Онкологія Дата: 13.10.20. Тема лекційного заняття:»Пухлини шлунково-кишкового тракту: стравоходу,шлунка,кишечника.» Група 4Ал/с

Викладач Єрофєєва В.В.

Предмет: Онкологія

Дата: 13.10.20.

Тема лекційного заняття:»Пухлини шлунково-кишкового тракту: стравоходу,шлунка,кишечника.»

Група 4Ал/с

Завдання:

1. Прочитати теоретичний матеріал викладений у наданій лекції.

2. Скласти опорний конспект.

3. Дати відповідь на тестові питання,ситуаційні задачі при підготовці до практичного занятття.

Рак стравоходу .

Епідеміологія:

· захворюваність складає 3,9 на 100 тис. населення;

· смертність складає 3 випадки на 100 тис. населення;

· на рак стравоходу частіше хворіють чоловіки;

· рак стравоходу складає майже 85% усіх захворювань стравоходу;

· рак стравоходу займає 3 місце серед пухлин шлунково–кишкового тракту;

· вік хворих переважно понад 50 років.

Етіологія та фактори ризику:

· хронічні дії на слизову оболонку стравоходу різних подразнювальних речовин (гостра та надмірно гаряча їжа);

· тютюнопаління;

· шкідливі звички (вживання насу);

· кила стравохідного отвору діафрагми;

· травмування слизової оболонки при вживанні в їжу дрібної риби, яку споживають разом із кістками;

· часте вживання міцних спиртних напоїв;

· синдром Пламера-Вінсона;

· короткий стравохід (стравохід Баррета);

· спадкові чинники;

· рубцеві стриктури стравоходу;

· пептичні виразки стравоходу;

· поліпи стравоходу;

· дефіцит цинку й вітаміну А.

Передракові захворювання стравоходу:

· хронічний неспецифічний езофагіт;

· лейкоплакія стравоходу;

· хронічний виразковий езофагіт.

Гістологічні форми:

· плоскоклітинний рак (зроговілий та незроговілий);

· базальноклітинний;

· аденокарцинома (залозистий);

· колоїдний.

Макроскопічні форми:

· екзофітні;

· ендофітні;

· змішані.

Клінічна класифікація - ТNМ

Т - первинна пухлина:

Т_х- недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т₀ - первинна пухлина не визначається;

Т_is- преінвазивна карцинома;

Т₁ - пухлина інфільтрує базальну мембрану, слизовий та підслизовий шар;

Т₂ - пухлина інфільтрує м’язовий шар;

Т₃ - пухлина інфільтрує адвентиціальний шар;

Т₄ - пухлина поширюється на суміжні структури та органи.

N - регіонарні лімфатичні вузли:

N_х - недостатньо даних для оцінки стану регіональних лімфатичних вузлів;

N₀ - немає ознак ураження регіональних лімфатичних вузлів метастазами;

N₁ - наявність метастазів у регіональних лімфовузлах;

М - віддалені метастази:

М_х - недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів;

М₀ - віддалені метастази не визначаються;

М₁ - наявні віддалені метастази.

Ступінь диференціювання:

G_х- недостатньо даних для оцінки ступеня диференціювання;

G₁ - високодиференційована пухлина;

G₂ - помірнодиференційована пухлина;

G₃ - низькодиференційована пухлина;

G₄ - недиференційована пухлина.

Групування за стадіями

Стадія 0	Т_is	N₀	М₀
Стадія І	Т₁	N₀	М₀
Стадія ІІA	Т₂	N₀	М₀
Стадія ІІA	Т₃	N₀	М₀
Стадія ІІB	Т₁	N₁	М₀
Стадія ІІB	Т₂	N₁	М₀
Стадія III	Т₃	N₁	М₀
	Т₄	N_{будь-яке}	М₀
Стаді IV	Т_{будь-яке}	N_{будь-яке}	М₁

Клініка (поділяють на три групи)

1. Загальні симптоми:

- подразливість;

- зниження апетиту;

- загальна слабість;

- швидка втома;

- порушення сну;

- схуднення.

2. Симптоми ураження стравоходу:

- дисфагія;

- гіперсалівація;

- біль за грудниною;

- неприємний присмак із рота;

- зригування;

- нудота;

- блювання.

3. Симптоми, що характерні для захворювань органів грудної порожнини:

- осиплість голосу внаслідок ураження поворотного нерва;

- задишка, що з'являється після приймання їжі;

- синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз, міоз та енофтальм) при стисканні симпатичного стовбура;

- тахікардія, що з'являється після приймання їжі.

Види дисфагії:

1) функціональна (рефлекторна);

2) механічна - симптом розвинутого або занедбаного раку;

3) змішана.

Ступені дисфагії:

І - початковий - порушення акту ковтання при проходженні твердої їжі;

ІІ - компенсований - труднощі при проходженні напіврідкої їжі;

ІІІ - субкомпенсований - труднощі при проходженні рідини;

ІV - декомпенсований - не проходить навіть рідка їжа.

Діагностика:

· езофагоскопія;

· контрасна рентгенографія стравоходу;

· морфологічний метод;

· торакоскопія;

· біопсія лімфатичного вузла;

· КТ;

· пневмомедіастинографія;

· УЗД.

Лікування

· Операція:

- екстирпація стравоходу за методикою Льюїса;

- резекція стравоходу за методикою Гарлока;

- стентування стравоходу;

- гастростомія;

- обхідні анастомози;

- реканалізація стравоходу.

· Променева терапія (телегаматерапія).

· Хіміотерапія (блеоміцин, циклофосфан, препарати платіни).

Тестові завдання

1. Найбільш несприятливий морфологічний варіант раку стравоходу:

1) *G₄;

2) G₁;

3) G₂;

4) G₃;

5) G_х.

2. Поліповидний рак стравоходу відноситься до:

1) *екзофіоїтної форми;

2) ендофітної форми;

3) змішаної форми;

4) мезофітної форми;

5) інфільтративної форми.

3. Операція Гарлока при раку стравоходу це:

1) *резекція;

2) екстирпація;

3) ампутація;

4) екзартікуляція;

5) езофагостомія.

4. Злоякісна пухлина стравоходу епітеліального походження:

1)*карцинома;

2) лімфангіома;

3) лейоміосаркома;

4) саркома;

5) меланома.

5. Операція Льюїса при раку стравоходу це:

1) *екстирпація;

2) ампутація;

3) розширена резекція;

4) резекція;

5) пластика.

6. Найчастіша форма раку стравоходу:

1) *плоскоклітинний рак;

2) аденокарцинома;

3) недиференційований рак;

4) саркома;

5) лімфосаркома.

7. Оптимальна комбінація хіміотерапії при раку стравоходу:

1) *5-фторурацил + цисплатин;

2) циклофосфан + метотрексат;

3) 5-фторурацил + фторафур;

4) адріабластин + фторафур;

5) вінкрістин + фторафур.

8. Операція Гарлока частіше використовується при наступній локалізації раку стравоходу:

1) *нижньої третини або абдомінального відділу стравоходу;

2) шийного відділу стравоходу;

3) верхньої третини грудного відділу;

4) середньої третини грудного відділу;

5) верхніх відділів.

9. Оптимальне лікування плоскоклітинного раку верхніх відділів
стравоходу при неоперабельних випадках:

1) *гастростомія + променева терапія;

2) хіміотерапія;

3) променева терапія;

4) гормонотерапія;

5) хіміотерапія + гормонотерапія.

10. Т₃ раки стравоходу це:

1) *пухлина інфільтрує адвентицію;

2) пухлина інфільтрує слизову оболонку;

3) пухлина інфільтрує підслизову основу;

4) пухлина інфільтрує м'язовий шар;

5) пухлина проростає в навколишні тканини.

задачі

1. У 62 річного пацієнта скарги на утруднене проходження їжі по стравоходу і підвищене слиновиділення. Був обстежений онкологом, який поставив діагноз: рак нижнього відділу стравоходу. Яка найбільш оптимальна операція показана хворому в даному випадку?

1) Операція Льюїса;

2) Операція Доброміслова-Торека;

3) Операція Гарлока;

4) Операція Крайла;

5) Операція Дюкена.

2. У 63 річної пацієнтки скарги на погане проходження їжі по стравоходу. Який метод дослідження слід призначити для встановлення причини?

1)) Ультразвукове дослідження.

2) Бронхоскопія;

3) Ехокардіографія;

4) РН-метрія;

5) Контрастна рентгенографія стравоходу.

Задача

Чоловік 65 років, у минулому зловживав алкоголем. Скаржиться на прогресуючу дисфагію протягом 2 місяців. Останні 2 тижні проходить тільки рідка їжа. Протягом 3 днів непокоїть сильний кашель після декількох ковтків рідини. Підвищилась температура тіла, з’явилась задишка. При фіброезофагоскопіі на 26 см циркулярне звуження стравоходу. При біопсії –плоскоклітинний рак.
А. Найбільш повний діагноз.
Б. Необхідне дообстеження.
В.Якою буде тактика лікування?

Рак шлунка

Епідеміологія Рак шлунку (РШ) займає друге місце у світі в структурі злоякісних новоутворень поступаючись тільки раку легень . Серед всіх пухлин людини на рак шлунку приходится 15%, а серед пухлин шлунковокишкового тракту 50%. Висока захворюваність відмічається в Японії (56,8 на 100 тис.населення), Фінляндії (48,7), Бразилії (49,5), Колумбії (44,5). Низька захворюваність відмічається в США (10х100 тис. населення), Канаді 13,6, Індонезії 12,8. В Росії - 44,6, в Україні - 30, Закарпатті – 20 . Більше 85% хворих на рак шлунку знаходяться у віковій групі старше 40 років . Щорічно в світі реєструється 8 млн. нових випадків злоякісних пухлин і більше 5,2 млн. смертей від них . Захворюваність в Україні за даними канцер-реєстру 2009 року складає 25,5 на 100 тис. населення, смертність від даної патології становисть 19,77 на 100 тис. населення. У Закарпатській області захворюваність – 17,17 на 100 тис. населення, смертність – 12,82 на 100 тис.населення .

Етіологія Чітких етіологічних факторів РШ не виявлено. Одним з найважливіших етіологічних факторів є аліментарний, зокрема, впливає вуглеводна їжа, нестача вітамінів в їжі А, Е, високий вміст нітратів і гербіцидів у воді, нітрати і аміни утворюють з'єднання нітрозаміни, це канцерогени, особливо активні при пониженій кислотності шлункової секреції. Паління тютюну - в 4 рази підвищує захворюваність РШ. Солоні продукти - збільшують ризик захворювання у декілька разів. Вживання свіжих овочів і фруктів знижує на 30% вірогідність розвитку РШ. У розвитку захворювання грає свою роль нестача кобальту магнію, надлишок - цинку, міді в грунті. Також сприяє розвитку захворювання рідке харчування з переїданням. Ці чинники сприяють глибокій перебудові структури слизової оболонки шлунку з її метаплазією і ентеризацією . Роль Helicobacter pylori (HP) в етіології виразкової хвороби шлунку була доведена, включення антибіотиків у схеми противиразкової терапії було настільки успішним, що у розвинених країнах практично повністю відмовилися від хірургічного лікування неускладненої виразкової хвороби. Асоціація найбільш виражена для раку дистального відділу шлунку. Міжнародним Агентством з вивчення раку, HP визнаний канцерогеном першого порядку, тобто зв'язок з розвитком РШ вважається доведеним. У зв'язку з цим видаються логічними рекомендації з проведення антигелікобактерної терапії у пацієнтів, які перенесли резекції шлунку з приводу РШ з метою санації частини шлунку. У невеликої частини інфікованих розвивається лімфома шлунку. Включення антибіотиків проти HP в схеми хіміотерапії лімфом шлунку підвищує ефективність лікування, що також підтверджує зв'язок інфікованості HP з цим рідкісним захворюванням. Незважаючи, на здавалося б, переконливі дані про етіологічну роль HP, існують і аргументи «проти». У північній Нігерії є райони, ендемічні щодо захворювання HP, однак РШ розвивається рідко. Крім того, мільйони людей є носіями інфекції, і протягом всього життя у них не розвивається РШ. Інфікованість серед чоловіків і жінок однакова, проте чоловіки хворіють РШ майже в 2 рази частіше. Точні механізми ушкоджувальної дії HP на слизову шлунку вивчаються. Тривалість дії HP (більше 20 років), вплив інших факторів (характер харчування, вживання спиртних напоїв, тютюнопалння) підвищують ризик розвитку РШ. Більшість дослідників вважають, що HP викликає РШ не безпосередньо, а через розвиток 6 гастриту, розвиток кишкової метаплазії, дисплазії і т.д. Чому в одних носіїв інфекції розвивається РШ, а в інших - лімфома шлунку, залишається невияснено. Іншим інфекційним агентом, що виявлений при РШ, є вірус Епштейн-Барр (EBV). EBV інфіковані понад 90% населення. Вагомим доказом патогенетичної ролі EBV у виникненні певних морфологічних форм РШ стало виявлення вірусних маркерів (m РНК EBER-1) у 80- 100% пухлинних клітин цих хворихУ Японії EBV-асоційована форма РШ зустрічається в 7%, в США в 16%, у Росії в 9% випадків. Хоча EBV-позитивні випадки виявлялися серед різних гістологічних типів РШ, найвищий відсоток таких пухлин виявлено при недиференційованому раку. Однак даних для підтвердження зв'язку EBV і РШ недостатньо. Роль генетичного фактора у розвитку РШ була запідозрена у зв'язку з тим, що в осіб з групою крові A (II) захворюваність вище на 20%, ніж в осіб з групою O (I) і B (III).

Патогенез Патогенез РШ складний і багато в чому не вивчений. При диференційованих формах РШ основні генетичні порушення виявлені в зміні експресії генів: p53 (40%), k-ras (10%), c-erb B2 (20%), c-met (11%), APC, E-cadherin, при низькодиференційованих аденокарциномах - k-sam, E-cadherin. Більшість дослідників визнають, що гістогенез РШ може розвиватися за двома напрямками. Перший шлях схематично можна представити таким чином: тривала дія (більше 20 років) на нормальну слизову факторів навколишнього середовища, харчування, і перш за все Helicobacter pylori, призводить до розвитку атрофічного гастриту. Атрофічний гастрит або через кишкову метаплазію, дисплазію / аденому, диференційовану карциному, або через неметапластичну атрофію слизової оболонки і низькодиференційовану аденокарциному призводить до розвитку інвазивного раку і метастазування. Даний тип гістогенезу частіше спостерігається у літніх людей і не пов'язаний зі спадковим фактором. Другий тип гістогенезу припускає наявність мультипотентної проліферативної клітини шийкової зони, яка розвивається або в карциноїд, або через диференційовану аденокарциному в ряд злоякісних новоутворень: муцинозна («слизова») аденокарцинома, низькодиференційована аденокарцинома, перстневидноклітиний рак, ендокриноклітинна карцинома, AFP (aфетопродукуючий) рак. Даний тип гістогенезу частіше розвивається без попереднього гастриту у молодих пацієнтів .

Фактори ризику та передракові захворювання Передракові стани слизової шлунку, котрі у відповідних умовах можуть призвести до виникнення злоякісної пухлини: хронічні гастрити, хронічні виразки, поліпи, оперований шлунок. Передракові зміни – гістологічно підтверджені зміни слизової шлунку, що свідчать про розвиток процесу в бік злоякісного переродженя (дисплазії різного ступеню) . До місцевих передракових захворювань належать: 1) Резектований шлунок – частота переродження досягає 20%, пік захворюваності відмічається через 15-20 років після резекції. 2) Атрофічний (анацидний) гастрит (з дисплазією епітелію) – малігнізація до 13 %. 3) Дисгормональні (метапластичні) гастрити 4) Складчастий гіперпластичний гастрит (хвороба Менетріє) – малігнізація від 8 до 40%. 5) Аденоматозні поліпи: поодинокі - 60%, множинні - 100% вірогідність розвитку раку. 6) Перніціозна анемія завжди супроводжується атрофічним гастритом та приводить до малігнізації в 10 – 20 %. 7) Хронічна кальозна виразка шлунку, особливо у осіб похилого віку повинна розглядатися як потенційний передрак . 7 Морфологічно передракові стани характеризуються проліферативними змінами в епітелії з порушенням дозрівання клітин, що називається дисплазією .

Патологічна анатомія і морфологія раку шлунку Розрізняють три основні варіанти раку шлунку за типом росту І. Екзофітна форма: (експансивний ріст) а) бляшкоподібний, б) поліпоподібний, в) блюдцеподібний, чашеподібний. ІІ. Інфільтративна форма (ендофітний ріст) 1. Виразково-інфільтративна форма; 2. Дифузно-інфільтративна форма (скір, субмукозний, плоскоінфільтративний). ІІІ. Змішана форма А. Рак з поліпа. Б. Рак з виразки. Екзофітна форма спостерігається в 50-60%. Ендофітна форма - 40-50%.

Метастазування Найчастіше пухлина поширюється в проксимальному напрямі рідше в дистальному при блокаді шляхів лімфовідтоку. При дистальних раках пухлина поширюється на 12-плу кишку в 13,6% випадків. Метастазування при РШ буває: лімфогенне, гематогенне, імплантаційне, змішане. Поширення по лімфатичних шляхах найбільш часте і зустрічається в 45-55% оперованих хворих. Гематогенні метастази: печінка, кістки, наднирники, яєчники, легені. Імплантаційні метастази: карциноматоз очеревини (міліарний або просоподібний карциноз) Метастаз в дугласів простір (Шніцлера) Метастаз в пупок (шлях Герота) сестри Джозеф В яєчник (Крукенберга) Метастаз Вір хова (у надключичні лімфовузли зліва)

Клініка Часто клініка залежить від локалізації раку в шлунку. До основних симптомів відносяться: Біль в епігастральній ділянці (періодична або постійна). Періодична частіше буває при раку вихідного відділу і пов’язанана з надлишковим розтягненням шлунку під час їди, пов'язана з перистальтикою. Постійний біль свідчить про проростання пухлини в сусідні органи. При малих пухлинах (до 3-х см) больовий синдром спостерігається в 35% випадків, при великих розмірах в 60-95% випадків. При локалізації пухлини в дні шлунку болю взагалі може не бути. Диспепсичний синдром Відчуття переповнення в епігастрії, відрижка, печія. Частіше при раку вихідного відділу шлунку, при явищах стенозу. Відчуття швидкого наповнення, відчуття важкості в епігастральній області. Дисфагі. Порушення проходження їжі при ковтанні характерне для раку кардії. Це інколи перший симптом раку, але не ранній. Зниження апетиту Залежить від ураження обкладвих залоз, які продукують соляну кислоту і розташовані в тілі і дні шлунку. При цій локалізації пухлини може спостерігатися анемія внаслідок втрати здатності утворювати антианемічний фактор Кастля. Втрата ваги найбільш частий симптом раку шлунку. Причини: дисфагія, стеноз, порушення травлення, внаслідок ураження секреторних залоз. Синдром малих ознак Савицького А.І.: Слабкість, швидка стомлюваність, втрата працездатності. Розвиток психічної депресії, апатія. Анорексія, відраза, частіше до м'ясної їжі. Втрата відчуття задоволення від прийнятої їжі. Розвиток шлункового дискомфорту, розпирання, відчуття тягаря в епігастрії, біль. Тріада О.В. Мельникова: Втрата ваги, втрата апетиту, біль в епігастрії - шлунковий дискомфорт. Безсимптомне протікання має місце у 5-10% хворих Часто це занедбані та інкурабельні хворі до часу встановлення діагнозу. Атипові форми 1. Анемічна форма (гіпохромна анемія); 2. Гарячкова форма (висока або субфебрильна температура) 3. Сердечна або стенокардитична форма

Ускладнені форми протікання раку шлунка

І. Кровотеча з пухлини (блювота кавовою гущею, дьогтьоподібний стул, блідість, зниження тиску).

II. Стеноз. Рак кардії або вихідного відділу шлунка. При неоперабельному раку з наявністю стенозу накладують обхідний гастроентероанастомоз.

ІІІ. Прорив пухлини (перфорація) Клініка гострого живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга, зникнення печінкової тупості, газ під куполом діафрагми .

Діагностика раку шлунку. Спеціальні методи обстеження. Основними методами дослідження є рентгенологічний і ендоскопічний. Rо-логічно можна виявити пухлину більше 2-х см, важко виявити пухлину інфільтративного росту. Краще діагностується рак вихідного відділу шлунку. Основний симптом - дефект наповнення при дослідженні з контрастом (симптом ніші). Обрив складок слизової оболонки, ригідність стінки шлунку, відсутність перистальтики. Значну інформацію дає подвійне контрастування шлунку. Дослідження пневморельефа з газовою шипучкою. Рентгенологічні методи дослідження мають певні переваги над ендоскопічними при інфільтративному варіанті з підслизовим розповсюдженням процесу (методики подвійного, потрійного контрастування) . Найбільш інформативним методом дослідження є фіброгастроскопія [1,4,11,14]: Виявляється місце ураження: кардія, мала кривизна, вихідний відділ. Розміри пухлини. Наявність або відсутність інших утворень, поліпів, виразок. Біопсія із 4-х- 8 участків. Комп’ютерна томографія Поширеність в заочеревинні та парааортальні лімфовузли, Mts в печінку, селезінку. УЗД (эхосонографія). Лапароскопія Дане обстеження показане всім хворим, щоб уникнути непотрібної лапаротомії. Можна оглянути очеревину, великий та малий сальник, печінку (передню та частину нижньої поверхні), селезінку, виявити наявність рідини та взяти її на цитологічне дослідження. Обстеження per rectum - „m” Шніцлера. Лабораторні методи обстеження Клінічний аналіз крові Анемія Підвищення ШОЕ Коагулограма Гіперфібриногенемія більше 6 г/л (норма 2-4 г/л) Реакція на приховану кров в калі (р-ція Грегерсена) Р-ція з бензидином.

Лікування

Хірургічне лікування Показами до радикального хірургічного втручання є наступні критерії : 1. Можливість повного видалення первинної пухлини 2. Відсутність віддалених метастазів та дисемінації процесу по очеревині 3. Функціональна переносимість втручання Операції: субтотальна резекція шлунку в 0, ІА, ІБ, ІІ стадіях при локалізації екзофітної пухлини в нижній третині шлунку, гастректомія, проксимальна резекція шлунка в 0, ІА, ІБ, ІІ стадіях при локалізації екзофітної пухлини у верхній третині шлунку . «Золотим стандартом» у хірургічному лікуванні є гастректомія з об'ємом лімфодисекціі D2. При достатньому матеріально-технічному забезпеченні можливе виконання Інтраопераційного опромінення електронним пучком Е 12-13 meV (прискорювання електронів). СВД – 10-15 Гр – 20 Гр. Можливе поєднання з дистанційною променевою терапією (в разі необхідності) - РВД – 2 Гр, СВД – 40 Гр [10]. Серед паліативних операцій, поруч із загальновідомими (гастректомія, єюностома, обхідні гастроентероанастомоз при раках, що локалізуються в антральному відділі) слід відзначити «шунтуючі» операції, які виконуються частіше при неоперабельному раці проксимального відділу і кардіоезофагеальної зони. Суть операції полягає в обхідному езофагоєюноанастомозі, що звільняє хворого від болісної дисфагії і необхідності користуватися єюностомою.

Хіміотерапія Рак шлунку мало чутливий до хіміотерапії. Ефективність хіміотерапії при РШ не перевищує 30-40%. У більшості країн застосовуються комбінації PF (цисплатин і 5- фторурацил), ELF (етопозид, кальцію фолінат і 5-фторурацил), ECF (епірубіцин, цисплатин і 5-фторурацил). При цьому поняття «ефективність» часто включає досить різнорідні поняття: суб'єктивний ефект, об'єктивний ефект - зменшення пухлини або метастазів, загальну або безрецидивну виживаність і т.д. Загалом вважається, що застосування хіміотерапії покращує якість життя, тобто досягається суб'єктивний ефект, збільшує безрецидивну виживаність, не впливаючи на загальну виживаність, особливо при радикальних операціях, мало ефективна в неоад'ювантному режимі і в ряді випадків збільшує тривалість життя при неоперабельному РШ. «Золотим стандартом» у лікуванні РШ останні 10 років вважалася комбінація з включенням цисплатину, фторурацилу і кальцію фолінату. Збільшується тривалість життя на 16-24 міс. Ефективними при раку шлунку є такі хіміопрепарати як доцетаксел та іринотекан: можуть використавуватися в якості альтернативи стандартним схемам або у якості ІІ лінії хіміотерапії. Заміна цисплатину на оксаліплатин, а 5-фторурацилу на капецитабін достовірно покращують тривалість життя хворих із поширеними формами РШ [1,12]. У якості таргетної терапії застосовуються препарати: бевацизумаб, панітумумаб, трастузумаб [8]. 12 Променева терапія

Променеве лікування раку шлунку з перед- та інтраопераційною променевою терапією у порівнянні з хірургічним лікуванням приводить до статистично достовірного збільшення 5-ти річної виживаності та медіани виживаності у хворих в стадії Т3-4, при метастатичному ураженні лімфовузлів, а також у тих випадках коли пухлина має будову низько- та недиференційованого раку. Не показана при: тотальному ураженні шлунку, низькодиференційованій формі пухлини і проростанні серозної оболонки, а також при 4 стадії пухлинного процесу .

Тестові завдання

1. Адекватна операція при раку антрального відділу шлунку ІІІ стадії інфільтративної форми росту:

1) *гастректомія;

2) резекція шлунка;

3) субтотальна резекція;

4) дистальна резекція;

5) субтотальна дистальна резекція.

2. Злоякісна епітеліальна пухлина шлунка:

1) *рак;

2) лімфосаркома;

3) лімфома;

4) саркома;

5) лейоміома.

2. Рентгенологічний симптом інфільтративного раку шлунка:

1) *потовщення складок, зміна рельєфу слизової;

2) дефект наповнення;

3) симптом “ніші”;

4) плюс тканина;

5) мінус тканина.

3. Країна з високою захворюваністю на рак шлунка:

1) *Україна;

2) Великобританія;

3) Канада;

4) Грузія;

5) США.

4. Основний цитостатик для лікування раку шлунка:

1) *5-фторурацил;

2) циклофосфан;

3) метотрексат;

4) адріабластин;

5) метаміцин-С.

5. Бляшкоподібний рак шлунка є різновидом:

1) *екзофітної форми;

2) ендофітної форми;

3) інфільтративної форми;

4) змішаної форми;

5) мезофітної форми.

6. Метастаз Крукенберга:

1) *яєчник;

2) у надключичний лімфовузол праворуч;

3) у надключичний лімфовузол зліва;

4) у пупок;

5) в очеревину малого таза.

7. Несприятлива гістологічна форма раку шлунку:

1) *персневидноклітинний;

2) високодиференційована аденокарцинома;

3) помірнодиференційований рак;

4) папілярна аденокарцинома;

5) низькодиференційований рак.

8. Адекватна операція при раку тіла шлунку ІІ стадії екзофітної форми росту:

1) *гастректомія;

2) резекція 2/3 шлунка;

3) парціальна резекція;

4) субтотальна дистальна резекція;

5) дистальна резекція.

9. Оптимальна хіміотерапія при раку шлунку:

1) *мітоміцин С + циклофосфан;

2) 5-фторурацил;

3) фторафур;

4) адріабластин;

5) 5-фторурацил + адріабластин + мітоміцин С.

10. Найбільш часта локалізація раку шлунку:

1) *пілороантральний відділ;

2) мала кривизна;

3) кардія;

4) тотальна;

5) передня стінка.

Основні задачі

1. У 53 річної пацієнтки скарги на болі в епігастральній ділянці, періодичну блювоту, відразу до м'ясної їжі і зниження маси тіла на 12 кг за 2 місяці. Який найбільш ймовірний попередній діагноз у пацієнтки?

1) *Рак шлунка;

2) Гепатит;

3) Апендицит;

4) Виразкова хвороба шлунку,

5) Панкреатит.

2. У 53 річного пацієнта скарги на болі в епігастральній ділянці. При фіброгастроскопії визначається виразкова форма раку шлунка, проведена біопсія. Гістологічно виявлено перстновидноклітинний рак. Яка найбільш оптимальна радикальна операція показана хворому?

1) *Гастректомія,

2) Субтотальна проксимальна резекція;

3) Субтотальна дистальна резекція;

4) Гастростома;

5) Обхідний анастомоз.

задача

Хворий 65 років скаржиться на помірні болі й відчуття важкості в епігастрії після їжі, відрижку тухлим, періодично виникає блювота, що приносить полегшення. Кислотність шлункового соку різко знижена, апетит непостійний, схуд, в аналізі крові анемія. Хворіє близько півроку. При фіброгастроскопії виражена інфільтрація слизової пілоро-антрального відділу, увійти в 12-палу кишку не представляється можливим. При біопсії - перстневидноклітинна аденокарцинома. У лівій надключичній ділянці пальпується щільний лімфовузол розміром 2 см в діаметрі.

А.Найбільш повний діагноз.

Б. Призначте дообстеження.

Рак ободової кишки.

Епідеміологія:

· захворюваність складає 21,5 на 100 тис. населення;

· смертність складає 12,3 випадки на 100 тис. населення;

· на рак ободової кишки хворіють чоловіки та жінки майже однаково;

· рак ободової кишки займає 2 місце серед пухлин шлунково–кишкового тракту;

· у структурі онкозахворюваності рак ободової кишки посідає 7 місце;

· вік пацієнтів переважно понад 60 років.

Етіологія та фактори ризику:

· нестача в харчових продуктах рослинної клітковини;

· дисбактеріоз;

· їжа, багата на білки та жири;

· часте вживання міцних спиртних напоїв;

· спадкові чинники;

· промислові канцерогени;

· дефіцит цинку та вітамінів А і С;

· дифузний сімейний поліпоз Гарднера;

· синдром Пейтца–Єгерса (характеризується поліпозом усього шлунково-кишкового тракту з пігментацією губ і щік);

· хронічний виразковий коліт;

· хвороба Крона;

· ворсинчасті та аденоматозні поліпи;

· множинні поліпи.

Гістологічні форми:

· плоскоклітинний рак (зроговілий та незроговілий);

· муцинозний (слизоутворюючий) рак;

· аденокарцинома (папілярна, тубулярна, ацінарна);

· адено-канкроїд (залозисто-плоскоклітинна форма);

· перстневидно-клітинний рак;

· слизовий (колоїдний) рак;

· некласифікований рак;

· недиференційований рак.

Макроскопічні форми:

· екзофітна (поліпоподібний рак, грибоподібний рак, капустоподібний);

· ендофітна (інфільтративний рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак);

· змішана (блюдцеподібний рак).

Клінічна класифікація - ТNМ:

Т - первинна пухлина:

Т_х- недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т₀ - первинна пухлина не визначається;

Т_is- преінвазивна карцинома;

Т₁ - пухлина інфільтрує базальну мембрану, слизовий та підслизовий шар;

Т₂ - пухлина інфільтрує м’язовий шар;

Т₃ - пухлина інфільтрує адвентиційний шар;

Т₄ - пухлина поширюється на суміжні структури та органи.

N - регіонарні лімфатичні вузли:

N_х - недостатньо даних для оцінки стану регіональних лімфатичних вузлів;

N₀ - немає ознак ураження регіональних лімфатичних вузлів метастазами;

N₁ - наявність метастазів у 1-3 регіональних лімфовузлах;

N₂ - наявність метастазів у 4 та більше регіональних лімфовузлах.

М - віддалені метастази:

М_х - недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів;

М₀ - віддалені метастази не визначаються;

М₁ - наявні віддалені метастази.

Ступінь диференціювання:

G_х- недостатньо даних для оцінки ступеня диференціювання;

G₁ - високодиференційована пухлина;

G₂ - помірнодиференційована пухлина;

G₃ - низькодиференційована пухлина;

G₄ - недиференційована пухлина.

Групування за стадіями

Стадія 0	Т_is	N₀	М₀
Стадія І	Т₁	N₀	М₀
Стадія І	Т₂	N₀	М₀
Стадія ІІA	Т₃	N₀	М₀
Стадія ІІB	Т₄	N₀	М₀
Стадія IIIА	Т_1,Т₂	N₁	М₀
Стадія IIIВ	Т_3,Т₄	N₁	М₀
Стадія IIIС	Т_{будь-яке}	N₂	М₀
Стаді IV	Т_{будь-яке}	N_{будь-яке}	М₁

Клінічні форми:

· псевдозапальна;

· токсико-анемічна;

· диспепсична;

· ентероколітична;

· обтураційна;

· туморозна;

· больова;

· змішана.

Діагностика:

· фіброколоноскопія;

· ректороманоскопія;

· іригоскопія;

· морфологічний метод;

· лапароскопія;

· оглядова рентгенографія органів грудної клітини;

· УЗД;

· проба на приховану кров.

Лікування

· Операція:

- правобічна геміколектомія;

- лівобічна геміколектомія;

- резекція поперечної ободової кишки ;

- резекція сигмоподібної кишки;

- обхідні анастомози;

- стоми.

· Хіміотерапія (мітоміцин С, поліплатилен, адріабластин, фторафур, цисплатин, блеоміцин, метотрексат, кселода, кампто, елоксатин, томудекс).

Тестові завдання

1. Вкажіть ІІІ стадію раку ободової кишки:

1) *Т₃N₁М_0;

2) Т₂N₀М_0;

3) Т₁N₀М_0;

4) Т₃N₁М_1;

5) Т₂N₂М_1.

2. Яка локалізація раку ободової кишки частіше обумовлює стан кишкової непрохідності:

1) *рак низхідної й сигмоподібної кишки;

2) рак сліпої кишки;

3) рак висхідної ободової кишки;

4) рак поперечної ободової кишки;

5) рак печінкового кута.

3. Радикальна операція при раку сігми ІІІ стадії:

1) *резекція сигмоподібної кишки;

2) операція Гартмана;

3) лівостороння геміколектомія;

4) сигмостомія;

5) колостомія.

4. Клінічна форма, яка часто зустрічається в правих відділах при раку ободової кишки:

1) *токсико-анемічна;

2) обтураційна;

3) ентероколітична;

4) диспепсична;

5) пухлиноподібна.

5. Основний шлях метастазування раку ободової кишки:

1) *лімфогенний;

2) періневральний;

3) гематогенний;

4) імплантаційний;

5) контактний.

6. Радикальна операція при раку низхідної ободової кишки ІІІ стадії:

1) *лівостороння геміколектомія;

2) внутрішньоочеревинна резекція;

3) резекція низхідної ободової кишки;

4) правостороння геміколектомія;

5) операція Гартмана.

7. Який синдром частіше зустрічається при раку лівої половини ободової кишки?

1) *обтураційний;

2) анемічний;

3) псевдозапальний;

4) больовий;

5) диспепсичний.

8. Найчастіша гістологічна форма раку ободової кишки:

1) *аденокарцинома;

2) недиференційований рак;

3) високодиференційований рак;

4) базальноклітинний рак;

5) саркома.

9. Найбільш інформативний метод діагностики раку ободової кишки:

1) *морфологічний;

2) рентгенологічний;

3) іригоскопія;

4) лабораторний;

5) ендоскопічний.

10. Укажіть облігатне передракове захворювання товстої кишки:

1) *Поліпоз Гарднера;

2) коліт;

3) фіброма;

4) гемангіома;

5) ліпома.

задачі

1. У 68 річної пацієнтки скарги на біль у правій здухвинній ділянці протягом останніх двох тижнів, зниження маси тіла на 10 кг за 4 місяці. Пальпаторно визначається інфільтрат у правій здухвинній ділянці до 7 см в діаметрі. Показники аналізу крові і температура тіла в нормі. Який найбільш вірогідний попередній діагноз?

1) *Рак сліпої кишки;

2) Рак тіла матки;

3) Аппендикулярний інфільтрат;

4) Кіста правого яєчника;

5) Доброякісна пухлина тонкої кишки.

2. У 73 річного пацієнта скарги на стійкі закрепи і здуття живота. Кал зі слизом і домішками крові. При пальцевому дослідженні прямої кишки, органічної патології не виявлено. При іригографії виявлена пухлина низхідної ободової кишки. Який додатковий метод діагностики допоможе у верифікації діагнозу?

1) *Колоноскопія з біопсією;

2) Фіброколоноскопія;

3) Ультразвукове дослідження;

4) Ректороманоскопія;

5) Контрастна рентгенографія.

задача

Хворий Б., 73 років, скаржиться на пронос із виділенням невеликої кількості темної крові й слизу, втрату маси тіла. Періодично спостерігаються затримка випорожнення і метеоризм. Хворіє 9 місяців.
Об'єктивно: у лівій здухвинній ділянці при пальпації незначна ригідність черевної стінки й болючість. Hb крові - 90 г/л. ШОЕ - 42 мм/год. При іригоскопіі з тугим наповненням кишечника на 30 см від ануса визначається циркулярне звуження на 2/3 просвіту кишки протяжністю до 5 см з нерівним контуром.

А. Найбільш достовірний та повний діагноз.

Б. Які додаткові методи дослідження слід призначити?

В. Ваш план лікування?

Рак прямої кишки.

Епідеміологія:

· захворюваність складає 19,7 на 100 тис. населення;

· смертність складає 12,4 випадки на 100 тис. населення;

· на рак прямої кишки хворіють переважно чоловіки;

· рак прямої кишки посідає 3 місце серед пухлин шлунково–кишкового тракту;

· рак прямої кишки складає 4-6% від усіх злоякісних пухлин;

· у структурі онкозахворюванності рак ободової кишки посідає 6 місце;

· зустрічаються переважно у віці 40-60 років.

Етіологія та фактори ризику:

· нестача в харчових продуктах рослинної клітковини;

· гіподинамія;

· багата на білки та жири їжа;

· часте вживання міцних спиртних напоїв;

· спадкові чинники;

· хронічний виразковий коліт;

· хвороба Крона ;

· ворсинчасті та аденоматозні поліпи;

· множинні поліпи;

· імунодефіцит.

Гістологічні форми:

· плоскоклітинний рак (зроговілий та незроговілий);

· муцинозний (слизоутворюючий) рак;

· аденокарцинома (папілярна, тубулярна, ацинарна);

· адено-канкроїд (залозисто-плоскоклітинна форма);

· перстнеподібно-клітинний рак;

· слизовий (колоїдний) рак;

· некласифікований рак;

· недиференційований рак.

Макроскопічні форми:

· екзофітна (поліпоподібний рак, грибоподібний рак, капустоподібний, ворсинчастий);

· ендофітна (інфільтративний рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак);

· змішана (блюдцеподібний рак).

Клінічна класифікація - ТNМ:

Т - первинна пухлина:

Т_х- недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т₀ - первинна пухлина не визначається;

Т_is- преінвазивна карцинома;

Т₁ - пухлина інфільтрує базальну мембрану, слизовий та підслизовий шар;

Т₂ - пухлина інфільтрує м’язовий шар;

Т₃ - пухлина інфільтрує адвентиційний шар;

Т₄ - пухлина поширюється на суміжні структури та органи.

N - регіонарні лімфатичні вузли:

N_х - недостатньо даних для оцінки стану регіональних лімфатичних вузлів;

N₀ - немає ознак ураження регіональних лімфатичних вузлів метастазами;

N₁ - наявність метастазів у 1-3 регіональних лімфовузлах;

N₂ - наявність метастазів у 4 та більше регіональних лімфовузлах;

М - віддалені метастази:

М_х - недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів;

М₀ - віддалені метастази не визначаються;

М₁ - наявні віддалені метастази.

Ступінь диференціювання:

G_х- недостатньо даних для оцінки ступеня диференціювання;

G₁ - високодиференційована пухлина;

G₂ - помірнодиференційована пухлина;

G₃ - низькодиференційована пухлина;

G₄ - недиференційована пухлина.

Клініка:

· больовий синдром;

· патологічні виділення (кров, слиз, гній);

· проноси або закрепи;

· тенезми;

· гіпертермія;

· синдром загальної інтоксикації;

· анемія.

Діагностика:

· пальцеве дослідження прямої кишки

· ректороманоскопія;

· іригоскопія;

· морфологічний метод;

· лапароскопія;

· оглядова рентгенографія органів грудної клітини;

· УЗД;

· проба на приховану кров.

Лікування:

· Операція:

- передня (внутрішньочеревна) резекція прямої кишки;

- черевно-анальна резекція прямої кишки ( операція Петрова-Холдіна );

- черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса);

- операція Гартмана;

- ампутація прямої кишки;

- сигмостомія.

Тестові завдання

1. Оптимальний вид лікування раку прямої кишки ІІІ стадії:

1) *доопераційна променева терапія + операція + хіміотерапія;

2) операція;

3) променева терапія;

4) хіміотерапія терапія;

5) променева терапія + хіміотерапія.

2. Тактика при поліпі прямої кишки розміром до 1,5 см:

1) *ендоскопічне видалення з гістологічним дослідженням;

2) періодичне спостерігання;

3) консервативне лікування;

4) хіміотерапія;

5) променева терапія.

3. Оптимальна радикальна операція при раку прямої кишки на 1.4 см над анусом:

1) *внутрішньоочеревинна резекція;

2) екстирпація прямої кишки;

3) резекція кишки з низведенням;

4) очеревинно-анальна резекція;

5) операція Кеню-Майлса.

4. Найчастіша форма раку прямої кишки:

1) *аденокарцинома;

2) недиференційований рак;

3) високодиференційований рак;

4) базальноклітинний рак;

5) саркома;

5. Тактика при раку прямої кишки з ознаками гострої кишкової непрохідності без віддалених метастазів:

1) *сигмостомія + променева терапія + радикальна операція;

2) променева терапія;

3) радикальна операція;

4) хіміотерапія + променева терапія;

5) хіміотерапія.

6. Вид радикальної операції при анальній локалізації раку прямої кишки:

1) *екстирпація прямої кишки;

2) резекція кишки;

3) сигмостомія;

4) передня резекція;

5) внутрішньочеревна резекція.

7. Доброякісна пухлина прямої кишки епітеліального походження:

1) *поліп;

2) міома;

3) фіброма;

4) невринома;

5) базаліома;

8. Основний шлях метастазування раку прямої кишки:

1) *гематогенний;

2) контактний;

3) періневральний;

4) змішаний;

5) імплантаційний.

9. G₁ раку прямої кишки це:

1) *високодиференційована пухлина;

2) низькодиференційована пухлина;

3) середньодиференційована пухлина;

4) недиференційована пухлина;

5) некласифікована пухлина.

10. Облігатні передракові захворювання при раку прямої кишки:

1) *поліпоз Гарднера;

2) ректит;

3) коліт;

4) поодинокий поліп;

5) геморой.

Основні задачі

1. У 72 річної пацієнтки скарги на закрепи і здуття живота. При акті дефекації кал зі слизом і домішкою свіжої крові. При пальцевому дослідженні прямої кишки - органічної патології на висоті пальця не знайдено. Який додатковий метод дослідження необхідно призначити для постановки діагнозу?

1) *Фіброколоноскопія;

2) Контрастна рентгенографія стравоходу;

3) Ультразвукове дослідження;

4) Контрастна рентгенографія шлунка;

5) Фіброгастроскопія.

2. У 66 річного хворого скарги на наявність крові в калі і тенезми. При пальцевому дослідженні виявлена екзофітна пухлина передньої стінки прямої кишки на відстані 2 см від зубчастої лінії ануса. Після повного обстеження за допомогою додаткових методів, був виставлений діагноз: рак анального відділу прямої кишки. Яка радикальна операція найбільш оптимальна в даному випадку?

1) *Черевно-промежинна екстирпація;

2) Черевно-анальна резекція;

3) Внутрішньочеревна резекція;

4) Операція Гартмана;

5) Сигмостомія.

Додаткова задача

Хворий П., 55 років, скаржиться на біль і відчуття стороннього тіла в прямій кишці, здуття живота, закрепи, що чергується з проносом, наявність слизу і крові в калі, дизуричні розлади. Хворіє протягом 6 місяців, не лікувався.
Об'єктивно: живіт піддутий, печінка біля краю реберної дуги, симптоми подразнення очеревини негативні. Загальний аналіз крові - без змін. При пальцевому дослідженні прямої кишки на її передній стінці визначається щільний вузол з горбистою поверхнею, непорушений, безболісний при пальпації; на рукавичці після дослідження - сліди крові. При ректороманоскопії - на 5 см від ануса визначається щільний вузол діаметром 4 см на широкій основі, з горбистою поверхнею, контактно кровоточить.

А. Найбільш вірогідний діагноз.

Б. Призначити додаткове обстеження.

В. Яким буде план лікування?

Література

Основна:

Дрижак В.І.,Домбрович М.І.Медсестринство в онкології.- Тернопіль:Укрмедкнига,2001.с. 94-124.

Севідов В.В. Онкологія:підручник/В.В.Севідов,Н.М.Касевич.-К.:ВСВ «Медицина»,2011. с.12-31

Шукати в цьому блозі

Єрофєєва Вікторія Віталіївна

Онкологія Дата: 13.10.20. Тема лекційного заняття:»Пухлини шлунково-кишкового тракту: стравоходу,шлунка,кишечника.» Група 4Ал/с

Коментарі

Дописати коментар

Популярні дописи з цього блогу

Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3А л/с Тема практичного заняття№11: «Ускладнення гемотрансфузій. » Дата: 11.11.21.

Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Дата: 11.10.21. Тема лекційного заняття: «Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини.» Група 4 Б л/с