Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Дата: 11.10.21. Тема лекційного заняття: «Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини.» Група 4 Б л/с

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Дата: 11.10.21.

Тема лекційного заняття: «Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини.»

Група 4 Б л/с

Тема: Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини

 

Лекція

 

План

 

1.Закриті й відкриті ушкодження черевної порожнини, класифікація, клінічні ознаки, діагностика.

2.Синдром гострого живота, перитоніт.

3.Запальні захворювання очеревини: проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий апендицит. гострий холецистит, гострий панкреатит, кишкова непрохідність. Особливості діагностики, перша допомога, клінічні ознаки, лікування, догляд. Рентгенографія і лапароскопія в ургентній абдомінальній хірургії. Основи  лапароскопічної хірургії.

 

Завдання:

1. Прочитати теоретичний матеріал викладений у наданій лекції.

2. Скласти опорний конспект.

Захворювання та ушкодження живота.

 

Гострий живіт – це комплекс клінічних симптомів, які розвиваються при ушкодженнях або гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (гострому апендициті, проривній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, гострій кишковій непрохідності і т. ін.), що супроводжуються подразненням очеревини, а у випадках несвоєчасного надання медичної допомоги – перитонітом.

У багатьох випадках встановити правильний діагноз у цих хворих досить тяжко.

Клінічні ознаки. Основними ознаками ”гострого живота“  є: а) раптове або повільне виникнення постійного або переймоподібного болю в животі чи в окремих його ділянках; б) нудота, блювання; в) затримка газів і випорожнення; г) обмежене або поширене напруження м’язів передньої черевної стінки; д) позитивний симптом подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга.

Таким чином ”гострий живіт“ – це збірний термін, що означає недіагностоване гостре хірургічне захворювання або ушкодження органів черевної порожнини.            Слід пам’ятати, що ”гострий живіт“ – це не діагноз, а показання до термінової госпіталізації. У стаціонарі таким хворим проводять детальне обстеження і, залежно від виявленого захворювання або ушкодження, здійснюють адекватне консервативне чи хірургічне лікування.

Лікування. 1. При наданні першої допомоги хворим на “гострий живіт” медичний працівник повинен пам’ятати і дотримуватись основного правила: при всіх гострих захворюваннях і ушкодженнях органів черевної порожнини, і навіть при підозрі на них, необхідно терміново госпіталізувати хворого в хірургічний стаціонар найближчої лікарні. При цьому, категорично забороняється: а)        використання аналгетичних і спазмолітичних засобів; б) застосування місцевих та загальних теплових процедур; в) промивання шлунка; г) використання проносних засобів, клізм.

Застосування вищенаведених засобів може спричинити приховування справжньої клінічної картини захворювання, що негативно вплине на достовірність подальшої діагностики та якість надання хірургічної допомоги.

2. До встановлення справжнього діагнозу захворювання забороняється приймати також і антибіотики. Для зменшення болю можна покласти на живіт міхур із льодом або холодною водою. При наявності шоку хворим внутрішньовенно вливають розчин реосорбілакту або реополіглюкіну, реоглюману, рефортану тощо.

3. Транспортувати хворих на “гострий живіт” потрібно в лежачому положенні, краще санітарним транспортом.

       

До самостійної роботи

Перитоніт – це гостре або хронічне запалення очеревини, яке супроводжується як місцевими, так і загальними ознаками захворювання, а також вираженими порушеннями функцій життєвоважливих органів і систем організму.

Очеревина – це серозна оболонка, яка вистеляє внутрішню поверхню черевної порожнини (парієнтальний листок) і покриває її органи (вісцеральний листок). Порожнина очеревини представляє собою цілий ряд сполучених між собою камер, щілин, карманів в яких може скупчуватись патологічний вміст. Загальна  поверхня очеревини у дорослих складає – 1,7-2 м², що приблизно відповідає площі шкірного покриву.

                                                                               

 Запалення очеревини є одним з найчастіших і найнебезпечніших захворювань і є причиною 75 % смертей при гострих хірургічних захворюваннях органів живота. Основною причиною перитоніту є проникнення в черевну порожнину інфекції, зниження реактивності організму та місцевого захисту (імунітету) очеревини, внаслідок чого виникає її запалення, розширення судин, ексудація і інтоксикація.

Тривала дія токсичного і інфекційного ексудату на нервові елементи стінки кишки призводить до її паралітичного стану – кишка стає роздутою, наповненою токсичним вмістом, виникає так званий абдомінальний компартмент-синдром, патогенез якого пов’язаний з підвищенням внутрішньоочеревинного тиску. При цьому, різко підсилюється інтоксикація, погіршується кровообіг в очеревині й органах, а в кишечнику накопичується велика кількість рідини, що спричиняє блювання. Хворий може втратити до 8-10 л рідини на добу, до 300 г білка і багато електролітів. Усе це призводить до зневоднення організму, порушення обмінних процесів й функціональних розладів внутрішніх органів. Перш за все уражаються печінка, нирки, що посилює вищенаведені зміни. Таким чином, при перитонітах розвивається складний комплекс, який складається з місцевих і загальних змін в організмі.

Класифікація  перитоніту.

І. За клінічним перебігом розрізняють: 1. Гострий перитоніт. 2. Хронічний перитоніт.

ІІ. За причиною виникнення: 1. Первинний: а) гематогенний; б) лімфогенний; в) криптогенний (невідомого походження).

2.   Вторинний: а) запальний (гострий апендицит, холецистит і т. ін.); б) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.); в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.); д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфатичних вузлів та ін.); е) ферментативний (гострий панкреатит); є) гінекологічний (аднексит, сальпінгіт).

ІІІ. За характером мікрофлори: 1. Стафілококовий. 2. Стрептококовий. 3. Протейний. 4. Анаеробний та ін.

ІV. За часом від початку захворювання: 1. Реактивна фаза – перші 12- 24 год. 2. Токсична – 24-72 год і 3. Термінальна фаза – після 72 год (при перфоративних перитонітах – після 24 год, при перфораціях  полих органів перебіг перитоніту є  більш агресивним).

V. За характером випоту: 1. Серозний. 2. Серозно-гнійний. 3. Гнійний. 4. Фібринозно-гнійний. 5. Геморагічний та ін.

VІ. За поширенням: 1. Місцевий: а) обмежений (в одній анатомічній ділянці); б) необмежений. 2. Дифузний – розлитий (займає дві і більше ділянки черевної порожнини). 3. Загальний (тотальний) – займає всю очеревину.

Клінічні ознаки. Перебіг перитоніту залежить від характеру основного захворювання, швидкості розвитку патологічного процесу, його поширеності, віку хворого та ін. У клінічному перебігу захворювання виділяють три фази:

1. Початкова (реактивна) фаза триває до 24 год (при перфорації – до 12 год). У цій фазі відбувається активна мобілізація захисних сил організму (ексудація, стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу). У хворих виникає поступово наростаючий і поширюючий біль у животі, нудота,  інтоксикація, пульс  до 100 уд. за  хв, помірна гіпертермія, загальна слабість.

При огляді: шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, температура тіла підвищена, пульс прискорений. При пальпації живіт болючий, м’язи передньої черевної стінки напружені, визначається патогноманічний позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (після легкого натискання на передню черевну стінку різко забирають руку, коливання передньої черевної стінки спричиняє різкий біль,.

Перистальтика кишечника  ослаблена. При ректальному дослідженні спостерігають різку болючість і нависання передньої стінки прямої кишки при скупченні ексудату в дугласовому просторі.

 

            У цій фазі знижується імунний захист (фагоцитарна активність лейкоцитів).

 2. Токсична фаза виникає після 24 год і триває до 72 год (при перфоративному – після 12 до 24 год.). У цій фазі стан хворого погіршується. Наростає загальна слабість, посилюється нудота. Виникає блювання кишковим коричневим вмістом із неприємним запахом. З розвитком хвороби блювання переходить у зригування, яке супроводжується гикавкою. Підвищується температура тіла до 38-39 ^оС, наростає тахікардія (пульс до 120 за хв), знижується артеріальний тиск. У цей час слід пам’ятати про так званні “токсичні ножниці” – загрозливий стан, який характеризується зниженням температури тіла  при збільшенні части пульсу. При огляді: язик сухий (як щітка), обкладений білим нальотом; живіт здутий, зникає напруження м’язів черевної стінки (с-м парезу кишечника). При пальпації спостерігають розлиту болючість живота. При аускультації перистальтика кишечника знижується, а потім зникає (с-м Спасокукоцького). У цій фазі розпочинаються функціональні розлади печінки, нирок. З’являється жовтяничність шкірних покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів), у сечі – білок, циліндри, еритроцити. Якщо хворому не надати своєчасну допомогу, розвивається третя фаза.

3. Термінальна (заключна) фаза захворювання виникає після 72 год (при перфоративних перитонітах – після 24 год). Центральне місце у патогенезі перитоніту на цій стадії займають порушення гемодинаміки. Пульс (>120 за хв) слабкого наповнення та напруження. Артеріальний тиск знижується (<100 мм рт. ст.). Стан хворого погіршується, настає ейфорія, марення. Риси обличчя загострюються, очі западають, з’являється страдницький вираз(обличчя Гіпократа). Дихання часте й набуває грудного типу, через високе стояння діафрагми. Язик сухий, обложений коричневим нальотом. Живіт роздутий, набуває шаровидної форми (виникає паралітична кишкова непрохідність). При перкусії в бокових фланках живота виявляють вільну рідину. При проведенні лабораторної діагностики: в загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз (9-15х10⁹/л), зрушення лейкоцитарної формули в ліво (поява молодих форм нейтрофілів) та ін.; в сечі – гіперстенурія, підвищена кількість білка, лейкоцитурія та ін. При біохімічному дослідженні крові визначають – білірубін, креатинін, залишковий азот, АЛТ, АСТ, амілазу крові, досліджують коагулограму. Важливе значення мають УЗД, оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз кишечника, наявність чаш “Клойбера”, вільний газ під куполом діафрагми, рідина в малому тазу), ректальне дослідження – болючість і нависання передньої стінки кишки, позитивний с-м Ленандера (різниця температури в підпахвовій ділянці і прямій кишці більше 1^о). У сумнівних випадках здійснюють – лапароцентез, лапароскопію (наявність та характер випоту, виявлення  осередку інфікування).

Лікування. 1. Усіх хворих із гострим перитонітом направляють у хірургічний стаціонар, хворі з токсичною і термінальною стадією у відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції. Категорично заборонено вводити таким хворим наркотики, анальгетики, оскільки вони утруднюють подальшу діагностику.

2. Для корекції порушених функцій органів і систем організму проводять інтенсивну передопераційну підготовку  Вона повинна бути індиві­дуальною і тривати не більше 2 год. У вкрай запущених хворих, при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску, вона може продовжуватись до 4-6 год. Для корекції водно-електролітного обміну (дегідратації) призначають розчини електролітів, глюкози з урахуванням проби Шелестюка (1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл); 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл); 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл). Усю інфузійну терапію слід проводити під контролем ЦВТ, при цьому, за 2 години до операції необхідно ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12 % від маси тіла. Для інфузійної терапії використовують 5 % р-н глюкози, р-н Рінгера-Локка, 0,9 % р-н натрію хлориду, альбумін, плазму, вітаміни групи В та ін.

3.  Для боротьби з інфекцією, в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу, призначають антибактеріальну (фторхінолони: левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин; цефалоспорини: цефазолін, цефатоксим, цефамізин; карбопенеми: іміпенем, тієнам, максипін та ін.), протизапальну, детоксикаційну та загальноукріплюючу терапію з комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін.

4. Для зменшення болю призначають опіоїди: 2 % р-н тримеперидину, омнопон, промедол та ін.

5. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень, призначають: 5000 ОД р-ну гепарину натрію 2 рази на добу, п/ш, 7 діб. При можливості, перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам: надропарину кальцію або еноксапарину натрію по 0,2 або 0,4 мл 1 раз на добу протягом 7 днів . Перша ін’єкція антикоагулянта виконується за дві години до початку операції !

5. Методом вибору лікування хворих на перитоніт є: рання операція (серединна лапаротомія), видалення джерела інфекції (апендектомія, холецистектомія та ін..), санація і дренування черевної порожнини із 4 контрапертур, та інтубація кишечника, для видалення застійного кишкового вмісту.

                           

. В окремих випадках, при розлитому і тотальному гнійному перитонітах, операцію закінчують формуванням лапаростоми, що дає змогу через 2-3 дні після операції повторно відкривати черевну порожнину, видаляти гнійний ексудат і проводити її промивання до повного очищення, або дренуванням черевної порожнини для здійснення післяопераційного діалізу (постійного промивання) черевної порожнини .

                                                

Після операції і виведення хворого із наркозу, його вкладають в положення Фовлера і продовжують інтенсивне лікування, яке проводилося до- і підчас операції

Місцевий (відмежований,  осумкований) перитоніт. При достатній реактивності організму й високих пластичних властивостях очеревини запальний процес, в ділянці первинного джерела запалення (навколо жовчного міхура при гострому холециститі, в правій здухвинній ділянці при гострому апендициті, в малому тазі при гінекологічних захворюваннях і т. ін.), може обмежитись створенням запального інфільтрату. Такі інфільтрати при сприятливих умовах можуть розсмоктуватись або перетворюватись в осумкований абсцес. Найбільш типовим прикладом місцевого перитоніту є: апендикулярний, міжкишковий, піддіафрагмальний інфільтрат або абсцес.

Клінічні ознаки. Місцевий перитоніт перебігає з менш вираженою інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Основними ознаками такого перитоніту є біль у животі, тривала, ремітуюча лихоманка, часті озноби, наростаюча анемія, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво і збільшена ШОЕ. При пальпації живота відмічається болючість і напруження м’язів живота в ділянці запального процесу, інколи визначається інфільтрат. При наявності гною можна визначити флюктуацію в ділянці гнійника. Перкуторно може бути притуплення, за рахунок ексудату. При локалізації  гнійника в дугласовому просторі і пальцевому дослідженні прямої кишки, визначають болючість і провисання її передньої стінки . Відмежовані гнійники можуть прориватись у вільну черевну порожнину і зумовлювати розвиток загального перитоніту.

Лікування. 1. Вибір методу лікування хворих із місцевими перитонітами залежить від фази (інфільтрат, абсцес) і локалізації запального процесу. При наявності запального інфільтрату хворим призначають ліжковий режим, дієту, холод на живіт й. проводять комплекс протизапальної та  загальнозміцнюючої терапії.

2. При наявності осумкованого гнійника здійснюють його пункцію, розкриття та дренування.

                          

Хронічний перитоніт – хронічне запалення очеревини зустрічається рідко. Воно може бути продовженням гострого перитоніту, або частіше всього туберкульозної етіології.

 

Ушкодження очеревини. Ізольоване ушкодження очеревини зустрічаються рідко. Частіше воно поєднуються з ушкодженням органів живота, великого сальника, брижі.

Клінічні ознаки. Клінічний перебіг закритого ушкодження очеревини залежить від характеру нанесеної травми, наявності кровотечі, змін зі сторони органів живота. У постраждалих виникає біль у животі, нудота, блювання. При обстеженні виявляють симптоми подразнення очеревини (перитонізм). При наявності кровотечі виникають ознаки малокрів’я: блідість шкірних покривів, холодний піт, тахікардія, знижується артеріальний тиск. Інколи при перкусії можна визначити вільну рідину в бокових фланках  живота.

Лікування. 1. Хворі з ознаками ушкодження очеревини підлягають госпіталізації в хірургічний стаціонар. При наявності клініки наростаючої кровотечі або подразнення очеревини показана лапаротомія, під час якої проводять реві­зію і ліквідовують ушкодження, зупиняють кровотечу.

 

 

Захворювання  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ВХ) – це хронічне з поліциклічним перебігом захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, основним проявом якого є виразка.

Основними ускладненнями ВХ є: кровотеча, перфорація, пенетрація, маліг­нізація і стеноз пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки.

Клінічні ознаки.  перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Перфорація гастродуоденальної виразки наступає раптово, часто на фоні загострення виразкової хвороби. Безпосереднім чинником може служити підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні і кашлі, переповнення шлунка їжею, гостра алкогольна інтоксикація, закрита травма живота. При уважному вивченні анамнезу більш як 90% хворих відзначають преморбідний період, що проявляється посиленням болю у животі, нудотою, блювотою, запорами, появою субфебрильної температури тіла, ознобами. У деяких хворих виразковий анамнез відсутній, перфорація наступає серед повного здоров'я - перфорація "німої" виразки, частота якої коливається в межах 8-10% випадків. Всі ознаки перфоративної виразки А. Мондор (1938) розділив на дві групи: 1. Головні симптоми - виразковий анамнез, біль, напруга черевної стінки. 2. Допоміжні симптоми - функціональні (блювота, затримка стільця і газів, спрага), фізикальні (що виявляються при огляді, пальпації, перкусії, аускультації) і загальні (пульс, дихання, температура тіла). Головною ознакою перфорації виразки у вільну черевну порожнину є раптовий різкий біль у животі(кинжальний). У момент перфорації біль локалізується в епігастральній ділянці, розповсюджуючись надалі униз по правому або лівому фланку живота, відповідно поширенню шлунково-дуоденального вмісту в черевній порожнині, охоплюючи, остаточно весь живіт. Іноді біль іррадіює в ділянку ключиці або лопатки (симптом Елекера), у праву - при перфорації пілородуоденальної виразки, у ліву - при перфорації склепіння і тіла шлунка. Іррадіація болю носить рефлекторний характер - рефлекс із закінчень діафрагмального нерва в діафрагмі на чутливі нерви надпліччя.При накопиченні шлунководуоденального вмісту в порожнині малого таза в рідкісних випадках може спостерігатися іррадіація болю у статеві органи. Напруга м'язів передньої черевної стінки - другий головний симптом перфоративної виразки. При огляді визначається ладдєвидно утягнений живіт, що не приймає участь в акті дихання, із чітким рельєфом прямих м'язів. При сильному скороченні прямих м'язів живота визначається симптом Дзбановского-Чугаєва - виражені поперечні борозни в місцях сухожильних перемичок. Пальпаторно можна встановити виражену тонічну напругу - "дошкоподібний" живіт. Напруга м'язів може бути відсутньою у виснажених хворих, у старців з атрофічною черевною стінкою та у людей із зайвою вагою. Третім головним симптомом перфоративної виразки є виразковий анамнез. Проте відсутність анамнестичних даних не виключає перфоративної виразки. До допоміжних функціональних симптомів відносяться блювання, затримка стільця і газів, сильна спрага. При перфоративній виразці може спостерігатися раннє і пізнє блювання. Раннє блювання наступає відразу після перфорації і носить рефлекторний характер. Блювотні маси не значні за об„ємом, містять залишки їжі, іноді жовч, слиз. Пізнє блювання виникає в стадії перитоніту і супроводжується виділенням великої кількості шлунковокишкового вмісту. Затримка стільця і газів - майже постійна ознака перфоративної виразки, як слідство рефлекторного парезу шлунковокишкового тракту. Хворих із перфоративною виразкою нерідко турбує сильна спрага, при цьому слизова оболонка ротової порожнини і губ стає сухою і грубою. До допоміжних загальних симптомів відноситься характер пульсу, дихання і температура тіла. Відразу після перфорації різко погіршується загальний стан хворого. Частота пульсу змінюється в залежності від тривалості захворювання, наявності шоку і тяжкості ендогенної інтоксикації. У перші 6 годин із моменту перфорації в кожного четвертого хворого може спостерігатися брадикардія (вагусний пульс) унаслідок подразнення блукаючого нерва шлунково-дуоденальним вмістом. Однією з постійних ознак перфоративної виразки є порушення дихання. Воно стає поверхневим, переривчастим, частим. Температурна реакція залежить від часу, що пройшов із моменту перфорації. За звичай її підвищення спостерігається в пізніх стадіях при прогресуванні перитоніту.

 У процесі розвитку клінічної картини перфоративної виразки умовно виділяється три періоди. 1. Період шоку - перші 6 годин із моменту перфорації. 2. Період "вдаваного благополуччя" - 6-12 годин. 3. Період перитоніту. Такий підрозділ на періоди помітно розширює уявлення про перебіг захворювання і допомагає в діагностиці.

Діагноз:    Наявність пневмоперитонеума і відповідної клінічної картини роблять діагноз перфоративної виразки незаперечним. Оптимальним для діагностики пневмоперитонеума є рентгеноскопія в прямій проекції при вертикальному положенні тіла хворого. Скупчення вільного газу визначається у вигляді просвітління серповидної форми між правим куполом діафрагми і печінкою.

Лікування: визнаний єдиний метод лікування перфоративної виразки - екстрена операція

  У залежності від об„єму, всі операції при перфоративній виразці можна розділити на три групи: 1) паліативні; 2) умовно-радикальні; 3) радикальні. До паліативних операцій відносяться зашивання і усі види пластичного закриття перфоративного отвору   Умовно-радикальні операції включають висічення виразки шлунку або ДПК із наступною пластикою дефекту    Об„єм радикальних операцій включає видалення виразкового субстрату й усунення патогенетичних чинників виразкоутворення. До них відносяться резекція шлунка або ваготомія, доповнена висіченням виразки з пілоро- або дуоденопластикою.    Принципи інтенсивної терапії післяопераційного періоду. З перших діб післяопераційного періоду хворому надається Фовлеровське (напівсидяче) положення для поліпшення вентиляції легень і евакуації ексудату з черевної порожнини. Щодня змінюється білизна, вранці і ввечері виконують туалет ротової порожнини. Три рази на добу промиваються дренажі з використанням антисептиків: 0,5% розчину діоксидину, 0,02% розчину хлоргексидину біглюконату. Трикратне промивання забезпечує постійну прохідність дренажів і профілактику повторного інфікування. Для запобігання утворенню пролежнів, шкіру виступаючих частин тіла варто протирати камфорним спиртом з елементами масажу. Режим хворого в перші дві доби ліжковий. У цей період особливо важливе проведення дихальної гімнастики, масаж грудної клітки, часте повертання в ліжку, повноцінне відкашлювання мокротиння і глибоке дихання. У першу добу дозволяється сідати в ліжку. Збільшення рухової активності повинно бути індивідуальним з урахуванням виконаної операції і стану хворого. Дренажі, встановлені під час операції, видаляються на 3-5 добу, коли по них припиняється виділення серозно-геморрагічної рідини. При не ускладненому перебігу післяопераційного періоду за першу добу її кількість може становити 100-150 мл. Після відновлення перистальтики, але не раніше 2-3 доби, видаляється назогастральний зонд. У цей час об„єм шлункового вмісту складає від 50 до 300 мл. Перші дві доби виключається ентеральне харчування і пиття. Після відновлення перистальтики призначається харчовий стіл № 1. У випадках значного виснаження при тяжких формах перитоніту або декомпенсованого стенозу воротаря показане введення живильних сумішей через зонд, заведений у порожню кишку під час операції або за допомогою ендоскопа в післяопераційному періоді. Для цього використовуються спеціальні суміші - "Ентероамін", "Інпітан" або самостійно приготовлені на основі бульйону, молока й ін. Одним із важливих компонентів післяопераційної терапії є знеболювання. Як правило, у перші три доби використовуються наркотичні анальгетики - 2% розчин омнопону або промедолу. Частота введення індивідуальна. У подальшому призначають анальгін 50% розчин 2-4 мл у поєднанні з димедролом - 1 мл 1% розчину. Добрий ефект дає використання пролонгованої епідуральної аналгезії шляхом фракційного введення 100-200 мг тримекаїну або лідокаїну у вигляді 2% розчину через пластиковий катетер, встановлений на рівні Тh7-8. В середньому, при неускладненому перебігу післяопераційного періоду загальний об„єм інфузійної терапії в першу добу складає 50-60 мл/кг маси, при ускладненому - 60-80 мл/кг. Доза електролітів також призначається з врахуванням дефіциту і добової потреби. Дуже важливий ретельний контроль за станом післяопераційної рани. Пов'язки змінюються в міру їхнього промокання, але не рідше 1 разу на добу. При неускладненому перебігу шви знімаються на сьому добу. Поява болю, гіперемії шкіри, інфільтрату і лихоманки свідчить про нагноєння, що потребує ревізії рани і подальшого лікування за усіма правилами гнійної хірургії. Для лікування перитоніту, профілактики і лікування інфекційних ускладнень до операції й протягом всього післяопераційного періоду призначаються антибіотики широкого спектру дії: цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь, -лактами. Їхнє призначення доцільно поєднувати з метрагілом (метридом, трихополом) і фторхінальною спектр дії яких поширюється на анаеробну флору. Вибір препарату і його дози проводиться індивідуально, з огляду на тяжкість стану хворих і чутливість мікрофлори. Профілактика порушень моторної діяльності ШКТ включає активний руховий режим, аспірацію вмісту шлунка, поліпшення діяльності вегетативної нервової системи (новокаїнові блокади, перидуральна анестезія, гангліоблокатори і холіноміметичні засоби), вітамінотерапію, регуляцію водно-сольового і білкового балансу. При парезі медикаментозну стимуляцію починають з другої - третьої доби. Вона включає введення прозерину 0,05% розчину 0,5 мл підшкірно, 30 мл гіпертонічного (10%) розчину хлориду натрію внутрішньовенно та у вигляді клізми. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень під час операції внутрішньовенно крапельно вводиться 200-400 мл реополіглюкіну і далі по 400 мл на добу до повного рухового режиму. У пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи, варикозним розширенням вен, злоякісними новоутвореннями і тромбоемболічними захворюваннями в анамнезі під контролем згортальної системи крові, призначається гепарин у дозі 5000 ОД через 8-12 годин підшкірно. В якості альтернативної терапії може використовуватися клексан (еноксипарин) у дозі 20 мг підшкірно 1 раз на добу. Виконання умовно-радикальних і паліативних операцій потребує проведення комплексної противиразкової терапії з першого дня післяопераційного періоду. З цією ціллю усім хворим призначаються блокатори Н2-гістамінових рецепторів у дозі 20 мг внутрішньовенно два рази на добу вранці і на ніч. Антигелікобактерна терапія здійснюється застосуванням антибіотиків (цефтріаксон, цефатоксим) у поєднанні з тріхополом протягом 7 діб. При гладкому перебігу післяопераційного періоду хворий виписується на 8-12 добу. При виписці даються рекомендації по обмеженню фізичного навантаження, дотриманню режиму харчування і санаторнокурортного лікування. Хворі після хірургічного лікування ускладенної виразкової хвороби потребують диспансерного спостереження й обстеження не рідше двох разів на рік.

Гострий апендицит

Гострий апендицит (ГА) займає перше місце серед інших невідкладних хірургічних захворювань живота, а апендектомія є найбільш частою операцією, яка складає 60-80% від усіх ургентних операцій. ГА – це на перший погляд підступне з точки зору діагностики та дуже небезпечне по можливим наслідкам захворювання і післяопераційним ускладненням.

 Сліпа кишка є початковою частиною ободової кишки, довжина її, в середньому, складає 5-7 см. Місце впадіння клубової кишки (interstinum ileum) в сліпу зачинено баугінійовою заслінкою – спеціальним клапаном, який вільно пропускає вміст клубової кишки в сліпу. Сліпа кишка частіше повністю розташовується в правій клубової ямці. Вона також може знаходитись вище клубової ямки, інколи під нижньою поверхнею печінки, займати тільки саму низьку частину клубової ями. Рідше сліпа кишка знаходиться в лівій клубовій ямі (лівостороннє розташування). ЧВ (appendix, processus vermicularis) знаходиться в правій здухвинній ямці, відходить від задньо-внутрішнього сегменту сліпої кишки, має вигляд тонкої трубки, порожнина якої з одного краю сполучається з порожниною сліпої кишки, а з іншою закінчується сліпо. Довжина його коливається від 7 до 10 см, інколи досягає 15-25 см, діаметр каналу не перебільшує 4-5 мм. ЧВ з усіх боків покритий очеревиною і в більшості спостережень має брижу, яка не перешкоджає його переміщенню. В залежності від розташування сліпої кишки ЧВ може знаходитись атипово: вище сліпої кишки - в правому підребірї, нижче сліпої кишки – в малому тазі, разом із сліпою кишкою серед петель тонкої кишки по серединній смузі і навіть в лівій половині черевної порожнини. При нормально розташованій сліпій кишки положення ЧВ може бути: 1. Низхідним (найбільш часто, 40-45%) - ЧВ спускається від сліпої кишки по здухвинній ямці вниз і в медіальну сторону до входу в малий таз.  2. Латеральним (біля 25%) – ЧВ направляється вбік та верх і розміщується в куті між передньо-боковою та задньою черевними стінками, які сходяться між собою. 3. Медіальним (17-20%) – ЧВ вільно вдається в черевну порожнину вліво від сліпої кишки, міститься серед петель тонкої кишки.      4. Ретроцекальним (біля 13%) – ЧВ розташований за сліпою кишкою. простору. Етіологія та патогенез. ГА по своєї суті є неспецифічним гострим запаленням ЧВ, що викликається переважно збудниками гнійної інфекції, які знаходяться у просвіті органу.

 Існує ряд теорій, які намагаються пояснити етіологію і патогенез ГА: - теорія застою та підвищення тиску у товстій кишці; - механічна травма слизової оболонки ЧВ; - ангіоневротична; - порушення регіонарного кровообігу; - інфекційна (гематогена, лімфогенна, ентерогенна); - теорія баугіноспазму. Ведучу роль у виникненні запалення грають функціональний стан імунологічних систем та ступеня порушення регіонарного кровообігу ЧВ. Однак ні одна з вище перерахованих теорій по одинці не може з’ясувати етіологію та патогенез ГА.

 Класифікація.

1. Слабо виражений апендицит (так звана апендикулярна колька – colica appendicularis).

2. Простий (поверхневий) апендицит – appendicitis simplex s.superficialis.

3. Деструктивний апендицит - destructive: флегмонозний; гангренозний; перфоративний

4. Ускладнений апендицит - аpp. complicata: а) апендикулярний інфільтрат: пухкий; щільний; б) апендикулярний абсцес; в) місцевий перітоніт: обмежений, необмежений; в) розлитий гнійний перитоніт; г) інші ускладнення ГА (пілефлебіт, сепсис тощо).  

Симптоматика. Основний і найбільш частий симптом ГА – біль в животі, який виникає серед повного здоров’я, в будь-який час доби. В деяких випадках їй передують диспептичні явища, порушення нормальної функції кишечника. Біль постійна, рідше периймоподібна, поступово збільшується або затихає в залежності від перебігу патологічного процесу в ЧВ, посилюється під час руху, фізичного навантаження, зміни положення тіла, але ніколи не зникає. В перші години захворювання біль може з’явитися в епігастральній ділянці, по всьому животі, в області пупка, потім вона локалізується в місці розташування ЧВ(с-м Кохера-Волковича). В декілька випадках біль може зменшуватись або зовсім зникнути. Але це не завжди є ознакою ліквідації запального процесу, а частіше за все буває при гангренозному апендициті. Частими, але не постійними симптомами при ГА є блювання і нудота. Блювання переважно спостерігається в перші години захворювання і частіше буває одноразовим. Апетит знижується, часто відсутній, інколи спостерігається затримка випорожнення, при тазовому і медіальному розташуванні ЧВ можлива поява рідкого випорожнення або проносу. При локалізації ЧВ в малому тазі і переході запального процесу на сечовий міхур або сечоводи може спостерігатися болюче і часте сечовипускання. В перші години захворювання температура може бути нормальною або підвиситися до 38оС. По мірі розвитку запального процесу пульс прискорюється до 80-90 в хвилину. Частий пульс не відповідає підвищенню температурі (так званні “ножиці”), вказують на тяжку інтоксикацію та розвиток перитоніту. З початку захворювання ГА загальний стан хворих задовільний. По мірі зростання запалювального процесу, інтоксикації та розвитку перитоніту він погіршується. Хворі звичайно лежать на спині або на правому боці. Язик вологий, часто обкладений, при деструктивних формах ГА – сухий. Форма живота не змінена, передня стінка його приймає участь в акті дихання. При деструктивних формах в більш пізніх стадіях захворювання при диханні хворий щадить праву половину живота, при легкій перкусії стінки живота - визначається болючість. Біль в місці розташування червоподібного відростка при пальпації – головна, а інколи і єдина ознака ГА. Рання і важлива ознака ГА є місцеве напруження м’язів передньої стінки живота, яке частіше обмежується правою здухвинною ділянкою, але може розповсюджуватись і на праву половину животу або по всій передній черевній стінці. Ступінь напруження м’язів передньої черевної стінки залежить від реактивності організму та її дії на розвиток запалювального процесу в ЧВ. При зниженні реактивності організму у виснажених хворих та осіб похилого віку цей симптом може бути відсутнім. При підозрі на ГА у жінок обов’язково треба проводити дослідження піхви і прямої кишки у чоловіків, при яких можливо визначити болючість тазової очеревини або накопичення випоту в малому тазі. Важливе діагностичне значення при ГА має симптом ЩоткінаБлюмберга. Для його визначення правою рукою обережно натискають на передню черевну стінку і через декілька секунд відривають її від черевної стінки, при цьому з’являється різкий біль або спостережливе посилення болю в ділянці запального патологічного середовища в черевній порожнині. При деструктивному апендициті і особливо при перфорації ЧВ цей симптом буває позитивним по всій правій половині живота або по всьому животу. Але симптом Щоткіна-Блюмберга може бути позитивним не тільки при ГА, але і при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Деяке значення в постановці діагнозу ГА мають симптоми Воскресенського, Ровзінга, Ситковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова. При симптомі Воскресенського біль з’являється в правій здухвинній ділянці під час швидкого проведення долонею через натягнуту сорочку хворого по передній стінці живота зліва від реберного краю вниз до правої здухвинної ділянки. Симптом Ровзінга викликається при натисканні чи товчках долонею в лівій здухвинній ділянці. При цьому в правій здухвинній ділянці з’являється біль, який пов’язують з раптовим переміщенням газів з лівої половини товстої кишки в праву, внаслідок чого відбувається коливання стінки сліпої кишки та запаленого відростка, що передається на запально змінену парієтальну очеревину. При симптомі Ситковського у хворого, який лягає на лівий бік, в правій здухвинній ділянці з’являється або посилюється біль, яка викликається натягуванням запаленої зміненої очеревини в області сліпої кишки і брижі ЧВ в зв’язку з його переміщенням. Симптом Бартом’є-Міхельсона – біль при пальпації правої здухвинної області в положенні хворого на лівому боці. Симптом Образцова – біль посилюється при пальпації правої здухвинної ділянки при піднятті прямої правої ноги. При ретроцекальному розташуванні ЧВ описані больові точки – в області поперекового відростку ІІІ поперекового хребця); - біль при пальпації поперекової ділянки справа від остистих відростків І та ІІ поперекових хребців. Виникнення болю пов’язують з подразненням поперекових нервів. Критична та об’єктивна оцінка цих симптомів поширює можливості постановки діагнозу ГА. Але діагностика повинна ґрунтуватися не на одному з вказаних симптомів, а на всебічному аналізі усіх місцевих та запальних ознак цього гострого захворювання органів черевної порожнини. Тяжкість запалювального процесу визначають за допомогою лейкоцитарної формули. Зсув лейкоцитарної формули вліво, тобто збільшення кількості паличко-ядерних нейтрофілів або появлення юних форм при нормальному або незначному підвищенні кількості лейкоцитів, свідчать про тяжку інтоксикацію при деструктивних формах ГА. Деяке значення мають аналіз сечі, біохімічне обстеження крові.

 Особливості клінічного перебігу ГА.

 Апендикулярна колька. Починається зненацька помірними або ниючими болями в правій здухвинній ділянці. Може бути нудота та блювота. Живіт м’який, приймає участь в акті дихання, незначна болючість при пальпації в правій здухвинній області. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, пульс не частий, температура в нормі. Через 2-4 години біль значно зменшується і частіше за все проходить. Простий (поверхневий) апендицит. Починається раптово у вигляді больового приступу. Загальний стан хворого задовільний, може бути блювота, частіше одноразова. Температура підвищена, пульс відповідає її рівню. В правій здухвинній ділянці відмічається болючість та помірне напруження черевних м’язів. Помірне підвищення кількості лейкоцитів, невеликий зсув лейкоцитарної формули крові вліво. Симптом ЩоткінаБлюмберга негативний. Флегмонозний апендицит. Це розлите або обмежене гнійне запалення всіх шарів ЧВ. Клінічна картина більш виражена, ніж при простому апендициті. Біль, що з’явився в правій здухвинній ділянці, поступово посилюється. Язик сухий, при пальпації відмічається різка болючість та напруження м’язів в правій здухвинній ділянці, яке може розповсюджуватися на всю половину живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. В різному ступені можуть бути позитивними симптоми Воскресенського, Ситковського, Ровзінгча, Бартом’є-Міхельсона та інші. Виражене підвищення лейкоцітів крові із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Гангренозний апендицит. Гостре запалення ЧВ, супроводжується омертвінням всій товщини її стінки. Раптово з’являється сильний біль в правій здухвинній ділянці. Симптоми подразнення очеревини – біль при пальпації та напруження черевних м’язів в правій здухвинній ділянці. Також виражений симптом Щоткіна-Блюмберга, різко позитивний симптом Воскресенського. Найбільш виражене підвищення лейкоцитів і різкий зсув лейкоцитарної формули крові вліво. Прободний гангренозний апендицит. В момент перфорації з’являється сильний біль, розташований в правій здухвинній ділянці і далі розповсюджується по всьому животу, з усіма симптомами розлитого перитоніту. Язик сухий, пульс частий, понад 100 за хвилину, слабкого наповнення; артеріальний тиск знижений. Симптом Щоткина-Блюмберга різко позитивний по всьому животі. Зміни з боку крові характеризуються значним зсувом лейкоцитарної формули вліво. Частіше число лейкоцитів крові досягає 20,0 х 109 /л і більше.

 Необхідно також звернути увагу на особливостях клініки атипових форм ГА: 1. Ретроцекальний ГА. 2. ГА при медіальному розташуванні. 3. ГА при тазовому розташуванні. Ретроцекальний апендицит:захворювання починається з помірних болів в правій здухвинній ділянці. Напруження черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга відсутні. Може спостерігатися лише помірний біль в правій половині живота, який посилюється при глибокій пальпації в правій здухвинній ділянці. При негативному клінічному перебігу ГА стан хворого погіршується. Якщо ЧВ більшою своєю частиною лежить на задній стінці черевної порожнини, знаходиться частково або повністю в позаочеревиному просторі, то при цьому відмічається біль в поперековій ділянці справа, напруження бокової стінки живота, часто позитивний симптом Пастернацького. Симптом Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці не виражений. З’явлються ознаки гнійної інтоксикації, напруження м’язів і позитивні симптоми подразнення очеревини в правій здухвинній ділянці, підвищуються температура тіла, збільшується кількість лейкоцитів крові. При ретроцекальному розташуванні ЧВ у деяких хворих в сечі виявляються свіжі еритроцити, що свідчить про перехід запалення на позаочеревну клітковину та втягнення в запалювальний процес правого сечоводу. В сечі часто визначається білок і навіть поодинокі гіалінові циліндри. Завжди, коли хворі з підозрою на ГА скаржаться на підсилення болю під час руху або іррадіації болю в праве стегно, треба думати про ретроцекальне розташування ЧВ. При тазовому розташуванні ЧВ гострий апендицит починається звичайно. Але біль локалізується під пупартовою зв’язкою. При цьому запалювальний процес може перейти на органи малого тазу (сечовий міхур, пряму кишку, у жінок – на матку та її придатки), може з’явитись часте та болюче сечовипускання.. Мезоцекальний апендицит виникає, якщо дистальна частина ЧВ розташована поміж петлями тонкої кишки. Захворювання характеризується бурхливим розвитком клінічних проявів. Біль носить більш розлитий характер та розташована переважно в області пупка або правої здухвинної області. Напруження передньої черевної стінки та симптом ЩоткінаБлюмберга визначається майже по всій правій половині живота. Внаслідок часто виникаючого парезу кишечнику спостерігається здуття живота або проноси.

 Диференційна діагностика гострого апендициту. Гострі захворювання органів черевної порожнини мають ряд основних симптомів: - біль різного характеру; - рефлекторна блювота; - розлад нормального відходження кишкових газів та калу; - напруження черевних м’язів. Але вищевказані симптоми можуть бути при різних гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Гострий апендицит необхідно диференціювати від: - гострих захворювань шлунку – гострого гастриту, харчових токсикоінфекцій, перфоративної виразки шлунку та ДПК; - деяких гострих захворювань жовчного міхура та підшлункової залози (гострий холецистит, жовчно-кам’яна хвороба, гострий панкреатит, гострий холецистопанкреатит); - деяких захворювань кишечника (гострий ентерит або ентероколіт, хвороба Крона, гострий дівертикуліт та його перфорація, гостра кишкова непрохідність); - деякі захворювання жіночих статевих органів (ендометрит, пельвіоперитонит, позаматкова вагітність, розрив яєчника, перекрути кісти яєчника); - захворювань сечостатевої системи (сечокам’яна хвороба, ниркова коліка, пієлонефріт); - інших захворювань, симулюючих ГА (гострий адгезивний плеврит та плевропневмонія, захворювання серця). Гострий гастроентеріт. На початку приступу ГА в 60% випадків біль починається в епігастральній ділянці і лише потім локалізується в межах розташування ЧВ. При гострому гастриті, як і при ГА, буває нудота, блювота, але при гастроентеріті вона багаторазова. При гострому гастриті, гастроентериті, харчової токсикоінфекції відсутнє напруження м’язів передньої черевної стінки, болючість при пальпації носить розлитий характер і не локалізується в правій здухвинній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга та інші симптоми характерні для ГА, негативні. Перфоративна виразка шлунку та 12-ти палої кишки. Помилки при розпізнанні перфоративної виразки шлунку та ДПК і ГА можливі тому, що обидва захворювання починаються раптово, характеризуються болем в животі, нарешті, обидва можуть приводити до розлитого гнійного перитоніту. Для уточнення діагнозу перфоративної виразки необхідно з’ясувати виразковий анамнез. В більшості спостережень хворі на протязі ряду років страждають виразковою хворобою. Ведуча ознака перфорації виразки шлунку чи ДПК – раптовий гострий “кинджальний” біль в животі, який безперервно зростає. По мірі розповсюдження шлункового вмісту по правому боковому каналу з’являється біль та напруження черевної стінки в правій половині живота, що симулює ГА. При прободній виразці в наслідок надходження шлункового вмісту в черевну порожнину виникає бурна реакція з боку всієї очеревини і з’являються ознаки загального перитоніту. При ГА завжди переважають явища місцевого подразнення очеревини.

Лікування

При підозрі на ГА протипоказано: застосування місцевого тепла, введення аналгетиків, застосовування клізми.Термінова госпіталізація в хірургічне відділення. Лікування оперативне-апендектомія. Апендектомія може виконуватись під місцевим знеболюванням 0,25% розчином новокаїну за А.В.Вишневським. При наявності ознак перитоніту потрібний загальний наркоз.

Післяопераційний період:

         Перша перев’язка проводиться на другу добу після операції, а остання на 6-7 добу для знаття швів. В інші дні – за показами. При затримці стільця до 3-4 діб, необхідно зробити очисну клізму. Застосування антибіотиків необхідно при деструктивних формах ГА. Починаючи з 2-го дня при відновленні перистальники кишківника хворому призначається стіл 1а і дозволяється вживати протерті супи, каші, кефір, бульйон, в раціон може бути включені парові котлети, печиво. Після апендектомії без ускладнень хворі виписуються з лікарні на 5-7 добу.

 Післяопераційні ускладнення. 1. Ранні ускладнення: а). Ускладнення з боку післяопераційної рани (гематоми, нагноювання, абсцеси-надапоневротичний, підапоневротичний, міжм’язевий). б). Ускладнення з боку черевної порожнини (внутрішньочеревні кровотечі, перитоніт, інфільтрат, абсцеси черевної порожнини. в). Загальні післяопераційні ускладнення після апендектомій. 2. Пізні ускладнення: а). Пізні ускладнення з боку черевної стінки (лігатурні нориці, післяопераційні кили, келоїдні рубці). б). Пізні ускладнення з боку органів черевної порожнини: куксіт, кишкові нориці; спайкова хвороба черевної порожнини; рецидиви болю після апендектомії.

         Питання для підготовки до практичного занятття

1. Етіологія та патогенез гострого апендициту.

 2. Класифікація гострого апендициту.

 3. Основні клінічні симптоми захворювання.

 4. Лабораторна діагностика гострого апендициту.

 5. Клінічні особливості перебігу гострого апендициту у дітей, вагітних жінок, людей старечого віку.

 6. Методи діагностики гострого апендициту.

7. Диференційна діагностика гострого аппендициту

8. Лікування гострого аппендициту

9. Ускладнення гострого апендициту.

 Тестові завдання  

1. Летальність при гострому апендициті:

 А. 0,2-0,3 %; B. 10-20%; C. 1-2%; D. 15-25%; E. 1,5-2,5%. 2. Симптом Кохера це:

А. біль в епігастрії; B. біль у правій клубовій ділянці; C. біль у мезогастрії; D. це локальний біль; E. це міграція больових відчуттів.

3. Основний спосіб інструментального обстеження хворих на гострий апендицит:

 А. Ультрасонографія; B. МРТ; C. КТ; D. рентгеноскопія органів грудної клітки; E. рентгеноскопія органів черевної порожнини.

4. У випадку неоднозначних результатів інструментальних методів дослідження слід:

А. виконати лапаротомію в правій клубовій ділянці; B. продовжувати спостерігати за хворим; C. провести ультрасонографію у динаміці; D. виконати лапароскопію; E. виконати серединну лапаротомію.

 5. При апендикулярному інфільтраті показана:

 А. лапароскопічна операція; B. консервативна терапія; C. типова апендектомія; D. лапаротомія; E. ендоскопічне втручання.

Типові задачі

 1. У хворої 25 років звечора раптово з’явився ниючий біль постійного характеру в епігастральній ділянці. Через дві години 30 з’явилася нудота, було одноразове блювоння. До ранку біль став ріжучим і перемістився в праву клубову ділянку. Температура тіла піднялась до 37,6°С, з’явилася тахікардія – 90 уд./хв. При огляді: напруження м’язів передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці, там же – позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Ваш діагноз?

2. Хворий, 56 років, скаржиться на біль по всьому животі. Два дні тому з’явився ріжучий біль в епігастральній ділянці, нудота, було одноразове блювання. Через декілька годин біль перемістився у праву клубову ділянку та став менш інтенсивним, 3 години тому біль значно посилився та поступово поширюється по всьому животі. При огляді: хворий збуджений, з гарячковим рум’янцем на щоках, пульс 100 уд./хв. Температура тіла 38,2°С. Права половина живота в диханні участі не бере. При пальпації живота – виражене захисне напруження м’язів. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Кишкові шуми не вислуховуються. Ваш діагноз?

 

3. Під час огляду хворого у поліклініці хірург, опираючись на клінічні вияви та результати лабораторних досліджень, поставив діагноз – гострий апендицит, діагноз сумнівів не викликав. Через 3 години під час огляду у хірургічному відділенні біль у правій клубовій ділянці хворого не турбує, але інші об’єктивні ознаки гострого апендициту позитивні. Яка причина зменшення болю у правій клубовій ділянці?

 4. У хворого 39 років на другу добу після апендектомії з приводу гострого флегмонозного апендициту, розвинулися гаряка 40°С, дрощі, біль у правій половині живота, збільшилася печінка, з’явилася жовтяниця. Про розвиток якого ускладнення можна думати? Яке дослідження слід провести для уточнення діагнозу?

 5. У хворого, 76 років, на гострий трансмуральний інфаркт діагностовано гангренозний апендицит. Яка подальша тактика?

 

Травми живота

Найбільш частим видом травми живота в мирний час є ушкодження внаслідок механічного впливу.

Класифікація травм живота:

 А. Закрита травма.

Б. Відкрита травма (поранення): дотичні, наскрізні, сліпі.

I. Непроникаючі поранення живота: а) з пошкодженням тканин черевної стінки; б) з заочеревним пошкодженням кишківника, нирок, сечоводів і сечового міхура.

 II. Проникаючі поранення живота: а) власне проникаючі: - без пошкодження органів живота; - з пошкодженням порожнистих органів; - з пошкодженням паренхіматозних органів; - з поєднаними пошкодженнями порожнистих і паренхіматозних органів. б) торакоабдомінальні; в) які супроводжуються пораненням хребта і спинного мозку

• Відкриті ушкодження (поранення) живота поділяють на проникаючі (рис. 5.14, 5.15) і непроникаючі у черевну порожнину. Поранення живота може бути проникаючим, якщо супроводжується порушенням цілісності парієтальноі очеревини, і непроникаючим, якщо очеревина не пошкоджена.

 Травми завдають холодною, вогнепальною зброєю тощо і в діагностичному плані, як правило, труднощів не становлять.

При відкритих пораненнях діагностика БЕ(Ш)МД щодо визначення об'єму розмірів вхідного ранового отвору, локалізації внутрішнього пошкодження, зазвичай малоінформативні. Такі постраждалі однозначно підлягають негайній госпіталізації, відносяться до категорії "завантажуй і вези", оскільки точну відповідь на ці питання дає тільки ревізія рани при її первинній хірургічній обробці, під час якої необхідно визначити, пошкоджена очеревина чи ні. При її ушкодженні в стаціонарі проводять стандартну лапаротомію.

Загальний стан хворого зазвичай тяжкий або вкрай тяжкий. На тлі ушкодження кровоносних судин і кровотечі швидко формується клініка гіповолемічного шоку. Іноді з рани можуть дипадати внутрішні органи, найчастіше сальник і петлі кишечника. При абдомінально-торакальному пораненні з ушкодженням діафрагми і легень виникає задишка, можливі симптоми відкритого пневмотораксу.

Невідкладна догоспітальна медична допомога при відкритих пораненнях живота

Стерильна пов'язка на рану; оксигенотерапія; протишокова терапія; введення наркотичних анальгетиків; транспортування на ношах у положенні лежачи; термінова госпіталізація в хірургічне відділення.

До закритих пошкоджень живота відносять травми, при яких шкіра, підшкірна клітковина і апоневроз непошкоджені, а на шкірі живота і прилеглих ділянках часто можна побачити садна і підшкірні крововиливи.

Закриті ушкодження живота поділяють на дві групи:

• 1. Без ушкодження внутрішніх органів: пошкодження черевної стінки; заочеревинні гематоми.

·         2. З ушкодженням внутрішніх органів: паренхіматозних; порожнистих.

• Поранення живота може бути проникаючим, якщо супроводжується порушенням цілісності парієтальноі очеревини, і непроникаючим, якщо очеревина не пошкоджена.

·         З паренхіматозних органів найчастіше при ударі ушкоджується печінка і селезінка. Порожнисті органи живота (шлунок, кишечник, сечовий міхур) іноді розриваються, розтягуються, навіть від незначного удару (наприклад, переповнений сечею сечовий міхур). При ушкодженні паренхіматозних органів клінічно переважають симптоми внутрішньої кровотечі, при розриві порожнистих органів – ознаки перитоніту і шоку.

·         Клініка. Загальний стан, як правило, тяжкий. Скарги на біль у животі. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, тахікардія, гіпотензія, задишка, спрага. Типовим є напруження м'язів черевного пресу, болючість у місці травми. Зазвичай виражені симптоми подразнення очеревини (м'язовий захист, симптом Щоткіна – Блюмберга та ін.), але найбільш чітко ці симптоми проявляються при розриві порожнистих органів.

·         Складність діагностики закритих ушкоджень живота, зокрема, на догоспітальному етапі зумовлена стертістю клінічних проявів, різноманітністю одночасних ушкоджень органів черевної порожнини і наявністю поєднаної травми. Надзвичайно складно діагностувати травми живота в осіб, у стані алкогольного сп'яніння, а за медичною допомогою досить часто такі особи звертаються в пізні терміни після травми.

·         Саме тому найефективнішим елементом роботи БЕ(Ш)МД в таких випадках буде термінова госпіталізація хворого в ургентну клініку, оскільки для того, щоб при ушкодженнях живота правильно встановити діагноз, доводиться використовувати комплекс клінічних, лабораторних, рентгенологічних та інструментальних методів обстеження.

·         Невідкладна догоспітальна медична допомога при закритих ушкодженнях живота: знеболювання не проводити до огляду хірурга стаціонару; місцево – міхур з льодом на живіт, туге бинтування живота еластичним бинтом; екстрена госпіталізація постраждалого в хірургічний стаціонар.

 

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Визначення. Гострий холецистит – це гостре неспецифічне запалення жовчного міхура, яке характеризується різним ступенем запального процесу його стінки. За частотою гострий холецистит посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Частіше на гострий холецистит хворіють жінки у віці понад 40 років. Співвідношення чоловіків та жінок становить 1: 3. Захворюваність на гострий холецистит в Україні і у всьому світі поступово зростає. У структурі екстрених хірургічних оперативних втручань операції з приводу цієї патології займають друге місце після апендициту.

 Анатомо-фізіологічні особливості. Жовч виробляється в частках печінкової тканини з подальшим поступовим проходженням по сформованим внутрішньо-печінковим протокам (сегментарні), лівому та правому печінковому протоку, загальному печінковому, а після злиття з міхуровою протокою – загальному жовчному протоку (холедох), що впадає в низхідну частину дванадцятипалої кишки.

 Загальна жовчна протока має довжину 7-8 см, діаметр 7-10 мм і має 4 частини: супра- і ретродуоденальну (знаходяться у складі печінководванадцятипалої зв’язки), панкреатичну та інтерстиціальну, яка проходить через стінку дванадцятипалої кишки і утворює в її підслизовому шарі великий дуоденальний (фатеров) сосок, який складається з циркулярних та поздовжніх волокон сфінктера Одді і відіграє велику роль у забезпеченні ритмічного надходження жовчі до дванадцятипалої кишки.

Функція жовчного міхура. Жовч складається: з води (97%), жовчних солей (до 2%), холестерину, пігментів, жирних кислот, лецитину та інших речовин (1%). Жовч необхідна для активації ліпази і кишкового травлення, всмоктування з кишечнику вітаміну К. За добу печінка виробляє до 800-1000 мл жовчі. Внаслідок дії їжі, шлункового соку, жирів на слизову оболонку дванадцятипалої кишки в кров виділяються гормони – серотонін та холецистокінін, які в свою чергу викликають скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді. Після прийому їжі лужне середовище дванадцятипалої кишки сприяє закриттю сфінктера Одді (рефлекс Склярова).

Етіологія і патогенез гострого холециститу. Виникнення гострого холециститу пов’язане з дією низки етіологічних чинників: механічних, інфекційних, хімічних, функціональних, ендокринних та судинних. Механічні фактори – це причини, які порушують відтік жовчі з жовчного міхура. Рівень блокування може бути на будь-якому відрізку біліарного тракту дистальніше шийки жовчного міхура. Найбільш частою причиною блокування є конкременти, які розташовуються у шийці жовчного міхура, міхуровій протоці, холедоху, дуоденальному сосочку. Серед інших причин мають значення закупорка жовчних шляхів паразитами, запальні процеси у великому дуоденальному сосочку, дуоденостаз, дискинезія жовчного міхура. Найбільш часто (85-90%) гострий холецистит виникає як наслідок жовчнокам’яної хвороби. Травмування слизової оболонки конкрементами на фоні жовчної гіпертензії призводить до зниження бар’єрної функції слизової оболонки жовчного міхура. У більшості хворих з гострим запаленням жовчного міхура у жовчі виявляється вірулентна мікрофлора. Найчастіше збудниками запалення є: ентерококи, стрептококи, стафілококи, кишечна палочка, які можуть потрапити до жовчного міхура різними шляхами: гематогенним, лімфогенним, висхідним. До гострого холециститу на фоні хімічних чинників відносять так званий ферментативний холецистит, який обумовлений рефлюксом панкреатичного соку у жовчний міхур. Функціональні розлади жовчного міхура (дискінезіі) і гормональні порушення також призводять до його атонії, стазу жовчі і уразливості слизової оболонки до патогенної мікрофлори. Судинні фактори мають значення особливо у розвитку гострого безкам’яного холециститу у осіб похилого віку, виникнення якого обумовлено тромбозом міхурової артерії. Серед інших чинників гострого холециститу слід зазначити алергічні, стресові реакції та спадковість. Найчастіше до виникнення гострого холециститу приводить поєднання чинниківКласифікація гострого холециститу (за Кондратенко П.О, 2005) 1. Залежно від наявності або відсутності конкрементів у жовчному міхурі: - гострий калькульозний холецистит; - гострий безкам’яний (некалькульозний) холецистит. 2. За формою запалення: - катаральний; - деструктивний: флегмонозний, гангренозний. 3. За клінічним перебігом: - неускладнений; - ускладнений: - жовчним або гнійним перитонітом; - обтурацією шийки жовчного міхура або міхурової протоки; - паравезикальним інфільтратом; - паравезикальним абсцесом; - перфорацією стінки жовчного міхура; - септичним холангітом; - абсцесом печінки; - гострим панкреатитом; - печінково-нирковою недостатністю; - внутрішньою жовчною норицею; - обтураційної жовтяницею.

·        Клініка і діагностика. Клінічна картина гострого холециститу багатогранна, яка залежить від патоморфологічної форми запалення жовчного міхура, розповсюдженості запалених процесів і супутніх змін у жовчних протоках, стану реактивності організму хворого. В залежності від тяжкості гострого калькульозного холециститу розрізняють: легкий, середній та тяжкий ступінь захворювання. Клінічні прояви гострого холециститу характеризуються болем, наявністю місцевих симптомів і загальних розладів, які пов’язані з розвитком інтоксикації. Клінічна картина, яка обумовлена запальним процесом при гострому калькульозному та некалькульозному холециститі, не має принципових відмінностей. Починається захворювання, у більшості випадків, раптово, сильними болями ріжучого чи колючого характеру у правому підребер’ї і епігастральній ділянці з іррадіацією в праве плече і лопатку. Біль носить тривалий, постійний характер. На початку захворювання він може нагадувати печінкову кольку, але надалі носить постійний характер. У момент посилення болю хворі стають неспокійними, стогнуть. На висоті больового приступу часто виникає нудота і блювання, яке не приносить полегшення. Блювотні маси представлені шлунковим вмістом, слизом, жовчю. Хворі відчувають гіркоту та сухість у роті, відрижку з гірким смаком. Згодом приєднується здуття живота, затримка відходження газів і калу, що частіше буває при деструктивному процесі та при розвитку перитоніту. Спостерігається підвищена температура тіла від субфебрильної до 38-39о С, іноді виникають озноби. Пульс помітно прискорений, язик сухуватий. У багатьох випадках можна помітити пожовтіння склер, шкіри, що може бути наслідком блокади холедоха каменем, розвитком гепатиту або панкреатиту. При огляді відмічається відставання в диханні правої половини грудної клітки і живота. При пальпації живота – значна біль у правому підребер’ї, нерідко визначається болючий, напружений і збільшений у розмірі жовчний міхур. При деструктивних формах запалення – напруження передньої черевної стінки. Для клінічної картини гострого холециститу характерна низка симптомів: • симптом Ортнера-Грекова – біль при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі; • симптом Мерфі (Murphy) – посилення болю і обрив вдиху при глибокій пальпації в проекції жовчного міхура; • симптом Мюссі -Георгієвського – при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м’язу виникає біль (френікуссимптом); • симптом Боаса– болючість при натисканні пальцем праворуч від VIII-X хребця на спині; • симптом Захар’їна – біль при постукуванні або натисканні на ділянку проекції жовчного міхура; • симптом Кера– біль, який виникає підчас вдиху при пальпації правого підребер’я; френікус-симптом (у зв’язку з розгалуженням правого діафрагмального нерва в перитонеальному покриві жовчного міхура) Мюссі-Георгієвського – іррадіація болю (провокована пальпацією чи ні) з правого підребер’я в праве надпліччя з одного боку та провокований пальпацією біль у правій надключичній ділянці між ніжками правого кивального м'яза (в зоні проходження правого діафрагмальгного нерва) – з іншого;      при захопленні в процес підшлункової залози можуть бути позитивними симптоми Керте, Мейо-Робсона тощо. (див. відповідний розділ);     подразнення очеревини в правому підребер’ї: Щоткіна-Блюмберга, Роздольського.     Наведена клінічна характеристика властива гострому деструктивному холециститу. • точка Кера – розміщена в місці пересічення зовнішнього краю прямого м’язу живота та реберної дуги – при натисканні в ній пацієнт відчуває біль; • симптом Ляховицького – виникнення болю при легкому натисканні на мечоподібний відросток внаслідок лімфангоїту та запальної реакції лімфовузлів, що розміщені позаду мечоподібного відростка. Ступінь маніфестації клінічних проявів гострого холециститу залежить від його форми і перебігу захворювання. При неускладнених формах, маловірулентній інфекції, зникненні чинників запалення (наприклад – просунувся у дванадцятипалу кишку камінь, слиз та ін.), клініка холециститу поступово зникає. Це може відбутися спонтанно, або під впливом консервативного лікування. При деструктивних формах гострого холециститу загальний стан хворого тяжкий, виражені ознаки інтоксикації, різко позитивні вищезазначені симптоми. При пропотіванні інфікованої жовчі у черевну порожнину або перфорації жовчного міхура визначаються перитонеальні симптоми. У хворих похилого і старечого віку запалення в стінці жовчного міхура часто з перших годин супроводжується некробіотичними змінами, що приводять до розплавлення і перфорації його стінки внаслідок тромбозу міхурової артерії. У таких осіб захворювання може супроводжуватися токсичною енцефалопатією і дихальною недостатністю, а також рефлекторною стенокардією (холецисто-кардіальний синдром), яка характеризується загрудинним болем, який виникає слідом за болем у правому підребер’ї. Особливість перебігу гострого холециститу у хворих похилого і старечого віку полягає в тому, що є велика частота розвитку деструктивних форм захворювання і невідповідність клінічної картини патоморфологічним змінам у жовчному міхурі. У вагітних перебіг гострого холециститу часто носить агресивний характер з розвитком деструктивних форм, що приводить до виникнення ускладнень вагітності – абортів, передчасних пологів тощо.

 Механічна жовтяниця. Клінічна картина у хворих на гострий холецистит ускладнений механічною (обтураційною) жовтяницею складається з симптоматики відповідної форми гострого холециститу і ознак непрохідності жовчних шляхів. Міграція дрібних каменів у холедох відбувається через розширену міхурову протоку, а їх накопичення у дистальних відділах холедоха – до його обтурації. Камені великих розмірів можуть потрапити до холедоха при утворенні холецистохоледохеальної нориці – синдром Міріцці. Вірогідність розвитку обтураційної жовтяниці збільшується при супутньому ускладненні перебігу гострого холециститу гнійним холангітом, при якому відбувається потовщення стінки холедоха, її набряк, накопичення у просвіті гною, слизу, застійної жовчі. При обтурації холедоха каменем визначаються симптоми, послідовність яких є характерною і має діагностичне значення: біль (печінкова колька), лихоманка, жовтяниця склер, шкіри, збільшення печінки, знебарвлений (ахолічний) кал.ь клінічної картини патоморфологічним змінам у жовчному міхурі. У вагітних перебіг гострого холециститу часто носить агресивний характер з розвитком деструктивних форм, що приводить до виникнення ускладнень вагітності – абортів, передчасних пологів тощо.

Для уточнення діагнозу “гострий холецистит” у клінічній практиці використовують: загальні аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові (білірубін, амілаза, сечовина, креатинін, АлТ, АсТ), рентгенологічне дослідження (оглядову рентгенограму органів черевної порожнини), ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток, підшлункової залози, лапароскопію.

Диференційна діагностика гострого холециститу

1 Гострий апендицит Анамнез (характер болю, симптом Кохера), фізикальні дані (характерні симптоми), зміни в аналізі крові.

2 Перфоративна виразка шлунку та дванадцятипалої кишки Виразковий анамнез, характер болю, оглядова R-скопія (-графія) органів черевної порожнини.

 3 Гострий панкреатит Характер болю – іррадіація у поперекову ділянку і виснажене блювання, підвищений рівень діастази > 256 ОД, ліпази крові, дані УЗД.

 4 Гостра механічна кишкова непрохідність Характер болю, дані обстеження живота, оглядова R-скопія (-графія) органів черевної порожнини, УЗД черевної порожнини.

 5 Правобічна ниркова колька Характер, локалізація та іррадіація болю, зміни у сечі (лейкоцити, еритроцити, білок), дані урографії, УЗД. 6 Правобічний плеврит Анамнез, дані фізикального обстеження, оглядова R-скопія (-графія) грудної клітки. 7 Інфаркт міокарду Анамнез, ЕКГ, тропоніновий тест.

 Лікувальна тактика та вибір методу лікування.     Консервативне лікуванняпоказане хворим на гострий простий холецистит, проводять у хірургічному стаціонарі. Воно включає: ліжковий режим, голод, шлункову декомпресію за допомогою назогастрального зонда, холод на праве підребер’я, паранефральну блокаду чи блокаду круглої зв’язки печінки 0,5 % розчином новокаїну з антибіотиками, анальгетики (окрім морфіну, який викликає спазм сфінктера Одді), спазмолітики, антибактеріальну терапію парентерально,

. Антибіотикотерапія: цефазолін 1г в/м 2 рази на добу, цефуроксим 750 мг в/м 2 рази на добу; - при деструктивних формах: цефотоксим в/м у поєднані з 0,5% розчином метронідазолом 100 мл 2 рази на добу, пефлоксацин 0,4 г та метронідазол або медоцеф 1,0 в/в + 0,5% розчин метронідазолу -100мл внутрішньовенно.

Корекція дегідратації, електролітного балансу та дезінтоксикація проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ. Проба Шелестюка: у внутрішню поверхню передпліччя внутрішньошкірно вводиться 2 мл 0,9% розчину хлориду натрію і засікають термін розсмоктування папули. Ступені дегідратації, час розмоктування папули та добова потреба у рідині наведені у таблиці.

Ступені дегідратації        Час розмоктування папули           Добова потреба у рідині

 І                                              40-30 хвилин                                       50-80 мл/кг маси

 ІІ                                             30-15 хвилин                                       80-120 мл/кг маси

 ІІІ                                            15-5 хвилин                                         120- 160 мл/кг маси

Згідно розрахунків, при ІІІ ступені дегідратації, хворому в середньому на 70 кг маси тіла хворого вводиться 8400-11200мл, але не більше 10-12% маси тіла. . Антигістамінні засоби. Серцево-судинні засоби, вітамінотерапія, при наявності вираженої жовтяниці – вікасол 10 мг в/м 2 рази на добу. При позитивному результаті комплексне лікування продовжують 3-5 діб із подальшим адекватним поступовим припиненням до повного видужання. Відсутність позитивного результату консервативного лікування впродовж 12-24 год. свідчить про те, що запальний процес у жовчному міхурі прогресує в деструктивну стадію.     Оперативне лікування показане хворим на гострий деструктивний холецистит і деструктивний ускладнений холецистит.     Наведений вище комплекс консервативного лікування використовують як передопераційну підготовку.     Операції можна виконувати як традиційним способом, так і лапароскопічно. У більшості хворих виконують холецистектомію– радикальну операцію.     У хворих похилого віку, в яких наявні супровідні захворювання життєво важливих органів у стадії декомпенсації, що зумовлюють надто високий ризик втручання, виконують холецистостомію – паліативну операцію як перший етап оперативного лікування

 Показання до операції і строки виконання оперативного втручання:

 1. Екстрені (невідкладні) операції виконуються у хворих з гострим холециститом, який ускладненим розповсюдженим перитонітом через 3-4 години від госпіталізації і проведення інтенсивної короткочасної передопераційної підготовки. 2. Ранні операції – виконуються у хворих в період 10 діб з початку захворювання. 3. Відкладені операції – виконуються через 10 діб і пізніше після затихання гострого процесу в жовчному міхурі та поліпшення загального стану хворого. У цей період операції найменш небезпечні. Метою операції при гострому холециститі є ліквідація вогнища запалення у черевній порожнині і гіпертензії в жовчних протоках при їх обтурації.

 

Запитання для контролю для підготовки до практичного заняття.

1. Анатомо-функціональні відомості про жовчний міхур та позапечінкові жовчні протоки

2. Етіологія та патогенез гострого холециститу.

3. Класифікація гострого холециститу.

4. Методи обстеження хворих з гострим холециститом.

5. Типова клінічна картина гострого холециститу, її особливості у осіб юного   та старечого віку.

6. Диференційна діагностика гострого холециститу.

 7. Діагностична програма обстежень хворих з підозрою на гострий холецистит.

 8. Лікувальна програма хворих на гострий холецистит.

 9. Особливості клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології.

10. Показання до екстрених операцій при гострому холециститі.

11. Характер оперативних втручань при гострому холециститі

12. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку

13. Передопераційна підготовка хворих на гострий холецистит.

14. Післяопераційне ведення пацієнтів із гострим холециститом.

 Тести для самоконтролю.

1. Для гострого деструктивного холециститу характерно:

          A) базофілія; B) лейкопенія; C) еозинофілія; D) лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво; E) позитивна реакція на австралійський антиген.

2. Дуоденальне зондування при гострому холециститі проводиться при положенні хворого на:

          A) спині; B) лівому боці; C) сидячи; D) правому боці; E) не проводиться.

 3. Для клінічної картини гострого холангіту характерно:

         A) нудота, блювання; B) висока температура, болі у правому підребер’ї, жовтяниця; C) мелена; D) нестійкий рідкий кал; E) оперізуючий біль в епігастрії.

4. Участь передньої черевної стінки в акті дихання при гострому холециститі:   A) обмежена в ділянці правого підребер’я; B) обмежена в ділянці пупка; C) обмежена у мезогастральній ділянці; D) обмежена у гіпогастральній ділянці; E) обмежена в ділянці лівого підребер’я

5. При гострому холециститі найбільш розповсюдженою є операція:

         A) холедохотомія; B) холецистектомія та холедохотомія; C) холецистектомія; D) холецистостомія; E) холецистодуоденостомія.

 6. Хвора, 38 років скаржиться на біль у правому підребер’ї, нудоту, блювання. Шкірні покриви чисті. Пульс – 88 за 1 хвилину, АТ – 120/70 мм рт. ст. Живіт обмежено приймає участь в акті дихання, болючий та напружений у правому підребер’ї. При постукуванні краєм долоні по реберній дузі відмічається біль. Позитивний симптом ЩоткінаБлюмберга. Якому захворюванню відповідають дані клінічні симптоми?

         A) перфоративна виразка дванадцятипалої кишки; B) гострий холецистит; C) гостра кишкова непрохідність; D) гострий аппендицит; E) гострий панкреатит.

 7. Хвора 62 років, скаржиться на біль у правій половині живота. Захворіла дві доби тому, після порушення дієти. При огляді: шкіра звичайного кольору, склери жовтушні. Живіт помірно роздутий, при пальпації відмічається біль та напруження м’язів у правій підреберній та клубовій ділянках. Там же визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Позитивні симптоми Ортнера, Мюссі. Яке дослідження необхідно виконати у першу чергу для постановки діагнозу?

          A) ретроградна холангіопанкреатографія; B) фіброгастроскопія; C) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; D) ультрасонографія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів; E) інструментальні методи дослідження не показані.

8. Хвора 50 років, скаржиться на біль в правому підребер’ї, нудоту, блювання, які виникли після прийому жирної їжі. З анамнезу відомо, що подібний напад вже не вперше. При огляді: живіт напружений, різко болючий у правому підребер’ї. Є підозра на гострий холецистит. Яку лікувальну тактику необхідно обрати?

         A) лікування в домашніх умовах; B) направити хвору на прийом до хірурга в поліклініку; C) термінова госпіталізація до терапевтичного стаціонару; D) амбулаторне спостереження до наступного нападу болю; E) термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару.

 9. Виберіть найбільш інформативне обстеження, щоб виявити причину обтураційної жовтяниці при гострому холециститі:

          A) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; B) біохімічне дослідження крові; C) комп’ютерна томографія; D) ультразвукове дослідження; E) внутрішньовенна холангіографія.

 10.Пацієнтка 68 років, яка тривалий час страждає на жовчнокам’яну хворобу, захворіла раптово 7 днів тому. Біль з’явився в правому підребір’ї, була нудота, блювання. Лікувалась самостійно, консервативно. Відмічала деяке покращення, але за день до госпіталізації стан раптово погіршився. Язик сухий. Біль розповсюджується по правій половині живота донизу, з’явилось здуття живота, гази перестали відходити. При перкусії відмічається притуплення у відлогих місцях живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, при аускультації – перистальтика відсутня. Лейкоцити 16,7х109 /л, зсув лейкоцитарної формули вліво. Який найбільш вирогідний діагноз?

         A) перфоративна виразка дванадцятипалої кишки; B) печінкова колька; C) перитоніт біліарного походження; D) панкреонекроз; E) тромбоз мезентеріальних судин.

 11. Хворий 40 років скаржиться на гострий біль в правому підребер’ї, блювання, підвищення температури до 38,5 0 С. Захворів 3 доби тому. Хворіє на жовчнокам’яну хворобу протягом 2-х років. Об’єктивно: у правому підребер’ї визначається пухлиноподібне утворення щільноеластичної консистенції, помірно болюче, симптомів подразнення очеревини не виявлено, перкуторно – притуплення. АТ 130/90 мм рт. ст. Пульс – 86 уд. за 1 хвилину. Сформулюйте попередній діагноз.

         A) навколоміхуровий запальний інфільтрат; B) ехінокок печінки; C) гемангіома печінки; D) пухлина поперечно-ободової кишки; E) гідронефроз правої нирки

 

                   Гострий панкреатит

В основі патогенезу гострого панкреатиту лежить пошкодження підшлункової залози власними ферментами і розвиток синдрому системної запальної відповіді

Зловживання алкоголем одна з найчастіших причин розвитку панкреатиту.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х) виділяють: 1. Гострий панкреатит, набрякова форма (шифр К 85). 2. Гострий панкреатит, дестртивна форма (шифр К 85). Згідно міжнародної класифікації, затвердженої в Ульмі (Німеччина) у 1991 році, розрізняють: 1. Інтерстиційний набряковий панкреатит. 2. Некротичний панкреатит з неінфікованими і інфікованими некрозами. 3. Абсцеси підшлункової залози. 4. Постнекротичні псевдокісти.

Клініка гострого панкреатиту. Починається захворювання раптово. Хворі відмічають різкий біль переважно у верхніх відділах живота, який носить оперізуючий характер і, в залежності від ураженої анатомічної частини підшлункової залози, може локалізуватися в надчеревній ділянці, правому або лівому підребер’ї. У незначної частини хворих може спостерігатися безбольовий перебіг. Біль, як правило, постійний, але у 10-15% хворих може мати переймистий характер, що зв’язано з явищами динамічної кишкової непрохідності. Другим важливим симптомом гострого панкреатиту є блювання, яке не приносить полегшення. Блювання буває повторним і болісним. Іноді воно набуває нестримного характеру. Деякі хворі страждають більше від блювання, ніж від болів. Блювотні маси спочатку відповідають шлунковому вмісту, потім приєднуються домішки жовчі, а іноді і крові (при деструктивних панкреатитах). З перших годин захворювання в багатьох хворих настають різке здуття живота, затримка дефекації і газів, тобто явища гострої паралітичної кишкової непрохідності. У диханні живіт не бере участі, що зумовлено сильними болями в животі, здуттям, напруженням черевної стінки. Частим симптомом гострого панкреатиту є іктеричність шкіри і склер, як результат ураження печінки і розпаду еритроцитів. Температура тіла коливається в широких межах – від субфебрильної (при набряку) до 39-40оС (при розвитку гнійно-септичних ускладнень). Тахікардія, яка випереджає температуру тіла, спостерігається у більшості хворих. При важких (деструктивних) формах панкреатиту розвивається гіпотонія. Звертає на себе увагу неспокій, і навіть порушення психічного стану (явища гострого психозу), що іноді потребує психіатричної допомоги (особливо при алкогольних панкреатитах). Під час поверхневої пальпації визначають напруженість м’язів передньої черевної стінки, уточнюють локалізацію і вираженість болючості та виявляють можливі патологічні утворення в животі. При гострому панкреатиті напруження м’язів черевної стінки більше виражене в епігастральній ділянці, рідше – на всьому протязі, якщо залучена у процес вся очеревина. Часто при огляді визначається «м’який» живіт на фоні вираженого больового синдрому, що є характерним для гострого панкреатиту. Якщо напруження м’язів не заважає дослідженню, то під час пальпації виявляється тістуватість, «виповнення» епігастрію за ходом підшлункової залози, а іноді - витягнутий у поперечному напрямку болісний інфільтрат. При формуванні кісти або абсцесу, що буває вже через декілька днів після початку хвороби, вдається визначити округле утворення різних розмірів, що займає всю епігастральну ділянку. При перкусії виявляють притуплення перкуторного звуку в епігастрії та за ходом інфільтрату. Наявність ексудату в черевній порожнині визначається вкороченням перкуторного звуку у відлогих місцях і зсувом границі тупості при зміні положення тіла. Якщо виражений парез кишок, то при перкусії можна одержати високий тимпанічний звук по всьому животу. Аускультація виявляє різке ослаблення кишкових шумів або повне їх зникнення. Для виявлення гострого панкреатиту існує ряд спеціальних симптомів, діагностична цінність яких зростає при виявленні їх у сукупності.. СимптомМондора– фіолетові плями на обличчі і тулубі. Симптом Лагерлефа– різкий ціаноз обличчя і кінцівок. Симптом Халстеда– ціаноз шкіри живота. СимптомТурнера– ціаноз бічних стінок живота. Симптом Куллена- жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо пупка. Симптом Девіса– ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду. Появу цих симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки. Симптом Керте– поперечна болюча резистентність при пальпації за ходом підшлункової залози. Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці. Симптом Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою. Симптом Мейо–Робсона болючість при натисканні в лівому ребернохребтовому куті. Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці при поштовхах черевної стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря, розміщеною поперек живота нижче пупка. Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище пупка.. Симптом Щоткіна-Блюмберга – неспецифічний симптом, вираженість якого залежить від інтенсивності перитонеальних явищ.

Клініка гострого панкреатиту. Починається захворювання раптово. Хворі відмічають різкий біль переважно у верхніх відділах живота, який носить оперізуючий характер і, в залежності від ураженої анатомічної частини підшлункової залози, може локалізуватися в надчеревній ділянці, правому або лівому підребер’ї. У незначної частини хворих може спостерігатися безбольовий перебіг. Біль, як правило, постійний, але у 10-15% хворих може мати переймистий характер, що зв’язано з явищами динамічної кишкової непрохідності. Другим важливим симптомом гострого панкреатиту є блювання, яке не приносить полегшення. Блювання буває повторним і болісним. Іноді воно набуває нестримного характеру. Деякі хворі страждають більше від блювання, ніж від болів. Блювотні маси спочатку відповідають шлунковому вмісту, потім приєднуються домішки жовчі, а іноді і крові (при деструктивних панкреатитах). З перших годин захворювання в багатьох хворих настають різке здуття живота, затримка дефекації і газів, тобто явища гострої паралітичної кишкової непрохідності. У диханні живіт не бере участі, що зумовлено сильними болями в животі, здуттям, напруженням черевної стінки. Частим симптомом гострого панкреатиту є іктеричність шкіри і склер, як результат ураження печінки і розпаду еритроцитів. Температура тіла коливається в широких межах – від субфебрильної (при набряку) до 39-40оС (при розвитку гнійно-септичних ускладнень). Тахікардія, яка випереджає температуру тіла, спостерігається у більшості хворих. При важких (деструктивних) формах панкреатиту розвивається гіпотонія. Звертає на себе увагу неспокій, і навіть порушення психічного стану (явища гострого психозу), що іноді потребує психіатричної допомоги (особливо при алкогольних панкреатитах). Під час поверхневої пальпації визначають напруженість м’язів передньої черевної стінки, уточнюють локалізацію і вираженість болючості та виявляють можливі патологічні утворення в животі. При гострому панкреатиті напруження м’язів черевної стінки більше виражене в епігастральній ділянці, рідше – на всьому протязі, якщо залучена у процес вся очеревина. Часто при огляді визначається «м’який» живіт на фоні вираженого больового синдрому, що є характерним для гострого панкреатиту. Якщо напруження м’язів не заважає дослідженню, то під час пальпації виявляється тістуватість, «виповнення» епігастрію за ходом підшлункової залози, а іноді - витягнутий у поперечному напрямку болісний інфільтрат. При формуванні кісти або абсцесу, що буває вже через декілька днів після початку хвороби, вдається визначити округле утворення різних розмірів, що займає всю епігастральну ділянку. При перкусії виявляють притуплення перкуторного звуку в епігастрії та за ходом інфільтрату. Наявність ексудату в черевній порожнині визначається вкороченням перкуторного звуку у відлогих місцях і зсувом границі тупості при зміні положення тіла. Якщо виражений парез кишок, то при перкусії можна одержати високий тимпанічний звук по всьому животу. Аускультація виявляє різке ослаблення кишкових шумів або повне їх зникнення. Для виявлення гострого панкреатиту існує ряд спеціальних симптомів, діагностична цінність яких зростає при виявленні їх у сукупності. Симптом Sarfert – ціаноз шкіри. Симптом Mondor – фіолетові плями на обличчі і тулубі. Симптом Lagerlef – різкий ціаноз обличчя і кінцівок. Симптом Halsted – ціаноз шкіри живота. Симптом Gray-Turner – ціаноз бічних стінок живота. Симптом Cullen - жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо пупка. Симптом Devis – ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду. Появу цих симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки. Симптом Kerte – поперечна болюча резистентність при пальпації за ходом підшлункової залози. Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці. Симптом Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою. Симптом Mayo-Robson – болючість при натисканні в лівому ребернохребтовому куті. Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці при поштовхах черевної стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря, розміщеною поперек живота нижче пупка. Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище пупка. Симптом Katsch – гіперестезія шкіри зліва паравертебрально на рівні Th6- Th8. Симптом Щоткіна-Блюмберга – неспецифічний симптом, вираженість якого залежить від інтенсивності перитонеальних явищ.

Діагностика гострого панкреатиту.

Лейкоцитоз із лімфоцитопенією при гострому панкреатиті описують як симптом Герфорта. Вважається, що амілаземія та підвищення діастази в сечі є класичним раннім тестом, який підтверджує діагноз гострого панкреатиту. У 20-40% хворих може спостерігатися гіперглікемія. Розвиток гіперглікемії пов'язаний з ураженням острівцевого апарату підшлункової залози. На даний час ультрасонографія є найбільш поширеним методом діагностики захворювань підшлункової залози.

Диференційний діагноз гострого панкреатиту слід проводити з гострим холециститом, перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострим апендицитом, нирковою колікою, кишковою непрохідністю, тромбозом мезентерій них судин, харчовою токсикоінфекцією, нижньодолевою пневмонією, плевритом.

 Лікування гострого панкреатиту.

 Консервативна терапія гострого панкреатиту. Лікування хворих на гострий панкреатит у стаціонарі починають невідкладно. Надходження такого пацієнта у відділення невідкладної хірургії  і проведення обстеження не повинне переривати лікування, обсяг якого визначає хірург за клінічними ознаками. Хворі з набряковим гострим панкреатитом лікуються тільки консервативно (за винятком біліарного панкреатиту, за якого виконується оперативне втручання на жовчних шляхах без якихось маніпуляцій на залозі). Основні напрямки консервативної терапії наступні: боротьба з болевим синдромом, пригнічення секреції підшлункової залози, зменшення цитотоксичного впливу запальних цитокінів, вільних радикалів, активованих ферментів, попередження вторинного інфікування й розвитку системних ускладнень.

 Пригнічення секреції Крім голодування та постійного відсмоктування шлункового соку через назогастральний зонд, для пригнічення зовнішньо секреторної функції підшлункової залози використовують різні медикаментозні засоби. Соматостатин - інгібує як базальну, так і стимульовану секрецію ферментів. Сандостатин знижує рівень ферментної токсемії та покращує клінічний перебіг захворювання. Кальцитонін здатний знижувати шлункову та панкреатичну секрецію.  Інгібітори ферментів, такі як контрикал, трасилол, антагозан та інші . У даний час доведена ефективність інгібіторів протеаз тільки в перші три доби від початку захворювання. Апротинін (контрикал) повинен застосовуватися в високих добових дозах – до 1 млн. одиниць калікреїнової інактивації і вище.. З метою пригнічення синтезу панкреатичних ферментів у лікуванні використовуються цитостатики та антиметаболіти: 5-фторурацил, фторафур, рибонуклеаза та ін. Для зменшення токсичної дії цитокінів застосовується пентоксифілін, який пригнічує синтез інтерлейкіну-1 та фактора некрозу пухлин. Крім того, пентоксифілін запобігає агрегації тромбоцитів покращуючи мікроциркуляцію. Введення вітамінів С та Е, які є потужними антиоксидантами,. При гострому панкреатиті вкрай важливо зняти больовий синдром. Використовуються переважно ненаркотичні анальгетики, у деяких випадках – трамал, трамадол, морадол, стадол.  перидуральна анестезія.  Інфузійна терапія є важливою у лікуванні хворих на гострий панкреатит. Більшість хворих мають ознаки вираженої дегідратації і вимагають адекватного поповнення об’єму циркулюючої рідини для зменшення тканинної гіпоперфузії.. Перевагу слід віддавати колоїдним розчинам над ізотонічними розчинами кристалоїдів. Колоїдні розчини покращують, підтримують гемодинаміку і транспорт кисню, тоді як кристалоїди спричиняють набряк тканин. Синтетичні колоїди ефективніші за альбумін. Желатинові розчини, декстрани,гідроксиетилкрохмаль (Рефортан) з метою заміщення плазми. Альбумін, свіжозаморожена плазма Хірургічне лікування гострого панкреатиту, використовують: лапаротомію з дренуванням черевної порожнини, абдомінізацію підшлункової залози, оментопанкреатопексію, некрсеквестректомію, резекцію підшлункової залози, панкреатектомію. Ці операції доповнюють закритим лаважем, програмованими релапаротоміями, відкритим лаважем, дренуванням живота. Метою хірургічного втручання у хворих на гострий панкреатит є видалення некротично змінених і вторинно інфікованих тканин підшлункової залози та оточуючих її тканин, евакуація панкреатогенного ексудату, що попереджує всмоктування вазоактивних і токсичних субстанцій.

         Питання для підготовки до практичного заняття.

1. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту.

2. Класифікація гострого панкреатиту.

3. Основні клінічні симптоми захворювання.

 4. Лабораторна діагностика гострого панкреатиту.

. 8. Диференційна діагностика гострого панкреатиту.

 9. Консервативне лікування гострого панкреатиту.

 10.Хірургічне лікування гострого панкреатиту.

 Тестові завдання.

1. Яка найчастіша причина виникнення гострого панкреатиту?

 А. Травма підшлункової залози. В. Холедохолітіаз С. Зловживання алкоголем D. Гіперліпідемія Е. Інфекційний паротит 2. Підвищені рівні яких біохімічних показників свідчать про гострий панкреатит?

А. Білірубін В. Ліпаза С. Лужна фосфатаза D. Глюкоза Е. Амілаза Еталон відповіді: В, Е.

 3. Який метод інструментальної діагностики гострого панкреатиту є найбільш інформативним?

А. Рентгенологічне обстеження В. Фіброгастродуоденоскопія С. Комп’ютерна томографія D. Ангіографія С. Лапароскопія

 4. Першим етапом лікування хворих на важкий гострий панкреатит є:

 А. Лапаротомія і дренування черевної порожнини В. Інтенсивна консервативна терапія С. Резекція підшлункової залози D. Оментопанкреатопексія

5. Виберіть оптимальний обсяг оперативного втручання при гнійнонекротичних ускладненнях гострого панкреатиту:

 А. Лапаротомія, дренування черевної порожнини і заочеревинного простору В. Резекція підшлункової залози С. Некрсеквестректомія з наступним закритим лаважем черевної порожнини і заочеревинного простору D. Марсупіалізація сальникової сумки і дренування черевної порожнини Типові задачі

1. Хвора Т., 44 роки, поступила через 10 годин від початку захворювання зі скаргами на сильні оперізуючі болі у верхній половині живота, нудоту, багаторазове блювання, здуття живота. Зі слів хворої напередодні приймала гостру їжу. Стан середньої важкості. Шкіра та слизові бліді, сухі. Обличчя гіперемоване. ЧСС 100 уд/хв. АТ 110/60 мм.рт.ст. Язик підсихає, обкладений. Живіт помірно здутий, мягкий, болючий в епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини чітко не визначаються. Перистальтика в’яла. Жовчний міхур не пальпується. При ректальному обстеженні ампула прямої кишки не розширена, порожня. На оглядовій рентгенографії черевної порожнини виявлено газ в ободовій кишці.Діастаза сечі 1020 од. Який діагноз найбільш ймовірний? Назвіть і обгрунтуйте методи лікування цього захворювання.

2. Хворий Л., 57 років, викликав ЩД на 2-гу добу після початку захворювання зі скаргами на різкий, дуже сильний, ріжучого характеру оперізуючий біль в мезогастральній ділянці, який супроводжується збільшенням об’єму живота, задишкою, тахікардією, постійним блюванням, порушенням відходження газів. Захворювання пов’язує з прийманням гострої та жирної їжі, алкоголю. Хворий ейфоричний. Загальний стан важкий. ЧСС 140/хв, дихання 28/хв, АТ 170/100 мм.рт.ст.. Який Ваш передбачувальний діагноз і тактика?Назвіть зміни в лабораторних методах дослідження,які можуть підтвердити діагноз.

. 3. У хворого 35 років після вживання алкоголю з’явився інтенсивний біль оперізуючого характеру, нудота, багаторазове блювання. При лапароскопії в черевній порожнині виявлено геморагічний ексудат і вогнища стеатонекрозу. Після консервативного лікування стан покращився. Проте на 21-у добу з’явився помірно болючий інфільтрат в епігастральній ділянці, нерухомий. Пульс 88/хв. АТ 100/60 мм рт.ст., температура тіла 37,4оС. Добовий діурез до 1000 мл. При ультрасонографії визначається порожнисте утвореня в ділянці головки підшлункової залози діаметром до 6 см. Прийняте рішення оперувати хворого.Підготуйте його до операції.

Нетипові задачі

1. У хворого напередодні , під час згинання з´явились сильні болі в животі. Госпіталізований в ургентному порядку зі скаргами на сильні болі в животі. 2 місяці тому переніс гострий деструктивний панкреатит. При контрольному УЗД виявлено псевдокісту підшлункової залози. При огляді: живіт напружений, болючий у всіх відділах. В проекції підшлункової залози визначається щільний інфільтрат. В нижніх відділах позитивний симптом Щоткіна –Блюмберга.. Діагноз? Тактика фельдшера?

2. Хвора 58 років з вираженим болем в черевній порожнині викликала ЩД,госпіталізована При встановленні діагнозу виникли значні труднощі. В зв’язку з вираженими симптомами подразнення очеревини, вирішено пацієнтку терміново оперувати. Під час лапаротомії встановлено діагноз - гострий панкреатиті: мутний випіт (з геморагічним відтінком при приєднанні геморагічного компоненту) в череревній порожнині, гіперемія вісцеральної очеревини; набряк підшлункової залози, малого сальника, печінково-дванадцятипалої звязки; наявність вогнищ стеатонекрозів.Назвіть елементи післяоперативного лікування і догляду за хворою.

 

Література:

·        Медсестринство в хірургії: посібник з практичних            навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-Тернопіль:            Укрмедкнига,2002.с.392-412

·        Хірургія: підручник/ О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-           Тернопіль:ТДМУ,2014.с.435-489

 

                               https://vyshneve-rada.gov.ua/2015-02-19-10-06-33/4438-2015-05-03-06-50-57.html