкології Дата: 03.10.22. Тема лекційного заняття № 5: «Рак стравоходу,шлунка,кишечника. Рак печінки та підшлункової залози» Група 4А с/с

 

Викладач  Єрофєєва В.В.  

Предмет:Медсестринство в онкології

Дата: 03.10.22.

Тема лекційного заняття № 5:  «Рак стравоходу,шлунка,кишечника. Рак печінки та підшлункової залози»

Група 4А с/с

Тема 5. Рак шлунка, стравоходу, поперечної ободової кишки. (сам. робота )Рак печінки та підшлункової залози 

Лекція

1.Захворюваність органів травного каналу. Передракові захворювання стравоходу, шлунк,поперечної ободової кишки. Прояви захворювання. Послідовність методів діагностики. Лікування, радикальні та паліативні операції. Диспансерний нагляд, догляд за колостомованими хворими.

2.Рак печінки: статистика, етіологія, патогенез. Патологічна анатомія. Класифікація. Клінічні прояви. Перші симптоми. Правила обстеження печінки в дорослих і дітей. Пальпація. Діагностика (лабораторна, інструментальна — УЗД, комп’ютерна томографія). Лікування (хірургічне, медикаментозне). Метастатичне ураження. Реабілітація хворих на рак печінки.

3.Рак підшлункової залози: статистика, етіологія, патогенез. Патологічна анатомія. Клінічні прояви хвороби. Скарги. Анамнез. Лабораторна діагностика. Інструментальна діагностика (УЗД, КТ, накопичувальні радіоізотопні методи). Лікування (хірургічне, медикаментозне, симптоматичне). Прогноз. Реабілітація хворих на рак підшлункової залози.

4.Механічна жовтяниця: патогенез захворювання. Клінічні прояви: скарги, тривалість захворювання, диференціальна діагностика. Лікування. Прогноз. Догляд за хворими із жовчними стомами.

Особливості паліативної допомоги

Завдання:

1. Прочитати теоретичний матеріал викладений у наданій лекції.

2. Скласти опорний конспект.

3. Дати відповідь на тестові питання,ситуаційні задачі при підготовці до практичного заняття.

                            Рак стравоходу .

         Епідеміологія:

·     захворюваність складає 3,9 на 100 тис. населення;

·     смертність складає 3 випадки на 100 тис. населення;

·     на рак стравоходу частіше хворіють чоловіки;

·     рак стравоходу складає майже 85% усіх захворювань стравоходу;

·     рак стравоходу займає 3 місце серед пухлин шлунково–кишкового тракту;

·     вік хворих переважно понад 50 років.

Етіологія та фактори ризику:

·     хронічні дії на слизову оболо­нку стравоходу різних подразнювальних речовин (гостра та надмі­рно гаряча їжа);

·     тютюнопаління;

·     шкідливі звички (вжи­ван­ня насу);

·     кила стравохі­дного отвору діафрагми;

·     травмування слизової оболонки при вживанні в їжу дрібної риби, яку споживають разом із кістками;

·     часте вживання міцних спиртних напоїв;

·     синдром Пламера-Вінсона;

·     короткий стравохід (стра­вохід Баррета);

·     спадкові чинники;

·     рубцеві стриктури стравоходу;

·     пептичні виразки стравоходу;

·     поліпи стравоходу;

·     дефіцит цинку й вітаміну А.

Передракові захворювання стравоходу:

·     хронічний неспецифічний езофагіт;

·     лейкоплакія стравоходу;

·     хронічний виразковий езофагіт.

Гістологічні форми:

·     плоскоклітинний рак (зроговілий та незроговілий);

·     базальноклітинний;

·     аденокарцинома (залозистий);

·     колоїдний.

Макроскопічні форми:

·     екзофіт­ні;

·     ендофітні;

·     змішані.

 

Клінічна класифікація - ТNМ

Т - первинна пухлина:

Т_х - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т₀ - первинна пухлина не визначається;

Т_is- преінвазивна карцинома;

Т₁ - пухлина інфільтрує базальну мембрану, слизовий та підслизовий шар;

Т₂ - пухлина інфільтрує м’язовий шар;

Т₃ - пухлина інфільтрує адвентиціальний шар;

Т₄ - пухлина поширюється на суміжні структури та органи.

N - регіонарні лімфатичні вузли:

N_х - недостатньо даних для оцінки стану регіональних лімфатич­них вузлів;

N₀ - немає ознак ураження регіональних лімфатичних вузлів метастазами;

N₁ - наявність метастазів у регіональних лімфовузлах;

М - віддалені метастази:

М_х - недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів;

М₀ - віддалені метастази не визначаються;

М₁ - наявні віддалені метастази.

 Ступінь диференціювання:

G_х- недостатньо даних для оцінки ступеня диференціювання;

G₁ - високодиференційована пухлина;

G₂ - помірнодиференційована пухлина;

G₃ - низькодиференційована пухлина;

G₄ - недиференційована пухлина.

Групування за стадіями

Стадія 0	Т is	N0	М0
Стадія І	Т 1	N0	М0
Стадія ІІA	Т 2	N0	М0
	Т 3	N0	М0
Стадія ІІB	Т 1	N1	М0
	Т2	N1	М0
Стадія III	Т 3	N1	М0
	Т 4	N будь-яке	М0
Стаді IV	Т будь-яке	N будь-яке	М1

 

Клініка (поділяють на три групи)

1.     Загальні симптоми:

-       подразливість;

-       зниження апетиту;

-       загальна слабість;

-       швидка втома;

-       порушення сну;

-       схуднення.

2.     Симптоми ураження стравоходу:

-       дисфагія;

-       гіперсалівація;

-       біль за грудниною;

-       неприємний присмак із рота;

-       зригування;

-       нудота;

-       блювання.

3.       Симптоми, що характерні для захворювань органів груд­ної порожнини:

-       осиплість голосу внаслідок ураження поворотного нерва;

-       задишка, що з'являється після приймання їжі;

-       синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз, міоз та енофтальм) при стисканні симпатичного стовбура;

-       тахікардія, що з'являється після приймання їжі.

Види дисфагії:

1)    функціональна (рефлекторна);

2)    механічна - симптом розвинутого або занедбаного раку;

3)    змішана.

Ступені дисфагії:

 І - початковий - порушення акту ковтання при проходженні твердої їжі;

ІІ - компенсований - труднощі при проходженні напіврідкої їжі;

ІІІ - субкомпенсований - труднощі при проходженні рідини;

ІV -  декомпенсований - не проходить навіть рідка їжа.

Діагностика:

·     езофагоскопія;

·     контрасна рентгенографія стравоходу;

·     морфологічний метод;

·     торакоскопія;

·     біопсія лімфатичного вузла;

·     КТ;

·     пневмомедіастинографія;

·     УЗД.

Лікування

·          Операція:

-  екстирпа­ція стравоходу за методикою Льюїса;

-  резекція стравоходу за методикою Гарлока;

-  стентування стравоходу;

-  гастростомія;

-  обхідні анастомози;

-  реканалізація стравоходу.

·          Променева терапія (телегаматерапія).

·          Хіміотерапія (блеоміцин, циклофосфан, препарати платіни).

                            Рак шлунка

·        Епідеміологія Рак шлунку (РШ) займає друге місце у світі в структурі злоякісних новоутворень поступаючись тільки раку легень . Серед всіх пухлин людини на рак шлунку приходится 15%, а серед пухлин шлунковокишкового тракту 50%. Висока захворюваність відмічається в Японії (56,8 на 100 тис.населення), Фінляндії (48,7), Бразилії (49,5), Колумбії (44,5). Низька захворюваність відмічається в США (10х100 тис. населення), Канаді 13,6, Індонезії 12,8. В Росії - 44,6, в Україні - 30, Закарпатті – 20 . Більше 85% хворих на рак шлунку знаходяться у віковій групі старше 40 років

·                  Етіологія  Чітких етіологічних факторів РШ не виявлено. Одним з найважливіших етіологічних факторів є аліментарний, зокрема, впливає вуглеводна їжа, нестача вітамінів в їжі А, Е, високий вміст нітратів і гербіцидів у воді, нітрати і аміни утворюють з'єднання нітрозаміни, це канцерогени, особливо активні при пониженій кислотності шлункової секреції. Паління тютюну - в 4 рази підвищує захворюваність РШ. Солоні продукти - збільшують ризик захворювання у декілька разів. Вживання свіжих овочів і фруктів знижує на 30% вірогідність розвитку РШ. У розвитку захворювання грає свою роль нестача кобальту магнію, надлишок - цинку, міді в грунті. Також сприяє розвитку захворювання рідке харчування з переїданням.. Роль Helicobacter pylori (HP) в етіології виразкової хвороби шлунку була доведена, включення антибіотиків у схеми противиразкової терапії було настільки успішним, що у розвинених країнах практично повністю відмовилися від хірургічного лікування неускладненої виразкової хвороби. Асоціація найбільш виражена для раку дистального відділу шлунку. Міжнародним Агентством з вивчення раку, HP визнаний канцерогеном першого порядку, тобто зв'язок з розвитком РШ вважається доведеним. Незважаючи, на здавалося б, переконливі дані про етіологічну роль HP, існують і аргументи «проти». М ільйони людей є носіями інфекції, і протягом всього життя у них не розвивається РШ. Інфікованість серед чоловіків і жінок однакова, проте чоловіки хворіють РШ майже в 2 рази частіше. Точні механізми ушкоджувальної дії HP на слизову шлунку вивчаються. Тривалість дії HP (більше 20 років), вплив інших факторів (характер харчування, вживання спиртних напоїв, тютюнопалння) підвищують ризик розвитку РШ.. Іншим інфекційним агентом, що виявлений при РШ, є вірус Епштейн-Барр (EBV). EBV інфіковані понад 90% населення. Вагомим доказом патогенетичної ролі EBV у виникненні певних морфологічних форм РШ стало виявлення вірусних маркерів (m РНК EBER-1) у 80- 100% пухлинних клітин цих хворих Роль генетичного фактора у розвитку РШ була запідозрена у зв'язку з тим, що в осіб з групою крові A (II) захворюваність вище на 20%, ніж в осіб з групою O (I) і B (III).

·                  Патогенез  Патогенез РШ складний і багато в чому не вивчений.. Перший шлях схематично можна представити таким чином: тривала дія (більше 20 років) на нормальну слизову факторів навколишнього середовища, харчування, і перш за все Helicobacter pylori, призводить до розвитку атрофічного гастриту. Атрофічний гастрит призводить до розвитку інвазивного раку і метастазування. Даний тип гістогенезу частіше спостерігається у літніх людей і не пов'язаний зі спадковим фактором. Другий тип гістогенезу припускає наявність мультипотентної проліферативної клітини шийкової зони, яка розвивається або в карциноїд, або через диференційовану аденокарциному в ряд злоякісних новоутворень: муцинозна («слизова») аденокарцинома, низькодиференційована аденокарцинома, перстневидноклітиний рак, ендокриноклітинна карцинома, AFP (aфетопродукуючий) рак. Даний тип гістогенезу частіше розвивається без попереднього гастриту у молодих пацієнтів .

·                 Фактори ризику та передракові захворювання  Передракові стани слизової шлунку, котрі у відповідних умовах можуть призвести до виникнення злоякісної пухлини: хронічні гастрити, хронічні виразки, поліпи, оперований шлунок. Передракові зміни – гістологічно підтверджені зміни слизової шлунку, що свідчать про розвиток процесу в бік злоякісного переродженя (дисплазії різного ступеню) . До місцевих передракових захворювань належать: 1) Резектований шлунок – частота переродження досягає 20%, пік захворюваності відмічається через 15-20 років після резекції. 2) Атрофічний (анацидний) гастрит (з дисплазією епітелію) – малігнізація до 13 %. 3) Дисгормональні (метапластичні) гастрити 4) Складчастий гіперпластичний гастрит (хвороба Менетріє) – малігнізація від 8 до 40%. 5) Аденоматозні поліпи: поодинокі - 60%, множинні - 100% вірогідність розвитку раку. 6) Перніціозна анемія завжди супроводжується атрофічним гастритом та приводить до малігнізації в 10 – 20 %. 7) Хронічна кальозна виразка шлунку, особливо у осіб похилого віку повинна розглядатися як потенційний передрак . 7 Морфологічно передракові стани характеризуються проліферативними змінами в епітелії з порушенням дозрівання клітин, що називається дисплазією .

·                 Патологічна анатомія і морфологія раку шлунку  Розрізняють три основні варіанти раку шлунку за типом росту І. Екзофітна форма: (експансивний ріст) а) бляшкоподібний, б) поліпоподібний, в) блюдцеподібний, чашеподібний. ІІ. Інфільтративна форма (ендофітний ріст) 1. Виразково-інфільтративна форма; 2. Дифузно-інфільтративна форма (скір, субмукозний, плоскоінфільтративний). ІІІ. Змішана форма А. Рак з поліпа. Б. Рак з виразки.

·         Екзофітна форма спостерігається в 50-60%. Ендофітна форма - 40-50%.

·                 Метастазування  Найчастіше пухлина поширюється в проксимальному напрямі рідше в дистальному при блокаді шляхів лімфовідтоку. При дистальних раках пухлина поширюється на 12-плу кишку в 13,6% випадків. Метастазування при РШ буває: лімфогенне, гематогенне, імплантаційне, змішане. Поширення по лімфатичних шляхах найбільш часте і зустрічається в 45-55% оперованих хворих. Гематогенні метастази: печінка, кістки, наднирники, яєчники, легені. Імплантаційні метастази: карциноматоз очеревини (міліарний або просоподібний карциноз) Метастаз в дугласів простір (Шніцлера) Метастаз в пупок (шлях Герота) сестри Джозеф В яєчник (Крукенберга) Метастаз Вір хова (у надключичні лімфовузли зліва)

·                  Клініка  Часто клініка залежить від локалізації раку в шлунку. До основних симптомів відносяться: Біль в епігастральній ділянці (періодична або постійна). Періодична частіше буває при раку вихідного відділу і пов’язанана з надлишковим розтягненням шлунку під час їди, пов'язана з перистальтикою. Постійний біль свідчить про проростання пухлини в сусідні органи. При малих пухлинах (до 3-х см) больовий синдром спостерігається в 35% випадків, при великих розмірах в 60-95% випадків. При локалізації пухлини в дні шлунку болю взагалі може не бути. Диспепсичний синдром Відчуття переповнення в епігастрії, відрижка, печія. Частіше при раку вихідного відділу шлунку, при явищах стенозу. Відчуття швидкого наповнення, відчуття важкості в епігастральній області. Дисфагії. Порушення проходження їжі при ковтанні характерне для раку кардії. Це інколи перший симптом раку, але не ранній. Зниження апетиту Залежить від ураження обкладвих залоз, які продукують соляну кислоту і розташовані в тілі і дні шлунку. При цій локалізації пухлини може спостерігатися анемія внаслідок втрати здатності утворювати антианемічний фактор Кастля. Втрата ваги найбільш частий симптом раку шлунку. Причини: дисфагія, стеноз, порушення травлення, внаслідок ураження секреторних залоз.

·         Синдром малих ознак Савицького А.І.: Слабкість, швидка стомлюваність, втрата працездатності. Розвиток психічної депресії, апатія. Анорексія, відраза, частіше до м'ясної їжі. Втрата відчуття задоволення від прийнятої їжі. Розвиток шлункового дискомфорту, розпирання, відчуття тягаря в епігастрії, біль.

·        Тріада О.В. Мельникова: Втрата ваги, втрата апетиту, біль в епігастрії - шлунковий дискомфорт.

·         Безсимптомне протікання має місце у 5-10% хворих Часто це занедбані та інкурабельні хворі до часу встановлення діагнозу.

·         Атипові форми 1. Анемічна форма (гіпохромна анемія); 2. Гарячкова форма (висока або субфебрильна температура) 3. Сердечна або стенокардитична форма

·                  Ускладнені форми протікання раку шлунка

·         І. Кровотеча з пухлини (блювота кавовою гущею, дьогтьоподібний стул, блідість, зниження тиску).

·        II. Стеноз. Рак кардії або вихідного відділу шлунка. При неоперабельному раку з наявністю стенозу накладують обхідний гастроентероанастомоз.

·         ІІІ. Прорив пухлини (перфорація) Клініка гострого живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга, зникнення печінкової тупості, газ під куполом діафрагми .

·                   Діагностика раку шлунку. Спеціальні методи обстеження. Основними методами дослідження є рентгенологічний і ендоскопічний. Rо-логічно можна виявити пухлину більше 2-х см, важко виявити пухлину інфільтративного росту. Краще діагностується рак вихідного відділу шлунку. Основний симптом - дефект наповнення при дослідженні з контрастом (симптом ніші). Обрив складок слизової оболонки, ригідність стінки шлунку, відсутність перистальтики. Значну інформацію дає подвійне контрастування шлунку. Дослідження пневморельефа з газовою шипучкою. Рентгенологічні методи дослідження мають певні переваги над ендоскопічними при інфільтративному варіанті з підслизовим розповсюдженням процесу (методики подвійного, потрійного контрастування) .

·        Найбільш інформативним методом дослідження є фіброгастроскопія : Виявляється місце ураження: кардія, мала кривизна, вихідний відділ. Розміри пухлини. Наявність або відсутність інших утворень, поліпів, виразок. Біопсія із 4-х- 8 участків. Комп’ютерна томографія Поширеність в заочеревинні та парааортальні лімфовузли, Mts в печінку, селезінку. УЗД (эхосонографія). Лапароскопія Дане обстеження показане всім хворим, щоб уникнути непотрібної лапаротомії. Обстеження per rectum - „m” Шніцлера. Лабораторні методи обстеження Клінічний аналіз крові Анемія Підвищення ШОЕ Коагулограма Гіперфібриногенемія більше 6 г/л (норма 2-4 г/л) Реакція на приховану кров в калі (р-ція Грегерсена) Р-ція з бензидином.

·                  Лікування

·         Хірургічне лікування Показами до радикального хірургічного втручання є наступні критерії : 1. Можливість повного видалення первинної пухлини 2. Відсутність віддалених метастазів та дисемінації процесу по очеревині 3. Функціональна переносимість втручання Операції: субтотальна резекція шлунку в 0, ІА, ІБ, ІІ стадіях при локалізації екзофітної пухлини в нижній третині шлунку, гастректомія, проксимальна резекція шлунка в 0, ІА, ІБ, ІІ стадіях при локалізації екзофітної пухлини у верхній третині шлунку  . «Золотим стандартом» у хірургічному лікуванні є гастректомія з об'ємом лімфодисекціі D2. При достатньому матеріально-технічному забезпеченні можливе виконання Інтраопераційного опромінення Серед паліативних операцій, поруч із загальновідомими (гастректомія, єюностома, обхідні гастроентероанастомоз при раках, що локалізуються в антральному відділі) слід відзначити «шунтуючі» операції, які виконуються частіше при неоперабельному раці проксимального відділу і кардіоезофагеальної зони. Суть операції полягає в обхідному езофагоєюноанастомозі, що звільняє хворого від болісної дисфагії і необхідності користуватися єюностомою.

·        Хіміотерапія Рак шлунку мало чутливий до хіміотерапії. Ефективність хіміотерапії при РШ не перевищує 30-40%. У більшості країн застосовуються комбінації PF (цисплатин і 5- фторурацил), Загалом вважається, що застосування хіміотерапії покращує якість життя, тобто досягається суб'єктивний ефект, збільшує безрецидивну виживаність, не впливаючи на загальну виживаність, особливо при радикальних операціях, мало ефективна в неоад'ювантному режимі і в ряді випадків збільшує тривалість життя при неоперабельному РШ. «Золотим стандартом» у лікуванні РШ останні 10 років вважалася комбінація з включенням цисплатину, фторурацилу і кальцію фолінату. Збільшується тривалість життя на 16-24 міс. У якості таргетної терапії застосовуються препарати: бевацизумаб, панітумумаб, трастузумаб.

·         Променева терапія

·        Променеве лікування раку шлунку з перед- та інтраопераційною променевою терапією у порівнянні з хірургічним лікуванням приводить до статистично достовірного збільшення 5-ти річної виживаності та медіани виживаності у хворих в стадії Т3-4, при метастатичному ураженні лімфовузлів, а також у тих випадках коли пухлина має будову низько- та недиференційованого раку. Не показана при: тотальному ураженні шлунку, низькодиференційованій формі пухлини і проростанні серозної оболонки, а також при 4 стадії пухлинного процесу                 

        Рак ободової кишки.

Епідеміологія:

·     захворюваність складає 21,5 на 100 тис. населення;

·     смертність складає 12,3 випадки на 100 тис. населення;

·     на рак ободової кишки хворіють чоловіки та жінки майже однаково;

·     рак ободової кишки займає 2 місце серед пухлин шлунково–кишкового тракту;

·     у структурі онкозахворюваності рак ободової кишки посідає 7 місце;

·     вік пацієнтів переважно понад 60 років.

Етіологія та фактори ризику:

·     нестача в харчових продуктах рослинної клітковини;

·     дисбактеріоз;

·     їжа, багата на білки та жири;

·     часте вживання міцних спиртних напоїв;

·     спадкові чинники;

·     промислові канцерогени;

·     дефіцит цинку та вітамінів А і С;

·     дифузний сімейний поліпоз Гарднера;

·     синдром Пейтца–Єгерса (характеризується поліпозом усього шлунково-кишкового тракту з пігментацією губ і щік);

·     хронічний виразковий коліт;

·     хвороба Крона;

·     ворсинчасті та аденоматозні поліпи;

·     множинні поліпи.

Гістологічні форми:

·     плоскоклітинний рак (зроговілий та незроговілий);

·     муцинозний (слизоутворюючий) рак;

·     аденокарцинома (папілярна, тубулярна, ацінарна);

·     адено-канкроїд (залозисто-плоскоклітинна форма);

·     перстневидно-клітинний рак;

·     слизовий (колоїдний) рак;

·     некласифікований рак;

·     недиференційований рак.

Макроскопічні форми:

·     екзофіт­на (поліпоподібний рак, грибоподібний рак, капустоподібний);

·     ендофітна (інфільтративний рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак);

·     змішана (блюдцеподібний рак).

Групування за стадіями

Стадія 0	Т is	N0	М0
Стадія І	Т 1	N0	М0
	Т 2	N0	М0
Стадія ІІA	Т 3	N0	М0
Стадія ІІB	Т 4	N0	М0
Стадія IIIА	Т 1, Т2	N1	М0
Стадія IIIВ	Т 3, Т 4	N1	М0
Стадія IIIС	Т будь-яке	N 2	М0
Стаді IV	Т будь-яке	N будь-яке	М1

 

Клінічні форми:

·     псевдозапальна;

·     токсико-анемічна;

·     диспепсична;

·     ентероколітична;

·     обтураційна;

·     туморозна;

·     больова;

·     змішана.

Діагностика:

·     фіброколоноскопія;

·     ректороманоскопія;

·     іригоскопія;

·     морфологічний метод;

·     лапароскопія;

·     оглядова рентгенографія органів грудної клітини;

·     УЗД;

·     проба на приховану кров.

Лікування

·          Операція:

-       пра­вобічна геміколектомія;

-       лі­вобічна геміколектомія;

-       резекція поперечної ободової кишки ;

-       резекція сигмоподібної кишки;

-       обхідні анастомози;

-       стоми.

·          Хіміотерапія (мітоміцин С, поліплатилен, адріабластин, фторафур, цисплатин, блеоміцин, метотрексат, кселода, кампто, елоксатин, томудекс).

        

                   Рак прямої кишки.

Епідеміологія:

·     захворюваність складає 19,7 на 100 тис. населення;

·     смертність складає 12,4 випадки на 100 тис. населення;

·     на рак прямої кишки хворіють переважно чоловіки;

·     рак прямої кишки посідає 3 місце серед пухлин шлунково–кишкового тракту;

·     рак прямої кишки складає 4-6% від усіх злоякісних пухлин;

·     у структурі онкозахворюванності рак ободової кишки посідає 6 місце;

·     зустрічаються переважно у віці 40-60 років.

Етіологія та фактори ризику:

·     нестача в харчових продуктах рослинної клітковини;

·     гіподинамія;

·     багата на білки та жири їжа;

·     часте вживання міцних спиртних напоїв;

·     спадкові чинники;

·     хронічний виразковий коліт;

·     хвороба Крона ;

·     ворсинчасті та аденоматозні поліпи;

·     множинні поліпи;

·     імунодефіцит.

Гістологічні форми:

·     плоскоклітинний рак (зроговілий та незроговілий);

·     муцинозний (слизоутворюючий) рак;

·     аденокарцинома (папілярна, тубулярна, ацинарна);

·     адено-канкроїд (залозисто-плоскоклітинна форма);

·     перстнеподібно-клітинний рак;

·     слизовий (колоїдний) рак;

·     некласифікований рак;

·     недиференційований рак.

Макроскопічні форми:

·     екзофіт­на (поліпоподібний рак, грибоподібний рак, капустоподібний, ворсинчастий);

·     ендофітна (інфільтративний рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак);

·     змішана (блюдцеподібний рак).

Клініка:

·     больовий синдром;

·     патологічні виділення (кров, слиз, гній);

·     проноси або закрепи;

·     тенезми;

·     гіпертермія;

·     синдром загальної інтоксикації;

·     анемія.

Діагностика:

·     пальцеве дослідження прямої кишки

·     ректороманоскопія;

·     іригоскопія;

·     морфологічний метод;

·     лапароскопія;

·     оглядова рентгенографія органів грудної клітини;

·     УЗД;

·     проба на приховану кров.

·      

                            Лікування:

·     Операція:

-  передня (внутрішньочеревна) резекція прямої кишки;

-  черевно-анальна резекція прямої кишки ( операція Петрова-Холдіна );

-  черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса);

-  операція Гартмана;

-  ампутація прямої кишки;

-  сигмостомія.

·     Хіміотерапія (мітоміцин С, поліплатилен, адріабластин, фторафур, цисплатин, блеоміцин, метотрексат, кселода, кампто, елоксатин, томудекс).

         Матеріал для самостійної роботи

Рак печінки – злоякісна пухлина, яка локалізується в печінці. Новоутворення походить з клітин печінки або є метастазом іншої (первинної) пухлини. Метастази в печінці розвиваються набагато частіше, ніж первинні пухлини. Це пов'язано з характером кровообігу і функцією печінки в організмі.
Первинний рак печінки має такі типи: гепатоцеллюлярна карцинома, ангіопластічна саркома, гепатобластома і гемангіосаркома, холангіокарціонома.

Причини і механізм розвитку захворювання ще недостатньо вивчені. Досліджувався вплив географічного положення, клімату, раціону харчування, деяких медичних препаратів. У хворих алкоголізмом первинний рак печінки нерідко розвивається на фоні цирозу. Рак печінки може виявитися в будь-якому віці, частіше їм хворіють після 40 років.

ДІАГНОСТИКА

Ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє виявити пухлину і в деяких випадках визначити її тип.

Біопсія пухлини є найбільш достовірним методом діагностики раку печінки. Як правило, застосовують тонку довгу голку, яку вводять через шкіру в печінку в область пухлини під контролем УЗД-апарату. Якщо під час дослідження ділянки новоутворення під мікроскопом виявляють ракові клітини, діагноз раку печінки вважається підтвердженим.

Комп'ютерна томографія (КТ) дуже ефективна при діагностиці пухлин печінки, дозволяє виявити навіть маленькі новоутворення, непомітні на УЗД. КТ з контрастуванням –   внутрішньовенно вводиться контрастна речовина, що дає можливість фахівцям вивчити розташування судин в печінці. Під час комп'ютерної томографії апарат отримує зображення тонких зрізів, що допомагає фахівцям ретельно обстежити структуру органу і виявити навіть невеликі пухлини.

Лапароскопія. Лапароскопічний метод дозволяє поставити точний і правильний діагноз. Метод щадний, швидкий і безболісний. Через невеликий розріз, під короткодіючим наркозом, лікар вводить спеціальний прилад в черевну порожнину, оглядає пухлину на моніторі і бере шматочок тканини на дослідження.

Дослідження крові. Визначення рівнів альфа-фетопротеїну (АФП) в крові корисне як на етапі діагностики пухлин печінки, так і після лікування для контролю ефективності терапії і можливого рецидиву захворювання.

ЛІКУВАННЯ

Якщо пухлина операбельна, то починається підготовка до серйозного хірургічного втручання. Видалення метастазів в печінці – ефективний метод лікування. Печінка «вміє» регенеруватися, і віддалена частина поступово відновлюється. Таким чином, провідним методом залишається радикальне оперативне втручання (наприклад, гемігепатектомія або атипові резекції печінки) в поєднанні з подальшою хіміотерапією.

Радіотерапія також застосовується в лікуванні раку печінки, лікуванні метастазів в печінці, оскільки знижує темпи росту пухлини. Радіотерапія може бути використана в поєднанні з хірургічним лікуванням або з хіміотерапією. Емболізація печінкової артерії передбачає блокування артеріальної крові, яка переноситься до карциноїдних пухлин з наступним проведенням хіміотерапії для зменшення розмірів осередків, що залишилися.

Раннє виявлення хвороби є запорукою успішного лікування. Операція, яка проводиться на початкових стадіях раку печінки, як правило, дає хороші результати.

СИМПТОМИ

Рак печінки зазвичай проявляє симптоми на тлі хронічних хвороб (вірусний гепатит, цироз і т.д.). В результаті, на ознаки вже існуючої недуги накладаються нові.

Поява болю в животі або її посилення – симптом раку, який часто свідчить про великі розміри новоутворення або його розповсюдження за межі печінки.

Відчуття тяжкості в правому підребер'ї може бути ознакою раку печінки.

Підвищена температура тіла (вище 37.5 градусів Цельсія), яка тримається тривалий час і не пояснюється іншими причинами.

Поява водянки (асцит) – це скупчення в черевній порожнині рідини, що виникає при раку печінки і цирозі. Тобто поява асциту у хворого з цирозом може бути як ускладненням основної хвороби, так і ознакою раку печінки.

Жовтяниця –  пожовтіння склер очей, слизових оболонок і шкіри тіла. Виникає при різних станах, але, в тому числі, при цирозі і при раку печінки. Жовтяниця у хворого може проявлятися як ускладнення цирозу, але так само може бути ознакою раку печінки.

Здуття живота, зниження маси тіла, відсутність апетиту, виражена слабкість –  це симптоми раку печінки, але можуть зустрічатися і при інших хворобах.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Відомі фактори ризику, які можуть сприяти розвитку раку печінки.

Пол. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Можливо, це пов'язане з великим вживанням ними алкоголю.

Захворювання печінки. Хронічна інфекція (гепатит С або В) – дуже значущий фактор ризику. Є деякі спадкові захворювання, які підвищують ймовірність виникнення раку печінки.

Цироз. Хвороба, що розвивається в результаті формування в печінці рубцевої тканини і часто призводить до раку. Найбільш суттєві причини цирозу –   вживання алкоголю і захворювання гепатитом С та В. Інша причина – це накопичення в печінці надмірної кількості заліза.
Вживання тютюну. Доведений зв'язок між курінням і виникненням раку печінки. При супутньому вживанні алкоголю ризик збільшується.
Афлатоксини. Вживання продуктів, які через неправильне зберігання вражені афлотоксином В1 (мітотоксін гриба Аspergilis flavus), підвищує ризик захворювання. До таких продуктів відносяться: пшениця, рис, кукурудза, соєві боби, земляні горіхи і пр.
Анаболічні стероїди – це чоловічі гормони, які іноді використовують спортсмени. Їх тривале застосування може дещо збільшити ризик розвитку злоякісної пухлини печінки.

Миш'як. Є країни, де вживається вода, яка забруднена миш'яком. Це підвищує ризик виникнення раку печінки.

·    :