Викладач Єрофєєва В. В Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія». Тема практичного заняття№5: : «Реанімація та інтенсивна терапія при коматозному стані» Групи 4Б л/с. Дата: 08.03. 23 Групи 4А л/с. Дата: 11.03. 23

Викладач Єрофєєва В. В

Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія».

Тема практичного заняття№5:  :  «Реанімація та інтенсивна терапія при коматозному стані»                                                                                                                                                                                          

Групи 4Б л/с. Дата: 08.03. 23       Групи 4А л/с. Дата: 11.03. 23

 

Тема практичного заняття№5:  «Реанімація та інтенсивна терапія при коматозному стані»                                                                                                                                                        

Повторити теоретичний матеріал «Коматозні стани, перша медична допомога».

Кома – це стан, що характеризується непритомністю, порушенням рефлекторної діяльності, функцій життєво важливих органів і систем.

В перекладі з грецької, кома – “занурення у глибокий сон”, але ж на відміну від фізіологічного сну, вихід з коми пов’язано з великими труднощами. По походженню відомо більш 20 видів коми, але в основі розвитку всіх коматозних станів завжди лежать тяжкі порушення діяльності центральної нервової системи в зв’язку з травмою або патологічним процесом у головному мозку (пухлина, крововилив у мозок та ін.) або у зв’язку з токсичним впливом (отруєння) на нервову систему.

За причинами виникнення коматозні стани класифікуються:

1. Коми при захворюваннях внутрішніх органів: печінкова, уремічна, екламптична, гіпоксемічна, анемічна, голодна (аліментарно-дістрофічна).
2. Коминеврологічні(церебральні):травматичн(ЧМТ), епілептична, апоплектична.
3. Коми при захворюваннях ендокринних залоз: діабетичні  (гіперглікемічна кетоацидотична,гіперосмолярна,лактат

ацидотична), гіпоглікемічна, наднирково-залозна (гіпокартикоїдна), тиреотоксична, гіпотиреоїдна.

4. Коми інфекційного походження: малярійна, пневматична, септична, при гострих нейроінфекціях.
5. Коми неінфекційного походження: алкогольна, наркотична.
6. Коми внаслідок впливу фізичних факторів: холодова, теплова, електрична.

Оскільки головний мозок є найвищим центром регуляції функцій життєво важливих органів, його ураження веде до вираженого порушення їх функцій: погіршення дихання, кровообігу, розладу обмінних процесів.

Порушення функцій інших органів, що відбувається при дії екстремальних факторів ( на печінку, нирки, підшлункову залозу) можуть також бути причиною розвитку коми.

Незважаючи на велику кількість причин, що призводять до розвитку коматозних станів, є ознаки, які схожі при всіх видах ком: непритомний стан, зміна рефлексів(зниження бо підвищення), судоми, порушення дихання(гіпо-гіпервентиляція,апное,пат.типи дих) зниження артеріального тиску з порушенням пульсу, зменшення(оліго-) або відсутність (анурія) виділення сечі, порушення ковтання, водно-електролітного обміну(дегідратація,гіпергідратація), кислотно-основного стану(КОС), терморегуляції, приєднанням інфекцій з розвитком сепсису,трофічні розлади.

Не завжди за загальними, схожими ознаками можна визначити той чи інший коматозний стан. Тому потрібно звертати увагу і на власні (диференціальні) ознаки деяких ком що дозволить своєчасно надати першу медичну допомогу.

За глибиною або ступенем тяжкості коматозні стани поділяють так:

1. Легка кома – відсутність свідомості (непритомність); потерпілий не відповідає на запитання; захисні реакції (рогівкові, зіниць на світло, сухожильні рефлекси) збережені, але можуть бути послаблені; життєво важливі функції (дихання, кровообіг) не порушені, але можуть бути послаблені.
2. Значна або виражена кома – відсутність свідомості (непритомність); захисні реакції послаблені, рефлекси майже не викликаються; порушені функції дихання, кровообігу, тазових органів, порушення ковтання(ознака ураження стовбура мозку).
3. Глибока кома – свідомість і захисні реакції, рефлекси відсутні, атонія м’язів, зниження температури тіла (гіпотермія), розширення зіниць, значні порушення дихання, кровообігу, функцій внутрішніх органів,трофіки.
4. Термінальна кома – критичні розлади життєво важливих функцій, що потребує спеціальних заходів (реанімації) для підтримання життєдіяльності організму.

Загальними принципами першої медичної допомоги є:

• Підтримання кровообігу;
• Підтримання ефективного дихання;
• Зняття збудження, судорог;
• Безпечне транспортування потерпілого в лікарню.

Оскільки потерпілі у комі непритомні і у них часто порушується ковтання і кашлюковий рефлекс, дуже важливим є підтримання прохідності дихальних шляхів-небезпека аспірації.

При грубих порушеннях дихання і кровообігу застосовують штучну вентиляцію легень доступними методами і непрямий масаж серця.

Для випорожнення шлунку, коли є підозра на отруєння, його промивають.

Штучно викликати блювання у потерпілих, що перебувають у коматозному стані, категорично заборонено. Шлунок можна промивати тільки через товстий гумовий шлунковий зонд і тільки після інтубації трахеї.

Транспортування потерпілих має бути максимально швидким і безпечним. Потерпілого транспортують на носилках у стабільному положенні на боці з трохи спущеною головою або на спині.

Коми при цукровому діабеті.

Цукровий діабет – захворювання, при якому порушується обмін вуглеводів, що зумовлено абсолютною чи відносною недостатністю вироблення гормону інсуліну в β-клітинах острівцевого апарату підшлункової залози(острівки Лангерганца).

Хвороба виникає іноді після сильних нервових потрясінь, після травми головного мозку, інфекційних хвороб. У виникненні цукрового діабету, безперечно, відіграє роль і спадкова схильність до неї, природжена неповноцінність острівцевого апарату підшлункової залози.

Глибоке порушення обміну речовин з накопиченням у крові діючих токсичних продуктів обміну жирів – кетонових тіл (ацетону, ацетооцтової та оксимасляної кислот), що призводить до токсичного ураження центральної нервової системи – є діабетичною (гіперглікемічною)кетоацидотичною комою.

Факторами, що сприяють розвиткові коми є нерозпізнаний цукровий діабет, порушення лікування цукрового діабету (недостатнє введення інсуліну або різка його відміна), недодержання дієти, алкогольна і харчова інтоксикація,фізичне перевантаження,гнійно-запальні процеси,оперативні втручання. Розвиток коми поступовий.

Передкома( від 12 год. до кількох діб): кволість , швидка стомлюваність, головний біль, сильна спрага, сухість у роті, нудота, блювання.

Під час коми – глибоке знепритомнення, дихання рідке, шумне, глибоке(пат.дих.Куссмауля), у видихуваному повітрі відчувається запах ацетону, шкіра суха,очні яблука м’які, зіниці звужені, АТ знижений, тахікардія,пульс м’який.язик сухий,жорсткий,вкритий нальотом

Невідкладна допомога:

Починається із проведення заходів усунення дегідратації-регідратація:в/в0,9% хлорид натрію-500мл/год. Інсулінотерапія в режимі малих доз10-14 ОД інсуліну короткої дії в/в струминно на ізотонічному розчині.

Гіпоглікемічна кома - стан, зумовлений різким спадом рівня глюкози в крові, зменшенням утилізації глюкози тканинами головного мозку. Розвиток коми, як правило, пов’язаний з передозуванням інсуліну під час лікування цукрового діабету, недостатнім прийманням вуглеводів, посиленою м’язовою роботою. Частіше кома розвивається у хворих з тяжким перебігом інсулінозалежного цукрового діабету, що супроводжується ураженням печінки, нирок, коли значно знижені запаси глікогену.

У перебігу коми умовно виділяють два періоди: період гіпоглікемічного стану (відчуття внутрішнього неспокою, слабкість, стомлюваність, підвищення пітливості, блідість шкіри, відчуття голоду, тремтіння рук, ніг, втрата чутливості кінчика язика, губ, підборіддя) і період гіпоглікемічної коми (дезорієнтація, агресивність, невмотивовані вчинки, непритомність, судоми, тіло вкрите потом, розширені зіниці, стиснуті зуби, тахікардія, очні яблука є твердими.

Оцінюючи стан людини, дуже важливо відрізняти гіпоглікемічну кому від гіперглікемічної.

Невідкладна допомога:

При негативних проявах гіпоглікемії рекомендують терміново випити міцного чаю з достатньою кількістю цукру, з’їсти декілька цукерок, шматочок білого хліба, булки. Якщо стан не покращився, вживання солодощів треба повторити.

Увага! Про ознаки гіпоглікемії, що виникають після введення інсуліну, людина повинна бути проінформована і готова вживати солодощі.

При комі хворому вводять в/в краплинну інфузію або вводять фракційно 40-100мл 40% глюкози.При не ефективності-в/в капл.5%р-н глюкози+преднізолон 30-60мг,глюкогон1-2мл.

АЛГОРИТМ 1. НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ КОМІ

1. Легка кома— свідомість і довільні рухи відсутні; хворі не відповідають на питання; захисні реакції збережені; рогівковий і сухожилкові рефлекси, реакції зіниць на світло збережені, але можуть бути ослаблені; дихання і кровопостачання мозку не порушені.

2. Виражена кома — свідомість відсутня, недоцільні рухи, можливі стволові симптоми (порушене ковтання), можуть спостерігатись розлади дихання (патологічні ритми), гемодинаміки, функцій тазових органів, розвиток судомного і гіпертермічного синдро­мів.

3. Глибока кома — свідомість і захисні реакції відсутні, зникає рогівковий рефлекс; атонія м’язів, арефлексія, нерідко гіпотермія; виражені порушення дихання, кровообігу, фун­кції внутрішніх органів.

4. Термінальна (або погранична) кома — свідомість і захисні реакції відсутні, арефлексія, розширення зіниць, критичний розлад життєво важливих функцій (AT не визначаєть­ся або рівень його мінімальний, самостійне дихання відсутнє), що вимагає спеціальних заходів для підтримування життєдіяльності.

Лікування

1. Підтримування ефективного газообміну і дихання. Оксигенотерапія, підтримка про­хідності дихальних шляхів, ШВЛ. Інтубація трахеї. Трахеотомія (доцільніша при три­валій комі).

2. Профілактика і лікування гіпоксії. Контроль AT, пульсу, ЧДР і ЦВТ, корекція їх пору­шень:

при підвищеному AT — симпатоміметики (вазопресори); при зниженому AT — дофамін, 1—2 мг/кг.

3. Лікування судомного синдрому.

4. Лікування гіпертермічного синдрому.

5. Поліпшення кровопостачання мозку:

трентал 2 % — 5 мл

курантил 0,5 % — 2 мл

компламін 15 % — 2 мл

кавінтон 25—30 мг на добу

еуфілін 2,4 % — 5—10 мл

реополіглюкін

дицинон

вітаміни

ноотропіл

цитохром С

унітіол

6. Дегідратаційна терапія:

комбінація сечогінних: салуретики (лазикс) та осмотичні діуретини (манітол) (обережно за­стосовують при внутрішньочерепних крововиливах).

7. Гормонотерапія (малоефективна при внутрішньочерепній гіпертензії, черепно-мозко­вої травми. Якщо протягом 5 днів ефекту немає, то відміняють).

8. Уведення в шлунок зонда (після інтубації трахеї !). Після промивання шлунка холодною водою дають активоване вугілля — 1—2 ст. л. порошку. Не рекомендується тримати зонд у шлунку постійно протягом доби.

АЛГОРИТМ 2. РЕАНІМАЦІЙНІ ЗАХОДИ ПРИ МОЗКОВІЙ КОМІ

Мозкова кома — патологічний стан, що характеризується відсутністю свідомості, порушен­ням рефлекторної діяльності, функцій життєво важливих органів і систем.

Етіологія: травма головного мозку, тромбоз і емболії судин головного мозку, пухлини.

домінує байдужість, рідше благодушність. Критична оцінка свого стану

 

 

Клінічна картина:

Шкала глибини коматозного стану «Глазго-Піттсбург»

№	Критерії	К-ть балів	№	Критерії	К-ть балів
1	Розплющеная очей:		5	Реакція черепних нервів:
	Довільне	4		Збережені всі	5
	На окрик	3		Відсутній війковий рефлекс	4
	На біль	2		Відсутній рефлекс рогівки	3
	Відсутнє	1		Відсутній окулоцефалічний рефлекс (при повороті голови в один бік очі змішуються в інший бік)	2
				Відсутній рефлекс з біфуркації трахеї	1
2	Рухові реакції:		6	Судоми:
	Виконувані по команді	6		Відсутні	5
	Відштовхування подразника	5		Локальні	4
	Відсмикування кінцівки	4		Генералізовані скороминущі	3
	Аномальне згинання	3		Генералізовані безперервні	2
	Аномальне розгинання	2		Повне розслаблення	1
3	Мовна реакція:		7	Спонтанне дихання:
	Правильна мова	5		Нормальне	5
	Сплутана мова	4		Періодичне	4
	Безглузді слова	3		Центральна гіпервентиляція	3
	Безсловесні вигуки	2		Аритмічне або гіповентиляційне	2
	Відсутня	1		Апное	1
4	Реакція зіниць на світло:
	Нормальна	5
	Сповільнена	4
	Нерівномірна	3
	Анізокорія	2
	Відсутня	1

Що більше сума балів, то менше ступінь пригнічення функції головного мозку; і навпаки, що ця сума менша, то глибше коматозний стан. Якщо сума балів становить 35 — коми не­має, якщо вона дорівнює 7 — це свідчить про смерть мозку.

 

АЛГОРИТМ 3. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ СУДОМНОМУ СИНДРОМІ

Хворобу спричинюють набряк і набухання мозку. Розрізняють:

• тонічні, клонічні, тоніко-клонічні;

• локальні, генералізовані;

• короткочасні, тривалі.

Клінічна картина

Раптовий початок, рухове збудження, , втрата свідомості. Збіжна косоокість, руховий ністагм, різке падіння тиску, тахікардія, дихальна аритмія, колапс.

Тривалі судоми порушують функцію кори. Це, у свою чергу, посилює набряк і набухання мозку. Утворюється порочне коло: набряк мозку — судоми — різка гіпоксія — ацидоз — гі­пертермія — посилення обміну речовин і споживання кисню — гіпоксія різка — набряк мозку.

Можливі регургітація вмісту шлунка і розвиток аспіраційної пневмонії і механічної асфіксії внаслідок западання кореня язика, м’якого піднебіння.

Після судом розвиваються амнезія, парези, паралічі, дезорієнтація в просторі, виникає ба­жання кудись бігти.

Невідкладна допомога

Під час судом слід притримувати хворого, оберігаючи його від ударів головою. Спробувати вставити між зубами хворого ложку, обгорнуту чистою серветкою або носовою хусткою, щоб попередити прикушування язика.

• Седуксен 0,5 % розчин — 2—6 мл (10—ЗО мг) (за відсутності ефекту через 15 хв повто­рюють).

Оксибутират натрію 10—20 мл 20 % розчину (для підвищення AT). Протипоказаний при некоригованій гіпокаліємії.

Тіопентал-натрій (гексенал) 1 % — 10—15 мг/кг, дітям — 2—3 мг/кг, уводять разом з атропіном 0,1 % — 0,5—1,0.

Аміназин 25 % розчин по 1—2 мл, дітям — по 1—2 мг/кг, краще в комбінації з анальге­тиками і антигістамінними. Не рекомендується застосовувати спільно з дроперидолом, седуксеном і оксибутиратом натрію.

Дроперидол 0,25 % — 2—3 мл (5—10 мг), дітям — 0,15—0,3 мг/кг.

Передіон — 8—10 мг/кг (раз на добу).

Хлоралгідрат 2 % — дітям обережно! Пригнічує дихальні і серцево-судинні центри, спричинює швидкий розвиток гострої печінкової і ниркової недостатності.

• Міорелаксанти — після інтубації трахеї.

• Фенобарбітал — 15—20 мг/кг.

Питання для самоконтролю:

1.      Розкрити поняття терміну «кома».

2.      Як класифікуються коматозні стани за причинами їх виникнення?

3.      Що таке діабетична і гіпоглікемічна коми?

4.      Які ознаки характерні для діабетичної коми?

5.      Невідкладна допомога при діабетичній комі.

6.      Які ознаки характерні для гіпоглікемічної коми?

7.      Невідкладна допомога при гіпоглікемічній комі?

                  Тести та задачі для самоконтролю

1. У пацієнта з цукровим діабетом виникла гіперглікемічна кома. При наданні невідкладної допомоги необхідно ввести:

1 дибазол

 2 атропін

3 глюкозу

4 інсулін

5 сульфат магнезії

2. У реанімаційне відділення доставлено хворого з ознаками гострої ниркової недостатності. Яка невідкладна допомога буде найбільш ефективна у даному випадку?

1 гемосорбція

2 гемодіаліз

3 гіпербарична оксигенація

4 плазмафорез

5 пересадка нирки

3. У пацієнтки 43-ьох років порушення свідомості. Шкіра і видимі слизові сухі. Тони серця глухі, ЧСС – 75/хв., АТ 100/60 мм рт. ст. Сухожильні рефлекси знижені. Очні яблука м’які. Зіниці розширені. Запах ацетону у повітрі, що видихає хвора. Поставте діагноз:

1 колапс

2 анафілактичний шок

3 гіперглікемічна кома

4 гіпоглікемічна кома

5 уремічна кома

4. У пацієнта 42 років запаморочення, загальна слабкість, пітливість, тремор кінцівок, гіперкінезія, виражена вологість шкіри, розширення зіниць, тонус очних яблук збережений.Раптом втратив свідомість Часте поверхневе дихання, знижений АТ. Поставте попередній діагноз:

1 напад серцевої астми

2 гіпоглікемічна кома

3 приступ стенокардії

4 гіпертонічний криз

5 гіперглікемічна кома

5. Пацієнт 72 років лікується в психоневрологічному диспансері. У нього відсутні рефлекси і реакція на зовнішні подразники, спостерігається розлади функцій органів дихання і серцево-судинної системи. Назвіть стан пацієнта:

1 сопорозний стан

2 ступорозний стан

3 коматозний стан

4 шоковий стан

5 колаптоїдний стан

6. На фоні цукрового діабету у юнака розвилась кома, під час якої спостерігали глюкозурію. Вкажіть симптом, що відповідає такому стану:

1 тремор кінцівок

2 загальні судороги

3 поверхневе дихання

4 запах ацетону з рота

5 пітливість

7. Яку невідкладну допомогу треба надати хворому з гіпоглікемічною комою?

1 в/в краплинно 500 мл фізрозчину

2 в/м ввести р. папаверину 2%-2,0

3 ввести в/в 40 мл – 40% глюкози

4 ввести 20 ОД інсуліну п/ш

5 в/в 10 мл 10% хлористого кальцію

8. У хворого на цукровий діабет після введення інсуліну раптово виник коматозний стан. Відзначають блідість і пітливість шкіри. Насамперед необхідно:

1 в/в ввести концентрований розчин глюкози

2 дати випити солодкий чай

3 ввести інсулін

4 зняти ЕКГ

5 ввести строфантин

9. Норма погодинного діурезу становить не менше:

1 5 мл за годину

2 10 мл за годину

3 20 мл за годину

4 30 мл за годину

5 90 мл за годину

10. Перед промиванням шлунка хворому, який знаходиться в комі після гострого отруєння, необхідно провести:

1 інтубацію трахеї

2 дати випити води

3 провести трахеостомію

4 нажати на ділянку епігастрії для того, щоб видавити вміст шлунка

5 провести обезболювання

11. При оцінці стану хворого за шкалою Глазго для глибокої коми характерно:

1 13-14 балів

2 11-12 балів

3 до 3-х балів

4 4-5 балів

5 відсутність реакції на подразники

 

Задача № 1

В ОРІТ доставлений парубок 16-и років з алкогольним отруєнням. Хворий без свідомості. Лице набрякле, одутле, ціанотичне. Зіниці вузькі, на світло не реагують. Дихання рідке, хрипле. Шкіряні покриви бліді, вкриті рясним потом. АТ знижений, тахікардія. Діагноз? Невідкладна допомога?

Задача № 2

Дитині 12-и років після утоплення проводилися реанімаційні заходи. Дихання, серцебиття відновилися. Доставлений в ОРІТ без свідомості. Шкіряні покриви бліді, акроціаноз. Дихання 12/хв., АТ 70/40 мм рт. ст., сухожильні рефлекси пригнічені. Зіничні та глоткові рефлекси присутні.

Діагноз? Невідкладна допомога і лікування?

 

Задача № 3

Хвора 60-и років доставлена в ОРІТ без свідомості. Страждає цукровим діабетом. Обличчя червоне, шкіряні покриви бліді. Язик обкладений, запах ацетону із рота. Очні яблука м’які. Дихання шумне. Пульс 120/хв., АТ 90/60 мм рт. ст. Поліурія. Діагноз? Невідкладна допомога?

Задача № 4

Хворий 40-а років доставлений в приймальне відділення без свідомості. Цілу неділю був запой. Різко на роботі втратив свідомість, з’явилися судоми. Шкіряні покриви бліді, вологі. Очні яблука напружені. Тахікардія, АТ знижений. Був зроблений аналіз крові: цукор крові – 2,2 г/л. Діагноз? Невідкладна допомога?

Задача № 5

Лікар Л., оглядаючи в приймальному відділенні хвору Ж., 52-ох років, доставлену в непритомному стані, звернув увагу на виражений запах ацетону, глибоке шумне дихання, сухість шкіри та слизових, гіпотензію.

Які додаткові ознаки утвердили його в правильному діагнозі? Вкажіть схему обстеження та інтенсивної терапії хворого.

Задача № 6

 Виберіть симптоми, характерні для:

               А) гіперглікемічної коми;

               Б) гіпоглікемічної коми.

1. Запах ацетону з порожнини рота.

 2. Блідість.

3. Сухість шкіри та слизових.

 4. Шкіра волога.

 5. Шкіра гіперемійована.

 6. Тахікардія.

7. Частота пульсу не змінена.

8. Очні яблука м’які.

 9. Очні яблука без особливостей.

10. Дихання звичайне.

11. Дихання глибоке.

12. Нормотензія.

13. Гіпотензія.

 14. Діурез без особливостей.

15. Олігурія.

16. Гіперкаліємія.

17. Нормокаліємія.

18. Гіпокаліємія.

19. Високий гематокрит.

 20. Гематокрит не змінений.

21. Гіперглікемія.

 22. Гіпоглікемія.

23. ЦВТ менше 40 мм вод. ст.

 24. ЦВТ 60-100 мм вод. ст.

 

Література

 

Основна

 

Касевич Н.М., Шаповал К.І. Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників: підручник. — К.: Медицина, 2008. — 248 с.

Ковальчук Л.Я., Гнатів В.В., Бех М.Д., Панасюк А.М. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія невідкладних станів. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.

Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник. — 2-е вид. — К.: Медицина, 2011.

Палій Л.В. Основи реаніматології: навч. посіб. — 2-е вид. — К.: Медицина, 2008.

Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Охорона праці в лікувально-профілактичних закладах. Безпека життєдіяльності: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 488 с.

Чепкий Л.П. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія. — К.: Вища шк., 2004.