ЄрофєєваВ.В. Навчальна дисципліна: «Ріст і розвиток людини». · Тема практичного заняття «Анатомо-фізіологічні,психологічні характеристики;емоційний,соціальний, духовний розвиток жінок і чоловіків у репродуктивний період.Статеве життя » Група 3А с/с. Дата:18.11.20.

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Дата: 25.10.22.Група 4 А л/с

Тема: Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки,гострий апендицит,гострий холецистит,гострий панкреатит.    

           План Навчальної практики (дистанційне навчання).

1.Аналіз перебігу хвороби в пацієнтів з проривною виразкою шлунка і                     двнадцятипалої кишки,

 гострим апендицитом,гострим холециститом,

 гострим панкреатитом.

2. Відпрацювання навичок перевірки симптомів під час огляду,необхідних для розпізнавання гострих хірургічних захворювань з теми(на імпровізованому фантомі), знання необхідних лабораторних і спеціальних методів дослідження.

3. Складання алгоритмів надання першої медичної допомоги в разі цих захворювань:   ;проривна виразка шлунка і ДПК, г.апендицит,г.холецистит,г.панкреатит;

                4. Вирішення:ситуаційних задач,тестових завдан;відповіді на контрольні питання.

 

                   Гострий холецистит

Запитання для контролю

1. Анатомо-функціональні відомості про жовчний міхур та позапечінкові жовчні протоки

2. Етіологія та патогенез гострого холециститу.

3. Класифікація гострого холециститу.

4. Методи обстеження хворих з гострим холециститом.

5. Типова клінічна картина гострого холециститу, її особливості у осіб юного   та старечого віку.

6. Диференційна діагностика гострого холециститу.

 7. Діагностична програма обстежень хворих з підозрою на гострий холецистит.

 8. Лікувальна програма хворих на гострий холецистит.

 9. Особливості клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології.

10. Показання до екстрених операцій при гострому холециститі.

11. Характер оперативних втручань при гострому холециститі

12. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку).

13. Передопераційна підготовка хворих на гострий холецистит.

14. Післяопераційне ведення пацієнтів із гострим холециститом.

 Тести для самоконтролю.

1. Для гострого деструктивного холециститу характерно:

          A) базофілія; B) лейкопенія; C) еозинофілія; D) лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво; E) позитивна реакція на австралійський антиген.

2. Дуоденальне зондування при гострому холециститі проводиться при положенні хворого на:

          A) спині; B) лівому боці; C) сидячи; D) правому боці; E) не проводиться.

 3. Для клінічної картини гострого холангіту характерно:

         A) нудота, блювання; B) висока температура, болі у правому підребер’ї, жовтяниця; C) мелена; D) нестійкий рідкий кал; E) оперізуючий біль в епігастрії.

4. Участь передньої черевної стінки в акті дихання при гострому холециститі:   A) обмежена в ділянці правого підребер’я; B) обмежена в ділянці пупка; C) обмежена у мезогастральній ділянці; D) обмежена у гіпогастральній ділянці; E) обмежена в ділянці лівого підребер’я

5. При гострому холециститі найбільш розповсюдженою є операція:

         A) холедохотомія; B) холецистектомія та холедохотомія; C) холецистектомія; D) холецистостомія; E) холецистодуоденостомія.

 6. Хвора, 38 років скаржиться на біль у правому підребер’ї, нудоту, блювання. Шкірні покриви чисті. Пульс – 88 за 1 хвилину, АТ – 120/70 мм рт. ст. Живіт обмежено приймає участь в акті дихання, болючий та напружений у правому підребер’ї. Позитивний симптом ЩоткінаБлюмберга При постукуванні краєм долоні по реберній дузі відмічається біль.Який с-м перевіряється таким чином?. Якому захворюванню відповідають дані клінічні симптоми? А)с-м Розанова; В) с-м Ровзінга; С )с-м Захар’їна-Геда;Д) с-м Мерфі; Е) с_м Ортнера-Грекова.

         A) перфоративна виразка дванадцятипалої кишки; B) гострий холецистит; C) гостра кишкова непрохідність; D) гострий аппендицит; E) гострий панкреатит.

 7. Хвора 62 років, скаржиться на біль у правій половині живота. Захворіла дві доби тому, після порушення дієти. При огляді: шкіра звичайного кольору, склери злегка жовтушні. Живіт помірно роздутий, при пальпації відмічається біль та напруження м’язів у правій підреберній та клубовій ділянках. Там же визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Позитивні симптоми Ортнера, Мюссі. Яке дослідження необхідно виконати у першу чергу для постановки діагнозу?

          A) ретроградна холангіопанкреатографія; B) фіброгастроскопія; C) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; D) ультрасонографія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів; E) інструментальні методи дослідження не показані.

8. Хвора 50 років, скаржиться на біль в правому підребер’ї, нудоту, блювання, які виникли після прийому жирної їжі. З анамнезу відомо, що подібний напад вже не вперше. При огляді: живіт напружений, різко болючий у правому підребер’ї. Є підозра на гострий холецистит. Яку лікувальну тактику необхідно обрати?

         A) лікування в домашніх умовах; B) направити хвору на прийом до хірурга в поліклініку; C) термінова госпіталізація до терапевтичного стаціонару; D) амбулаторне спостереження до наступного нападу болю; E) термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару.

 9. Виберіть найбільш інформативне обстеження, щоб виявити причину обтураційної жовтяниці при гострому холециститі:

          A) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; B) біохімічне дослідження крові; C) комп’ютерна томографія; D) ультразвукове дослідження; E) внутрішньовенна холангіографія.

 10.Пацієнтка 68 років, яка тривалий час страждає на жовчнокам’яну хворобу, захворіла раптово 7 днів тому. Біль з’явився в правому підребір’ї, була нудота, блювання. Лікувалась самостійно, консервативно. Відмічала деяке покращення, але за день до госпіталізації стан раптово погіршився.. Біль розповсюджується по правій половині живота донизу, з’явилось здуття живота, гази перестали відходити. Язик сухий.При перкусії відмічається притуплення у відлогих місцях живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, при аускультації – перистальтика відсутня. Лейкоцити 16,7х109 /л, зсув лейкоцитарної формули вліво. Який найбільш вирогідний діагноз?

         A) перфоративна виразка дванадцятипалої кишки; B) печінкова колька; C) перитоніт біліарного походження; D) панкреонекроз; E) тромбоз мезентеріальних судин.

 11. Хворий 40 років скаржиться на гострий біль в правому підребер’ї, блювання, підвищення температури до 38,5 0 С. Захворів 3 доби тому. Хворіє на жовчнокам’яну хворобу протягом 2-х років. Об’єктивно: у правому підребер’ї визначається пухлиноподібне утворення щільноеластичної консистенції, помірно болюче, симптомів подразнення очеревини не виявлено, перкуторно – притуплення. АТ 130/90 мм рт. ст. Пульс – 86 уд. за 1 хвилину. Сформулюйте попередній діагноз.

         A) навколоміхуровий запальний інфільтрат; B) ехінокок печінки; C) гемангіома печінки; D) пухлина поперечно-ободової кишки; E) гідронефроз правої нирки

                   Гострий панкреатит

Питання.

1. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту.

2. Класифікація гострого панкреатиту.

3. Основні клінічні симптоми захворювання.

 4. Лабораторна діагностика гострого панкреатиту.

. 8. Диференційна діагностика гострого панкреатиту.

 9. Консервативне лікування гострого панкреатиту.

 10.Хірургічне лікування гострого панкреатиту.

 Тестові завдання.

1. Яка найчастіша причина виникнення гострого панкреатиту?

 А. Травма підшлункової залози. В. Холедохолітіаз С. Зловживання алкоголем D. Гіперліпідемія Е. Інфекційний паротит

 2. Підвищені рівні яких біохімічних показників свідчать про гострий панкреатит?

А. Білірубін В. Ліпаза С. Лужна фосфатаза D. Глюкоза Е. Амілаза  крові (діастаза сечі).

3. Який метод  діагностики гострого панкреатиту є найбільш інформативним?

А. Рентгенологічне обстеження В. Фіброгастродуоденоскопія С. Комп’ютерна томографія D. Ангіографія С. Лапароскопія

 4. Першим етапом лікування хворих на важкий гострий панкреатит є:

 А. Лапаротомія і дренування черевної порожнини В. Інтенсивна консервативна терапія С. Резекція підшлункової залози D. Оментопанкреатопексія

5.Який, патогенетично обумовлений препарат буде обвязково вклчений до програми лікування гострого панкреатиту?  

 А. Цефазолін. В.Р-н Рінгра С. Но-шпа D.Контрікал . Е Папаверіна гідрохлорід.

Типові задачі

1. Хвора Т., 44 роки, поступила через 10 годин від початку захворювання зі скаргами на сильні оперізуючі болі у верхній половині живота, нудоту, багаторазове блювання, здуття живота. Зі слів хворої напередодні приймала гостру їжу. Стан середньої важкості. Шкіра та слизові бліді, сухі. Обличчя гіперемоване. ЧСС 100 уд/хв. АТ 110/60 мм.рт.ст. Язик підсихає, обкладений.сірим нальотом. Живіт помірно здутий, мягкий, болючий в епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини чітко не визначаються. Перистальтика в’яла. Жовчний міхур не пальпується. При ректальному обстеженні ампула прямої кишки не розширена, порожня. На оглядовій рентгенографії черевної порожнини виявлено газ в ободовій кишці.Діастаза сечі 1020 од. Який діагноз найбільш ймовірний? Назвіть і обгрунтуйте методи лікування цього захворювання.

2. Хворий Л., 57 років, викликав ЩД на 2-гу добу після початку захворювання зі скаргами на різкий, дуже сильний, ріжучого характеру оперізуючий біль в мезогастральній ділянці, який супроводжується збільшенням об’єму живота, задишкою, тахікардією, постійним блюванням, порушенням відходження газів. Захворювання пов’язує з прийманням гострої та жирної їжі, алкоголю. Хворий ейфоричний. Загальний стан важкий. ЧСС 140/хв, дихання 28/хв, АТ 170/100 мм.рт.ст.. Який Ваш передбачувальний діагноз і тактика?Назвіть зміни в лабораторних методах дослідження,які можуть підтвердити діагноз.

. 3. У хворого 35 років після вживання алкоголю з’явився інтенсивний біль оперізуючого характеру, нудота, багаторазове блювання. При лапароскопії в черевній порожнині виявлено геморагічний ексудат і вогнища стеатонекрозу. Після консервативного лікування стан покращився. Проте на 21-у добу з’явився помірно болючий інфільтрат в епігастральній ділянці, нерухомий. Пульс 88/хв. АТ 100/60 мм рт.ст., температура тіла 37,4оС. Добовий діурез до 1000 мл. При ультрасонографії визначається порожнисте утвореня в ділянці головки підшлункової залози діаметром до 6 см. Прийняте рішення оперувати хворого.Підготуйте його до операції.

Нетипова задача

1. У хворого напередодні , під час згинання з´явились сильні болі в животі.  Фельдшер ШД з’ясував,що два місяці тому пацієнт переніс гострий деструктивний панкреатит. При контрольному УЗД виявлено псевдокісту підшлункової залози. При огляді: живіт напружений, болючий у всіх відділах. В проекції підшлункової залози визначається щільний інфільтрат. В нижніх відділах позитивний симптом Щоткіна –Блюмберга.Передбачувальний діагноз? Тактика фельдшера?

                   Гострий апендицит

Питання

1. Етіологія та патогенез гострого апендициту.

 2. Класифікація гострого апендициту.

 3. Основні клінічні симптоми захворювання.

 4. Лабораторна діагностика гострого апендициту.

 5. Клінічні особливості перебігу гострого апендициту у дітей, вагітних жінок, людей старечого віку.

 6. Методи діагностики гострого апендициту.

7. Диференційна діагностика гострого аппендициту

8. Лікування гострого аппендициту

9. Ускладнення гострого апендициту.

Тестові завдання

1.Характерний початок захворіння при гострому апендициті описаний:

 АГіпократом,B. Пироговим C.Воскресенським; D. Волковичем; E. Спасокукоцьким

 2. Симптом Кохера це:

А. біль в епігастрії; B. біль у правій клубовій ділянці; C. біль у мезогастрії; D. це локальний біль; E. це міграція больових відчуттів.

3. Основний спосіб інформативного обстеження хворих на гострий апендицит:

 А. Ультрасонографія; B. МРТ; C. КТ; D. рентгеноскопія органів грудної клітки; E.Клініко-лабораторне.

4.Типовим початком гострого апендициту є:

А. блювання.яке не приносить полегшення;В.біль в правій клубовій ділянці; C. переміщення болю з епігастральної ділянки в праву клубову.; D.пронос; E.підвищення температури.

 5. При апендикулярному інфільтраті показана:

 А. лапароскопічна операція; B. консервативна терапія; C. типова апендектомія; D. лапаротомія; E. ендоскопічне втручання.

Типові задачі

 1. У хворої 25 років звечора раптово з’явився ниючий біль постійного характеру в епігастральній ділянці. Через дві години 30 з’явилася нудота, було одноразове блювоння. До ранку біль став ріжучим і перемістився в праву клубову ділянку. Температура тіла піднялась до 37,6°С, з’явилася тахікардія – 90 уд./хв. При огляді: напруження м’язів передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці, там же – позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Ваш діагноз? Перша допомога,тактика фельдшера?

2. Хворий, 56 років, скаржиться на біль по всьому животі. Два дні тому з’явився ріжучий біль в епігастральній ділянці, нудота, було одноразове блювання. Через декілька годин біль перемістився у праву клубову ділянку та став менш інтенсивним, 3 години тому біль значно посилився та поступово поширюється по всьому животі. При огляді: хворий збуджений, з гарячковим рум’янцем на щоках, пульс 100 уд./хв. Температура тіла 38,2°С. Права половина живота в диханні участі не бере. При пальпації живота – виражене захисне напруження м’язів. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Кишкові шуми не вислуховуються. Ваш діагноз?Перша допомога,подальше лікування?

3. Під час огляду хворого у поліклініці хірург, опираючись на клінічні вияви та результати лабораторних досліджень, поставив діагноз – гострий апендицит, діагноз сумнівів не викликав. Через 3 години під час огляду у хірургічному відділенні біль у правій клубовій ділянці хворого не турбує, але інші об’єктивні ознаки гострого апендициту позитивні. Яка причина зменшення болю у правій клубовій ділянці?Якою буде лікувальна тактика

 4. У хворого, 76 років, на гострий трансмуральний інфаркт діагностовано гангренозний апендицит. Яка подальша тактика?

         Проривна (перфоративна) виразка шлунка і ДПК

1..Хворий Л., 38 р., викликав ШД Скарги на біль у всіх відділах живота, сухість в роті, загальну слабкість. З анамнезу відомо, що 24 години назад відчув різкий “кинжальний” біль в епігастрії, який поступово розповсюдився по всьому животу. Хворіє на виразкову хворобу протягом 6 років. Об’єктивно: Пульс 100 за 1 хвилину, АТ 100/60 мм рт.ст. Живіт піддутий, болючий у всіх відділах. Позитивні симптоми Щьоткіна-Блюмберга,

Воскресенського, Роздольського. Перистальтика не вислуховується. Який попередній діагноз у даного хворого?

 -Тромбоз мезентеріальних судин

- Перфоративна виразка.

-Кишкова непрохідність.

-Гострий панкреатит.

-Гастрий ентероколіт.

2. .Хворий, 36 років скаржиться на інтенсивний біль в животі, сухість в роті, одноразову блювоту. Захворів раптово 2 год. тому. Шкірні покриви бліді. PS – 64 за 1 хв. АТ – 100/70 мм рт. ст. Живіт не приймає участь в акті дихання, напружений та різко болючий в епігастрії та правій половині. Позитивний симптом Блюмберга-Щоткіна.. Перкуторно високий тімпаніт, печінкова тупість відсутня, притуплення звуку в боковому відділі живота, справа. Якому захворюванню відповідають клінічні симптоми?

-Гостра кишкова непрохідність

-Гострий деструктивний холецистит

-Гострий деструктивний апендицит

-Гострий деструктивний панкреатит

-Перфоративна виразка ДПК

3. У хворого з виразковою хворобою у анамнезі виник раптово кинжальний біль у епігастрії.При огляді дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивний симптом Спіжарського(?). Який діагностичний метод найбільш інформативний для уточнення діагнозу і вирішення тактики лікування

-Діагностична лапаротомія

-Ультразвукове дослідження живота

-Загальний аналіз крові та сечі+

-Оглядова рентгенографія живота у вертикальному положенні

   -Фіброгастродуоденоскопія

4. Хворий 45 років поступив з різким болем в верхній ділянці живота, блювання. Хворіє виразковою хворобою шлунка. Об-но: Стан хворого важкий. Р-s 130. А/Т 110/70. Перистальтика не прослуховується. Живіт піддутий, болючий на всьому протязі, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. R-чно: під правим куполом діафрагми виявлено вільний газ. Ваш діагноз:.

-Гострий панкреатит.

-Гострий деструктивний холецистит.

-Внутрішньоочеревинна кровотеча..

-Карціноматоз черевної порожнини

-Перфоративна виразка шлунку.

5. Назвіть три основні симптоми перфоративної виразки ?

-Виразковий анамнез, раптовий “кинжальний” біль в епігастрії, дошкоподібний живіт

-Біль в живота, багаторазове блювання, здуття живота

-Біль в животі, який поступово наростає, затримка стільця, перитоніт

-Біль в животі, блідість шкіри та слизивих оболонок, зниження артеріального тиску

6 .Вкажіть найінформативніший метод діагностики кровотечі із виразки шлунка?

-Фіброгастродуоденоскопія

-Рентгеноскопія шлунка

-Ультразвукове дослідження

-Лапароскопія

7.  У хворого з виразковою хворобою у анамнезі виник раптово кинжальний біль у епігастрії, дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга.. Який діагностичний метод найбільш інформативний для уточнення діагнозу і вирішення тактики лікування?

-КТ

-Діагностична лапаротомія

-Оглядова рентгенографія живота у вертикальному положенні

-Ул ьтразвукове дослідження живота

-Загальний аналіз крові та сечі

8.  Хворий П., 32 років доставлений на приймальне відділення із скаргами на загальну слабість, запаморочення, шум у вухах, незначний біль в правому підребір’ї, який з’явився 6 годин тому. Була блювота “кавовою гущею”. В анамнезі виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Пульс 110 в 1 хв., систолічний тиск 80 мм рт. ст., кількість еритроцитів 2,5*1012г/л, рівень гемоглобіну 90 г/л, гематокріт 20%. Який стан важкості кровотечі у даного хворого?

-Середній

-Помірний

-Важкий

-Агональний

-Преагональний

9. Хворий, 36 років скаржиться на інтенсивний біль в животі, сухість в роті, одноразову блювоту. Захворів раптово 2 год. тому. Шкірні покриви бліді. PS – 64 за 1 хв. АТ – 100/70 мм рт. ст. Живіт не приймає участь в акті дихання, напружений та різко болючий в епігастрії та правій половині. Позитивний симптом Блюмберга-Щоткіна.. Перкуторно високий тімпаніт, печінкова тупість відсутня, притуплення звуку в боковому відділі живота, справа. Якому захворюванню відповідають клінічні симптоми?

-Гостра кишкова непрохідність

-Перфоративна виразка ДПК

-Гострий деструктивний холецистит

-Гострий деструктивний апендицит

-Гострий деструктивний панкреатит

10. У хворого 35 років скарги на слабкість, запоморочення, блювоту по типу “кавової” гущі, спрагу. Об’єктивно: шкірні покрови бліді, пульс - 94 за 1 хв., АТ 100/60, живіт м’який, помірно болючий в епігастрії, перистальтика дещо прискорена. При пальцьовому дослідженні прямої кишки виявлено мелену. Який метод обстеження найбільш інформативний для підтвердження діагнозу та визначення лікувальної тактики?

-Фіброколоноскопія

-Лапароскопія

-Загальний аналіз крові

-Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини

-Фіброгастродуоденоскопія

Тестові питання.

1.У чому полягає перша медична допомога у разі діагностики “Гострого живота”?

А. У знятті болю знеболюючими засобами;

В. У зменшенні запалення введенням антибіотиків;

С. У зняттi болю за допомогою спазмолiтикiв;

D. У зменшенні запалення за допомогою холоду (міхура з льодом). 

Е. Промити шлунок та поставити клізму.

2. У хворого Б., 59 років, три дні тому з’явився біль в епігастральній ділянці, який перемістився в праву здухвинну ділянку. Була нудота, одноразове блювання. Хворий займався самолікуванням (анальгін, грілка, промивання шлунка), стан хворого погіршувався, на 2-у добу  з’явилось багаторазове блювання, біль поширився на весь живіт. При огляді стан хворого тяжкий, ейфоричний. Шкірні покриви бліді. Пульс 128 в 1 хв. АТ - 95/60 мм рт. ст. Язик сухий. Живіт напружений, болючий більше в правій здухвинній ділянці. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга по всьому животі. Температура - 37, 2^о С. Лейкоцитоз  18 х 10⁹.  Про яке захворювання можна думати у даному випадку?

А. Перфоративна виразка шлунка;

В. Гострий холецистит;

С. Перитоніт;

D. Панкреатит;

Е. Паранефрит.

3. Яка найбільш специфічна ознака у хворого на гострий апендицит?

А. Біль внизу живота;

В. Під час повертання на правий бік біль в животі посилюється;

С. Багаторазове блювання, нудота;

D. Підсилена перистальтика кишечника;

Е. Позитивний симптом Сiтковського.

4. Як запобiгти розвитку перитонiту у хворого з проникаючим пораненням живота?

А. Мiсце поранення обколоти новокаїном;

В. Накласти асептичну пов’язку;

С. Накласти асептичну пов’язку та ввести антибіотики;

D. Ввести сульфанiламiди та антибіотики;

Е. Покласти холод на живiт.

5. У чому полягає перша допомога у разі гострого холециститу?

А. У прикладаннi холоду на живіт;

В. У введеннi спазмолiтикiв i болезаспокійливих;

С. Промити шлунок, ввести 0,1 % - р-н атропіну і 1 % - р-н промедолу;

D. У виклику операцiйної бригади;

Е. У негайному промиванні шлунка i постановці очисної клізми.

 

 Література:

·        Медсестринство в хірургії: посібник з практичних            навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-Тернопіль:            Укрмедкнига,2002.с.392-412

·        Хірургія: підручник/ О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-           Тернопіль:ТДМУ,2014.с.435-489

 

                               https://vyshneve-rada.gov.ua/2015-02-19-10-06-33/4438-2015-05-03-06-50-57.htm

Перфоративна виразка шлунку чи дванадцятипалої кишки

Перфорація є однією із найбільш небезпечеих та розповсюджених ускладнень виразкової хвороби. Серед невідкладних хірургічних захворювань органів черевної порожнини вона займає 4 місце після гострого апендицита, защемлених гриж і гострої кишкової непрохідності. Серед хворих з проривною виразкою чоловіків 95 %. Перфорація може спостерігатися в будь-якому віці, навіть у немовлят.  Частіше зустрічається у віці 20 — 50 років (80 %), старше 60 — в 4,2 %. Летальність при проривній гастродуоденальній виразці лишається досить високою - 3 - 6% , а по даним деяких авторів сягає 10,8 - 30%

 Перфорація виразки відбувається в будь-яку пору рокуа але частіше весною і взимку. Можливо, що така сезонність повязана з особливостями харчування.

Прорив виразки може статися в будь-який час доби.

Фактори, що сприяють перфорації виразки: вживання алкоголю; переїдання; фізичне навантаження; нервове перенапруження (стрес); після зондування шлунка.

Оскільки перфорація є не самостійним захворювання , а ускладненням виразкової хвороби, слід очікувати, що в анамнезі хворого з проривною виразкою можно знайти в минулому скарги  характерні для виразкової хвороби.

Зустрічається безсимптомний перебіг виразки шлунка та дванадцятипалої кишки («німі»), які проявляються клінічно в момент перфорації

В клінічній картині проривної гастродуоденальної виразки доцільне виділення трьох періодів.

· період шоку (перші 3-6 годин);

· період уявного благополуччя (між 7-12 годинами після перфорації);

· період перитоніту (через 10-12 годин).

I. Період «гострого живота» (шоку або перфорації). Тривалість 6—8 г. Ця стадія, по словах Мондора, є найлегшою для діагностики і найсприятливішою для лікування за умови термінової операції.

Біль — раптова, жорстока. Кожен хворий описує біль по-своєму, але частіше всього: «Ножем ударило під ложечку», «страшно кольнуло», «щось лопнуло», «удар кинджалом в живіт». Нерідко хворі говорять, що із-за нестерпного болю непритомніли і падали.

Боль зазвичай локалізується в епігастрії або правому підребер'ї, продовжуються 2—3 г, іррадіюют в плече, лопатку, ключицю (симптом Елеккера, або «френікус-симптом»).

Огляд. Хворий лежить на спині або на правому боці з приведеними до живота ногами- приймає “позу ембріона”.  Шкіра бліда, покрита холодним потом, вираз обличчя переляканий.

Хворий стогне, пульс в перших годинах рідкий (вагус-пульс), до 50—60 ударів за хвилину.

В кінці фази шоку брадикардія починає змінюватися почастішанням пульсу.

Артеріальний тиск протягом першої фази залишається зниженим, але вже через 1,5—2 ч може нормалізуватися. Зниження тиску залежить від швидкого розвитку і тяжкості перитоніту. Нестійким виявляється артеріальний тиск у немолодих і старих хворих.

Температура нормальна.

Дихання в першій фазі прискорене до 25—30 в хвилину. Спроба хворого вдихнути глибше приводить до різкого посилення болей в животі.

Після прориву хворих турбує спрага. Передня черевна стінка на початку захворювання нерухома, не бере участі в диханні, втягнута.

Пальпація напруженого живота болісна. Напруження черевної стінки і симптом Щеткіна-Блюмберга відносяться до самого початкового періоду, пізніше у міру зміни клінічної картини змінюється і ступінь напруги, і зона виявлення симптому Щеткіна-Блюмберга.

При перкуссиі живота визначається сильний біль в епігастрії і правому підребер'ї. Дуже часто вдається встановити зникнення печінкової тупості, тимпаніт, високий коробочний звук  над печінкою.

Цей симптом викликаний тим, що у момент прориву виразки через отвір в шлунку або дванадцятипалій кишці в черевну порожнину виходить не тільки рідкий вміст, їжа, але і повітря, що спрямовується догори. Повітря розташовується під діафрагмою, над печінкою.

Мондор виділив симптоми, характерні для перфоративної виразки: різкий біль, напруження м'язів передньої черевної стінки, виразковий анамнез.

Гострий, раптово виникаючий, "кинджальний" біль у животі (симптом Делафуа) вважається провідною ознакою перфоративної виразки. Спочатку біль локалізується в епігастрії, потім, у міру розвитку захворювання, поширюється по всьому животу. Напад болю настільки інтенсивний, що у ряді випадків супроводжується больовим шоком.

Напруження м'язів передньої черевної стінки при пальпації характерне й буває настільки виражене, що доречно назвати такий живіт "дошкоподібним" (симптом Краснобаэва-Крювельє). Виняток можуть становити хворі похилого віку.

Блювання може бути рефлекторним (раннім) і пізнім на стадії перитоніту як наслідок інтоксикації й паралітичної непрохідності кишечника. Наслідками вираженої гіповолемії є спрага, сухість слизових рота й губ.

Положення хворого вимушене, частіше - на правому боці з приведеними до живота коліньми. Рухи викликають посилення болю у животі. Шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом.

Характерними вважаються такі симптоми:

симптом Делафуа- кинджальний біль

симптом Чугаєва - виникнення поперечних шкірних складок на передній черевній стінці вище пупка відповідно перетинок прямих м'язів живота;

симптом Вігіацо - наявність підшкірної емфіземи у ділянці пупка характерна для атипових перфорацій виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки й кардіального відділу шлунка в заочеревинну клітковину.

Симптом Де Кервена - за наявності значної кількості ексудату в черевній порожнині при перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку в пологих місцях живота.

Симптом Жобера - зникнення "печінкової тупості" при перкусії через скупчення вільного газу у верхніх відділах черевної порожнини.

Симптом Менделя –«молоточковий симптом»- виникнення або посилення болю у вогнищі запалення при легкому постукуванні кінчиками пальців по передній черевній стінці хворого.

Патогномонічним симптомом подразнення очеревини, що може визначатися при перфоративній гастродуоденальній виразці, є симптом Щоткіна-Блюмберга.

При дослідженні прямої кишки визначається симптом Куленкампфа - різкий біль при пальпації дугласового простору через скупчення в ньому перитонеального ексудату та шлункового вмісту.»Крик Дугласа»

Менш характерний симптом Бернштейна (генітальний симптом) - рефлекторне підтягування яєчок до зовнішнього кільця пахового каналу.

            Додаткові методи обстеження.     

Рентгенологічна діагностика перфоративних виразок. Патогномонічним симптомом є пневмоперитонеум - наявність вільного газу в черевній порожнині. Ця ознака спостерігається у 47-80% випадків.

Вільний газ у черевній порожнині проявляється у вигляді серпоподібної смужки просвітлення під правим або лівим куполами діафрагми.

За відсутності вільного газу в черевній порожнині й підозрі на перфорацію значно допомагає проба Хенальта (через зонд у шлунок вводять 500-800 мл. повітря й виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини. Виявлений після цього вільний газ під діафрагмою дозволяє визначити точний діагноз).

Можна використовувати метод контрастування шлунка водорозчинною контрастною речовиною. Вихід у вільну черевну порожнину контрастної речовини через перфоративний отвір реєструється у вигляді тіні, що має обрис "вусика". Більш інформативний метод подвійного контрастування (на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявляють пневмоперитонеум і вихід "контрасту" за межі органа).

Гастродуоденоскопія. Ендоскопічна картина проривної виразки характеризується наявністю ознак гострого запалення навколо виразки, остання - з ригідними краями, циліндричної форми, із відсутністю дна.

Більш складний діагностичний метод - лапароскопія. Ознаки перфорації: наявність перфоративних отворів на передній стінці шлунка й дванадцятипалої кишки з надходженням шлункового й дуоденального вмісту, гіперемія, набряк очеревинного покриву, плівки й пластівці фібрину в ексудаті. Допомагає в діагностиці перфоративної виразки лапароцентез. При отриманні із черевної порожнини патологічного вмісту (гній, екссудат із фібрином, жовч) діагноз перитоніту сумнівів не викликає. Допомагає проба Неймарка. До 2-3 мл ексудату додають 10% розчин йоду. За наявності шлункового вмісту ексудат синіє через наявність у ньому крохмалю.

 З додаткових методів дослідження для виключення захворювань серця призвести ЕКГ, огляд терапевтом.

Диференційна діагностика перфоративної виразки.

У хворих похилого та старечого віку перфоративну виразку важко диференціювати від стенокардії та інфаркту міокарда, гострого холециститу, апендициту, кишкової непрохідності.

При стенокардії та інфаркті міокарда спостерігається абдомінальний біль в області мечоподібного відростка, а не по всій надчеревній області, як при проривнії виразці, хворий не скаржиться на нудоту, блювоту; болючість у верхньому відділі живота виражена нерізко; напруга відсутня, симптоми подразнення очеревини негативні.

Гострий холецистит частіше спостерігається у жінок, а проривна виразка - у чоловіків. Сильний біль у правому підребер'ї характерний для гострого холециститу, не спостерігається шокоподобного стану, менше виражена напруга, не так різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга, рано підвищується температура.

Якщо при проривній виразці хворий нерухомий, то при гострому холециститі - неспокійний. Після блювоти хворий з проривною виразкою відзначає полегшення, чого не буває при холециститі. При гострому холециститі може бути виявлено збільшення жовчного міхура.

При гострому апендициті біль у надчеревній області зникає або мало виражений через 6 год від початку захворювання.

Напруга при гострому апендициті охоплює клубову область, при проривній виразці - локалізується в епігастрії і правій половині живота.

Симптом Щоткіна-Блюмберга при гострому апендициті визначається тільки у клубовій області.

Для кишкової непрохідності характерні переймоподібні болі, при проривній виразці - постійні. Блювота при кишковій непрохідності постійна, носить каловий характер. Здуття живота, його асиметрія характерні для непрохідності. Симптом шуму плескоту виявляється при кишковій непрохідності.

Перша допомога:

• вкласти хворого в ліжко напівсидячи з зігнутими в колінах ногами;
• прикласти до живота холод;
• заборонити вживання води і їжі.

Хворі з підозрою на перфоративну виразку шлунку чи дванадцятипалої кишки підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення. Врятувати їхнє життя може тільки негайна операція – зашивання перфоративного виразкового отвору. До огляду хірурга не можна вживати воду чи їжу, вводити знеболювальні.

Розпочинають протишокову терапію.

Вводять назогастральний зонд для активної  аспірації шлункового вмісту(вирогідність прикриття виразки сальником).

 

Хірургічне лікування підрозділяється на органозберігаюче (ушивання) і радикальне (резекція, висічення). Інші види операцій проводяться дуже рідко, оскільки їх ефективність набагато нижче під час екстрених станів. Найпоширеніші методи лікування перфоративної виразки, що проводяться під загальним наркозом:

1.      Ушивання перфоративного отвору. Паліативна операція показана при наявності перитоніту або при високому операційному ризику (вік, важкі супутні захворювання). Техніка полягає в розсіченні країв виразкового вогнища і подальшому зшиванні кількома рядами швів. При такій операції зберігається форма органу і діаметр просвіту. Після закінчення процедури встановлюються тимчасові дренажі, прописується противиразкову лікування.

2.      Резекція шлунка. Втручання, при якому вирізають значна частина органу. Після резекції шлунка пацієнту призначається інвалідність. Показанням для її проведення є наявність виразок великого діаметру, підозра на онкологію, вік хворого до 65 років, розвиток гнійного перитоніту або наявність застарілої або пептичної виразки. Висічення з виконанням пиропластики використовують при поєднанні прориву зі стенозом або кровотечею.

 Підготовка до операції полягає у відновленні артеріального тиску і виведення шлункового вмісту.

Післяопераційна дієта

До і після хірургічного втручання передбачається повне голодування, оскільки хворого переводять на парентеральне харчування. На 2-3 добу після операції дозволяється пити слабкі відвари трав і негазовану мінеральну воду. На 4-5 добу можна вводити в раціон яйця некруто, протертий овочевий суп, подрібнені напіврідкі каші, суфле зі збитого нежирного сиру, кисіль.

Протягом наступних 10-12 діб показана сувора дієта. Дозволяється вживати овочеві пюре (гарбуз, морква, кабачки), некислі молочні продукти (ацидофілін, йогурт), нежирні м'ясо та рибу, приготовані на пару. Хліб можна вживати лише через 30 діб після операції. Кисломолочна продукція для відновлення мікрофлори кишечника вводиться тільки через 60 діб після оперативного втручання.

Дієта при проривної виразці і спосіб життя

Існує необхідність суворого дотримання дієти при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, як при консервативному лікуванні, так і після операції, оскільки патологія знову може відкритися і викликати прорив. Принципи дієтичного харчування:

·         їсти треба часто, але порції не повинні бути великими;

·         не є надто холодну або дуже гарячу їжу;

·         не дозволяється запікати і смажити продукти, потрібно їсти тушковані, варені, приготовані на пару страви;

·         велика частина раціону повинна складатися з молочної продукції.