Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Невідкладні стани в хірургії Група 4А л/с Дата: 2?.02.23.(за розкладом) Тема практичного заняття №: 5 «Невідкладні стани при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів».

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Невідкладні стани в  хірургії

Група 4А л/с     Дата: 2?.02.23.(за розкладом)

Тема практичного заняття №: 5 «Невідкладні стани при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів».

Тема 5. Невідкладні стани при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів.

               САМОСТІЙНА РОБОТА

Невідкладні стани, що виникають у хворих з гострими і запальними  захворюваннями грудної клітки і легень. Гнійні плеврити, абсцес легень, мастити. Основні причини виникнення, клінічні ознаки, діагностика, обсяг першої медичної допомоги, вибір виду та способу транспортування потерпілих залежно від характеру захворювання та ушкодження грудної клітини та її органів

               НАВЧАЛЬНА ПРАКТИКА   

Обстеження та вивчення клінічних симптомів у хворих із гострими і запальні захворюваннями грудної клітки та її органів. Засвоєння студентами навичок з розпізнавання гострих хірургічних захворювань грудної клітки та її органів та відпрацювання навичок з надання першої медичної допомоги. Складання алгоритмів виконання діагностичних (плевральна пункція, рентгенографія,мамографія,самообстеження молочної залози) і лікувальних маніпуляцій (дренування плевральної порожнини.накладання пов’язок на молочну залозу). Підбір інструментів для проведення плевральної пункції та її дренування, розкриття абсцесу та його дренування.

Практичні навички:

¾    методика надання невідкладної медичної допомоги при гнійно-запальни захворюваннях легень;

¾    надання першої медичної допомоги при гастрому маститі при різних його формах і стадіях запального процесу;

¾    накладання пов’язки на одну і обидві молочні залози;

¾    прийоми обстеження і самообстеження молочної залози

¾    підбір інструментів для проведення розкриття гнояка та його  дренування;

¾    транспортування хворих з невідкладними станами в разі гострих захворювань грудної клітки та її органів.

 

Невідкладні стани при захворюваннях  грудної клітки та її органів.

 Актуальність:

. Знання даного розділу хірургії надасть можливість кваліфіковано надавати допомогу та уникнути серйозних ускладнень.

 Навчальні цілі заняття: в результаті самостійної роботи студент повинен

-знати: - клінічні симптоми гнійного плевриту, абсцесу легень, маститу. Основні причини виникнення, клінічні ознаки, діагностика, обсяг першої медичної допомоги і тактику фельдшера, вибір виду та способу транспортування потерпілих залежно від характеру захворювання грудної клітини та її органів.

-. вміти: - проводити діагностику та надавати ПМД при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів.

Теоретичний матеріал для самопідготовки.

Гнійно-запальні захворювання легень. До них відно­сять; 1) гострий абсцес легені; 2) хронічний абсцес легені; 3) ган­грену легені.

Розрізняють такі гострі абсцеси легень: 1) за локалізацією - центральні і периферійні; 2) за патогенезом — аспіраційні, пост- пневмонічні, травматичні, гематогенно-лімфогенні, септичні; 3)за кількістю — одиничні і множинні.

Гострі абсцеси легень можуть ускладнюватися емпіємою плев­ри, піопневмотораксом, легеневою кровотечею, метастатичними гнояками.

Гострі абсцеси в 50 —90 % випадків є ускладненням пневмонії. У 18 % випадків причиною виникнення абсцесів є аспірація сто­ронніх тіл.

Абсцеси легень можуть бути спричинені і травмою легеневої тканини.

У перебігу гострих абсцесів легень виділяють 2 фази:

1)фазу гострого інфекційного запалення і гнійно-некротич- ної деструкції, яка закінчується формуванням легеневого гнояка;

2)фазу відкритого легеневого гнояка, яка настає після про­риву його в бронх.

Захворювання, як правило, має гострий початок. З'являється сухий або вологий кашель з виділенням невеликої кількості сли­зового мокротиння. Спостерігаються гарячка, задишка і тахікар­дія. Під час натискування на ділянку грудної клітки (відповідно до локалізації абсцесу) або постукування над гнояками, які фор­муються, виникає біль (симптом Крюкова).

Якщо абсцес розташований на периферії легені і ближче до її поверхні, то перкуторний звук може бути притупленим. Під час аускультації дихання стає жорстким, іноді типово бронхіаль­ним, нерідко вислуховуються крепітація і шум тертя плеври. Якщо абсцес локалізований глибоко, то перкуторних і аускультатив- них змін немає. У периферійній крові виявляють нейтрофіль- ний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збіль­шення ШОЕ.

У 1-й фазі гострого абсцесу легені під час рентгеноскопії в зоні ураження сегментів спостерігається запальна інфільтрація без чітких меж.

Ознаки гострого легеневого нагноєння з'являються в 2-й фазі патологічного процесу, коли сформований гнояк сполучається з

трахеобронхіальним деревом. Починає виділятися гнійне мокро­тиння, часто з прожилками крові. У посудині мокротиння роз­шаровується на 3 шари. Воно містить велику кількість лейкоци­тів, детриту, кристали жирних кислот, корки Дітріха та еластич­ні волокна.

Якщо прохідність бронхів під впливом лікування відновлю­ється в ранні терміни, то стан хворого швидко поліпшується. Протягом найближчих днів нормалізуються температура тіла, показники крові. Зменшується виділення мокротиння, а невдов­зі воно припиняється. Під час рентгенологічного дослідження ви­являють порожнину з рівними внутрішніми контурами, оточену вузькою зоною запальної інфільтрації. До кінця 2-го місяця від початку захворювання на місці порожнини утворюється ділянка пневмосклерозу, що виявляють на рентгенограмі.

У разі недостатнього спорожнення абсцесу гарячка не змен­шується, продовжує виділятися гнійне мокротиння, посилюють­ся анемія та ознаки гнійної інтоксикації. Під час рентгенологіч­ного дослідження в легені виявляють одну або кілька порожнин з горизонтальним рівнем рідини. Навколо них видно зону запаль­ної інфільтрації.

Якщо гострий абсцес протягом 2 міс не виліковується, то діа­гностують хронічний абсцес.

Гангрена легень. Симптоматика гангрени легень подібна до такої при абсцесі, але вона більш виражена. Стан хворого зав­жди дуже важкий, свідомість сплутана. Спостерігаються вира­жена задишка, тривкий кашель з виділенням смердючого мокро­тиння. Під час рентгенологічного дослідження виявляють дифуз­не затемнення уражених відділів легень без чітких меж. Досить

швидко на фоні затемнення визначаються множинні порожнини різного розміру з горизонтальним рівнем рідини.

При гострих гнійно-запальних захворюваннях легень призна­чають консервативне й оперативне лікування. Консервативна те­рапія передбачає:

1)випорожнення гнояків через бронхіальне дерево (постура- льний дренаж, трансбронхіальний дренаж при бронхоскопії, че- резшкірна пункція і встановлення трубчастого дренажу при по­верхневому розміщенні гнояка);

2)стимуляцію захисних сил організму;

3)медикаментозний вплив на мікрофлору вогнища — внут­рішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії.

У разі неефективності антибіотикотерапії, розвитку легеневої кровотечі чи гігантських абсцесів, а також прориву абсцесу і розвитку емфіземи плеври показано оперативне втручання. Воно включає дренування порожнини абсцесу шляхом торакоцентезу, резекцію сегмента або частки легені, рідше — пневмонектомію.

Мастит — запальний процес у молочній залозі, який розви­вається найчастіше (у 90 % випадків) у післяпологовий період (лактаційний мастит).

Захворювання спричинюють стрептококи, стафілококи і киш­кова паличка.

Виникненню маститу сприяють такі фактори:

наявність на сосках тріщин;

застій молока (лактостаз);

порушення особистої гігієни;

раніше перенесені інфекційні захворювання.

Виділяють серозну, інфільтративну і гнійну стадію гострого маститу.

За локалізацією розрізняють: а) поверхневий абсцес молоч­ної залози; б) абсцес у товщі молочної залози; в) ретромамарний мастит.

Захворювання розпочинається гостро. Температура тіла під­вищується до 39 — 40 °С, виникають сильний біль у молочній за­лозі, озноб.

Під час огляду виявляють гіперемію молочної залози. Вона збільшена, напружена. Пальпаторно визначають болючий ін­фільтрат, без чітких меж. Часто виявляють лімфангіїт, регіонар- ний лімфаденіт.

Фельдшер повинен накласти пов'я зку на уражену молочну залозу. З неї потрібно зціджувати молоко.

Проводять ретроградну новокаїнову блокаду, призначають ан­тибіотики і сульфаніламідні препарати. Якщо зціджування моло­ка неможливе, з метою припинення лактації призначають парло- дел (по 0,005 г 2 рази на день протягом 4 — 5 днів).

У разі несприятливого перебігу захворювання мастит перехо­дить в інфільтративну стадію.

За неефективності лікування маститу в інфільтративній ста­дії настає стадія нагноєння. Розвивається абсцедивний або флег­монозний мастит.

При абсцедивному маститі спостерігаються гарячка, озноб, біль у молочній залозі. Під час пальпації виявляють різку болю­чість, розм'якшення інфільтрату, флуктуацію.

У разі поширення запалення розвивається флегмонозний ма­стит. Загальний стан хворої важкий. Спостерігається гарячка. Молочна залоза різко збільшена, пастозна. Інфільтрат охоплює всю залозу.

Лікування хірургічне. Роблять розрізи вздовж вивідних про­ток молочної залози, не травмуючи грудний сосок і ареолу..

Догляд за хворими після операцій на органах грудної по­рожнини і мастектомії має певні особливості.

Усі такі операції досить травматичні. Після операції хворих перевозять у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Хворий повинен лежати на спині, подушку під голову класти не треба. Після пробудження інтубаційну трубку або повітровід виймають із трахеї. Хворому надають положення напівсидячи,

припіднявши головний кінець ліжка. Хворий повинен дихати зволоженим киснем. Періодично слід відсмоктувати мокротиння (за допомогою катетера або аспіратора).

У плевральну порожнину часто вводять дренажну трубку для евакуації рідини і повітря.

Медична сестра повинна слідкувати, щоб дренаж був герме­тичним. У разі появи симптомів колапсу легень необхідно негай­но викликати лікаря, який замінить дренаж і відкачає вміст плев­ральної порожнини, унаслідок чого легені розправляються. Якщо з дренажу виділилося більше ніж 50 мл свіжої крові, медич­на сестра також повинна повідомити про це лікарю. З 1-ї доби після операції медсестра має проводити з хворим дихальну гім­настику.

Пов'язку замінюють наступного дня після операції, у подаль­шому — через кожні 2 дні.

Після мастектомії, як правило, залишають дренаж у пахвовій ямці для відтоку крові і лімфи. Хвора повинна лежати на спині. Головний кінець ліжка треба припідняти. Оскільки втрата молоч­ної залози травмує жінку, під час першої перев'язки медична сестра повинна закрити від хворої операційну рану. З 2-го дня потрібно виконувати фізичні вправи (розробка суглобів верхньої кінцівки з метою профілактики контрактур).

Вказівка Невідкладні стани, що виникають у хворих з клінічними симптомами  гнійного плевриту, абсцесу легень, маститу.  

Надайте відповідь

1. Опишіть основні причини виникнення, клінічні ознаки залежні від стадії гнійно-запального процесу в молочній залозі, обсяг ПМД,тактику фельдшера при маститі . Для виконання цього завдання треба зробити  граф-логічну структуру і внести до неї лаконічну інформацію.

2.Гострі запальні захворювання грудної клітки і легень: гнійні плеврити, абсцес легень.Гангрена легень. Заповніть таблицю диференційної діагностики.

Диференціальна діагностика

Показники,ознаки	Абсцес легень	Рак легень	Туберкульоз легень	Гнійний плеврит
Анамнез
Кашель
Характер мокротиння
Інтоксикація
Біль у грудній клітці

 

Тестові завдання

1. Для абсцесу легень, на відміну від гангрени легень, характерна:          A. Наявність чіткого відмежування процесу B. Більша тривалість перебігу захворювання C. Гнійний характер процесу D. Гнилісний характер процесу E. Відсутність чіткого відмежування процесу

2. Яке захворювання легень необхідно виключити в першу чергу при локалізації абсцесу у верхній частці легені? A. Туберкульозну каверну B. Пневмонію C. Пневмоконіоз D. Рак легень E.-------

3. Неприємний запах харкотиння у хворих з гангреною пов'язаний з наявністю:

               A. Кліткового детриту B. Нейтрофільний лейкоцитів C. Еозинофілів D. Пробок Дітриха E. Спіралей Куршмана

4. На 4-ту добу після застуди хворий скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизового харкотиння. Мало місце одноразове виділення біля 250 мл гнійного харкотиння з прожилками крові. Стан середньої важкості. Пульс 96 за 1 хв., артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Частота дихальних рухів 30 за 1 хв. При аускультації над лівою легенею дихання везикулярне. Над правою легенею везикулярне дихання послаблене, над нижньою час¬ткою прослуховуються вологі різнокаліберні хрипи та біля кута лопатки - амфоричне дихання. Який попередній діагноз?

                A. Абсцес легені B. Емпієма плеври C. Піопневмоторакс D. Негоспітальна пневмонія E. Ексудативний плеврит

 5. У хворого 25 років після 7-денної лихоманки постійного характеру під час нападу ка¬шлю відійшло 250 мл харкотиння жов¬того кольору. Об'єктивно: температура 37,2°С, частота дихальних рухів 22 за 1 хв., пульс 96 за 1 хв., артеріальний тиск 110/70 мм рт.ст. При рентгенологічному дослідженні грудної клітки у лівій легені виявлена тінь кру¬глої форми із чіткими межами та просві¬тленням у центрі. Яка аускультативна ознака, найбільш імовірно, буде виявлятися в цього хворого?

                A. Амфоричне дихання B. Бронхіальне дихання C. Дрібнопухирчасті звучні хрипи D. Дрібнопухирчасті незвучні хрипи E. Крепітація

6.Задача

Хвора, годуюча мати, 30 років скаржиться на сильний біль розпираючого характеру в ділянці правої молочної залози протягом останніх 2 діб. Підвищення температури тіла до 40º, погіршеня загального стану. Обєктивно: в ділянці верхнього зовнішнього квадранту правої молочної залози ущільнення розміром до 10 см в діаметрі, посередині флюктуація. Ваш діагноз та тактика?

 

Література:

Основна  Ковальчук Л.Я. Невідкладна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 270 с.

                Навчальний посібник з хірургії в модулях: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука. — К.: Медицина, 2011. — 480 с

. Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник. — К.: Медицина, 2008. — 223 с.

               Палій Л.В. Основи реаніматології: навч. посіб. — К.: Медицина, 2008. — 164 с.

 Раздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник. — К.: Медицина, 2007. — 141 с.

               Хіміч С.Д. Хірургія. — К.: Здоров’я, 2004.

 Хірургія / О.М. Кіт, О.Л. Ковальчук, І.С. Вардинець та ін. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — 643 с.

                Хірургія: підручник / О.Ю. Усенко, Г.В. Білоус, Г.Й.                                   Путінцева. — К.: Медицина, 2010. — 400 с.