Предмет Хірургія Дата: 19.10.20. Тема лекційного заняття: «Захворювання та ушкодження органів черевної порожнини.» Група 4 В л/с
Викладач Єрофєєва В.В.
Предмет Хірургія
Дата: 19.10.20.
Тема лекційного заняття: «Захворювання та ушкодження органів черевної порожнини.»
Група 4 В л/с
План
1.Поняття про «гострий живіт».
2.Перитоніт.
3.Проривна виразка шлунка та ДПК.
4.Гострий апендицит.
Завдання:
1.
Прочитати теоретичний матеріал викладений у наданій лекції.
2. Скласти
опорний конспект.
3. Дати
відповідь на тестові питання,ситуаційні задачі при підготовці до практичного
занятття.
Захворювання
та
ушкодження живота.
Гострий живіт – це комплекс клінічних симптомів,
які розвиваються при ушкодженнях або гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини
(гострому апендициті, проривній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, гострій
кишковій непрохідності і т. ін.), що супроводжуються подразненням очеревини, а
у випадках несвоєчасного надання медичної допомоги – перитонітом.
У багатьох випадках
встановити правильний діагноз у цих хворих досить тяжко.
Клінічні
ознаки. Основними ознаками ”гострого живота“ є: а)
раптове або повільне виникнення постійного або переймоподібного болю в животі
чи в окремих його ділянках; б) нудота, блювання; в) затримка газів і
випорожнення; г) обмежене або поширене напруження м’язів передньої черевної
стінки; д) позитивний симптом подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга.
Таким чином ”гострий живіт“ – це збірний
термін, що означає недіагностоване гостре
хірургічне захворювання або ушкодження органів черевної
порожнини. Слід
пам’ятати, що ”гострий живіт“ –
це не діагноз, а показання до термінової госпіталізації. У стаціонарі таким
хворим проводять детальне обстеження і, залежно від виявленого захворювання або
ушкодження, здійснюють адекватне консервативне чи хірургічне лікування.
Лікування. 1. При
наданні першої допомоги хворим на “гострий живіт” медичний
працівник повинен пам’ятати і дотримуватись основного правила: при всіх
гострих захворюваннях і ушкодженнях органів черевної порожнини, і навіть при
підозрі на них, необхідно терміново госпіталізувати хворого в хірургічний
стаціонар найближчої лікарні. При цьому, категорично
забороняється: а) використання аналгетичних і спазмолітичних засобів; б) застосування місцевих та загальних
теплових процедур; в) промивання
шлунка; г) використання проносних
засобів, клізм.
Застосування вищенаведених
засобів може спричинити приховування справжньої клінічної
картини захворювання, що негативно вплине на достовірність подальшої
діагностики та якість надання хірургічної допомоги.
2. До встановлення справжнього діагнозу
захворювання забороняється приймати також і антибіотики. Для
зменшення болю можна покласти на живіт міхур із льодом або холодною
водою. При наявності шоку хворим внутрішньовенно вливають розчин реосорбілакту або реополіглюкіну, реоглюману, рефортану тощо.
3. Транспортувати хворих на “гострий живіт” потрібно в
лежачому положенні, краще санітарним транспортом.
Перитоніт – це
гостре або хронічне запалення очеревини, яке супроводжується як
місцевими, так і загальними ознаками захворювання, а також вираженими
порушеннями функцій життєвоважливих органів
і систем організму.
Очеревина – це серозна
оболонка, яка вистеляє внутрішню поверхню черевної порожнини (парієнтальний
листок) і покриває її органи (вісцеральний листок). Порожнина
очеревини представляє собою цілий ряд сполучених між собою камер, щілин,
карманів в яких може скупчуватись патологічний вміст.
Загальна поверхня очеревини у дорослих складає – 1,7-2 м2,
що приблизно відповідає площі шкірного покриву.
Запалення
очеревини є одним з найчастіших і найнебезпечніших захворювань і є причиною 75
% смертей при гострих хірургічних захворюваннях органів живота. Основною
причиною перитоніту є проникнення в черевну порожнину інфекції,
зниження реактивності організму та місцевого захисту (імунітету)
очеревини, внаслідок чого виникає її запалення, розширення судин, ексудація і
інтоксикація.
Тривала дія
токсичного і інфекційного ексудату на нервові елементи стінки кишки призводить
до її паралітичного стану – кишка стає роздутою,
наповненою токсичним вмістом, виникає так званий абдомінальний компартмент-синдром, патогенез
якого пов’язаний з підвищенням внутрішньоочеревинного тиску.
При цьому, різко підсилюється інтоксикація, погіршується кровообіг в очеревині
й органах, а в кишечнику накопичується велика кількість рідини, що спричиняє
блювання. Хворий може втратити до 8-10 л рідини на добу,
до 300 г білка і багато електролітів. Усе це призводить до
зневоднення організму, порушення обмінних процесів й функціональних розладів
внутрішніх органів. Перш за все уражаються печінка, нирки, що посилює
вищенаведені зміни. Таким чином, при перитонітах розвивається складний
комплекс, який складається з місцевих і загальних змін в організмі.
Класифікація перитоніту.
І. За клінічним
перебігом розрізняють: 1. Гострий перитоніт. 2. Хронічний
перитоніт.
ІІ. За причиною
виникнення: 1. Первинний: а) гематогенний; б) лімфогенний; в) криптогенний (невідомого
походження).
2. Вторинний:
а) запальний (гострий апендицит, холецистит і т. ін.);
б) перфоративний (перфорація
виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.); в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та
ін.); д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфатичних
вузлів та ін.); е) ферментативний (гострий панкреатит);
є) гінекологічний (аднексит,
сальпінгіт).
ІІІ. За характером
мікрофлори: 1. Стафілококовий. 2. Стрептококовий. 3. Протейний. 4.
Анаеробний та ін.
ІV. За часом від
початку захворювання: 1. Реактивна фаза – перші 12- 24
год. 2. Токсична – 24-72 год і 3. Термінальна фаза
– після 72 год (при перфоративних перитонітах –
після 24 год,
при перфораціях полих органів перебіг перитоніту
є більш агресивним).
V. За характером
випоту: 1. Серозний. 2. Серозно-гнійний. 3. Гнійний. 4.
Фібринозно-гнійний. 5. Геморагічний та
ін.
VІ. За
поширенням: 1. Місцевий: а) обмежений (в
одній анатомічній ділянці); б) необмежений. 2. Дифузний –
розлитий (займає дві і більше ділянки черевної порожнини). 3. Загальний (тотальний)
– займає всю очеревину.
Клінічні ознаки. Перебіг
перитоніту залежить від характеру основного захворювання, швидкості розвитку
патологічного процесу, його поширеності, віку хворого та ін. У клінічному
перебігу захворювання виділяють три фази:
1.
Початкова (реактивна) фаза триває до 24 год (при перфорації – до
12 год).
У цій фазі відбувається активна мобілізація захисних сил організму (ексудація,
стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу). У хворих виникає поступово
наростаючий і поширюючий біль у
животі, нудота, інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв, помірна гіпертермія, загальна слабість.
При
огляді: шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом,
температура тіла підвищена, пульс прискорений. При пальпації живіт болючий,
м’язи передньої черевної стінки напружені, визначається патогноманічний позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (після легкого натискання
на передню черевну стінку різко забирають руку, коливання передньої черевної
стінки спричиняє різкий біль,.
Перистальтика
кишечника ослаблена. При ректальному дослідженні спостерігають
різку болючість і нависання передньої
стінки прямої кишки при скупченні ексудату в дугласовому просторі.
У
цій фазі знижується імунний захист (фагоцитарна активність
лейкоцитів).
2. Токсична фаза виникає
після 24 год і
триває до 72 год (при перфоративному – після 12 до
24 год.). У цій фазі стан хворого погіршується. Наростає загальна
слабість, посилюється нудота. Виникає блювання кишковим
коричневим вмістом із неприємним запахом. З розвитком хвороби блювання
переходить у зригування, яке супроводжується гикавкою. Підвищується
температура тіла до 38-39 оС, наростає тахікардія (пульс до
120 за хв),
знижується артеріальний тиск. У цей час слід пам’ятати про так званні “токсичні ножниці” – загрозливий
стан, який характеризується зниженням температури тіла при
збільшенні части пульсу. При огляді: язик сухий (як щітка),
обкладений білим нальотом; живіт здутий, зникає напруження м’язів
черевної стінки (с-м парезу
кишечника). При пальпації спостерігають розлиту
болючість живота. При аускультації перистальтика кишечника знижується, а потім
зникає (с-м Спасокукоцького). У
цій фазі розпочинаються функціональні розлади печінки, нирок. З’являється жовтяничність шкірних
покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові
визначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява
незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів),
у сечі – білок, циліндри, еритроцити. Якщо хворому не надати своєчасну
допомогу, розвивається третя фаза.
3. Термінальна (заключна) фаза
захворювання виникає після 72 год (при перфоративних перитонітах – після 24 год). Центральне місце у патогенезі перитоніту на цій стадії займають
порушення гемодинаміки. Пульс (>120 за хв) слабкого наповнення та напруження. Артеріальний тиск знижується (<100
мм рт. ст.). Стан хворого погіршується, настає
ейфорія, марення. Риси обличчя загострюються, очі западають, з’являється
страдницький вираз(обличчя Гіпократа). Дихання часте й
набуває грудного типу, через високе стояння діафрагми. Язик
сухий, обложений коричневим нальотом. Живіт роздутий,
набуває шаровидної форми (виникає
паралітична кишкова непрохідність). При перкусії в бокових фланках живота
виявляють вільну рідину. При проведенні лабораторної
діагностики: в загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз (9-15х109/л),
зрушення лейкоцитарної формули в ліво (поява молодих форм нейтрофілів) та ін.; в сечі – гіперстенурія, підвищена кількість
білка, лейкоцитурія та ін. При біохімічному
дослідженні крові визначають – білірубін, креатинін, залишковий азот, АЛТ, АСТ, амілазу крові, досліджують коагулограму. Важливе значення мають УЗД, оглядова рентгенограма черевної
порожнини (гіперпневматоз кишечника,
наявність чаш “Клойбера”, вільний газ під
куполом діафрагми, рідина в малому тазу), ректальне дослідження
– болючість і нависання передньої стінки
кишки, позитивний с-м Ленандера (різниця температури в підпахвовій ділянці і прямій
кишці більше 1о). У сумнівних випадках здійснюють
– лапароцентез, лапароскопію (наявність та
характер випоту, виявлення осередку інфікування).
Лікування. 1. Усіх хворих із
гострим перитонітом направляють у хірургічний стаціонар, хворі з
токсичною і термінальною стадією у відділення інтенсивної терапії для
короткочасної підготовки до операції. Категорично заборонено вводити
таким хворим наркотики, анальгетики, оскільки вони утруднюють подальшу
діагностику.
2. Для корекції порушених функцій органів
і систем організму проводять інтенсивну передопераційну
підготовку Вона повинна бути індивідуальною і тривати не
більше 2 год. У вкрай запущених хворих, при явищах токсичного шоку і
низькому артеріальному тиску, вона може продовжуватись до
4-6 год. Для корекції водно-електролітного обміну (дегідратації) призначають
розчини електролітів, глюкози з урахуванням проби Шелестюка (1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси
тіла хворого 3500-5600 мл); 2 ст. дегідратації (папула
розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому
на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл); 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл). Усю інфузійну терапію слід проводити під
контролем ЦВТ, при цьому, за 2 години до операції
необхідно ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12 % від маси
тіла. Для інфузійної терапії використовують 5 % р-н
глюкози, р-н Рінгера-Локка, 0,9 % р-н натрію
хлориду, альбумін, плазму, вітаміни групи В та ін.
3. Для боротьби з інфекцією, в ході корекції дегідратації або після увідного
наркозу, призначають антибактеріальну (фторхінолони: левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин; цефалоспорини: цефазолін, цефатоксим, цефамізин; карбопенеми: іміпенем, тієнам, максипін та ін.),
протизапальну, детоксикаційну та загальноукріплюючу терапію з
комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін.
4. Для зменшення
болю призначають опіоїди: 2 % р-н тримеперидину, омнопон, промедол та ін.
5. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень, призначають: 5000 ОД р-ну гепарину
натрію 2 рази на добу, п/ш, 7 діб. При можливості, перевагу слід надавати низькомолекулярним
гепаринам: надропарину кальцію або еноксапарину натрію по 0,2 або 0,4 мл 1 раз на добу протягом 7 днів
. Перша ін’єкція антикоагулянта виконується за дві години до початку операції !
5. Методом вибору лікування хворих на
перитоніт є: рання операція (серединна лапаротомія), видалення джерела інфекції (апендектомія, холецистектомія та ін..),
санація і дренування черевної порожнини із 4 контрапертур, та інтубація кишечника, для видалення
застійного кишкового вмісту.
. В
окремих випадках, при розлитому і тотальному гнійному перитонітах, операцію
закінчують формуванням лапаростоми, що дає змогу через 2-3 дні після операції повторно
відкривати черевну порожнину, видаляти гнійний ексудат і проводити її
промивання до повного очищення, або дренуванням черевної порожнини для
здійснення післяопераційного діалізу (постійного промивання)
черевної порожнини .
Після операції і
виведення хворого із наркозу, його вкладають в положення Фовлера і продовжують
інтенсивне лікування, яке проводилося до- і
підчас операції
Місцевий (відмежований, осумкований) перитоніт. При
достатній реактивності організму й високих пластичних властивостях очеревини
запальний процес, в ділянці первинного джерела запалення (навколо
жовчного міхура при гострому холециститі, в правій здухвинній
ділянці при гострому апендициті, в малому тазі при гінекологічних
захворюваннях і т. ін.), може обмежитись створенням запального
інфільтрату. Такі інфільтрати при сприятливих умовах можуть
розсмоктуватись або перетворюватись в осумкований абсцес. Найбільш
типовим прикладом місцевого перитоніту є: апендикулярний, міжкишковий, піддіафрагмальний інфільтрат або
абсцес.
Клінічні
ознаки. Місцевий перитоніт перебігає з менш вираженою
інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Основними ознаками такого
перитоніту є біль у животі, тривала, ремітуюча лихоманка,
часті озноби, наростаюча анемія, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули
вліво і збільшена ШОЕ. При пальпації живота відмічається болючість і
напруження м’язів живота в ділянці запального процесу, інколи
визначається інфільтрат. При наявності гною можна визначити флюктуацію в
ділянці гнійника. Перкуторно може
бути притуплення, за рахунок ексудату. При локалізації гнійника
в дугласовому просторі
і пальцевому дослідженні прямої кишки, визначають болючість і
провисання її передньої стінки . Відмежовані гнійники можуть
прориватись у вільну черевну порожнину і зумовлювати розвиток загального
перитоніту.
Лікування. 1. Вибір
методу лікування хворих із місцевими перитонітами залежить від фази (інфільтрат,
абсцес) і локалізації запального процесу. При наявності запального
інфільтрату хворим призначають ліжковий режим, дієту, холод на живіт
й. проводять комплекс протизапальної та загальнозміцнюючої терапії.
2. При
наявності осумкованого гнійника здійснюють
його пункцію, розкриття та дренування.
Гнійники черевної
порожнини розкривають так, щоб не інфікувати інші ділянки черевної
порожнини (позаочеревинно). Для
розкриття різних гнійників черевної порожнини розроблені спеціальні доступи.
Так, тазовий гнійник розкривають та дренують через склепіння піхви або через
пряму кишку у жінок, у чоловіків – через пряму кишку.
Хронічний
перитоніт – хронічне запалення очеревини зустрічається рідко. Воно
може бути продовженням гострого перитоніту, або частіше всього туберкульозної етіології.
Ушкодження очеревини. Ізольоване ушкодження
очеревини зустрічаються рідко. Частіше воно поєднуються з ушкодженням органів
живота, великого сальника, брижі.
Клінічні
ознаки. Клінічний перебіг закритого ушкодження очеревини
залежить від характеру нанесеної травми, наявності кровотечі, змін зі сторони
органів живота. У постраждалих виникає біль у животі, нудота, блювання. При
обстеженні виявляють симптоми подразнення очеревини (перитонізм). При
наявності кровотечі виникають ознаки малокрів’я: блідість
шкірних покривів, холодний піт, тахікардія, знижується артеріальний тиск.
Інколи при перкусії можна визначити вільну рідину в бокових
фланках живота.
Лікування. 1. Хворі
з ознаками ушкодження очеревини підлягають госпіталізації в хірургічний стаціонар.
При наявності клініки наростаючої кровотечі або подразнення очеревини
показана лапаротомія,
під час якої проводять ревізію і ліквідовують ушкодження, зупиняють кровотечу.
Захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ВХ) – це хронічне з поліциклічним перебігом захворювання шлунка та
дванадцятипалої кишки, основним проявом якого є виразка.
Основними ускладненнями ВХ є: кровотеча, перфорація, пенетрація, малігнізація і стеноз пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки.
Клінічні ознаки. перфоративної
виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Перфорація
гастродуоденальної виразки наступає раптово, часто на фоні загострення
виразкової хвороби. Безпосереднім чинником може служити підвищення
внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні і кашлі, переповнення
шлунка їжею, гостра алкогольна інтоксикація, закрита травма живота. При
уважному вивченні анамнезу більш як 90% хворих відзначають преморбідний період,
що проявляється посиленням болю у животі, нудотою, блювотою, запорами, появою
субфебрильної температури тіла, ознобами. У деяких хворих виразковий анамнез
відсутній, перфорація наступає серед повного здоров'я - перфорація
"німої" виразки, частота якої коливається в межах 8-10% випадків. Всі
ознаки перфоративної виразки А. Мондор (1938) розділив на дві групи: 1. Головні
симптоми - виразковий анамнез, біль, напруга черевної стінки. 2. Допоміжні
симптоми - функціональні (блювота, затримка стільця і газів, спрага),
фізикальні (що виявляються при огляді, пальпації, перкусії, аускультації) і
загальні (пульс, дихання, температура тіла). Головною ознакою перфорації
виразки у вільну черевну порожнину є раптовий
різкий біль у животі(кинжальний). У момент
перфорації біль локалізується в епігастральній ділянці, розповсюджуючись надалі
униз по правому або лівому фланку живота, відповідно поширенню шлунково-дуоденального
вмісту в черевній порожнині, охоплюючи, остаточно весь живіт. Іноді біль
іррадіює в ділянку ключиці або лопатки (симптом Елекера), у праву - при
перфорації пілородуоденальної виразки, у ліву - при перфорації склепіння і тіла
шлунка. Іррадіація болю носить рефлекторний характер - рефлекс із закінчень
діафрагмального нерва в діафрагмі на чутливі нерви надпліччя.При
накопиченні шлунководуоденального вмісту в порожнині малого таза в рідкісних
випадках може спостерігатися іррадіація болю у статеві органи. Напруга м'язів передньої черевної стінки
- другий головний симптом перфоративної виразки. При огляді визначається ладдєвидно утягнений живіт, що не приймає
участь в акті дихання, із чітким рельєфом прямих м'язів. При сильному
скороченні прямих м'язів живота визначається симптом Дзбановского-Чугаєва
- виражені поперечні борозни в місцях сухожильних перемичок. Пальпаторно можна
встановити виражену тонічну напругу - "дошкоподібний" живіт. Напруга м'язів може бути відсутньою у
виснажених хворих, у старців з атрофічною черевною стінкою та у людей із зайвою
вагою. Третім головним симптомом перфоративної виразки є виразковий анамнез. Проте відсутність анамнестичних даних не
виключає перфоративної виразки. До допоміжних функціональних симптомів відносяться
блювання, затримка стільця і газів, сильна спрага. При перфоративній виразці
може спостерігатися раннє і пізнє блювання. Раннє блювання наступає відразу
після перфорації і носить рефлекторний характер. Блювотні маси не значні за
об„ємом, містять залишки їжі, іноді жовч, слиз. Пізнє блювання виникає в стадії
перитоніту і супроводжується виділенням великої кількості шлунковокишкового
вмісту. Затримка стільця і газів - майже постійна ознака перфоративної виразки,
як слідство рефлекторного парезу шлунковокишкового тракту. Хворих із
перфоративною виразкою нерідко турбує сильна спрага, при цьому слизова оболонка
ротової порожнини і губ стає сухою і грубою. До допоміжних загальних симптомів
відноситься характер пульсу, дихання і температура тіла. Відразу після
перфорації різко погіршується загальний стан хворого. Частота пульсу змінюється
в залежності від тривалості захворювання, наявності шоку і тяжкості ендогенної
інтоксикації. У перші 6 годин із моменту
перфорації в кожного четвертого хворого може спостерігатися брадикардія
(вагусний пульс) унаслідок подразнення блукаючого нерва шлунково-дуоденальним
вмістом. Однією з постійних ознак перфоративної виразки є порушення
дихання. Воно стає поверхневим, переривчастим, частим. Температурна реакція
залежить від часу, що пройшов із моменту перфорації. За звичай її підвищення
спостерігається в пізніх стадіях при прогресуванні перитоніту.
У процесі розвитку клінічної картини
перфоративної виразки умовно виділяється три періоди. 1. Період шоку - перші 6 годин із моменту перфорації. 2. Період "вдаваного
благополуччя" - 6-12 годин. 3.
Період перитоніту. Такий підрозділ на періоди помітно розширює уявлення про
перебіг захворювання і допомагає в діагностиці.
Діагноз: Наявність пневмоперитонеума і відповідної клінічної
картини роблять діагноз перфоративної виразки незаперечним. Оптимальним для
діагностики пневмоперитонеума є рентгеноскопія в прямій проекції при
вертикальному положенні тіла хворого. Скупчення вільного газу визначається у
вигляді просвітління серповидної форми між правим куполом діафрагми і печінкою.
Лікування: визнаний єдиний
метод лікування перфоративної виразки - екстрена операція
У залежності від
об„єму, всі операції при перфоративній виразці можна розділити на три групи: 1)
паліативні; 2) умовно-радикальні; 3) радикальні. До паліативних операцій
відносяться зашивання і усі види пластичного закриття перфоративного отвору Умовно-радикальні
операції включають висічення виразки шлунку або ДПК із наступною пластикою
дефекту Об„єм радикальних операцій
включає видалення виразкового субстрату й усунення патогенетичних чинників
виразкоутворення. До них відносяться резекція шлунка або ваготомія, доповнена
висіченням виразки з пілоро- або дуоденопластикою. Принципи інтенсивної терапії післяопераційного
періоду.
З перших діб післяопераційного періоду хворому надається Фовлеровське
(напівсидяче) положення для поліпшення вентиляції легень і евакуації ексудату з
черевної порожнини. Щодня змінюється білизна, вранці і ввечері виконують туалет
ротової порожнини. Три рази на добу промиваються дренажі з використанням
антисептиків: 0,5% розчину діоксидину, 0,02% розчину хлоргексидину біглюконату.
Трикратне промивання забезпечує постійну прохідність дренажів і профілактику
повторного інфікування. Для запобігання утворенню пролежнів, шкіру виступаючих
частин тіла варто протирати камфорним спиртом з елементами масажу. Режим
хворого в перші дві доби ліжковий. У цей період особливо важливе проведення
дихальної гімнастики, масаж грудної клітки, часте повертання в ліжку, повноцінне
відкашлювання мокротиння і глибоке дихання. У першу добу дозволяється сідати в
ліжку. Збільшення рухової активності повинно бути індивідуальним з урахуванням
виконаної операції і стану хворого. Дренажі, встановлені під час операції,
видаляються на 3-5 добу, коли по них припиняється виділення
серозно-геморрагічної рідини. При не ускладненому перебігу післяопераційного
періоду за першу добу її кількість може становити 100-150 мл. Після відновлення
перистальтики, але не раніше 2-3 доби, видаляється назогастральний зонд. У цей
час об„єм шлункового вмісту складає від 50 до 300 мл. Перші дві доби
виключається ентеральне харчування і пиття. Після відновлення перистальтики
призначається харчовий стіл № 1. У випадках значного виснаження при тяжких
формах перитоніту або декомпенсованого стенозу воротаря показане введення
живильних сумішей через зонд, заведений у порожню кишку під час операції або за
допомогою ендоскопа в післяопераційному періоді. Для цього використовуються
спеціальні суміші - "Ентероамін", "Інпітан" або самостійно
приготовлені на основі бульйону, молока й ін. Одним із важливих компонентів
післяопераційної терапії є знеболювання. Як правило, у перші три доби
використовуються наркотичні анальгетики - 2% розчин омнопону або промедолу.
Частота введення індивідуальна. У подальшому призначають анальгін 50% розчин
2-4 мл у поєднанні з димедролом - 1 мл 1% розчину. Добрий ефект дає
використання пролонгованої епідуральної аналгезії шляхом фракційного введення
100-200 мг тримекаїну або лідокаїну у вигляді 2% розчину через пластиковий
катетер, встановлений на рівні Тh7-8. В середньому, при неускладненому перебігу
післяопераційного періоду загальний об„єм інфузійної терапії в першу добу
складає 50-60 мл/кг маси, при ускладненому - 60-80 мл/кг. Доза електролітів також
призначається з врахуванням дефіциту і добової потреби. Дуже важливий ретельний
контроль за станом післяопераційної рани. Пов'язки змінюються в міру їхнього
промокання, але не рідше 1 разу на добу. При неускладненому перебігу шви
знімаються на сьому добу. Поява болю, гіперемії шкіри, інфільтрату і лихоманки
свідчить про нагноєння, що потребує ревізії рани і подальшого лікування за
усіма правилами гнійної хірургії. Для лікування перитоніту, профілактики і
лікування інфекційних ускладнень до операції й протягом всього
післяопераційного періоду призначаються антибіотики широкого спектру дії:
цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь, -лактами. Їхнє призначення доцільно поєднувати з
метрагілом (метридом, трихополом) і фторхінальною спектр дії яких поширюється
на анаеробну флору. Вибір препарату і його дози проводиться індивідуально, з
огляду на тяжкість стану хворих і чутливість мікрофлори. Профілактика порушень
моторної діяльності ШКТ включає активний руховий режим, аспірацію вмісту
шлунка, поліпшення діяльності вегетативної нервової системи (новокаїнові
блокади, перидуральна анестезія, гангліоблокатори і холіноміметичні засоби),
вітамінотерапію, регуляцію водно-сольового і білкового балансу. При парезі
медикаментозну стимуляцію починають з другої - третьої доби. Вона включає
введення прозерину 0,05% розчину 0,5 мл підшкірно, 30 мл гіпертонічного (10%)
розчину хлориду натрію внутрішньовенно та у вигляді клізми. З метою
профілактики тромбоемболічних ускладнень під час операції внутрішньовенно
крапельно вводиться 200-400 мл реополіглюкіну і далі по 400 мл на добу до
повного рухового режиму. У пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної
системи, варикозним розширенням вен, злоякісними новоутвореннями і
тромбоемболічними захворюваннями в анамнезі під контролем згортальної системи
крові, призначається гепарин у дозі 5000 ОД через 8-12 годин підшкірно. В
якості альтернативної терапії може використовуватися клексан (еноксипарин) у
дозі 20 мг підшкірно 1 раз на добу. Виконання умовно-радикальних і паліативних
операцій потребує проведення комплексної противиразкової терапії з першого дня
післяопераційного періоду. З цією ціллю усім хворим призначаються блокатори
Н2-гістамінових рецепторів у дозі 20 мг внутрішньовенно два рази на добу вранці
і на ніч. Антигелікобактерна терапія здійснюється застосуванням антибіотиків
(цефтріаксон, цефатоксим) у поєднанні з тріхополом протягом 7 діб. При гладкому
перебігу післяопераційного періоду хворий виписується на 8-12 добу. При виписці
даються рекомендації по обмеженню фізичного навантаження, дотриманню режиму
харчування і санаторнокурортного лікування. Хворі після хірургічного лікування
ускладенної виразкової хвороби потребують диспансерного спостереження й
обстеження не рідше двох разів на рік.
«Гострий живіт». Особливості діагностики і
лікування. Діагностика і лікування гострих хірургічних захворювань і травм
органів черевної порожнини, не дивлячись на сучасні досягнення медичної науки,
була і залишається складною і відповідальною задачею. В ургентних ситуаціях
завжди існує небезпека прооперувати хворого, коли в цьому не було необхідності,
або проглянути гострий хірургічний процес при тривалому нагляді, що сприятиме
розвитку ускладнень і загибелі хворого. “Гострий живіт” – збірне поняття, один з
самих узагальнених клінічних синдромів, широко поширений в медичній практиці.
Він відображає клінічну ситуацію, обумовлену раптово розвинутою
внутрішньоочеревинною катастрофою - гострим хірургічним захворюванням або
травмою органів черевної порожнини. Термін “гострий живіт” не слід розглядати
як медичний жаргон. Він може бути цілком прийнятний як попередній діагноз,
особливо на догоспитальному етапі, оскільки вимагає від лікаря рішучий дій –
негайної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар. Доцільність виділення
синдрому диктується поширеністю захворювань, що супроводжуються клінічною
картиною гострого живота. Серед контингенту хворих загальнохірургічних
стаціонарів більше 50% з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної
порожнини: гострий холецистит – 26%, гострий апендицит – 24%, гострий
панкреатит – 14%, гастродуоденальні кровотечі – 8%, гостра кишкова
непрохідність – 7%, защемлена грижа – 5%, перфоративна виразка – 4%, травма
органів черевної порожнини – 12%. Післяопераційна летальність при цих
захворюваннях залишається високою і не має в цілому помітної тенденції до
зниження. В основі синдрому “гострого живота” частіше є захворювання, що
вимагають хірургічного лікування – перитоніт, кишкова непрохідність, кровотеча
в черевну порожнину і т.д. Проте подібну клінічну картину можна нерідко
спостерігати при захворюваннях органів черевної порожнини, які не потребують
хірургічних втручань – гострий гепатит, туберкульозний або неспецифічний
мезаденіт, абдоминально-ішемічний синдром. Синдром „гострого живота” також
можуть симулювати пошкодження або захворювання позаочеревинних органів,
переломи хребта, ребер, кісток тазу, інфаркт міокарду, плевропневмонія,
пієлонефрит і інші – так званий псевдоабдомінальний синдром. Про це слід завжди
пам'ятати. Особливості діагностики „гострого живота”. Приступаючи до обстеження
і лікування ургентного хірургічного хворого лікар ніколи не повинен забувати
про основні вимоги хірургічної деонтології. Стисло ці вимоги можна
сформулювати: 1. Фельдшер повинен
прагнути поводитися по відношенню до хворого так, щоб від його обстеження і
лікування хворий одержав користь. Неприпустимо поверхневе, несерйозне
відношення до хворого. 2. Фельдшер
зобов'язаний
подавити в собі такі якості, як гидливість, роздратування, антипатія, нетерплячість,
поспіх і образа до хворого. 3. Фельдшер
повинен
відноситися до себе вимогливо і самокритично, що утримає його від необдуманих
дій і примусить посилено займатися підвищенням своїх професійних знань. 4. По
відношенню до хворого фельдшер повинен
бути максимально гуманним, пам'ятаючи про правило: “Не роби хворому того, чого
не зробив би собі або своїм близьким за тих же умов”. Догоспітальний етап. В
невідкладній абдомінальній хірургії вважається одним з найвідповідальніших. Фельдшер в своїй роботі повинен керуватися
загальновизнаним положенням про те, що кожний пацієнт з раптовими гострими
болями в животі, що не стихають на протязі години, повинен бути терміново
госпіталізований. На цьому етапі припустим діагноз “гострий живіт”, оскільки
складно фельдшеру в
умовах обмежених можливостей встановити істину причину захворювання. Він, як
сигнал тривоги, зумовлює фельдшерську
тактику
і дозволяє скоротити можливість розвитку тяжких ускладнень.. Хворого з підозрою
на гостру хірургічну патологію повинен оглянути хірург відразу коли він
потрапив до приймального відділення лікувального закладу. Огляд необхідно
проводити в достатньо освітленому і теплому приміщенні. Якщо діагноз
залишається неясним, хворого госпіталізують в хірургічне відділення для
динамічного нагляду. Затримка хворого в приймальному відділенні для уточнення
діагнозу вважається грубою помилкою. Термін перебування хворого в приймальному
відділенні не повинен перевищувати 30-40 хвилин, а в екстрених випадках повинен
бути скорочений до мінімуму. Відмова хворому з гострим хірургічним
захворюванням (пошкодженням) органів черевної порожнини в госпіталізації
неприпустима. Така відмова повинна бути зафіксована лікарем в медичних
документах. Хворого попереджають про можливі небезпечні наслідки відмови від госпіталізації.
Сучасна медична допомога багатогранна, і в умовах стаціонару хворого звичайно
спостерігають і обстежують декілька лікарів. Анамнез має велике значення в
діагностиці різних клінічних форм “гострого живота”. У більшості хворих він
пов'язаний із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Слід звернути
увагу на раніше перенесені операції і захворювання органів черевної порожнини,
що ускладнюються розвитком перитоніту або призводять до виникнення гострих
хірургічних захворювань. При закритій травмі живота велике значення має
з'ясування механізму травми. Гострі хірургічні захворювання органів черевної
порожнини, за рідкісним виключенням, починаються раптово на фоні повного
благополуччя. Клінічна картина “гострого живота” вельми різноманітна. Вона
залежить від характеру захворювання або травми, початкового стану і віку
хворого, реактивності організму, перенесених або супутніх захворювань.
Абдомінальний біль – постійний симптом, що зустрічається практично при всіх
формах гострих хірургічних захворювань і травмах органів черевної порожнини.
Необхідно з'ясувати первинну локалізацію болю, який нерідко міняється з часом,
його іррадіацію і характер. Для перфорації порожнистого органу типова раптова
поява сильного болю, який посилюється при рухах і фізичній напрузі хворого,
поступово приймає постійний характер. Запалення того або іншого органу черевної
порожнини супроводжується різною по інтенсивності постійним, частіше
локализованим болем. Інтенсивний переймоподібний біль виникає в наслідок різких
м'язових скорочень порожнистих органів, в наслідок виникнення перешкод на шляху
їх спорожнення. При цьому напади болю можуть чередуватися з світлими періодами
різної тривалості. Біль може іррадіювати, тобто відчуватися в різних ділянках
черевної порожнини, та за її межами. Вона достатньо характерна для таких
захворювань, як гострий панкреатит (іррадіація в спину), гострий холецистит (в
праву лопатку і плече), ниркова коліка (в пахову ділянку). Блювота – наступний
по частоті симптом “гострого живота”. Вона може з'являтися відразу за болем або
передувати йому. За обсягом і характером блювотних мас можна припускати
локалізацію джерела і тяжкості кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового
тракту, про рівень кишкової непрохідності (висока, низька) і т.д. Відсутність
випорожнень і затримка газів – важливі симптоми “гострого живота”, що свідчать
про функціональну або механічну кишкову непрохідність. Необхідно пам'ятати про
те, що при тонкокишковій непрохідності, особливо на початку захворювання,
стілець може бути нормальним, а при місцевому перитоніті нерідко
спостерігаються проноси. Характер стільця, чорне або малинове забарвлення калу,
домішка крові має важливе значення в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч.
Об'єктивне дослідження. Пильної уваги заслуговує оцінка загального стану і
положення хворого. При перфорації порожнистих органів, емболіях вісцеральних
артерій, странгуляційної кишкової непрохідності, гострому панкреатиті, хворі на
самому початку захворювання можуть знаходитися в стані шоку. При перитоніті вони
лежать на спині або на боці, часто з підібраними до живота ногами, уникають
рухів, які заподіюють посилення болів. У разі гострого панкреатиту або кишкової
непрохідності хворі неспокійні, шукають положення в якому болі здаються
меншими. Найважливіші симптоми одержують при дослідженні живота. Черевне
дихання може бути відсутнім при регідності м'язів передньої черевної стінки,
здутті живота. У свою чергу здуття живота може бути рівномірним при перитоніті
або парезі кишківника і асиметричним при окремих видах кишкової непрохідності.
За наявності великої кількості рідини в черевній порожнині живіт ніби
розповзається в сторони – “живіт жаби”. Ригідність м'язів передньої черевної
стінки – один з основних симптомів перитоніту. Локалізована напруга м'язів
часто відповідає положенню ураженого органу. Напруга всієї черевної стінки
спостерігається при розлитому перитоніті різної етіології. Особливо різко вона
виражена при перфорації порожнистого органу. Ступінь напруженості м'язів живота
залежить від характеру вмісту, що потрапляє в черевну порожнину. Найрізкіша
напруга спостерігається при перфорації виразки шлунку або дванадцятипалої кишки
(ДПК), коли в черевну порожнину потрапляє кислий шлунковий вміст. Значно менше
напруга м'язів за наявності крові в животі, перфорації пухлини шлунку, навіть
при попаданні в черевну порожнину вмісту тонкої або товстої кишки. Для
перитоніту характерний симптом Щоткина-Блюмберга. Цей симптом може бути
позитивним в окремій ділянці або визначатися у всіх відділах живота. Одним з
важливих симптомів “гострого живота” є болючість припальпації, яка може бути
локалізована ділянкою ураженого органу або охоплювати весь живіт. Болючість
характеризується як помірна або виражена, іноді пальпацію провести не
представляється можливим через вираженість больового синдрому. Пальпація
об'ємної утворення в черевній порожнині (запальний інфільтрат, абсцес,
інвагінат) – один з найцінніших результатів об'єктивного дослідження.
Проведення перкусії черевної стінки дозволяє виявити відсутність печінкової
тупості при перфорації порожнистого органу. Високий тімпаніт спостерігається
при кишковій непрохідності. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях
живота – свідчить за наявність вільної рідини в черевній порожнині. При
аускультації відсутність перистальтичних шумів спостерігається вже в ранній
стадії тромбозу або емболії мезентеріальних судин, при перитоніті, парезі
кишківника. Навпаки, посилення перистальтики спостерігається при кишковій
непрохідності, защемленій грижі. Виявлення “шуму плескоту” свідчить про
секвестрацію рідини в просвіті кишківника. Обов'язковими компонентами
обстеження хворих з синдромом “гострого живота” є пальцеве дослідження прямої
кишки і вагінальне дослідження. При пальцевому дослідженні прямої кишки
звертають увагу на тонус сфінктера, еластичність і болючість стінок, нависання
переднього своду, наявність об'ємних утворень, характер і колір калових мас.
Через пряму кишку можна пропальпувати запальні інфільтрати, пухлини або
інвагінати, що знаходяться в нижніх відділах черевної порожнини. При
вагінальному дослідженні визначаються розміри матки і придатків, їх рухомість і
болючість, наявність запальних змін. Додаткові методи дослідження. Необхідність
загальноклінічних аналізів крові і сечі, визначення біохімічних показників,
кислотно-лужної рівноваги ні у кого не викликає сумнівів. Проте слід пям'ятати,
що в ургентній хірургії діагностична значімість лабораторних методів може бути
вельми відносною. Для уточнення діагнозу, характеру і тяжкості патологічного
процесу неоціниме значення мають додаткові методи дослідження. Рентгенологічне
дослідження. При оглядовій рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини
виявляють вільний газ під діафрагмою при перфорації порожнистого органу, вільну
рідину в черевній порожнині при перитоніті або кровотечі, роздуті петлі
кишковника з рівнями рідини (чаші Клойбера) при кишковій непрохідності,
наявність чужорідних тіл. Ультразвукове дослідження (УЗД) має приоритетне місце
серед інших методів у хірургічному стаціонарі. УЗД дозволяє аргументовано
підтвердити або відкинути наявність гострої хірургічної патології. Традиційно
допомагає вирішити питання про необхідність термінової операції у хворих з
гострим холециститом, виявити причину механічної жовтяниці. При гострому
панкреатиті эхографія допомагає своєчасно визначити покази до
папілосфінктеротомії, або почати комплексне лікування панкреатиту, що особливо
важливе у випадках блискавичного розвитку захворювання. Традиційно цінним є
можливості діагностики абсцесів і инфільтративногнійних процесів заочеревинного
простору. Вельми цінною є можливість виконання хірургічних маніпуляцій під
контролем ультразвука: пункції і дренування абсцесів, контрастне дослідження і
дренування жовчовивідних проток при механічній жовтяниці. У розпізнаванні
причин “гострого живота” широко використовуються ендоскопічні методи
дослідження. Езофагогастродуоденоскопія застосовується для діагностики кровотеч
з верхніх відділів ШКТ, перфорації виразки шлунку і ДПК, діафрагмальної грижі.
Колоноскопія дозволяє визначити локалізацію пухлини в товстій кишці або джерело
кровотечі. Ендоскопічні методи не тільки уточнюють діагноз, але і дають
можливість виконати лікувальні заходи: зупинка кровотеч, реканалізація пухлини,
папілосфінктеротомія при холедохолітіазі. Лапароцентез
– один з найпростіших і інформативних методів діагностики гострих
хірургічних захворювань та закритої травми живота. Показаний у всіх сумнівних
випадках, коли по клінічній картині і додаткових методах не можна виключити
пошкодження органів черевної порожнини. В класичному варіанті лапароцентез
виконується за допомогою троакара. Відносним протипоказом до лапароцентезу
троакарним способом є раніше перенесені оперативні втручання на органах
черевної порожнини. У такому разі дослідження можна виконати у віддаленій від
післяопераційного рубця області безтроакарним способом – за типом
мікролапаротомії, або провести черезшкірну пункцію черевної порожнини під
контролем УЗД. Підготовка до лапарацентезу, як при екстреній операції:
евакуація шлункового вмісту, спорожнення сечового міхура, туалет передньої
черевної стінки. Дослідження проводять в операційній. В положенні хворого на
спині на 2 см нижче пупка під місцевою анестезією проводять розріз шкіри,
підшкірної клітковини і апоневроза довжиною до 1,5 см. Апоневроз захоплюють у
верхньому кутку затискачем Мікуліча або прошивають і підтягають черевну стінку
догори у вигляді вітрила. Обертальним рухом троакара під кутом 45градусів
проколюють черевну стінку спереду назад у напрямку до мечовидного відростка.
Після витягання стилета через гільзу троакара в черевну порожнину в різних
напрямах вводять поліхлорвінилову трубку відповідного діаметру – так званий
“пошуковий” катетер. При цьому постійний аспирують вміст черевної порожнини
шприцом. При отриманні патологічної рідини з черевної порожнини виконують
лапаротомію. При негативному результаті (суха пункція) через катетер в черевну
порожнину вводять 800-1000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, дренаж
фіксується до шкіри, а рана зашивається. При подальшому лабораторному дослідженні
цієї рідини визначають кількість еритроцитів, лейкоцитів та άамілази.
Підвищення еритроцитів більше 100000, лейкоцитів більше 5000 та ά-амілази
більше 17500 МО є показом до лапаротомії. Лапароскопія
– є більш інформативним дослідженням, що дозволяє в 96% випадків вирішити
діагностичні сумніви при гострій абдомінальній патології. Протипоказанням є
важка серцево-легенева недостатність і підозра на розрив діафрагми. До
проведення лапароскопії хворого готують як на операцію. Перевагу віддають
загальному знеболенню, що дозволяє розслабити м'язи і адекватно виконати
дослідження. На ділянку пупка накладають кисетний шов, який захоплює апоневроз.
Підтягаючи лігатури, піднімають черевну стінку і проколюють її на 2 см нижче за
пупок під кутом 45 градусів голкою Вереша для накладення пневмоперітонеума. В
черевну порожнину вводять газ в об'ємі 3-5 літрів. Вище пупка розтинають шкіру
на довжину 2 см і в черевну порожнину вводять троакар лапароскопа. Стилет
заміняють оптичною трубкою з освітлювальною системою і виконують послідовний
огляд черевної порожнини.
Диференційна діагностика “гострого
живота” може виявитися вельми складною. Налічується більше
100 захворювань, що симулюють подібну клініку. До найчастіших причин можна
віднести наступні. Захворювання серцево-судинної і дихальної системи: гострий
інфаркт міокарду, аневризма черевної аорти, що розшаровується, плевропневмонія.
Хронічні захворювання ШКТ: гастрит, виразкова хвороба, дискінезія жовчовивідних
шляхів, цироз печінки, хвороба Крону, абдомінальноішемічний синдром. Інфекційні
захворювання: харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, вірусний гепатит,
неспецифічний або туберкульозний мезаденіт, оперізувальний лишай. Гострі і
хронічні гінекологічні захворювання: альгодисменорея, аднексит, ендометрит, пухлинні
і кістозні утворення. Захворювання і травми черевної стінки і діафрагми (грижі,
абсцеси, гематоми, розриви м'язів, пухлини). Пошкодження і захворювання
опорно-рухового апарату (спондилоартроз хребта, метастази, грижі, пошкодження
ребер). Пошкодження і захворювання нирок (сечокам'яна хвороба, гострий
пієлонефрит). Неврологічні захворювання (радикулопатія, міжреберна невралгія,
пухлини спинного і головного мозку). Метаболічні розлади (цукровий діабет,
уремія). Захворювання крові (гемолітична анемія, гемофілія, хвороба Верльгофа,
хвороба Шенлейн-Геноха).
Принципи передопераційної підготовки і
лікування.Пам’ятаймо, що чинник часу в невідкладній абдомінальній хірургії
має домінуюче значення. Нерідко кожна година і навіть хвилини невиправданої
затримки з операцією можуть привести до сумних наслідків. У екстреній хірургії
завжди доводиться мати справу з не підготовленим до операції хворим. Тому
передопераційна підготовка повинна бути обов'язковим елементом лікування.
Шлунок необхідно випорожнити до операції, тому що під час наркозу може
виникнути блювота з аспірацією шлункового вмісту в дихальні шляхи. Слід
випорожнити сечовий міхур і поголити шкіру операційного поля. Пацієнти у
тяжкому стані потребують короткочасної передопераційної підготовки з метою
корекції розладів гемодинаміки, дихання, порушень водно-електролітного і
кислотно-основного равноваг. Передопераційна підготовка спрямована на усунення
небезпечних порушень діяльності життєво важливих органів для безпечного
проведення операції і профілактики ускладнень післяопераційного періоду. В
таких випадках обов'язкове дотримання правил
трьох катетерів – катетеризація центральної вени, зонд в шлунок, і катетер
в сечовий міхур. Місце проведення (хірургічне відділення, операційна,
відділення інтенсивної терапії), об'єм і характер передопераційної підготовки
визначається спільно хірургом і анестезіологом. Вибір адекватної анестезії
визначається залежно від патофізіологічних особливостей основного і супутніх
захворювань, віку хворого. Вибір операційного доступу залежить від діагнозу і
локалізації патологічного процесу. При явищах розлитого перитоніту, як і при
закритій травмі живота, показана серединна лапаротомія, обходячи пупок зліва,
що забезпечує хорошу ревізію всіх відділів живота і туалет черевної порожнини.
У разі відсутності топічного діагнозу, виконується середньо-серединна
лапаротомія і залежно від подальших операційних знахідок, рана може бути
розширена догори, вниз або в бік. Характер і об'єм операції визначаються у
кожному конкретному випадку індивідуально, виходячи з діагнозу і форми
захворювання, віку і стану хворого, наявності ускладнень і інших причин. Покази до дренування черевної порожнини при
лапаротомії можна сформулювати так: - наявність інфільтративно-гнійних або
деструктивних процесів в черевній порожнині і заочеревинному просторі; -
операції на печінці, жовчовивідних шляхах і підшлунковій залозі; - нестійкий
гемостаз з паренхіматозною або капілярною кровотечею; - при формуванні
будь-яких видів анастомозів. Дренажні трубки виводять через додатковий розріз
або прокол в черевній стінці в стороні від лапаротомного доступу. При цьому
слід прагнути, щоб отходження ексудативної рідині було з якнайменшим повільним
опором. Надалі дренування може проводитися пасивно або активно з підключенням
аспіраційної системи. Дренажі відаляються за показами, але не раніше 2-3 діб з
моменту операції, коли по них припинить поступати ексудат. Слід пям'ятати, що
будь-які дренажні системи перестають функціювати через 8-10 годин з моменту
встановлення. Вони забиваються фібрином або прикриваються прилеглими органами.
Тому промивання дренажів 2-3 рази на добу є необхідним елементом лікування.
Гострий
апендицит
Гострий апендицит
(ГА) займає перше місце серед інших невідкладних хірургічних захворювань
живота, а апендектомія є найбільш частою операцією, яка складає 60-80% від усіх
ургентних операцій. ГА – це на перший погляд підступне з
точки зору діагностики та дуже небезпечне по можливим наслідкам захворювання і
післяопераційним ускладненням.
Сліпа кишка є
початковою частиною ободової кишки, довжина її, в середньому, складає 5-7 см.
Місце впадіння клубової кишки (interstinum ileum) в сліпу зачинено баугінійовою
заслінкою – спеціальним клапаном, який вільно пропускає вміст клубової кишки в
сліпу. Сліпа кишка частіше повністю розташовується в правій клубової ямці. Вона
також може знаходитись вище клубової ямки, інколи під нижньою поверхнею
печінки, займати тільки саму низьку частину клубової ями. Рідше сліпа кишка
знаходиться в лівій клубовій ямі (лівостороннє розташування). ЧВ (appendix,
processus vermicularis) знаходиться в правій здухвинній ямці, відходить від
задньо-внутрішнього сегменту сліпої кишки, має вигляд тонкої трубки, порожнина
якої з одного краю сполучається з порожниною сліпої кишки, а з іншою
закінчується сліпо. Довжина його коливається від 7 до 10 см, інколи досягає
15-25 см, діаметр каналу не перебільшує 4-5 мм. ЧВ з усіх боків покритий
очеревиною і в більшості спостережень має брижу, яка не перешкоджає його
переміщенню. В залежності від розташування сліпої кишки ЧВ може знаходитись
атипово: вище сліпої кишки - в правому підребірї, нижче сліпої кишки – в малому
тазі, разом із сліпою кишкою серед петель тонкої кишки по серединній смузі і
навіть в лівій половині черевної порожнини. При нормально розташованій сліпій
кишки положення ЧВ може бути: 1. Низхідним (найбільш часто, 40-45%) - ЧВ
спускається від сліпої кишки по здухвинній ямці вниз і в медіальну сторону до
входу в малий таз. 2. Латеральним (біля 25%) – ЧВ направляється
вбік та верх і розміщується в куті між передньо-боковою та задньою черевними
стінками, які сходяться між собою. 3. Медіальним (17-20%) –
ЧВ вільно вдається в черевну порожнину вліво від сліпої кишки, міститься серед
петель тонкої кишки. 4. Ретроцекальним (біля
13%) – ЧВ розташований за сліпою кишкою. простору. Етіологія та патогенез. ГА
по своєї суті є неспецифічним гострим запаленням ЧВ, що викликається переважно
збудниками гнійної інфекції, які знаходяться у просвіті органу.
Існує ряд теорій, які намагаються пояснити
етіологію і патогенез ГА: - теорія застою та підвищення тиску у товстій кишці;
- механічна травма слизової оболонки ЧВ; - ангіоневротична; - порушення
регіонарного кровообігу; - інфекційна (гематогена, лімфогенна, ентерогенна); -
теорія баугіноспазму. Ведучу роль у виникненні запалення
грають функціональний стан імунологічних систем та ступеня порушення
регіонарного кровообігу ЧВ. Однак ні одна з вище перерахованих теорій по одинці
не може з’ясувати етіологію та патогенез ГА.
Класифікація.
1. Слабо виражений апендицит (так звана
апендикулярна колька – colica appendicularis).
. Простий (поверхневий) апендицит – appendicitis simplex s.superficialis.
3. Деструктивний апендицит - destructive:
флегмонозний; гангренозний; перфоративний
4. Ускладнений
апендицит - аpp. complicata: а) апендикулярний інфільтрат: пухкий; щільний; б)
апендикулярний абсцес; в) місцевий перітоніт: обмежений, необмежений; в)
розлитий гнійний перитоніт; г) інші ускладнення ГА (пілефлебіт, сепсис
тощо).
Симптоматика.
Основний і найбільш частий симптом ГА – біль в животі, який виникає серед
повного здоров’я, в будь-який час доби. В деяких випадках їй передують
диспептичні явища, порушення нормальної функції кишечника. Біль постійна, рідше
периймоподібна, поступово збільшується або затихає в залежності від перебігу
патологічного процесу в ЧВ, посилюється під час руху, фізичного навантаження,
зміни положення тіла, але ніколи не зникає. В перші години захворювання біль
може з’явитися в епігастральній ділянці, по всьому животі, в області пупка,
потім вона локалізується в місці розташування ЧВ(с-м
Кохера-Волковича). В декілька випадках біль може
зменшуватись або зовсім зникнути. Але це не завжди є ознакою ліквідації
запального процесу, а частіше за все буває при гангренозному апендициті.
Частими, але не постійними симптомами при ГА є блювання і нудота. Блювання
переважно спостерігається в перші години захворювання і частіше буває
одноразовим. Апетит знижується, часто відсутній, інколи спостерігається
затримка випорожнення, при тазовому і медіальному розташуванні ЧВ можлива поява
рідкого випорожнення або проносу. При локалізації ЧВ в малому тазі і переході
запального процесу на сечовий міхур або сечоводи може спостерігатися болюче і
часте сечовипускання. В перші години захворювання температура може бути
нормальною або підвиситися до 38оС. По мірі розвитку запального процесу пульс
прискорюється до 80-90 в хвилину. Частий пульс не відповідає підвищенню
температурі (так званні “ножиці”), вказують на тяжку інтоксикацію та розвиток
перитоніту. З початку захворювання ГА загальний стан хворих задовільний. По
мірі зростання запалювального процесу, інтоксикації та розвитку перитоніту він
погіршується. Хворі звичайно лежать на спині або на правому боці. Язик
вологий, часто обкладений, при деструктивних формах ГА – сухий. Форма живота не
змінена, передня стінка його приймає участь в акті дихання. При деструктивних
формах в більш пізніх стадіях захворювання при диханні хворий щадить праву
половину живота, при легкій перкусії стінки живота - визначається болючість.
Біль в місці розташування червоподібного відростка при пальпації – головна, а
інколи і єдина ознака ГА. Рання і важлива ознака ГА є місцеве напруження м’язів
передньої стінки живота, яке частіше обмежується правою здухвинною ділянкою,
але може розповсюджуватись і на праву половину животу або по всій передній
черевній стінці. Ступінь напруження м’язів передньої черевної стінки залежить
від реактивності організму та її дії на розвиток запалювального процесу в ЧВ.
При зниженні реактивності організму у виснажених хворих та осіб похилого віку
цей симптом може бути відсутнім. При підозрі на ГА у жінок обов’язково треба
проводити дослідження піхви і прямої кишки у чоловіків, при яких можливо
визначити болючість тазової очеревини або накопичення випоту в малому тазі.
Важливе діагностичне значення при ГА має симптом
ЩоткінаБлюмберга. Для його визначення правою рукою обережно натискають на
передню черевну стінку і через декілька секунд відривають її від черевної
стінки, при цьому з’являється різкий біль або спостережливе посилення болю в
ділянці запального патологічного середовища в черевній порожнині. При
деструктивному апендициті і особливо при перфорації ЧВ цей симптом буває
позитивним по всій правій половині живота або по всьому животу. Але симптом
Щоткіна-Блюмберга може бути позитивним не тільки при ГА, але і при інших
гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Деяке значення в постановці
діагнозу ГА мають симптоми
Воскресенського, Ровзінга, Ситковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова.
При симптомі Воскресенського біль з’являється в правій здухвинній ділянці під
час швидкого проведення долонею через натягнуту сорочку хворого по передній
стінці живота зліва від реберного краю вниз до правої здухвинної ділянки.
Симптом Ровзінга викликається при натисканні чи товчках долонею в лівій
здухвинній ділянці. При цьому в правій здухвинній ділянці з’являється біль,
який пов’язують з раптовим переміщенням газів з лівої половини товстої кишки в
праву, внаслідок чого відбувається коливання стінки сліпої кишки та запаленого
відростка, що передається на запально змінену парієтальну очеревину. При
симптомі Ситковського у хворого, який лягає на лівий бік, в правій здухвинній
ділянці з’являється або посилюється біль, яка викликається натягуванням
запаленої зміненої очеревини в області сліпої кишки і брижі ЧВ в зв’язку з його
переміщенням. Симптом Бартом’є-Міхельсона – біль при пальпації правої
здухвинної області в положенні хворого на лівому боці. Симптом Образцова – біль
посилюється при пальпації правої здухвинної ділянки при піднятті прямої правої
ноги. При ретроцекальному розташуванні ЧВ описані больові точки – в області
поперекового відростку ІІІ поперекового хребця); - біль при пальпації
поперекової ділянки справа від остистих відростків І та ІІ поперекових хребців.
Виникнення болю пов’язують з подразненням поперекових нервів. Критична та
об’єктивна оцінка цих симптомів поширює можливості постановки діагнозу ГА. Але
діагностика повинна ґрунтуватися не на одному з вказаних симптомів, а на
всебічному аналізі усіх місцевих та запальних ознак цього гострого захворювання
органів черевної порожнини. Тяжкість
запалювального процесу визначають за допомогою лейкоцитарної формули. Зсув
лейкоцитарної формули вліво, тобто збільшення кількості паличко-ядерних
нейтрофілів або появлення юних форм при нормальному або незначному підвищенні
кількості лейкоцитів, свідчать про тяжку інтоксикацію при деструктивних формах
ГА. Деяке значення мають аналіз сечі, біохімічне обстеження крові.
Особливості клінічного перебігу ГА.
Апендикулярна колька.
Починається зненацька помірними або ниючими болями в правій здухвинній ділянці.
Може бути нудота та блювота. Живіт м’який, приймає участь в акті дихання,
незначна болючість при пальпації в правій здухвинній області. Симптом
Щоткіна-Блюмберга негативний, пульс не частий, температура в нормі. Через 2-4
години біль значно зменшується і частіше за все проходить. Простий (поверхневий) апендицит. Починається раптово у вигляді
больового приступу. Загальний стан хворого задовільний, може бути блювота,
частіше одноразова. Температура підвищена, пульс відповідає її рівню. В правій
здухвинній ділянці відмічається болючість та помірне напруження черевних
м’язів. Помірне підвищення кількості лейкоцитів, невеликий зсув лейкоцитарної
формули крові вліво. Симптом ЩоткінаБлюмберга негативний. Флегмонозний апендицит. Це розлите або обмежене гнійне запалення
всіх шарів ЧВ. Клінічна картина більш виражена, ніж при простому апендициті.
Біль, що з’явився в правій здухвинній ділянці, поступово посилюється. Язик
сухий, при пальпації відмічається різка болючість та напруження м’язів в правій
здухвинній ділянці, яке може розповсюджуватися на всю половину живота. Симптом
Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. В різному ступені можуть бути позитивними
симптоми Воскресенського, Ситковського, Ровзінгча, Бартом’є-Міхельсона та інші.
Виражене підвищення лейкоцітів крові із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Гангренозний апендицит. Гостре
запалення ЧВ, супроводжується омертвінням всій товщини її стінки. Раптово
з’являється сильний біль в правій здухвинній ділянці. Симптоми подразнення
очеревини – біль при пальпації та напруження черевних м’язів в правій
здухвинній ділянці. Також виражений симптом Щоткіна-Блюмберга, різко позитивний
симптом Воскресенського. Найбільш виражене підвищення леукоцитів і різкий зсув
лейкоцитарної формули крові вліво. Прободний гангренозний апендицит. В момент
перфорації з’являється сильний біль, розташований в правій здухвинній ділянці і
далі розповсюджується по всьому животу, з усіма симптомами розлитого
перитоніту. Язик сухий, пульс частий, понад 100 за хвилину, слабкого
наповнення; артеріальний тиск знижений. Симптом Щоткина-Блюмберга різко
позитивний по всьому животі. Зміни з боку крові характеризуються значним зсувом
лейкоцитарної формули вліво. Частіше число лейкоцитів крові досягає 20,0 х 109
/л і більше.
Необхідно
також звернути увагу на особливостях клініки
атипових форм ГА: 1.
Ретроцекальний ГА. 2. ГА при
медіальному розташуванні. 3. ГА при
тазовому розташуванні. Ретроцекальний апендицит:захворювання починається з помірних
болів в правій здухвинній ділянці. Напруження черевної стінки і симптом
Щоткіна-Блюмберга відсутні. Може спостерігатися лише помірний біль в правій
половині живота, який посилюється при глибокій пальпації в правій здухвинній
ділянці. При негативному клінічному перебігу ГА стан хворого погіршується. Якщо
ЧВ більшою своєю частиною лежить на задній стінці черевної порожнини,
знаходиться частково або повністю в позаочеревиному просторі, то при цьому
відмічається біль в поперековій ділянці справа, напруження бокової стінки
живота, часто позитивний симптом Пастернацького. Симптом Щоткіна-Блюмберга в
правій здухвинній ділянці не виражений. З’явлються ознаки гнійної інтоксикації,
напруження м’язів і позитивні симптоми подразнення очеревини в правій
здухвинній ділянці, підвищуються температура тіла, збільшується кількість
лейкоцитів крові. При ретроцекальному розташуванні ЧВ у деяких хворих в сечі
виявляються свіжі еритроцити, що свідчить про перехід запалення на позаочеревну
клітковину та втягнення в запалювальний процес правого сечоводу. В сечі часто
визначається білок і навіть поодинокі гіалінові циліндри. Завжди, коли хворі з
підозрою на ГА скаржаться на підсилення болю під час руху або іррадіації болю в
праве стегно, треба думати про ретроцекальне розташування ЧВ. При тазовому
розташуванні ЧВ гострий апендицит починається звичайно. Але біль локалізується
під пупартовою зв’язкою. При цьому запалювальний процес може перейти на органи
малого тазу (сечовий міхур, пряму кишку, у жінок – на матку та її придатки),
може з’явитись часте та болюче сечовипускання.. Мезоцекальний апендицит
виникає, якщо дистальна частина ЧВ розташована поміж петлями тонкої кишки.
Захворювання характеризується бурхливим розвитком клінічних проявів. Біль
носить більш розлитий характер та розташована переважно в області пупка або
правої здухвинної області. Напруження передньої черевної стінки та симптом
ЩоткінаБлюмберга визначається майже по всій правій половині живота. Внаслідок часто
виникаючого парезу кишечнику спостерігається здуття живота або проноси.
Диференційна діагностика гострого апендициту.
Гострі захворювання органів черевної порожнини мають ряд основних симптомів: -
біль різного характеру; - рефлекторна блювота; - розлад нормального відходження
кишкових газів та калу; - напруження черевних м’язів. Але вищевказані симптоми
можуть бути при різних гострих захворюваннях органів черевної порожнини.
Гострий апендицит необхідно диференціювати від: - гострих захворювань шлунку –
гострого гастриту, харчових токсикоінфекцій, перфоративної виразки шлунку та
ДПК; - деяких гострих захворювань жовчного міхура та підшлункової залози
(гострий холецистит, жовчно-кам’яна хвороба, гострий панкреатит, гострий
холецистопанкреатит); - деяких захворювань кишечника (гострий ентерит або
ентероколіт, хвороба Крона, гострий дівертикуліт та його перфорація, гостра кишкова
непрохідність); - деякі захворювання жіночих статевих органів (ендометрит,
пельвіоперитонит, позаматкова вагітність, розрив яєчника, перекрути кісти
яєчника); - захворювань сечостатевої системи (сечокам’яна хвороба, ниркова
коліка, пієлонефріт); - інших захворювань, симулюючих ГА (гострий адгезивний плеврит та
плевропневмонія, захворювання серця). Гострий гастроентеріт. На початку
приступу ГА в 60% випадків біль починається в епігастральній ділянці і лише
потім локалізується в межах розташування ЧВ. При гострому гастриті, як і при
ГА, буває нудота, блювота, але при гастроентеріті вона багаторазова. При
гострому гастриті, гастроентериті, харчової токсикоінфекції відсутнє напруження
м’язів передньої черевної стінки, болючість при пальпації носить розлитий характер
і не локалізується в правій здухвинній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга та
інші симптоми характерні для ГА, негативні. Перфоративна виразка шлунку та
12-ти палої кишки. Помилки при розпізнанні перфоративної виразки шлунку та ДПК
і ГА можливі тому, що обидва захворювання починаються раптово, характеризуються
болем в животі, нарешті, обидва можуть приводити до розлитого гнійного
перитоніту. Для уточнення діагнозу перфоративної виразки необхідно з’ясувати
виразковий анамнез. В більшості спостережень хворі на протязі ряду років
страждають виразковою хворобою. Ведуча ознака перфорації виразки шлунку чи ДПК
– раптовий гострий “кинджальний” біль в животі, який безперервно зростає. По
мірі розповсюдження шлункового вмісту по правому боковому каналу з’являється
біль та напруження черевної стінки в правій половині живота, що симулює ГА. При
прободній виразці в наслідок надходження шлункового вмісту в черевну порожнину
виникає бурна реакція з боку всієї очеревини і з’являються ознаки загального
перитоніту. При ГА завжди переважають явища місцевого подразнення очеревини.
При підозрі на ГА
протипоказано: застосування місцевого тепла, введення аналгетиків,
застосовування клізми.Термінова госпіталізація в хірургічне відділення.
Лікування оперативне-апендектомія. Апендектомія може виконуватись під місцевим
знеболюванням 0,25% розчином новокаїну за А.В.Вишневським. При наявності ознак
перитоніту потрібний загальний наркоз.
Післяопераційний
період:
Перша
перев’язка проводиться на другу добу після операції, а остання на 6-7 добу для
знаття швів. В інші дні – за показами. При затримці стільця до 3-4 діб,
необхідно зробити очисну клізму. Застосування антибіотиків необхідно при
деструктивних формах ГА. Починаючи з 2-го дня при відновленні перистальники
кишківника хворому призначається стіл 1а і дозволяється вживати протерті супи,
каші, кефір, бульйон, в раціон може бути включені парові котлети, печиво. Після
апендектомії без ускладнень хворі виписуються з лікарні на 5-7 добу.
Післяопераційні ускладнення. 1. Ранні
ускладнення: а). Ускладнення з боку післяопераційної рани (гематоми,
нагноювання, абсцеси-надапоневротичний, підапоневротичний, міжм’язевий). б).
Ускладнення з боку черевної порожнини (внутрішньочеревні кровотечі, перитоніт,
інфільтрат, абсцеси черевної порожнини. в). Загальні післяопераційні
ускладнення після апендектомій. 2. Пізні ускладнення: а). Пізні ускладнення з
боку черевної стінки (лігатурні нориці, післяопераційні кили, келоїдні рубці).
б). Пізні ускладнення з боку органів черевної порожнини: куксіт, кишкові
нориці; спайкова хвороба черевної порожнини; рецидиви болю після апендектомії.
Питання
1. Етіологія та патогенез гострого апендициту.
2.
Класифікація гострого апендициту.
3. Основні
клінічні симптоми захворювання.
4.
Лабораторна діагностика гострого апендициту.
5. Клінічні
особливості перебігу гострого апендициту у дітей, вагітних жінок, людей
старечого віку.
6. Методи
діагностики гострого апендициту.
7. Диференційна діагностика гострого аппендициту
8. Лікування гострого аппендициту
9. Ускладнення гострого апендициту.
Тестові завдання
1. Летальність при гострому апендициті:
А. 0,2-0,3 %;
B. 10-20%; C. 1-2%; D. 15-25%; E. 1,5-2,5%. 2. Симптом Кохера це:
А. біль в
епігастрії; B.
біль у правій клубовій ділянці; C. біль у мезогастрії; D. це локальний біль; E. це міграція больових відчуттів.
3. Основний спосіб інструментального обстеження
хворих на гострий апендицит:
А.
Ультрасонографія; B. МРТ; C. КТ; D. рентгеноскопія органів грудної клітки; E.
рентгеноскопія органів черевної порожнини.
4. У випадку
неоднозначних результатів інструментальних методів дослідження слід:
А. виконати
лапаротомію в правій клубовій ділянці; B. продовжувати спостерігати за хворим; C. провести ультрасонографію у динаміці; D. виконати лапароскопію; E. виконати серединну лапаротомію.
5. При апендикулярному інфільтраті показана:
А. лапароскопічна операція; B. консервативна терапія; C. типова апендектомія; D. лапаротомія; E. ендоскопічне втручання.
Типові задачі
1. У хворої 25 років звечора раптово з’явився
ниючий біль постійного характеру в епігастральній ділянці. Через
дві години 30 з’явилася нудота, було одноразове блювоння. До ранку біль став
ріжучим і перемістився в праву клубову ділянку. Температура тіла піднялась до
37,6°С, з’явилася тахікардія – 90 уд./хв. При огляді: напруження м’язів
передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці, там же – позитивний
симптом Щоткіна-Блюмберга. Ваш діагноз?
2. Хворий, 56 років, скаржиться на біль по всьому
животі. Два дні тому з’явився ріжучий біль в епігастральній ділянці, нудота,
було одноразове блювання. Через декілька годин біль перемістився у праву
клубову ділянку та став менш інтенсивним, 3 години тому біль значно посилився
та поступово поширюється по всьому животі. При огляді: хворий збуджений, з
гарячковим рум’янцем на щоках, пульс 100 уд./хв. Температура тіла 38,2°С. Права
половина живота в диханні участі не бере. При пальпації живота – виражене
захисне напруження м’язів. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Кишкові
шуми не вислуховуються. Ваш діагноз?
3. Під час огляду хворого у поліклініці хірург, опираючись
на клінічні вияви та результати лабораторних досліджень, поставив діагноз –
гострий апендицит, діагноз сумнівів не викликав. Через 3 години під час огляду
у хірургічному відділенні біль у правій клубовій ділянці хворого не турбує, але
інші об’єктивні ознаки гострого апендициту позитивні. Яка причина зменшення
болю у правій клубовій ділянці?
4. У хворого 39 років на другу добу після
апендектомії з приводу гострого флегмонозного апендициту, розвинулися гаряка
40°С, дрощі, біль у правій половині живота, збільшилася печінка, з’явилася
жовтяниця. Про розвиток якого ускладнення можна думати? Яке дослідження слід
провести для уточнення діагнозу?
5. У хворого, 76 років, на гострий
трансмуральний інфаркт діагностовано гангренозний апендицит. Яка подальша тактика?
Коментарі
Дописати коментар