Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Невідкладні стани в хірургії Група 4А л/с Дата: 11.02.22. Тема практичного заняття «Невідкладні стани при захворюваннях та ушкодженнях грудної клітки та її органів».

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Невідкладні стани в  хірургії

Група 4А л/с              Дата: 11.02.22.

Тема практичного заняття «Невідкладні стани при захворюваннях та ушкодженнях грудної клітки та її органів».

Тема 4. Невідкладні стани при ушкодженнях грудної клітки та її органів.

САМОСТІЙНА РОБОТА

Невідкладні стани, що виникають у хворих з легеневою кровотечею, гемотораксом, спонтанним і посттравматичними пневмотораксами, підшкірною емфіземою; пошкодженнями перикарда, серця і великих судин, переломами ребер і груднини. Основні причини виникнення, клінічні ознаки, діагностика, обсяг першої медичної допомоги, вибір виду та способу транспортування потерпілих залежно від характеру захворювання та ушкодження грудної клітини та її органів.

               НАВЧАЛЬНА ПРАКТИКА

Обстеження та вивчення клінічних симптомів у хворих із легеневою кровотечею, гемотораксом, спонтанним і посттравматичним пневмотораксом, підшкірною емфіземою; пошкодженнями перикарда, серця і великих судин, переломами ребер і груднини.

 Засвоєння студентами навичок з розпізнавання ушкоджень і гострих хірургічних захворювань грудної клітки та її органів та відпрацювання навичок з надання першої медичної допомоги.

Практичні навички:

¾    методика надання невідкладної медичної допомоги при легеневій кровотечі та гемотораксі;

¾    надання першої медичної допомоги при пневмотораксах, підшкірній емфіземі;

¾    надання першої медичної допомоги в разі переломів ребер і груднини (знеболювання місця перелому, накладання лейкопластирної пов’язки);

¾    підбір інструментів для проведення плевральної пункції та її дренування;

¾    транспортування хворих з невідкладними станами в разі гострих захворювань і ушкоджень грудної клітки та її органів.

 

 

Тема: Невідкладні стани при ушкодженнях грудної клітки та її органів.

 Актуальність: торакальна травма є важливою причиною смертності та інвалідності. Частота її становить 4 – 25% від загальної частоти травматизму, а летальність при торакальній травмі у 20 разів перевищує летальність у травмованих без торакальної травми. Більше того, летальність при травмі голови та живота в асоціації з торакальною травмою зростає на 25%. Знання даного розділу хірургії надасть можливість кваліфіковано надавати допомогу та уникнути серйозних ускладнень, які можуть призвести до інвалідизації або смерті .

 Навчальні цілі заняття: в результаті самостійної роботи студент повинен

-знати: - клінічні симптоми легеневої кровотечі, гемотораксу, спонтанного і посттравматичного пневмотораксів, підшкірної емфіземи; при пошкодженнях перикарда, серця і великих судин, переломах ребер і груднини.

 -. вміти: - проводити діагностику та надавати ПМД при ушкодженнях грудної клітки та її органів.

                                                           Зміст

Вказівка Невідкладні стани, що виникають у хворих з легеневою кровотечею, гемотораксом, спонтанним і посттравматичними пневмотораксами, підшкірною емфіземою; пошкодженнями перикарда, серця і великих судин, переломами ребер і груднини.

Надайте відповідь

1. Опишіть основні причини виникнення, клінічні ознаки, діагностику, обсяг ПМД, вибір виду та способу транспортування потерпілих залежно від характеру ушкодження грудної клітини та її органів. Для виконання цього завдання треба зробити, на свій вибір, таблицю,схему, або граф-логічну структуру і внести до них лаконічну інформацію з теми заняття.

2. Підготуйте кросворд: «Невідкладні стани в торакальній хірургії» (проявіть творчість).

3.Назвіть все необхідне,що треба підготувати для плевральної пункції.

Теоретичний матеріал для самопідготовки

. На сьогодні механічна травма розглядається з позиції "концепції травматичної хвороби", при якій зміни гомеостазу проявляються розладами функцій життєво важливих органів (поліорганна недостатність) з ключовими, взаємопов'язаними і послідовними патогенетичними механізмами. В перебігу травматичної хвороби виділяють три періоди: гострий період (фази шоку та ранніх ускладнень), період нестійкої компенсації (пізні або гнійно–септичні ускладнення) і період реабілітації. Ці ж періоди характерні і для травм грудей.

При стихійних лихах, терористичних актах та масштабних катастрофах внаслідок завалів зруйнованих будинків і різноманітних споруд спостерігається збільшення тяжкої закритої та поєднаної трав ми грудей.

Класифiкацiя

Враховуючи механізм травми, характер анатомічних пошкоджень, ускладнення, функціональний стан серцево–судинної та дихальної систем, найбільш оптимальною є:

А. Закриті ушкодження грудної клітки (струс, забій, стиснення).

Б. Відкриті ушкодження грудної клітки (невогнепальні і вогнепальні поранення).

В. За тяжкістю травми: легка, середньої тяжкості, тяжка, вкрай тяжка.

Г. За кількісною характеристикою: ізольована –численна, одинична – поєднана, механічна – комбінована.

Д. За провідними клінічними синдромами:

І. За характером ушкоджень кісткового каркаса:

а) без порушення цілості;

б) з переломом ребер:

·            однобічні – двобічні;

·            одиночні (до 3 ребер) –численні (понад 3 ребер);

·            флотуючий реберний клапан (передній, передньо–боковий, боковий, задній);

в) переломом груднини.

ІІ. За характером ушкоджень внутрішніх органів:

а) без ушкодження органів;

б) із ушкодженням легенів, бронхів, трахеї, серця, судин, стравоходу, діафрагми тощо).

ІІІ. За наявністю ускладнень:

а) без ускладнень;

б) з органними ускладненнями: пневмоторакс, гемоторакс, медіастинальна емфізема, пульмоніт, тампонада перикарда, забій серця;

в) з функціональними ускладненнями: шок, асфіксія, гостра дихальна недостатність, гостра серцева недостатність;

г) із запальними ускладненнями: пневмонія, емпієма плеври тощо.

Закриті ушкодження грудей. Серед травм грудей закриті ушкодження грудної клітки абсолютно домінують у мирний час і складають 95–98%. Останнім часом спостерігається помітне зростання кількості ушкоджень із тяжкими ускладненнями, що нерідко призводять до летального кінця (біля 10%). За характером ушкоджень перше місце серед них займають побутові, друге – транспортні та третє – промислові травми. Найчастіше всі три види зустрічаються серед чоловіків у віці від 21 до 50 років. Оскільки закриті ушкодження органів грудної клітки нерідко супроводжуються ушкодженням серця, легенів, магістральних судин, то смерть може настати безпосередньо на місці травмування (61,3% за даними аутопсій). Усе це зумовлене зростанням промислового та транспортного травматизму.

Відкриті ушкодження грудей виникають при різноманітних пораненнях. Розрізняють поранення грудей невогнепальні (колоті, різані, рвані, тощо) і вогнепальні (кульові, осколкові), які можуть бути проникними і непроникними у грудну порожнину. У військовий час поранення грудей зустрічаються в 7–15% усіх поранень, у мирний час – у 6–10 разів рідше.

Зазвичай поранення м’яких тканин грудної стінки на загальний стан постраждалого особливо не впливають. Відкриті ушкодження грудної клітки, що проникають у плевральну порожнину, як правило, первинно супроводжуються розвитком дихальної і серцево–судинної недостатності, а через декілька діб можуть ускладнюватись вторинною кровотечею, емпіємою плеври, абсцесом та гангреною легенів, пневмонією та гнійними процесами в середостінні та грудній стінці. Оглядаючи рану, оцінюють її величину, локалізацію, характер країв, наявність феномена підсмоктування повітря на вдиху і, за можливості, визначають хід ранового каналу. Отримані дані нерідко можуть бути помилковими та зовсім не відповідати дійсному ходові і напрямку ранового каналу. Тому, обстежуючи хворого, крім цього слід провіряти наявність або відсутність основних симптомів, що характерні для ушкодження грудної клітки. Саме принципом синдромності будується попереднє оцінювання ушкодження грудної стінки або органів грудної порожнини. При цьому слід дотримуватись наступного правила: наявність синдрому ушкодження робить діагноз очевидним, його відсутність не дозволяє повністю виключити можливість ушкодження.Рентгенологічне обстеження при проникному пораненні грудей обов'язкове у всіх випадках, навіть за відносно задовільного стану постраждалого.

Відкриті й закриті ушкодження грудної клітки розрізняються за тяжкістю травми. Тяжкість травми визначається об’ємом анатомічного ушкодження тканин і виразністю функціональних розладів життєво важливих органів грудної клітки. При легкій травмі грудей загальний стан травмованого не страждає. Ушкодження середньої тяжкості супроводжуються помірним збільшенням частоти серцевих скорочень (до 100 за хв.) та дихальних рухів (до 24 за хв.). Тяжка травма грудної клітки супроводжується ознаками шоку ІІІ супеня, виразним тахіпное (до 36 за хв.). Украй тяжка торакальна травма призводить до термінального стану постраждалого (шок ІV ст.), потрібна штучна вентиляція легенів (ШВЛ).

Переломи ребер і груднини виникають унаслідок безпосередньої дії травмуючого агента на грудну клітку. Клінічні ознаки: біль у зоні ушкодження, що посилюється під час дихання, кашлю, рухів. Під час огляду ушкоджена половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пальпації можна відчути порушення конфігурації кісток, крепітацію кісткових уламків. Основний об’єктивний метод дослідження – рентгенологічний, який дозволяє визначити характер і кількість зламаних ребер, груднини. Переломи груднини завжди супроводжуються забоєм серця.Одним із найтяжчих ушкоджень кісткового каркаса грудей є флотуючий перелом ребер – перелом трьох і більше ребер по двох анатомічних лініях, що супроводжується порушенням каркасної функції грудної клітки. При цьому ушкодженні виникає порушення механіки дихання, яке називають парадоксальним диханням („синдром вікна або кватирки”). Воно завжди більшою чи меншому мірою супроводжується дихальною недостатністю. Одним із компонентів цієї недостатності є виникаючий у зоні переломів інтенсивний больовий синдром, який сприяє зменшенню екскурсії дихальних рухів, частому і поверхневому диханню. Другим є те, що при флотуючому переломі ребер в акті дихання виникають протинаправлені рухи грудної клітки і реберно–м'язового „вікна”: під час вдиху флотуюча ділянка западає в порожнину плеври, під час видиху – випинається назовні. Це призводить до того, що обидві легені не можуть певним чином спастися і розправитися – звільнитися від вуглекислого газу під час видиху і здійснити адекватне вдихування кисню під час вдиху. Крім того, виникають маятникоподібні рухи середостіння, які супроводжуються зміщенням серця і великих судин із незапобіжним подразненням рефлексогенних зон, що сприяє розвитку серцево–судинної недостатності.

Емфізема виникає внаслідок накопичення повітря в ткани­нах. Розрізняють підшкірну емфізему й емфізему середостіння.

При підшкірній емфіземі повітря, яке потрапило в плевраль­ну порожнину при пневмотораксі, під час дихання або кашлю проникає через дефект плеври в підшкірну клітковину, звідки поширюється на груди, шию і живіт.

Серйозним ускладненням травми грудної клітки є медіасти- нальна емфізема. Вона розвивається внаслідок проходження по­вітря через надрив медіастинальної плеври, розриву трахеї, вели-

ких бронхів чи тканини легені. Повітря здавлює серце і судини середостіння. Під час пальпації визначається крепітація.

При підшкірній емфіземі великих розмірів у підшкірну кліт­ковину вводять кілька коротких товстих голок. При медіасти- нальній емфіземі потрібно ліквідувати причину її розвитку. З ме­тою декомпресії проводять дренування клітковини середостіння (супрастернальна медіастинотомія).

 Пневмоторакс – синдром, який виникає внаслідок травматичного ушкодження легені або грудної стінки й обумовлений накопиченням повітря у плевральній порожнині, що сприяє колапсу (спаданню) легень.Класифікація пневмотораксу:

1.    За сполученням із навколишнім середовищем:

закритий, відкритий, клапанний;

2. За локалізацією:

однобічний (право–, лівобічний) – двобічний;

3.    За ступенем колапсу легенів: малий (до 1/3 об'єму) – субтотальний (до 2/3 об'єму) – тотальний (понад 2/3 об'єму).

Закритий пневмоторакс – скупчення повітря у плевральній порожнині внаслідок травми легені (вісцерального листка плеври) за стрімкого підвищення внутрішньобронхіального тиску або спричинене гострим краєм уламка ребра. Легше виникає ушкодження за наявності у хворого поверхневого розташування повітряних кіст (бульозна емфізема).

Клінічні ознаки: задишка, часте дихання, інколи ціаноз. При глибокому диханні відмічається відставання ураженого боку. При аускультації: значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів. При перкусії визначається тимпанічний звук. Рентгенологічне обстеження підтверджує накопичення повітря в плевральній порожнині, яке за відсутності зрощень виглядає як прошарок газу, що розташований поміж грудною стінкою і легенями, що спалися.

Відкритий пневмоторакс виникає при пораненні грудної клітки з формуванням ранового отвору, через який повітря вільно надходить у плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху – назовні, внаслідок постійного присмоктування повітря при дихальних екскурсіях грудної клітки. Образне визначення відкритого пневмотораксу – „смоктальна рана грудей”, тобто ушкодження, що супроводжуються характерним звуковим феноменом, синхронним із дихальними рухами грудної клітки. При розриві легеневої тканини, трахеї або центральних бронхів може розвинутись така ж клінічна картина і за відсутності суттєвого ушкодження грудної стінки. Інколи вона спостерігається і при закритій травмі грудей і називається "внутрішній відкритий пневмоторакс".

Клінічні ознаки. Під час огляду постраждалого наявність рани і присмоктування повітря дозволяють упевнено визначити характер ушкодження. Загальний стан тяжкий. Значна задишка, ціаноз, тахікардія. Артеріальний тиск знижений. Це пов'язано не тільки з колапсом легенів і зменшенням дихальної поверхні, але й із маятникоподібним переміщенням повітря з легенів неушкодженого боку і зміщенням середостіння. Із рани виділяється кров із бульбашками. Рентгенологічно виявляються колапс легені і парадоксальні рухи середостіння.

Клапанний пневмоторакс – це накопичення повітря в плевральній порожнині, що супроводжується прогресуючим підвищенням тиску та стисненням легенів не тільки з ушкодженого боку, але й з протилежного, зміщенням середостіння, подразненням рефлексогенних зон, стисненням порожнистих вен.

Механізм ушкодження обумовлений формуванням внутрішнього або зовнішнього тканинного „клапана”, при якому повітря на вдиху заходить у порожнину плеври, а на видиху отвір перекривається та утруднює вихід повітря назовні. Може зустрічатись при всякому ушкодженні грудної стінки й тканини легенів, що супроводжується надходженням повітря у порожнину плеври.

Клініка: тяжка задишка, ціаноз, прогресуюча підшкірна емфізема, відчуття страху; тахікардія та падіння артеріального тиску; відсутність дихальних шумів, тимпаніт, зміщення середостіння до здорового боку. Внаслідок виразного зміщення середостіння можлива рефлекторна зупинка серцевої діяльності. Прогресуюча дихальна недостатність після ушкодження грудної клітки у всіх випадках потребує виключення можливості клапанного пневмотораксу.

Гемоторакс. Харак­теризується нагромадженням у плевральній порожнині крові. Вона може надходити з розірваних судин грудної стінки і легені. Спочатку кров згор­тається, а пізніше розріджується за ра­хунок фібринолізу. Кровотеча в плев­ральну порожнину триває доти, поки за рахунок вилитої крові не урівнова­житься тиск у легеневих судинах. Коли це настає, утворюється своєрідний там­пон, який стискає легеню і кровоточиві судини. Залежно від кількості крові, яка ви­лилася в плевральну порожнину, гемоторакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (по­над 1000 мл крові).

Якщо розрив судини супроводжуєть­ся пошкодженням бронха, то в харкотинні можуть бути домішки крові.

Клінічна картина гемотораксу: час­тий слабкий пульс, низький артеріаль­ний тиск, прискорене дихання, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт. Хворі скаржаться на біль у травмо­ваній частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість унаслідок скупчення крові в плевральній по­рожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здо­ровий бік. Анемія. Рентгенологічне відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки.

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникнен­ню гнійного плевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується температура тіла. Тривале підвищення тем­ператури тіла (до 38 – 39°С) може свідчити про інфікування плевральної порожнини. Незначний крововилив у плевраль­ну порожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров усмоктується. У разі середнього і масивного гемо­тораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію рекомендують робити не раніше З—4–ї доби (стільки часу потрібно для тромбування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення крово­течі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плев­ральну порожнину не потрапило по­вітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накла­дають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають. Місцеве лікування гемотораксу по­єднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Травматична асфіксія. Терміном «асфіксія» визначають критичний стан організму, пов’язаний із гострим припиненням надходження кисню в легені (задушення) і накопиченням вугле­кислоти в організмі. За механізмом виникнення розрізняють обтураційну (закупорка дихальних шляхів сторонніми тілами, язиком, зруйнованими хрящами гортані, стиснення зовні при задушенні) і суто травматичну асфіксію при порушенні цілості і рухомості грудної клітки. Травматична асфіксія проявляється неможливістю постраждалим здійснити дихальні рухи:

·  при стисненні грудної клітки і живота зовнішньою силою (при заваленні грунтом та ін.),

·  при численних двобічних (флотуючих) переломах ребер зі втратою каркасної функції грудної клітки.

Загальна тривалість асфіксії (з початку до наступання смерті) може коливатись у широких межах, при раптовому припиненні вентиляції легенів смерть настає через 5—7 хвилин.

Ушкодження серця. Розрізняють забій (контузію) і поранення серця. Забій серця – виникає внаслідок удару у грудну стінку, гідравлічного удару крові в порожнинах серця, компресійного поштовху з боку легенів або діафрагми під час вибуху, особливо при переломах ребер і груднини. Одним із головних факторів у патогенезі забою серця, що розвиваються, є ізольоване порушення кровообігу в міокарді за рахунок коронароспазму. Суттєве значення при травмі можуть мати й порушення внутрішньопорожнинних структур (відриви папілярних м'язів та ін.). Виникає порушення центральної гемодинаміки, що пов'язано з порушенням скоротливої функції міокарда. Клінічні прояви: біль у ділянці серця, задишка, серцебиття, аритмії, зростаюче відчуття слабкості, запаморочення, шум у голові, негативні відчуття за грудниною, відчуття страху смерті. Об'єктивною ознакою забою серця є зниження вольтажу, зміщення інтервалу ST, інверсія зубця Т на ЕКГ.

Поранення серця найчастіше виникають унаслідок колото–різаних і вогнепальних поранень передньої і лівої бокової поверхні грудної клітки, епігастральної ділянки живота. Порушення цілості (розрив) серця може виникати при інерційних потужних закритих травмах грудей. Типові клінічні ознаки поранення серця такі: прояви гострої кровотечі, шоку і тампонади серця. Тампонада серця виникає при швидкому накопиченні крові, що виливається з рани серця або судин перикарда, в порожнини перикарда. При цьому виникає прогресуюче стиснення серця кров’ю, яка надходить у порожнину перикарда, що значно утруднює роботу серця. Серце в діастолі неспроможне адекватно розправитися, зменшується серцевий викид, і зрештою серце зупиняється. Характерні клінічні ознаки тампонади такі: порушення свідомості, відсутність периферичного пульсу, низький артеріальний тиск, глухі серцеві тони, набухання і пульсація шийних вен, розширення перкуторних меж серця.

Органні дисфункції при ушкодженні грудної клітки. Тяжкі ушкодження грудної клітки зазвичай супроводжуються шоком і гострою дихальною недостатністю.

Часто при ушкодженнях грудної клітки виникає картина плевропульмонального шоку –окремого виду травматичного шоку. Плевропульмональний шок виникає при тяжких пораненнях і травмах грудей із відкритим, клапанним пневмотораксом, за нестабільних грудей із флотуючими переломами ребер. Особливість шоку полягає у патофізіологічному механізмі. Шок може виникати без масивної крововтрати: глибоке падіння кровообігу і виразна гіпотензія, разом з гострою дихальною недостатністю – наслідки первинного ушкодження серця і легенів. Порушення скоротливої функції серця (серцева слабкість) призводить до відносного дефіциту ОЦК: серце неспроможне „прокачати” кров у мікроциркуляторному руслі, внаслідок чого виникає шунтування крові і централізація кровообігу. З іншого боку, порушення газообміну в легенях при колапсі (спадінні) легені, неадекватних дихальних рухах (біль, порушення кісткового каркаса) сприяють прогресуванню гіпоксії тканин на фоні порушеної мікроциркуляторної перфузії. Клінічна картина плевропульмонального шоку залежить від його тяжкості і не відрізняється від описаної для травматичного шоку.

Гостра дихальна недостатність – це неспроможність системи дихання забезпечити насичення крові киснем і виведення вуглекислого газу, що зумовлює розвиток гіпоксії в тканинах і порушення метаболічої рівноваги. Клінічно проявляється ціанозом, тахипное, хрипами, порушенням свідомості.

За виразністю клініко–лабораторних ознак виділяють 4 ступеня тяжкості гострої дихальної недостатності (ГДН).

1. Легка ГДН — задишка (до 25 за хв.) без порушення газового складу артеріальної крові, помірна тахікардія (до 110 за хв.) артеріальний тиск у нормі.

2. ГДН середньої тяжкості — задишка (до 36 за хв.), в акті дихання бере участь допоміжна муску­латура, парціальний тиск кисню в артеріальній крові (PaO₂) в нормі (80—60 мм рт. ст.), парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові (РаСО₂) підвищений (45—60 мм рт. ст.). З′являється ціаноз, неспокій, пітливість, ейфорія, сонли­вість.

3. Тяжка ГДН — виразне порушення механіки дихання, вентиляції і оксигенації, тахіпноє до 45 за хв., дихання поверхневе, дифузні хрипи, виразна тахікардія (понад 120 за хв.), падає артеріальний тиск; гіпоксемія (РаО₂ ниже 60 мм рт ст) і гіперкапнія (РаСО₂ понад 70 мм рт. ст.). Постраждалі збуджені, а надалі загальмовані, виникають судоми, мимовільні сечовипускання і дефекація. Показана ШВЛ.

4. Украй тяжка ГДН (гіпоксична кома) — свідомість вітсутня, арефлексія, різкі ціаноз, брадикардія і гіпотензія, дихання рідке, патологічне, навіть агональне. Без реанімаційних заходів неминуча зупинка кровообігу і смерть.  

Надання медичної допомоги постраждалим із ушкодженнями грудної клітки

Перша медична і долікарська допомога. Головне завдання етапу –запобігання або ліквідація асфіксії шляком звільнення верхніх дихальних шляхів від сторонніх тіл, уведення S–подібного повітрепровідника Сафара, в разі надходження шлункового вмісту – притиснення гортані до хребта, що стисне отвір стравоходу (прийом Селліка), за показаннями – проведення серцево–легеневої реанімації.

За наявності ознак гемотораксу або шоку – знеболювання і налагодження внутрішньовенної інфузії сольових розчинів, після чого найшвидше транспортування постраждалого в хірургічний стаціонар.

За наявності ознак гострої дихальної недостатності – знеболювання, розміщення постраждалого в напівсидячому положенні, налагодження дихання киснем через маску і транспортування постраждалого в хірургічний стаціонар.

При переломах ребер – знеболювання, новокаїнові блокади зони перелому та реберно–хребтового кута. При численних флотуючих переломах ребер виконують знеболювання, двобічні новокаїнові блокади, щільне циркулярне бинтування грудної клітки для обмеження рухомості реберного „вікна”. Заходи спрямовані на боротьбу з дихальною недостатністю.

При відкритому пневмотораксі накладають герметизуючу (оклюзійну) пов’язку – гумовану оболонку індивідуального перев’язувального пакета, клейонку, промаслений маззю папір укладають безпосередньо на рану і щільно циркулярно прибинтовують для запобігання підсмоктуванню повітря до плевральної порожнини. При великих ранових дефектах пов’язка повинна виступати за краї рани не менше ніж на 10 см, щоб уникнути її втягнення в плевральну порожнину.

За підозри на клапанний пневмоторакс позитивний тиск у порожнині плеври має бути терміново усунений. Як найпростіший захід можна використати пункцію порожнини плеври товстою голкою в другому міжребер′ї по середньоключичній лінії. Після евакуації повітря на голку надівається клапан із тонкої гуми (розрізаний палець від гумових рукавичок) і в такому положенні хворого транспортують до спеціалізованого відділення. Гостра голка, проведена до плевральної порожнини, завжди може ушкодити вісцеральну плевру, тому краще виконувати дренування за допомогою поліетиленових трубок, проведених через троакар або за методикою Сельдінгера. При клапанному чи напруженому пневмотораксі категорично не можна транспортувати постраждалого без попередньої нормалізації тиску в плевральній порожнині.

Тестові завдання

1. Хворий доставлений в лікарню зі скаргами на різкий біль в лівій половині грудної клітки, задишку. З анамнезу відомо, що добу тому він упав з висоти 2,5 метри. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки визначається перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальний рівень рідини, що доходить до 4 ребра. Встановлений діагноз - гемопневмоторакс. Що необхідно виконати?

                A. Пункцію плевральної порожнини у 2 міжребер'ї по середньоключичній лінії зліва; B.Пункцію плевральної порожнини в 7 міжребер'ї по задній пахвовій лінії; C. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 2 міжребер'ї по середньо-ключичній лінії зліва; D. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 5 міжребер'ї по середній пахвовій лінії зліва; E. Пункцію плевральної порожнини і торакоцентез у 7 міжребер'ї по задній пахвовій лінії зліва.

2. При огляді потерпілого після дорожньої катастрофи спостерігається ціаноз, утруднене дихання. Стан хворого тяжкий, права половина грудної клітки відстає у акті дихання, міжреберні проміжки розширені справа, при перкусії коробковий звук, відсутнє дихання при аускультації. Ваш діагноз:

                А. Відкритий пневмоторакс В. Пнєвмоперитонеум С. Гострий гнійний плеврит D. Напружений пневмоторакс Е. Гемоторакс тотальний справа

3. Хворий, 16 років, знаходиться у відділенні політравми в тяжкому стані з травматичним шоком. Сполучена торакальна та абдомінальна травма. Дихання поверхневе; АТ - 80/60 мм рт. ст.; ЧСС - 115/хв., ЧД - 42/хв. Запропонуйте першочерговий захід для корекції дихальних розладів.

                А. Введення наркотичних аналгетиків В. Проведення ШВЛ С. Негайна операція з реінфузією крові D. Допоміжне дихання Е. Введення центральних аналгетиків

4. Головними лікувальними заходами по виведенню потерпілого з травматичного шоку будуть:

               А. Ефективна аналгезія і охолодження ділянок тіла з опіками В. Ефективна аналгезія і введення глюкокортикоїдів С. Ефективна аналгезія і інфузійна терапія D. Ефективна аналгезія і введення серцевих глікозидів Е. Ефективна аналгезія і транспортна іммобілізація

5. У потерпілого 32 років, що постраждав в автокатастрофі, діагностовані закритий осколковий перелом діафіза стегна, струс головного мозку, множинні переломи ребер і гемопневмоторакс, скальпована рана гомілки.

 Яке з перерахованих ушкоджень варто вважати домінуючим?

               А. Закритий осколковий перелом діафіза стегна В. Множинні переломи ребер і гемопневмоторакс С. Струс головного  мозку D. Скальпована рана гомілки. Е.Скальпована рана гомілки та перелом стегна.

  Тести для самоконтролю:

1. Невідкладним заходом на етапі першої лікарської медичної допомоги при напруженому пневмотораксі є:а) накладення тиснучої пов'язки б) накладення окклюзійної пов'язки  в) трахеостомія  г) торакотомія  д) дренування плевральної порожнини

2. Життєвим показанням до торакотомії на етапі кваліфікованої лікарської допомоги є:  а) малий гемоторакс  б) закритий пневмоторакс  в) триваюча внутрішньоплевральна кровотеча  г) середній гемоторакс  д) підшкірна емфізема

3. Найбільш небезпечним для життя ушкодженням при травмі грудної клітки є:  а) перелом трьох ребер  б) ушкодження грудини  в) поранення м'яких тканин  г) перелом лопатки   д) клапанний пневмоторакс

4. Достовірними ознаками проникаючого поранення ї плевральної порожнини є:  а) кровотеча з рани  б) підшкірна емфізема в) засмоктування чи виходження повітря з рани  г) наявність пневмотораксу д) наявність гемотораксу

5. Можливими джерелами кровотечі у плевральну порожнину при травмі грудей є:  а) міжреберні судин б) судини легень в) судини діафрагми, перикарду   г) рани серця  д) латеральна артерія грудей

6. Найбільш небезпечним для життя ушкодженням при травмі грудної клітки є: а) перелом трьох ребер  б) ушкодження грудини  в) тампонада серця  г) перелом лопатки  д) клапанний пневмоторакс

Задачі для самоконтролю:

1. Хворий Д.,36 років звернувся із скаргами на задишку, запаморочення. 2 дні тому отримав тупу травму грудей. Об'єктивно: ліва половина грудної клітки відстає у акті дихання. Рентгенологічно – ліва легеня колабована на 1/3 об?єма. Перелом 4–6 ребер зліва. Яке ускладнення розвилося у хворого?   

а) Пневмоторакс.

б) Післятравматичний гемоторакс.

в) Емпієма плеври.

г) Плеврит.

2. Хворий К., 19 років доставлений з діагнозом “Травма груді” із скаргами на неможливість вдоху та видиху. Хворий блідий. АТ 90/50 мм.рт.ст. Аускультативно – зліва дихання не вислуховується. Рентгенологічно: органи середостіння зміщені вправо, ателектаз лівої легені. Ваш діагноз?

а) Напружений лівобічний пневмоторакс.  

б) Перелом ребер.

в) Забиття грудної клітки. г) Забиття серця.