Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Невідкладні стани в хірургії Група 4А л/с Тема практичного заняття №: 5 «Невідкладні стани при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів». Дата: 03.03.23.

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Невідкладні стани в  хірургії

Група 4А л/с

Тема практичного заняття №: 5 «Невідкладні стани при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів».

Дата: 03.03.23.

Тема 5. Невідкладні стани при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів.

САМОСТІЙНА РОБОТА

Невідкладні стани, що виникають у хворих з гострими і запальними  захворюваннями грудної клітки і легень. Гнійні плеврити, абсцес легень, мастити. Основні причини виникнення, клінічні ознаки, діагностика, обсяг першої медичної допомоги, вибір виду та способу транспортування потерпілих залежно від характеру захворювання та ушкодження грудної клітини та її органів.

НАВЧАЛЬНА ПРАКТИКА

Обстеження та вивчення клінічних симптомів у хворих із гострими і запальні захворюваннями грудної клітки та її органів. Засвоєння студентами навичок з розпізнавання гострих хірургічних захворювань грудної клітки та її органів та відпрацювання навичок з надання першої медичної допомоги. Складання алгоритмів виконання діагностичних (плевральна пункція, рентгенографія,мамографія,самообстеження молочної залози) і лікувальних маніпуляцій (дренування плевральної порожнини.накладання пов’язок на молочну залозу). Підбір інструментів для проведення плевральної пункції та її дренування, розкриття абсцесу та його дренування.

Практичні навички:

¾    методика надання невідкладної медичної допомоги при гнійно-запальни захворюваннях легень;

¾    надання першої медичної допомоги при гастрому маститі при різних його формах і стадіях запального процесу;

¾    накладання пов’язки на одну і обидві молочні залози;

¾    прийоми обстеження і самообстеження молочної залози

¾    підбір інструментів для проведення розкриття гнояка та його  дренування;

¾    транспортування хворих з невідкладними станами в разі гострих захворювань грудної клітки та її органів.

 

 

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях  грудної клітки та її органів.

 

 Актуальність: Мастит – це запалення паренхіми та інтерстиціальної частини молочної залози. Розрізняють лактаційний та нелактаційний мастити. Основним способом лікування гнійного маститу є хірургічне розкриття гнійника. При лактаційному маститі обов’язковою умовою є адекватне зціджування молока. Усіх хворих з гострим абсцесом і гангреною легень слід лікувати у спеціалізованих торакальних хірургічних відділеннях. Суть лікування полягає у повному і по можливості постійному дренуванню гнійної порожнини в легенях. Усім хворим з абсцесами і гангреною легень показана бронхоскопічна санація трахеобронхіального дерева. Знання даного розділу хірургії надасть можливість своєчасно розпізнати ці невідкладні стани і надати правильну долікарську допомогу та уникнути серйозних ускладнень.

 Навчальні цілі заняття: в результаті самостійної роботи студент повинен

 -знати: - клінічні симптоми гнійного плевриту, абсцесу легень, маститу. Основні причини виникнення, клінічні ознаки, діагностика, обсяг першої медичної допомоги і тактику фельдшера, вибір виду та способу транспортування потерпілих залежно від характеру захворювання грудної клітини та її органів.

     -. вміти: - проводити діагностику та надавати ПМД при гнійно-запальних захворюваннях грудної клітки та її органів.

 

 Література:

Основна  Ковальчук Л.Я. Невідкладна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 270 с.

         Навчальний посібник з хірургії в модулях: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука. — К.: Медицина, 2011. — 480 с

. Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник. — К.: Медицина, 2008. — 223 с.

        Палій Л.В. Основи реаніматології: навч. посіб. — К.: Медицина, 2008. — 164 с.

 Раздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник. — К.: Медицина, 2007. — 141 с.

        Хіміч С.Д. Хірургія. — К.: Здоров’я, 2004.

 Хірургія / О.М. Кіт, О.Л. Ковальчук, І.С. Вардинець та ін. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — 643 с.

         Хірургія: підручник / О.Ю. Усенко, Г.В. Білоус, Г.Й.                    Путінцева. — К.: Медицина, 2010. — 400 с.

Додаткова Касевич Н.М. Медична етика і деонтологія: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 200 с.

         Касевич Н.М., Шаповал К.І. Охорона праці та безпека життєдіяльності працівників: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 248 с.

         Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Охорона праці в лікувальнопрофілактичних закладах. Безпека життєдіяльності: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 488с.    Чепкий Л.П., Ткаченко Р.О. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія. — К.: Вища школа, 2004 — 326 с.

                                  Зміст

Вказівка Невідкладні стани, що виникають у хворих з клінічними симптомами  гнійного плевриту, абсцесу легень, маститу. 

Надайте відповідь

1. Опишіть основні причини виникнення, клінічні ознаки залежні від стадії гнійно-запального процесу в молочній залозі, обсяг ПМД,тактику фельдшера при маститі . Для виконання цього завдання треба зробити  граф-логічну структуру і внести до них лаконічну інформацію.

2.Медична сестра та фельдшер повинні вміти пра­вильно обстежити молочні залози і навчити жінок самообстеженню не мен­ше 1 разу на місяць, краще в кінці менструації.

 НАВЧИТИ пацієнтку:

 Методика самообстеження молочних залоз:

1.   Перед дзеркалом, опустивши руки вздовж тіла, необхідно оглянути молочні залози та соски спереду і з боків, звертаючи увагу на будь-які зміни їх форми і стану шкіри.

2.   Підняти обидві руки доверху і знову уважно оглянути молочні зало­зи і соски.

3.   Підняти ліву руку доверху, а пальцями правої руки обстежити всю ліву молочну залозу.

4.   Таким же чином, але лівою рукою, обстежити праву молочну залозу, піднявши праву руку.

5.   Лягти на спину, підклавши під ліве плече подушку і закинувши ліву руку за голову. Пальцями правої руки обстежити всю ліву молочну залозу, починаючи від периферії залози до соска, притискаючи її до грудної клітки.

6.   Таким же чином, але підклавши подушку під праве плече, лівою ру­кою обстежити праву молочну залозу.

7.   Перевірити ділянку між молочною залозою, підпахвинною впадиною і саму підпахвинну впадину, спочатку піднявши руку вверх, а потім витягнув­ши її вздовж тіла справа і зліва.

8.   Обережно стиснути соски правої і лівої молочних залоз і перевірити, чи немає з них виділень.

В усіх випадках ущільнення в тканині молочної залози або в підпах-винній впадині; появі виділень з сосків; зміни форми молочної залози; втягнень, зморщень або складчастості шкіри молочної залози жінку необхідно направити до лікаря - хірурга або онколога. 

3.Складіть бесіду для пацієнтки,яка збирається народжувати:

         «Профілактика лактаційного маститу».

4.Відпрацюйте накладання бинтових та коcинкових пов’язок на         молочну залозу.Мета їх накладання?

 5.Запишіть,що треба підготувати  лікарю для проведення         а)плевральної пункції;

        б)розкриття і дренування абсцесу.

6.Гострі запальні захворювання грудної клітки і легень: гнійні плеврити, абсцес легень. Заповніть таблицю диференційної діагностики

Диференціальна діагностика

Показники,ознаки	Абсцес легень	Рак легень	Туберкульоз легень	Гнійний плеврит
Анамнез
Кашель
Характер мокротиння
Інтоксикація
Біль у грудній клітці

 

Тестові завдання

1. Для абсцесу легень, на відміну від гангрени легень, характерна:      A. Наявність чіткого відмежування процесу B. Більша тривалість перебігу захворювання C. Гнійний характер процесу D. Гнилісний характер процесу E. Відсутність чіткого відмежування процесу

2. Яке захворювання легень необхідно виключити в першу чергу при локалізації абсцесу у верхній частці легені? A. Туберкульозну каверну B. Пневмонію C. Пневмоконіоз D. Рак легень E.-------

3. Неприємний запах харкотиння у хворих з гангреною пов'язаний з наявністю:

        A. Кліткового детриту B. Нейтрофільний лейкоцитів C. Еозинофілів D. Пробок Дітриха E. Спіралей Куршмана

4. На 4-ту добу після застуди хворий скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизового харкотиння. Мало місце одноразове виділення біля 250 мл гнійного харкотиння з прожилками крові. Стан середньої важкості. Пульс 96 за 1 хв., артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Частота дихальних рухів 30 за 1 хв. При аускультації над лівою легенею дихання везикулярне. Над правою легенею везикулярне дихання послаблене, над нижньою час¬ткою прослуховуються вологі різнокаліберні хрипи та біля кута лопатки - амфоричне дихання. Який попередній діагноз?

         A. Абсцес легені B. Емпієма плеври C. Піопневмоторакс D. Негоспітальна пневмонія E. Ексудативний плеврит

 5. У хворого 25 років після 7-денної лихоманки постійного характеру під час нападу кашлю відійшло 250 мл харкотиння жов¬того кольору. Об'єктивно: температура 37,2°С, частота дихальних рухів 22 за 1 хв., пульс 96 за 1 хв., артеріальний тиск 110/70 мм рт.ст. При рентгенологічному дослідженні грудної клітки у лівій легені виявлена тінь кру¬глої форми із чіткими межами та просвітленням у центрі. Яка аускультативна ознака, найбільш імовірно, буде виявлятися в цього хворого?

         A. Амфоричне дихання B. Бронхіальне дихання C. Дрібнопухирчасті звучні хрипи D. Дрібнопухирчасті незвучні хрипи E. Крепітація

6.Задача

Хвора, годуюча мати, 30 років скаржиться на сильний біль розпираючого характеру в ділянці правої молочної залози протягом останніх 2 діб. Підвищення температури тіла до 40º, погіршеня загального стану. Обєктивно: в ділянці верхнього зовнішнього квадранту правої молочної залози ущільнення розміром до 10 см в діаметрі, посередині флюктуація. Ваш діагноз та тактика?

Матеріал для самопідготовки

Усі захворювання молочної залози можна поділити на дві великі групи:

1.   Запальні - неспецифічні і специфічні мастити, абсцеси, флегмони, гангрени.

2.   Незапальні — доброякісні і злоякісні пухлини, дисгормональні зах­ворювання, вади розвитку (гіпо-, гіпермастія, амастія, полімастія).

Запальні захворювання молочної залози

Гострий мастит — запалення молочної залози.

Мастит виникає найчастіше у матерів, що годують дітей грудьми, в перші дні і місяці (до 4 місяців) лактаційного періоду. В акушерських клініках, як ускладнення післяродового періоду, трапляється у 2-4 % породіль. В основ­ному мастит виникає на 7-20-й день після пологів. Основними причинами його виникнення є: травматизація (тріщини, виразки) сосків; застій молока (лактостаз), який призводить до його згортання в молочних ходах і розвит­ку запального процесу; пряме попадання інфекції через епідермальний по­крив; недотримання гігієнічних правил. Слід зазначити, що мастит може ви­никати і у жінок без лактації, а також у чоловіків. Поширення інфекції в молочній залозі відбувається по молочних протоках, лімфатичних та крово­носних судинах. Основним збудником захворювання є стафілокок (80 %), стрептокок (15 %) та мікробні асоціації.

Залежно від розповсюдження та локалізації запального процесу в мо­лочній залозі розрізняють дифузні - уражається вся молочна залоза (панмас-тити) і відмежовані мастити. Останні, в свою чергу, за локалізацією поділя­ються на субареолярні - розташовані під ареолою соска; інтрамамарні - в тканині залози; галактофорити - в молочних протоках; ретромамарні -між задньою поверхнею залози і фасцією великого грудного м'яза. За патоморфологічними змінами в молочній залозі розрізняють: сероз­ну (початкову), інфільтративну, абсцедивну, флегмонозну та гангре­нозну форми мастита.

Серозна (початкова) форма маститу виникає, як правило, у породіль через застій молока. Молочна залоза просочується серозним ексудатом, розвивається лейкоцитарна інфільтрація навколо соска. Своєчасне зціджу­вання молока і призначення антибіотиків може зупинити запальний процес. При запізнілому або неправильному лікуванні запальний процес у молочній залозі прогресує і переходить в інфільтративну форму. В товщі молоч­ної залози формується інфільтрат з нечіткими межами, без ознак розм'якшення.

При абсцедивному маститі утворюється гнійна порожнина. Гній може прорватись че­рез шкірні покриви або в молочні протоки.

При дифузній гнійній інфільтрації молоч­ної залози виникає флегмонозний мастит, який характеризується прогресуючим і тяж­ким перебігом.

У деяких випадках внаслідок запального процесу в молочній залозі виникає тромбоз кровоносних судин і, як наслідок, розвивається гангренозна форма маститу, при якій відбу­вається некроз значних ділянок або всієї тка­нини молочної залози.

У 12-15 % хворих спостерігають двобічне ураження молочних залоз. Переважно ура­жається верхньозовнішній квадрант молочної залози, хоча в цілому топографія маститів різнорідна.

Клінічні ознаки. Основні ознаки гостро­го маститу залежать від фази запального про­цесу в молочній залозі. Серозна форма мас­титу характеризується раптовим підвищенням температури тіла до 38,5-39,0° С, болем у мо­лочній залозі. Спостерігають її збільшення, при пальпації - болючість. Контури залози збере­жені, шкіра над нею не змінена.

Інфільтративна форма. Стан хворого погіршується, підвищується температура тіла до 39-40° С, з'являєть­ся лихоманка, головний біль, слабкість. Молочна залоза збільшується в об'ємі, шкіра над ділянкою інфільтрації гіпе-ремована (червона).

При пальпації визначається ін­фільтрат з нечіткими межами. Як пра­вило, збільшуються підпахвинні лімфа­тичні вузли. У випадках, коли лікуван­ня, (яке проводять), не зупиняє процес у фазі інфільтрації, розвивається абс-цедивна форма маститу, яка характери­зується наростанням клінічних ознак і погіршенням стану хворого. При паль­пації в молочній залозі виявляють ділянки розм'якшення і флуктуації. Флегмонозна форма характеризується різким погіршенням стану хво­рого: виникає лихоманка, шкірні покриви бліді, молочна залоза збільшена в об'ємі, пастозна (тістоподібна), шкіра над нею гіперемована, блискуча, з роз­ширеною венозною сіткою, сосок втягнутий, при пальпації визначають на­бряклість, болючість. Процес охоплює всю або більшу частину залози.

Гангренозна форма розвивається у хворих, які тривалий час не зверта­лись за медичною допомогою, або внаслідок тромбозу судин молочної зало­зи. Стан хворих тяжкий, температура тіла підвищується до 40-41° С, молочна залоза різко збільшена, шкіра над нею набрякла, покрита міхурами, наповне­ними геморагічним вмістом, місцями некротизована.

При всіх формах гострого маститу, особливо гнійних, у крові виявляють високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, ознаки токсич­ної зернистості лейкоцитів, у сечі з'являється білок.

При встановленні діагнозу гострого маститу необхідно проводити дифе-ренційну діагностику з так званою молочною лихоманкою, яка часто виникає у породіль на 4-5-у добу після пологів і пов'язана із застоєм молока, яке розкла­дається, інфікується, повторно всмоктується і викликає інтоксикацію організму. При неадекватному лікуванні гострий процес в молочній залозі може перейти в хронічний мастит. Внаслідок розростання грануляційної ткани­ни молочна залоза стає щільною, бугристою, болючою при пальпації. У хво­рої спостерігається субфебрильна температура, загальна слабість, кволість.

Лікування. У початковій фазі гострого маститу в стадії серозного запа­лення проводять консервативну терапію. На уражену залозу накладають підтри-мувальну (не стискальну) пов'язку, при цьому сосок необхідно залишити відкри­тим для систематичного відсмоктування молока спеціальними відсмоктувача-ми. Зціджувати руками молоко забороняють, оскільки це може спричинити

прогресування запального процесу. Хворим обмежують вживання рідини, при­значають антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламіди. Місцево призна­чають УВЧ, УФО (в еритемних дозах). Усі процедури необхідно проводити після спорожнення залози. Поряд із цим, проводять інфузійну і детоксикацій-ну терапію (реополіглюкін, гемодез, неокомпенсан). Крім цього вливають плазму, білкові препарати, розчини електролітів. Своєчасно проведене лікування дає змогу зупинити запальний процес у молочній залозі у 90 % хворих.

При наявності ознак гнійника (поява гектичної температури, лихоманки, розм'якшення і флуктуації при пальпації та ін.) показане хірургічне лікуван­ня - розкриття і дренування гнійної порожнини. Операцію проводять під загальним знеболюванням. При інтрамамарних маститах розрізи на молочній залозі повинні виконуватися у радіарному напрямку (за Ангерером), з відсту­пом від ареоли на 2-3 см. Гнійна порожнина повинна обстежуватись паль­цем. При наявності кишень необхідно провести додатковий розріз. Ретрома-марні гнійники розкривають дугоподібним розрізом по складці між молоч­ною залозою і грудною стінкою (за Барденгейєром)

Після звільнення порожнин від гною їх промивають антисептичними розчинами і дренують спареними хлорвініловими трубками. В останні роки в практику лікування абсцедивних форм маститу запроваджено активний хірургічний метод лікування, який полягає у висіканні гнійника, проведенні постійного промивання порожнини рани та закритті її первинними швами (В.К. Гостіщев, 1993; М.П. Черенько, Ж.М. Ваврик, 1999). При тотальному гангренозному, інколи флегмонозному маститі, ускладненому сепсисом, пока­зана мастектомія. Після операції за допомогою пов'язок проводять фіксацію молочної залози до грудної стінки. В післяопераційний період хворим про­водять антибіотикотерапію з урахуванням чутливості мікробної флори, при­значають сульфаніламідні препарати, вітаміни, проводять фізіотерапевтичні процедури (ультразвук, ультрафіолетове опромінення, солюкс) та ін. У тяж-

ких випадках необхідно переливати препарати крові, гемодез, призначати антистафілококову плазму, у-глобулін.

Важливе значення у профілактиці маститів має підготовка сосків, попе­редження патології пологів та інфікування молочних ходів у післяродовий період, дотримання правил особистої гігієни. В післяродовий період необхід­но кожного дня міняти білизну, дотримуватись режиму годування дитини. Якщо немовля не повністю відсмоктує молоко, слід користуватись додатко­во молоковідсмоктувачем. При наявності тріщин сосків їх необхідно своє­часно лікувати з дотриманням усіх правил асептики.

Дисгормональні гіперплазії молочної залози

Дисгормональні гіперплазії молочної залози (мастопатії) явля­ють собою проліферативні гіперпластичні зміни тканин молочної залози, що виникають на фоні порушень нейрогуморальної регуляції.

Основними причинами дисгормональних гіперплазій молочної залози є: штучні аборти, відмова від годування грудьми, дисфункція яєчників, хроніч­ний мастит, запальні захворювання жіночих статевих органів, тривала трав­матизація молочної залози та ін. Захворювання перебігає, як правило, на фоні різних порушень менструального циклу і дітородної функції.

Розрізняють вузлову і дифузну форми дисгормональної гіперплазії. Дифузна форма може проявлятися у вигляді ураження залозистої (адено-матозна) або сполучної тканин {фіброзна) чи їх поєднання (фіброзно-аденоматозна).

Клінічні ознаки. Основними ознаками дисгормональної гіперплазії є: 1) біль у молочній залозі, що з'являється або посилюється перед менструацією; 2) наявність ділянок ущільнення, частіше у верхньозовнішньому квадранті, які зникають або зменшуються після менструації; 3) виділення з соска (бурштино­вого або кров'янистого кольору); 4) шкірні покриви не змінені; 5) сосок не втягнутий. Вирішальне значення у постановці діагнозу має: мамографія, яка проводиться на спеціальних рентгенівських апаратах, ультразвукове досліджен­ня та пункційна біопсія з наступним цитологічним дослідженням біоптату.

Лікування. Основним методом лікування дифузних форм гіперплазії є гормональна терапія за допомогою естрогенних і андрогенних гормонів: тестос-терон-пропіонат по 25 мг 2-3 рази на тиждень внутрішньом'язово в міжменст-руальний період (всього на курс 500-700 мг) або таблетки метилтестостерону (до 0,5). Забороняють фізпроцедури і масажі. Доцільно нормалізувати статеве життя, рекомендувати завагітніти, годувати дитину грудьми. Такі хворі повинні бути на диспансерному обліку в онколога, гінеколога та ендокринолога.

У зв'язку з небезпекою переродження мастопатії в рак, хворі з вузло­вими формами дисгормональної гіперплазії молочної залози, підлягають опе­ративному лікуванню: їм виконують секторальну резекцію молочної зало­зи з терміновим гістологічним дослідженням під час операції. Сектор зало­зи видаляють на всю її товщу, до грудної фасції.

Своєчасне виявлення і лікування дисгормональних захворювань молоч­ної залози є профілактикою раку.