Викладач Єрофєєва В. В Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія». Тема лекційного заняття№2: « Термінальні стани. Серцево-легенева та церебральна реанімація.Охорона праці в галузі» Група 4 с/с. Дата:02.02. 21
Викладач
Єрофєєва В. В
Навчальна
дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія».
Тема лекційного заняття№2:
« Термінальні
стани. Серцево-легенева та церебральна реанімація.Охорона праці в галузі»
Група 4 с/с.
Дата:03.02. 21
ЛЕКЦІЯ Тема
2. Термінальні стани. Серцево-легенева
та церебральна реанімація. Охорона праці в галузі
План лекції
1.Термінальні стани.Преагональний
стан, термінальна пауза, агонія. Попередні ознаки зупинки кровообігу. Клінічна
та біологічна смерть. Ознаки. Медсестринська діагностика. Виконання лікарських
призначень.
2.СЛЦР.I етап серцево-легеневої
та церебральної реанімації― елементарна підтримка життя.
II етап відновлення кровообігу та дихання. Показання до
дефібриляції. Медикаментозна терапія.
III етап — тривала підтримка життя. Ускладнення,
спричинені проведенням реанімаційних заходів. Профілактика та лікування
постреанімаційної хвороби. Вирішення дійсних і супутніх проблем пацієнта.
Етико-деонтологічні аспекти, пов’язані з діагнозом “смерть мозку”.
3.Безпека життєдіяльності в умовах повсякденного життя, у
побуті, на виробництві. Гігієнічна характеристика умов праці та техніка
безпеки, професійна безпека, охорона праці в галузі, протипожежна безпека під
час проведення електрокардіографії, електрокардіостимуляції, електричної
дефібриляції тощо.
Завдання:
-Написати опорний
конспект.
Реаніматологія
(від ре… і лат. Аnimatio – оживлення)
Реаніматологія
- (від реанімація і ... логия )
медична наука, що вивчає закономірності згасання життєвих функцій організму,
методи їх активного відновлення та тривалої підтримки, а також заходи щодо
запобігання розвитку термінальних станів.
Реанімація
(лат. reanimation
- оживлення) - комплекс лікувальних заходів, спрямованих на
відновлення і тимчасове заміщення повністю згаслих життєво важливих функцій
організму – дихання і кровообігу.
Інтенсивна
терапія – комплекс лікувальних заходів,
спрямованих на підтримання різко пригнічених або нестійких життєво важливих
функцій організму при його критичному стані.
Інтенсивне
спостереження –
комплекс методів отримання оперативної інформації про основні параметри
організму, без яких неможлива інтенсивна терапія.
З цією метою
застосовують монітори, а також методи термометрії, ендоскопії, систематичного
лабораторного контролю.
Критичні
стани – крайня ступінь будь-якої патології,
при якій відмічаються розлади фізіологічних функцій і порушення діяльності
окремих
систем, які не можуть спонтанно корегуватися шляхом
саморегуляції і потребують часткової чи повної корекції або штучного заміщення.
Основні
етапи
згасання
життєвих функцій організму
Термінальний
стан – це стан, що
межує між життям і смертю.
До
термінальних станів відносять передагонію, агонію та клінічну смерть.
Передагональний
стан - це затьмарена
або сплутана свідомість, блідість шкірних покривів, дуже виражений ціаноз
кінцівок, що свідчить про порушення кровообігу. Зіничний та рогівковий рефлекси
збережені, дихання сповільнене, пульс, як правило, нитковидний або взагалі не
прослуховується, артеріальний тиск важко виміряти або він не вимірюється
взагалі. В середньому він не перевищує 60-70 мм.рт.ст.. Порушення гемодинаміки
призводить до чітко вираженого кисневого голодування та ацидозу.
Передагонія може бути відсутня при швидкому вмиранні
(ураження електротоком) а може тривати декілька хвилин, годин, а то і днів. За
цей час стн хворого ще більше погіршується і закінчується термінальною паузою.
Термінальна пауза – перехідний період між передагонією і агонією.
Характеризується згасанням рефлекторної діяльності, тимчасовим апное, критичною
артеріальною гіпотензією, вираженою брадикардією, подальшим поглибленням
гальмування кори головного мозку і виключенням його з регуляції життєво
важливих функцій організму. Це період «безвладдя», коли вищі відділи головного
мозку вже виключені із процесу керування життєво важливими функціями організму,
а еволюційно древні стволові структури ще не взяли на себе регулюючі функції. У
цей момент наступає тимчасове посилення вагусного впливу, яке і обумовлює
розвиток апное і різкої брадикардії. Хворий втрачає свідомість, АТ та пульс не
визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває
від декілька секунд до 2-4 хвилин.
Агонія (з гр. Agonia - боротьба) - стан згасання усіх життєвих процесів,
що передує клінічній смерті. В основі агонії лежать глибокі порушення
діяльності вищих нервових центрів, які розташовані в корі головного мозку, та
збудженням бульбарних та спинномозкових центрів, що веде до сукупності
пристосувальних змін в організмі людини.
У хворого
відновлюються м’язовий тонус та рефлекси, з’являється, після періоду апное,
зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над
магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин –
систолічний АТ зростає до 50-70 мм рт. ст. однак в цей час метаболічні
порушення у клітинах організму стають незворотними. Швидко згорають останні
запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20-40 секунд
настає клінічна смерть.
Агонія
переходить у клінічну смерть.
Клінічна
смерть – стан, який
характеризується непритомністю, зупинкою серця та дихання і триває протягом
декількох хвилин до виникнення незворотних змін у вищих відділах ЦНС.
Тривалість
клінічної смерті залежить від температури тіла постраждалого: при підвищеній
температурі період клінічної смерті зменшується до 1-2 хвилин за рахунок
збільшення споживання кисню тканинами внаслідок перевищення процесів дисоціації
оксигемоглобіну над його утворенням; при зниженій температурі (в умовах
гіпотермії) період клінічної смерті подовжується у середньому до 12 хвилин за
рахунок зниження споживання кисню тканинами (наприклад при утопленні в льодяній
воді він може бути 30-60 і більше хвилин). В умовах нормотермії період
клінічної смерті складає 3-5 хвилин.
Якщо СЛР була розпочата через 5 хвилин з моменту зупинки
кровообігу і закінчилась відновленням спонтанного кровообігу і дихання, то є всі шанси на відновлення повноцінного
мислення без неврологічного дефіциту.
У випадку,
якщо СЛР розпочата через 10 хвилин з моменту зупинки кровообігу, то відновлення
свідомості буде супроводжуватись неврологічними порушеннями того чи іншого
ступеня вираженості; а якщо через 15 хвилин – відновлюються тільки вегетативні
функції, в той час як відновлення свідомості стає неможливим (в більшості
випадків має місце соціальна смерть, синонім – вегетативний
стан).
СЛР, яка
почата через 20 і більше хвилин з моменту зупинки кровообігу, асоціюється з
тотальною загибеллю всіх відділів головного мозку, включаючи стволові структури
(децеребрація).
Ознаки
клінічної смерті
Зупинка кровообігу (відсутність пульсу на центральних
артеріях, відсутність тонів серця). Припинення серцевої діяльності може бути у
вигляді зупинки серця (асистолії) і фібриляції, при якій волокна серцевого
м’яза скорочуються окремо, хаотично.
Відсутність спонтанного дихання або агональне дихання.
Зіниці розширені і на світло не реагують (симптом з’являється
через 1 хвилину після зупинки кровообігу).
Тривалість клінічної смерті 5-6 хвилин. За цей час в
організмі ще не виникає необоротних змін і можливе повноцінне відновлення його
життєдіяльності.
Слідом за
клінічною смертю настає біологічна смерть.
Пульс на
сонних артеріях визначають
пальпаторно, подушечками вказівного і середнього пальців руки, повільно
зміщуючи їх від кута щитоподібного хряща («кадика») до внутрішнього краю
грудино - ключично-сосцевидного м’яза.
Наявність
ознак дихання оцінюють
шляхом вислуховування рухів повітря навколо дихальних шляхів постраждалого і
спостереження за екскурсією грудної клітки.
Діагностика клінічної смерті повинна бути проведена
максимально швидко (упродовж 10-12 секунд) для негайного початку реанімації.
―Соціальна
смерть‖ – декортикація, децеребрація:
Коли гинуть клітини кори головного мозку, а діяльність серця,
дихання відновлюються або не припиняють свою діяльність.
Такий організм не життєздатний.
Свідомість ніколи не повернеться.
Він поступово загине.
Такі люди
можуть бути донорами органів для інших хворих.
Біологічна
смерть – незворотне
припинення життєдіяльності, тобто кінцева стадія існування організму.
Ознаки:
гіпостатичні плями;
зниження температури тіла;
трупне
заклякання.
В усіх
тканинах організму відбуваються некротичні процеси. Нейрони головного мозку
гинуть через 1 годину після припинення кровообігу, а клітини всіх внутрішніх
органів – через 2 години.
Трупні
(гіпостатичні) плями –
це синьо-фіолетові або багряно-фіолетові плями на шкірі трупа, які утворюються
внаслідок стікання і накопичення крові в судинах, в розміщених нижче ділянках
тіла. Виникають через 1 хвилину після зупинки кровообігу спочатку по задній
поверхні шиї і повністю проявляються через 6-12 годин.
Трупне
заклякання – це
ущільнення скелетних м'язів, яке перешкоджає пасивним рухам у суглобах.
Проявляється через 1 годину після припинення серцевої діяльності спочатку в
ділянці нижньої щелепи і досягає максимуму через 3 години після смерті,
розповсюджуючись по всьому тілу і зникає через 3-4 доби.
Трупний
розпад –
відбувається в різні терміни, залежно від умов зовнішнього середовища:
температури повітря, вологості.
Трупний запах з’являється приблизно через 2 дня після смерті.
Легенево-серцева
і церебральна реанімація (ЛСЦР) – основний метод лікування раптової зупинки кровообігу та
дихання, який має забезпечити тимчасову підтримку коронарного і мозкового
кровообігу.
Основним
завданням реанімації при раптовій зупинці серцевої діяльності є підтримка
штучного кровообігу і дихання в межах мінімуму, що забезпечить профілактику
незворотних змін у життєво важливих органах до моменту відновлення адекватного
самостійного кровообігу і дихання.
Показання
та протипоказання до реанімації
Показання
до реанімації
У всіх випадках, коди є дані, що організм життєздатний.
Зупинка серця при різкій зміні положення тіла у важкохворих в
палаті при масивній крововтраті, емболії, після введення ліків.
Необґрунтована
смерть (рефлекторна зупинка серця під впливом емоцій у здорової людини,
фібриляція шлуночків при ураженні електричним струмом, утоплення здорової
людини).
Протипоказання
до реанімації
При явній нежиттєздатності організму.
В термінальній стадії невиліковної хвороби.
Якщо пройшло
багато часу з моменту наступу смерті (десятки хвилин і навіть годин) і
починають з'являтися трупні плями і трупне заклякання.
Американською
кардіологічною асоціацією (АНА) був запропонований алгоритм організації надання
першої медичної допомоги, який названий «ланцюжком виживання».
1. Рання
активізація служби швидкої медичної допомоги.
2. Ранній
початок елементарної підтримки життя (етапи А-В-С).
3. Рання
дефібриляція з застосуванням автоматичних зовнішніх дефібриляторів.
4. Ранній початок стадії подальшої
підтримки життя, включаючи інтубацію і застосування лікарських препаратів.
Простіша
серцево-легенева реанімація (зовнішній масаж серця і штучна вентиляція легень
(ШВЛ)
способами
―від рота до рота‖ та ―від рота до носа‖)
Дозволяє
штучно підтримувати в організмі циркуляцію крові, збагачену киснем і попередити
розвиток важких змін у головному мозку інколи протягом багатьох десятків хвилин
і навіть годин.
Необхідно
проводити поперемінно масаж серця та ШВЛ.
За новими
рекомендаціями ERC,2005 – один або два реаніматора
виконують 2 : 30 (2 вдиху і 30 компресій грудної клітки).
Мал. 1,1.
Серцево-легенева реанімація.
Серцево-легенева
та церебральна реанімація
Приблизно ¼
всіх смертей у людей не пов’язано з інкурабельними захворюваннями або старечими
(деструктивними) змінами в мозку. У Європі кожен рік регіструється біля 700 000
випадків раптової смерті. Ще в кінці 1950-х років при проведенні
патологоанатомічних досліджень було відзначено відсутність морфологічних
обґрунтувань смертей у значної частини вмерлих.
За образним
висловлюванням С. S. Beck: «Серця цих хворих були надто добрі, щоб вмирати, і
необхідно було дати їм можливість для відновлення їх роботи».
Цей принцип, в подальшому перефразований П. Сафаром в «серце
і мозок надто добрі, щоб вмирати», був покладений в основу сучасної концепції
серцево-легеневої та церебральної реанімації (СЛЦР).
Філософія
реанімації звернута на людей, чиє життя було раптово перервано будь-якими
причинами, коли має місце необґрунтована смерть цілком життєздатного і
здорового організму, у відсутності летального невиліковного захворювання або
тяжкої синильної деменції. При цьому визначаючим критерієм успішності СЛЦР є
відновлення повноцінної функції мозку. У випадку стійкого вегетативного стану,
який необхідно розглядати як дефект СЛЦР, таким людям необхідно дозволити
достойно вмерти, так як безглузде подовження процесу вмирання є неетичним.
Можна сказати,
що квінтесенція СЛЦР міститься у висловлюванні легендарного Пітера Сафара:
«Смерть – не ворог, але іноді потребує допомоги з вибором часу».
Тому після
встановлення ознак клінічної смерті (відсутність пульсації на сонних артеріях,
апное, розширення зіниць) необхідно відразу приступати до проведення СЛР згідно
алгоритму, який запропонував П. Сафар. Весь комплекс СЛЦР Сафар поділив на 3
стадії, кожна з яких має свою мету і послідовні етапи.
Періоди і
етапи
серцево -
легенево - церебральної реанімації (СЛЦР)
І –
відновлювальний (негайне серцево-легеневе оживлення, елементарна підтримка
життя);
ІІ –
стабілізаційний (спеціалізована серцево-легенева реанімація, подальша підтримка
життя);
ІІІ –
реституційний (серцево-легенево-мозкова реанімація, тривала підтримка життя).
І період
– відновлювальний (негайне серцево-легеневе оживлення, елементарна підтримка
життя)
Заходи з надання медичної допомоги негайно
розпочинаються в послідовності дій згідно правила ―АВС‖:
- А (air way open) – забезпечення
прохідності дихальних шляхів;
- В (breath
for victim) – виконання штучної вентиляції легень;
- С
(circulation his blood) – підтримка штучного кровообігу.
А (air way
open) – забезпечення прохідності дихальних шляхів
Причинами
непрохідності дихальних шляхів можуть бути: наявність сторонніх (твердих або
рідких) тіл в трахеї чи бронхах; механічне стиснення гортані; набряк гортані
або глотки; спазм голосових зв’язок (ларингоспазм) чи їх ушкодження; западення
язика, язичка, м’якого піднебіння; пухлини гортані та носоглотки, парези
голосових зв’язок.
Перед початком
контролю за прохідністю дихальних шляхів розстібають стискуючий одяг на
потерпілому, виймають знімні зубні протези. При наявності сторонніх тіл у
порожнині рота і гортані їх видаляють.
Тверді
сторонні тіла усувають пальцями, обмотавши їх хустинкою, марлею, рушником.
Рідини
(аспіровану кров, шлунковий вміст, воду) видаляють створенням дренажної
позиції. Тіло потерпілого розміщують обличчям вниз так, щоб голова знаходилася
нижче грудної клітки (маленьких дітей можна підняти за ніжки вниз головою).
Сторонні тіла
з гортані можна попробувати видалити: постукуванням по спині основою долоні в
міжлопатковій ділянці; енергійними стисканнями грудної клітки, обхопивши її
обома руками на рівні нижньої третини грудини; стисканням верхніх відділів
живота нижче мечоподібного відростка обома руками (цей прийом не можна
застосовувати у вагітних жінок і дітей).
Проте навіть
при відсутності сторонніх тіл анатомічні утвори ротоглотки (язик, м'яке
піднебіння, надгортанник) стають перешкодою для проходження повітря в трахею,
оскільки розслаблені м'язи язика і шиї не можуть утримати корінь язика над
задньою стінкою глотки. Щоб підняти язик у правильне положення, застосовують
так званий "потрійний прийом", який
спрямований на забезпечення прохідності дихальних шляхів –
відгинають голову потерпілого максимально назад, висовують (зміщують) нижню
щелепу вперед, відкривають рот. Додатково можна під плечі покласти валик із
одежі.
При підозрі на
перелом чи вивих у шийному відділі хребта (при пірнанні на мілководді, дорожніх
випадках) не можна розгинати шию в атланто-потиличному зчленуванні. В таких
випадках звільнення дихальних шляхів досягається висуванням вперед нижньої
щелепи пальцями обох рук реаніматолога. При цьому шию і грудну клітку утримують
в одній площині так, щоб не завдавати додаткової травми спинного мозку.
При обструкції
верхніх дихальних шляхів на рівні гортані чи верхньої третини трахеї (внаслідок
наявності стороннього тіла, спазму голосових зв’язок, значного набряку гортані
різного ґенезу, значної ротолицевої травми, перелому перснеподібного хряща) в
невідкладній ситуації допускається створення штучного дихального шляху методом
крикотиреоїдотомії чи пункції крикотиреоїдної зв’язки.
«Золотим стандартом» забезпечення прохідності дихальних
шляхів залишається потрійний прийом за П. Сафаром (закидання голови, ідкривання
рота, висування нижньої щелепи і інтубація трахеї В (breath for victim) –
виконання штучної вентиляції легень
Переконавшись,
що дихальні шляхи вільні, реаніматор робить глибокий вдих, потім щільно
притискається своїми губами до відкритого рота потерпілого (або обхопивши
губами його ніс, а у немовлят – і ніс, і рот) і вдуває повітря (500–600 мл для
дорослого) в його легені, закриваючи ніс пальцями руки.
Штучну
вентиляцію легень через ніс виконують у тих випадках, коли тяжко добитися
герметизації при проведенні дихання з рота в рот, а також при пораненні губ,
порожнини рота, нижньої щелепи.
На початку
реанімації завжди здійснюється підряд 3-5 глибоких вдихів, а потім переходять
на ритм: 1 дихання через 5 секунд (тобто 12 дихань за 1 хвилину), у дітей – до
24-30 дихань за 1 хвилину.
Не слід дуже
форсовано проводити вдих, бо при частковому перекриванні дихальних шляхів
відбувається роздування шлунка, що може призвести до регургітації (пасивного
затікання вмісту шлунка у порожнину рота) і аспірації шлункового вмісту в
легені. Рухи грудної клітки в такт вдування (контролюється візуально) є ознакою
правильного застосування методу.
При цьому
методі дихання повітря може потрапити в шлунок, що проявляється здуттям
епігастральної ділянки. Повітря видаляють обережним натисканням долонею під
мечоподібним відростком грудини. Для запобігання регургітації можна застосувати
прийом Селліка – натиснути на трахею в місці розташування перснеподібного хряща
в напрямку до хребта (при цьому перекривається отвір стравоходу). При
регургітації, пацієнта повертають на бік, пальцем звільняють рот і глотку від
шлункового вмісту і продовжують реанімацію.
Основною
ознакою ефективності ШВЛ є рухи грудної клітки на вдиху і видиху.
Ускладнення
і помилки при проведенні ШВЛ
Не забезпечена вільна прохідність дихальних шляхів. Не
забезпечена герметичність при вдуванні повітря.
Недооцінка (пізній початок) або переоцінка (початок СЛР з
інтубації) значення ШВЛ.
Відсутність контролю за екскурсіями грудної клітки.
Відсутність контролю за попаданням повітря у шлунок.
Спроби медикаментозної
стимуляції дихання.
Можна для ШВЛ
застосовувати повітроводи, S – подібні трубки, наркозні маски, ларингеальні
маски
С (circulation his blood) – підтримка штучного
кровообігу Реаніматор
стає збоку від потерпілого. Потерпілий має знаходитись на рівній твердій
поверхні. Визначення точки компресії: знаходять кінець мечовидного відростка і
відступають на два поперечних пальці догори, після чого розташовують руку
долонною поверхнею на межі середньої і нижньої третини грудини, пальці
паралельно ребер, а на неї другу руку, пальці повинні бути припідняті, щоб не
зламати ребра . Правильний вибір точки натискання запобігає виникненню небезпечних ускладнень (перелому грудини, ребер,
пошкодження плеври, легень, перикарда, серця).
Ритмічними
поштовхами проксимальною частиною кисті, не згинаючи рук у ліктьових суглобах,
натискають на грудину з метою зміщення її в напрямі до хребта приблизно на 4-5
см у дорослих (на 3-4 см у дітей). Під час масажу серця у дорослих доцільно
використовувати не тільки силу рук, але і масу тулуба. Після натискання на
грудину руки не відривають від грудної клітки, але і не тиснуть на неї, щоб
дати їй можливість відновити вихідний стан. За тривалістю періоди стискання і
розслаблення рівні, число стискань грудної клітки повинно бути в межах 60-80 за
1 хвилину.
У дітей до 10
років масаж серця виконують однією рукою з частотою 80 натискань в 1 хвилину, у
новонароджених дітей – двома (ІІ і ІІІ) пальцями із частотою 120 компресій в 1
хвилину.
Прекардіальний
удар – застосовують
у осіб старшого віку у випадку, якщо реаніматор безпосередньо спостерігав на
моніторі початок фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії без пульсу,
хоча цей захід доцільний лише в перші 10 секунд зупинки кровообігу.
Існує два
варіанти цього етапу СЛЦР. При першому – реанімацію здійснює одна людина і
після кожних 2-3 вдувань повітря робить 10-15 стискань грудної клітки.
При другому
варіанті реанімація виконується двома реаніматорами, один із яких виконує ШВЛ,
а інший – закритий масаж серця (після вдування повітря робиться 5 компресій
грудної клітки).
Правильність
виконання масажу контролюється реаніматором, який проводить ШВЛ (за наявністю
пульсових поштовхів, синхронних із натисканням на грудину). Через кожні 2
хвилини СЛЦР на кілька секунд припиняють, щоб перевірити, чи не з’явився пульс
на магістральних артеріях.
Якщо реанімація розпочата своєчасно і виконується правильно,
то повинні з’явитися ознаки її ефективності – звуження зіниць, відновлення
тонусу повік (закривається очна щілина), зміна кольору шкіри і слизових оболонок, поява пульсової хвилі на периферійних і центральних
артеріях, поява спонтанних дихальних рухів.
Необхідно
пам’ятати, що лише вдих потерпілого є ознакою спонтанної вентиляції, а
наявність пульсу на великих судинах – адекватного кровообігу.
Масаж серця та
ШВЛ необхідно продовжувати до відновлення серцевої діяльності або протягом
всього періоду, поки вдається забезпечити кровообіг, достатній для підтримання
життєдіяльності вищих відділів головного мозку.
Примітка* :
В рекомендаціях Європейської Ради з реанімації (2005р) є певні зміни у
виконанні реанімаційних заходів у дорослих і дітей в період надання
долікарської медичної допомоги – співвідношення компресій грудної клітки та ШВЛ
у дорослих становить 30 : 2 (незалежно від виконання реанімації одним чи двома
реаніматорами), а в дітей – 15 : 2 (два реаніматора) або 30 : 2 (один
реаніматор). Кількість компресій при непрямому масажі серця становить 100 в 1
хв.
Прямий
масаж серця
Показання до
його проведення:
наявність відкритої грудної клітки в умовах операційної;
підозра на внутрішньоторакальну кровотечу; підозра на
порушення абдомінального кровообігу, внаслідок стискання грудної аорти;
масивна тромбоемболія легеневої артерії;
зупинка кровообігу на фоні гіпотермії (дозволяє провести
пряме зігрівання серця);
нездатність компресії грудної клітки генерувати пульс на
сонних і стегнових артеріях із-за наявності деформації кісток грудної клітки
або хребта;
підозра на тривалий період непоміченої клінічної смерті;
нездатність
компресії грудної клітки, яка правильно проводиться, в комплексі з іншими
засобами подальшої підтримки життя, відновити спонтанну нормотензію.
ІІ
період – стабілізаційний (спеціалізована серцево-легенева реанімація, подальша
підтримка життя
Перший етап - оцінка виду зупинки
кровообігу
Її проводять
лікарі - професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної
апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним
чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи , інтубують
трахею. Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію
легень – ручним портативним або стаціонарним апаратом ШВЛ через маску,
повітропровід чи інтубаційну трубку повітряно - кисневою сумішшю.
Другий етап
- медикаментозна терапія
Шляхи введення
лікарських препаратів.
1.Внутрішньовенний,
в центральні або периферійні вени. Оптимальнимшляхом введення є центральні вени
– підключична і внутрішня яремна.
2. Ендотрахеальний: подвійна доза препарату вводиться з 10 мл
води для ін’єкцій. При цьому препарат потрібно вводити за допомогою катетера,
який проведений через ендотрахеальну трубку. У момент введення препарату необхідно припинити компресію грудної клітки, а для
покращення всмоктування декілька разів провести нагнітання повітря в
ендотрахеальну трубку.
Примітка. Згідно рекомендаціям ERС, 2010 року, ендотрахеальний шлях
введення лікарських препаратів більше не рекомендується.
3.
Внутрішньокістковий шлях – це ін’єкція лікарських препаратів в плечову або в
гомілкову кістку.
Фармакологічне
забезпечення реанімації
При всіх видах
зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1
% розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарбонату
(по 150-200 мл 4 % розчину ).
При наявності
високохвилевої фібриляції застосовують розчин лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси
тіла на введення).
При
―неефективному серці‖, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові,
для забезпечення насосної функції струминно внутрішньовенно чи
внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол,
поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних
крововтратах - консервовану кров та її компоненти.
При зупинці
серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова
недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз)
слід застосовувати довенно кальцію хлорид (по 5 - 10 мл 10 % розчину).
Методика внутрішньосерцевого введення лікарських
засобів: тонкою, довгою
голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, проколюють
грудну клітку в 4-му міжребер'ї, по верхньому краю ребра, зліва від грудини.
Просовуючи голку в сагітальному напрямку , дещо досередини, одночасно
відтягують поршень шприца. На глибині 4 см відчувається утруднення при
проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка
крові - ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Сюди негайно
впорскують середники (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну,
атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закритий масаж серця. У зв'язку
з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують
дедалі рідше
Третій етап
- електрична дефібриляція серця
Проводять
тільки хворим із фібриляцією шлуночків
Методика:
хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відключають
контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього
залишається лише один реаніматор.
Змастивши
електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накривши їх серветками, змоченими
фізіологічним розчином, прикладає їх до грудної клітки в ділянці другого
міжребер’я справа та верхівки серця (інший варіант - під ліву лопатку та на
верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша ―заряд‖)
до рівня 3 - 3,5 кВ (200 Дж). Реаніматор притискає електроди до грудної клітки
пацієнта і командує: ―дефібриляція‖. Помічник натискає відповідну клавішу, між
електродами виникає розряд, що проявляється енергійним скороченням
поперечно-посмугованих м’язів (хворого ―підкидає‖). Після цього для зняття
залишкового заряду помічник натискує третю клавішу. Негайно ж продовжують
масажувати серце; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ, оцінюють
ефективність виконаної дефібриляції.
В разі
необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ. Такі
заходи можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та
не припиняючи ШВЛ, закритого масажу серця і введення лікарських середників.
Для
стабілізації ефекту рекомендується нормалізація кислотно-лужного стану,
корекція метаболічного ацидозу. У деяких випадках повторна електрична
дефібриляція виявляється неефективною. У такому випадкупоказане введення
адреналіну, гідрокарбонату натрію, додаткові зусилля по
оксигенації організму і після короткого періоду масажу серця
знову провести електричну дефібриляцію. Якщо серцева діяльність відновилася
продовжують медикаментозну терапію.
При виявленні
на ЕКГ патологічних комплексів:
а) При
асистолії: продовжують ШВЛ дихальним апаратом, непрямий масаж серця. Повторно
вводять адреналін, атропін, натрію гідрокарбонат, в/в преднізолон,
плазмокоректори. При неефективності терапії: кардіостимуляція або відкритий
масаж серця.
б) При
фібриляції шлуночків: дефібриляція; медикаментозне зниження порогу чутливості
міокарду до електротоку: лідокаїн 2% - 10 мл по 4-6 мл в/в на фізрозчину;
поляризуючи суміші – 200 мл; обзидан 0,1% - 5 мл від 1 до 5 мл в/в крап.;
новокаїнамід 10% - 5 мл в/в крап.
в) При мілко-
або середньохвильовій фібриляції: адреналін для переводу її в крупнохвильову.
При
необхідності відновлюють загальні реанімаційні заходи:
проводять інтубацію трахеї, вводять ларингеальну маску, або
проводять ШВЛ за допомогою мішка АМБУ, апаратів РПА, РДА ;
забезпечують
венозний доступ, вводять медикаментозні засоби реанімації. Інтубація трахеї
Положення
хворого горизонтальне. Голова максимально розігнута.
Під голову
підкласти валик (підійде, згорнута одежа або маленька подушечка).
Лікар тримає у
правій руці ларингоскоп, відкриває рот пацієнта пальцями правої руки, і
контролюючи оком, обережно проводить клинок ларингоскопа по кореню язика,
відсовуючи його вліво.
Далі бере
ларингоскоп у ліву руку і починає рухати його до входу в трахею.
Поява ціанозу,
відсутність шумів над легенями і характерний шум в ділянці живота свідчить про
те, що трубка попала у стравохід. В такому випадку її витягують, протягом п’яти
хвилин проводять вентиляцію легень 100% киснем до зникнення ціанозу і знову
вводять трубку.
Після введення
роздувають шприцом манжетку трубки, її фіксують пластиром до голови.
Вислуховують
легені. Правильна інтубація - везикулярне дихання над легенями.
Можливі
ускладнення: асфіксія від перегину трубки, розрив стравоходу, ушкодження зубів,
гіперкапнія і гіпоксія, асистолія, екстрасистолія, брадикардія, бронхо- і
ларингоспазми, ушкодження слизових оболонок
ІІІ
період – реституційний (серцево-легенево-мозкова реанімація, тривала підтримка
життя)
Розроблений
і описаний В.А. Неговським, як ―постреанімаційна хвороба‖
Післяреанімаційна
хвороба – комплекс
розладів життєво важливих функцій організму, що виникає в найближчий період
після ЛСЦР і в основі якого є структурні, функціональні та метаболічні
відхилення. В цей період інтенсивна терапія спрямовується на оптимізацію
діяльності серцево-судинної та дихальної систем і відновлення функцій головного
мозку.
Розрізняють 5
стадій (Е. С. Золотокриліна, 1999):
І стадія (6-8 годин постреанімаційного
періоду) характеризується нестабільністю основних функцій організму.
ІІ стадія (10-12 годин постреанімаційного
періоду) характеризується стабілізацією основних функцій організму і
покращенням стану хворого, хоч часто тимчасове.
ІІІ стадія (кінець 1-ої – другої доби постреанімаційного періоду) –
характеризується повторним погіршенням стану хворих за динамікою клінічних і
лабораторних даних. Перш за все, розвивається гіпоксемія зі зниженням РаО2, до 60-70 мм рт. ст., задишка до 30/хв., тахікардія,
підвищення АТ до 150/90-160/90 мм рт. ст. у осіб молодшого та середнього віку,
неспокій. Тобто, з’являються ознаки синдрому гострого легеневого ушкодження або
гострого респіраторного дистрес - синдрому (СГЛУ/ГРДС), з наростаючим
шунтуванням крові. Таким чином, настає поглиблення порушення газообміну з
формуванням гіпоксії змішаного типу, яке вже є.
Максимально
виражені ознаки ДВЗ – синдрому: тромбінемія, гіперкоагуляції, зростання рівня
ПДФ на фоні прогресуючого зниження фібринолітичної активності плазми крові, які
ведуть до розвитку мікротромбозів і блокуванню органної мікроциркуляції.
Переважають
ушкодження нирок (36,8%), легень (24,6%) і печінки (1,5%), однак всі ці
порушення носять функціональний характер і, отже, при проведенні адекватної
терапії носять оборотний характер.
ІV стадія (3-4 доби постреанімаційного
періоду):
1) або це
період стабілізації і наступного покращення функцій організму з видужанням без
ускладнень;
2) або це період подальшого погіршення
стану хворих з наростанням синдрому поліорганної недостатності (СПОН).
Характеризується гіперкатаболізмом, розвитком інтерстиціального набряку тканин
легень і мозку, підшкірної клітковини, поглибленням гіпоксії і гіперкоагуляції
з розвитком ознак поліорганної недостатності: кровотеч з органів ШКТ, психозів
з галюцинаторним синдромом, вторинною серцевою недостатністю, панкреатитів і
порушень функцій печінки.
V стадія (5-7 діб і більше постреанімаційного
періоду) – розвивається тільки при несприятливому перебігу постреанімаційного
періоду: прогресування запальних гнійних процесів (масивні пневмонії, нерідко
абсцедування, нагноєння ран, перитоніти у оперованих хворих і інше),
генералізація інфекції – розвиток септичного синдрому, не зважаючи на раннє
проведення адекватної антибіотикотерпії. На цьому етапі розвивається нова хвиля
ураження паренхіматозних органів, з дегенеративними і деструктивними змінами.
Так, у легенях розвивається фіброз, різко зменшуючи дихальну поверхню, що веде
до незворотності критичного стану.
Постгіпоксична енцефалопатія Ведення післяреанімаційного
періоду
Проводять
хворим у спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії після відновлення у
них гемодинаміки.
Етапи
Перший етап - оцінка
стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів).
Забезпечують
моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють
артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової
системи, наявність рефлексів; забирають біологічні рідини для лабораторних
досліджень. Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого
та скласти план його подальшої терапії.
Другий етап - відновлення
свідомості.
Зусилля
реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та
попередження незворотних змін в ЦНС. З цією метою потрібно:
адекватно
оксигенувати організм проведенням тривалої (12 - 24 год) штучної вентиляції
легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 - 140 % від розрахункового
хвилинного об’єму вентиляції),
відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції
(розведенням крові), переливаючи кристалоїди до показника гематокриту 0,3 -
0.35 л/л; помірної гіпертензії (до підвищення артеріального тиску на 120 - 130
% від норми); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та
гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % - 2,0
в/в), компламін (15 % - 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години),
перфторан (по 3 - 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено,
слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека
гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!), знизити інтенсивність
метаболізму ЦНС шляхом проведення краніо - церебральної гіпотермії,
застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% розчину по 3 - 5 мг/кг ),
атарактиків (діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (дроперідолу - 2,5 %
розчину по 2 - 3 мл кожних 4 години),
застосувати
антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 - 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С
(по 0,5 мг/кг довенно),
проводити
протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі в
добу), діакарб (по 250 мг двічі), дексаметазон 8 мг через 4 години),
антиоксидантна
терапія: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В, аскорбінова
кислота (по 5 мл 5 % розчину, тричі в добу),
застосувати
антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі в добу, сульфат магнію
(по 5 - 10 мл 25 % розчину через 4 год. внутрішньовенно, під контролем
артеріального тиску та діурезу),
гіпербарична
оксигенація. Проводять, починаючи з 5 - 10 доби післяреанімаційного періоду по
1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування,
відновна
терапія: застосування ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону
(гамалону) в терапевтичних дозах.
Третій етап - корекція
розладів гомеостазу.
Проводять лікування з метою попередження пошкоджень
паренхіматозних органів та відновлення їх функцій. Корегують порушення
кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять парентеральне та
ентеральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію,
інтенсивну терапію ускладнень (респіраторного дистрес - синдрому, синдрому ―шокової
нирки‖), кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симптоматичне та
фізіотерапевтичне лікування, загальний догляд за хворими з попередженням
пролежнів. Організація
реанімаційної допомоги
На
догоспітальному етапі реанімаційна допомога надається шляхом проведення
штучного дихання «рот до рота», непрямого масажу серця. Вона надається
бригадами «швидкої допомоги», які обладнані засобами для проведення ШВЛ і
інфузійної терапії, а спеціалізовані реанімаційні та травматологічні бригади –
дихальною апаратурою, дефібриляторами, кардіомоніторами, наборами для інтубації
трахеї, трахеостомії, катетеризації центральних вен.
Кваліфікована
реанімаційна допомога надається в відділеннях реанімації та інтенсивної терапії
(ВРІТ), які можуть бути багатопрофільними або спеціалізованими (хірургічні,
кардіологічні, неврологічні, інфекційні, опікові та інші) (Мал.1,10).
Основні
завдання таких відділень - це здійснення комплексу заходів для відновлення і
підтримки порушених в зв’язку з (травмами, захворюваннями, операціями) життєво
важливих функцій, а також надання методичної допомоги і навчання медичного
персоналу і населення заходам реанімації.
Відділення
реанімації мають у своєму складі лікувальні та службові приміщення:
реанімаційну залу і палати інтенсивної терапії, процедурну, ординаторську,
сестринську, кабінети завідуючого відділенням і старшої сестри, апаратну
кімнату, експрес-лабораторію, санвузли та душові, боксовану палату з окремим
входом а також рекреаційні приміщення (холи, коридори).
Основний
принцип структури відділення – це реанімаційна зала у центрі, а по периметру
палати інтенсивної терапії. Таке розміщення дає можливість негайного доступу до
всіх хворих і можливість спостереження за всіма пацієнтами з сестринського
поста.
До кожного ліжка зі всіх сторін має бути вільний доступ з
урахуванням застосування спеціальної апаратури для реанімації і моніторингу, з
ізоляцією (зорової та звукової) пацієнтів один від другого. Вільний зв’язок з
черговим реаніматологом, черговими спеціалістами, допоміжним та технічним
персоналом.
Приміщення
мають бути обладнані заземленням, підставками для апаратури вмонтованими на
стінах, а також мати доступ до проточної води. До кожного ліжка підведений
кисень, системи розрядження (для активного дренування) і стисненого повітря для
роботи апаратів ШВЛ з пневматичним приводом.
Відділення
обладнується наркозною та дихальною апаратурою, кардіомоніторами,
дефібриляторами і кардіостимуляторами, обладнанням для екстракорпоральних
методів лікування (гемосорбція та інші), електровідсмоктувачами, інгаляторами,
портативним рентгенівським апаратом, наборами для інтубації трахеї,
трахеостомії, катетеризації центральних вен, плевральної і люмбальної пункцій,
мішками «Амбу», зондами і катетерами, функціональними ліжками, необхідним
лабораторним обладнанням і медикаментозними засобами.
Мал.1,10.
Відділення ВРІТ
Основні
показання для госпіталізації хворих в реанімаційне відділення:
коми різної етіології;
гостра дихальна недостатність (астматичний статус, важка
пневмонія, пневмоторакс тощо);
шок; гостра
серцево-судинна недостатність (інфаркт міокарда, набряк легень, тяжке порушення
ритму серця, колапс тощо);
гостра ниркова
та печінкова недостатність;
тяжкі
отруєння, судомні стани;
розповсюджений
перитоніт;
великі
операції і тяжкий післяопераційний період;
стан після
перенесеної клінічної смерті;
тяжкі опіки,
відмороження, променеві ураження, що становлять небезпеку для життя хворого;
порушення
гемостазу (ТЕЛА, ДВЗ синдром, велика кровотеча, гемоліз крові тощо).
Протипоказання
до госпіталізації хворих у ВРІТ:
хронічно
невиліковні захворювання в термінальних стадіях (хронічна ниркова та печінкова
недостатність, хронічна серцево-судинна недостатність тощо);
злоякісні
новоутворення з метастазуванням, інфекційні контагіозні захворювання при неможливості
ізоляції хворих (менінгіт, вірусний гепатит тощо).
Обов'язки
медичної сестри ВРІТ
Безперервний нагляд за станом хворого (оцінка свідомості,
положення в ліжку, стану шкірного покриву).
Вимірювання основних параметрів гемодинаміки (АТ, пульс, ЦВТ
тощо). Термометрія.
Оцінка ефективності самостійного дихання, його частоти,
проведення дихальної гімнастики та лікувальної фізкультури.
Участь у моніторинговому спостереженні.
Проведення інфузійної терапії, згідно з призначенням лікаря.
Контроль за балансом рідини (врахування діурезу, перорального
прийому рідини, втрат рідини через зонд, дренажі тощо). Участь у зондуванні
травного каналу, ендоскопії та інших методиках діагностики і лікування.
Підтримання прохідності дихальних шляхів (відсмоктування
харкотиння через трахеостому, ендотрахеальну трубку а також з порожнини рота
хворих в коматозному стані).
Киснева терапія.
Катетеризація сечового міхура, промивання сечового міхура
розчинами антисептиків через постійний катетер.
Контроль за станом операційної рани (зміна пов'язок,
просочених кров’ю, гноєм).
Постановка банок, гірчичників, клізм (разом з медичними
працівниками нижчої ланки).
Профілактика пролежнів.
Підготовка і контроль за роботою контрольно-діагностичної та
лікувальної апаратури.
Участь у проведенні серцево-легеневої реанімації.
Забір крові для лабораторних досліджень.
Визначення групи крові, індивідуальної та біологічної
сумісності при переливанні під контролем лікаря.
Стерилізація інструментарію та апаратури.
Підготовка для використання наборів для трахеостомії,
венесекції, епідуральної та спинальної пункції, пункції плевральної та черевної
порожнини.
Знання фармакодинаміки, побічних ефектів, ускладнень, правил
прийому, зберігання та застосування препаратів, що використовуються в роботі.
Ведення відповідної медичної документації.
Лікувально-профілактичний
та гігієнічний догляд за хворими. Знати клініку, патогенез та основні методи
інтенсивної терапії захворювань, станів хворих ВРІТ.
Документація
у ВРІТ, яку повинна вести медична сестра
Листок призначень та спостережень.
Картка реанімації та інтенсивної терапії.
Зведення про переміщення хворих у відділення та з нього.
Журнал реєстрації хворих.
Журнал чергової медичної сестри.
Журнал обліку наркотичних препаратів.
Журнал обліку
сильнодіючих засобів.
Питання
деонтології у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ)
В роботі
медперсоналу реаніматологічної служби часто зустрічаються проблеми
етико-деонтологічного характеру, що пов’язано з специфікою роботи в даній
галузі. Дійсно, випадки, які стаються в екстреній медицині, зокрема в
реаніматології, нерідко непередбачені і часто фатальні.
Ситуації, які
виникають у чотирьохкутниках (лікар-сестра-хворий-родичі хворого) несуть на
себе відбиток драматизму, пов’язаного з реальною загрозою життю людини. З
одного боку, психічне і фізичне навантаження, яке лягає на плечі медперсоналу,
дійсно високе: перед ними стоїть задача діяти чітко і професійно в максимальні
стислі відрізки часу. З іншого боку, родичі пацієнта знаходяться під тягарем
очікування можливої смерті свого близького, в зв’язку з чим виправдано
пред’являти високі вимоги до медичного персоналу.
У відношенні один до одного співробітники повинні пам’ятати,
що спеціального поділу відповідальності за дію, проступок для різних категорій
спеціальностей (лікарів і сестер) немає, кожний в повній мірі відповідає за
свої дії (або без дії) відповідно зі своїми службовими обов’язками. Намагання
перекласти провину на іншого – шлях відомо тупиковий. У відділенні реанімації,
де смерть пацієнта - ситуація, на жаль, не рідка, чергова бригада повинна
працювати чітко, злагоджено, з повною довірою один до одного, «однією командою»
Реанімацію
треба проводити максимально швидко і вміло. Якщо реанімаційні заходи
проводяться на очах у родичів, у останніх, у випадку смерті пацієнта, не
повинно складатися враження, що допомога проводилася недостатньо кваліфіковано.
Погане враження на родичів (і не тільки на них) справляє «не доглянутий» вигляд
хворого, який знаходиться у реанімаційному відділенні: брудні і зірвані
пов’язки, пом’ята брудна ліжкова білизна, клекочуще дихання при погано
санованих дихальних шляхах.
В розмові з
родичами медсестрі треба уникати специфічних подробиць і спеціальної
термінології. Медсестра повинна уникати від дачі інформації про стан пацієнта,
краще порадити поговорити з лікарем. Об’єм інформації, який може дати медсестра
повинен бути обмежений: знаходиться хворий в свідомості або ні, чи розмовляє. У
випадку зайнятості лікаря і за згодою з ним медсестра може інформувати про
тяжкість стану пацієнта і про динаміку його стану. Дати чіткі прогнози в
медицині – річ не благодійна. Не треба вселяти надії, так як у випадку смерті
пацієнта це спричинить негативну реакцію по відношенню до медиків.
Охорона
праці в анестезіології та реаніматології
Роль праці як цілеспрямованої
діяльності людини, орієнтованої на створення за допомогою знарядь виробництва
матеріальних і духовних цінностей, необхідних для життя людей, -
загальновідома.
Трудовий процес є надзвичайно
широке поняття, яке слід розглядати з різних сторін. Так, з точки зору
фізіології та психології праця є сукупність певної послідовності безумовних та
умовних рефлексів, динамічних стереотипів, процесів у сфері вищої нервової
діяльності та ін..
Почуття, сприйняття, увага,
пам'ять, уява, емоції – усі ці поняття характеризують трудовий процес з позицій
психології. Загальновідомими є значення таких психо-фізіологічних факторів у
формуванні оптимальних умов праці як промислова естетика, ритм і темп роботи,
виробнича гімнастика, мікроклімат в колективі та ін.
Охорона праці – це наукова
дисципліна, яка вивчає теоретичні і практичні основи створення на виробництві
будь-якої форми власності здорових і безпечних умов праці при максимальній її
продуктивності. До того ж, ця сфера діяльності повинна бути вирішена в єдиному
контексті із заходами безпечної життєдіяльності населення, що проживає на
підвідомчій місцевим Радам території.
У створенні безпечних умов
праці, крім визначальної ролі технічного прогресу, надзвичайно велике значення
мають правильна поведінка безпосередньо людей праці – виробничників, дотримання
ними встановлених законодавством, нормативними актами та галузевими
інструкціями вимог і правил техніки безпеки, відповідний, психологічний клімат
у колективі, який формується шляхом програмного навчання.
Професійні шкідливі чинники
в реаніматології та анестезіології
Токсичні речовини
У
процесі роботи кожна медсестра зазнає впливу токсичних речовин та небезпечних
мікробіологічних чинників. Та в більшості випадків можна зменшити або
попередити їх небезпечну дію. Вплив шкідливих речовин на організм людини
Для створення
нормальних умов діяльності медичних працівників необхідно забезпечити належну
чистоту повітря. Унаслідок виробничої діяльності в повітряне середовище приміщень
можуть надходити у вигляді парів, аерозолів шкідливі речовини, що
використовують в процесі лікування пацієнтів, додержання правил асептики,
виконання санітарно-протиепідемічних заходів.
Шкідливі
речовини можуть проникати в організм людини через органи дихання, травлення, а
також через шкіру та слизові оболонки. Через дихальні шляхи потрапляють гази,
пари, пилоподібні речовини, через шлунково-кишковий тракт – під час ковтання
або в разі занесення їх в рот забрудненими руками.
Шкідливі
речовини, що потрапили в організм тим чи іншим шляхом, можуть спричиняти
отруєння (гострі і хронічні). Ступінь отруєння залежить від токсичності
речовини, її кількості, часу дії, шляху проникнення, індивідуальних
особливостей організму.
Токсичні
речовини
Кожний день медичні
сестри мають справу з широким спектром хімічних препаратів: дезінфектантів,
розчинників, очисників, які можуть спричиняти місцеві та системні реакції.
Роботодавці повинні забезпечити безкоштовне навчання з питань поводження з
токсичними речовинами.
Хімічні
препарати можуть потрапляти у вигляді пилу або пару в очі, рот. Їх дія може
проявитися у вигляді шкірних захворювань, запаморочень, головного болю,
задишки. Віддаленими наслідками дії низьких доз можуть бути викидні,
безплідність, онкологічні захворювання та захворювання серця, легень, печінки.
Найчастішим
проявом побічної дії хімічних препаратів є професійний дерматит. Медичні сестри
також підпадають під ризик через необхідність частого миття рук і дію низки
речовин, які спричиняють подразнення шкіри.
Дерматит можуть
спричинити три групи речовин:
первинні
подразники шкіри (спричиняють безпосереднє запалення шкіри на ділянці прямого
контакту з речовиною; хлор- і фенолвмісні дезінфектанти);
сенсибілізатори
спричинюють специфічну алергійну реакцію. Людина, в якої є сенсибілізація
(підвищена чутливість) до даної речовини, через декілька років постійного
контакту може набути систематичної підвищеної чутливості, яка може проявитися
набряком губ, повік, обличчя, нудотою або блюванням. У групу сенсибілізуючих
речовин входить низка медикаментозних засобів;
фотосенсибілізатори (ці
речовини можуть бути або подразниками, або сенсибілізаторами, але для впливу їх
дії необхідне сонячне світло чи ультрафіолетове опромінення) До
фотосенсибілізуючих речовин належать такі препарати: бероксан, псорален,
псоберан
Симптоми, які пов’язані з
надмірною дією деяких токсичних хімічних препаратів:
професійний
дерматит;
головний
біль, роздратування, запаморочення;
подразнення
в носовій порожнині та горлі;
втомлюваність,
безсоння;
посилення
астматичних та екзематозних станів;
порушення
репродуктивної функції;
хвороби серця, легень, печінки,
нирок, рак.
Загальні заходи та засоби
попередження забруднення
повітряного середовища і
захисту працюючих
За
можливості – заміна шкідливих речовин менш шкідливими під час виготовлення та
вдосконалення обладнання. Наприклад, заміна апаратів Ріва – Рочі мембранними
сфігмоманометрами. Локалізація
шкідливих виділень завдяки місцевій вентиляції, аспіраційним укриттям.
Нормальне функціонування загальнообмінної вентиляції,
кондиціювання повітря.
Попередні та періодичні медичні огляди персоналу системи
охорони здоров’я, профілактичне харчування, дотримання правил особистої
гігієни.
Контроль за вмістом шкідливих речовин у повітрі робочої зони.
Використання
засобів індивідуального захисту: багатошарова маска, респіратори тощо.
Профілактика
впливу токсичних речовин на організм людини
1. Необхідно мати повну інформацію про хімічні препарати, з
якими має справу медпрацівник.
2. Там, де можливо, потенційні подразники повинні бути
замінені на нешкідливі речовини. Так, хімічні дезінфектанти можна замінити
високотемпературною дезінфекцією.
3. Захисний одяг зменшує контакт шкіри з токсичними
речовинами, а маски забезпечують значний рівень захисту від токсичного пилу та
аерозолів. Додатковий одяг може включати рукавички, халати, фартухи, захисні
окуляри залежно від характеру роботи і рівня небезпеки. Гумові рукавички в
персоналу з підвищеною чутливістю до даного матеріалу можуть спровокувати дерматит.
Замість них можна застосовувати силіконові рукавички або рукавички з бавовняною
підкладкою.
4. Вентиляція повинна забезпечувати повне провітрювання
робочого місця.
5. Слід обов’язково проводити навчання персоналу, який
застосовує у своїй роботі сенсибілізатори або канцерогенні речовини
(цитостатики).
6. Про всі
випадки виникнення дермати
Дерматит можуть
спричинити три групи речовин:
первинні
подразники шкіри (спричиняють безпосереднє запалення шкіри на ділянці прямого
контакту з речовиною; хлор- і фенолвмісні дезінфектанти);
сенсибілізатори спричинюють
специфічну алергійну реакцію. Людина, в якої є сенсибілізація (підвищена
чутливість) до даної речовини, через декілька років постійного контакту може
набути систематичної підвищеної чутливості, яка може проявитися набряком губ,
повік, обличчя, нудотою або блюванням. У групу сенсибілізуючих речовин входить
низка медикаментозних засобів; фотосенсибілізатори (ці речовини можуть бути або
подразниками, або сенсибілізаторами, але для впливу їх дії необхідне сонячне
світло чи ультрафіолетове опромінення) До фотосенсибілізуючих речовин належать
такі препарати: бероксан, псорален, псоберан.
Симптоми, які пов’язані з надмірною дією деяких токсичних
хімічних препаратів:
професійний
дерматит;
головний
біль, роздратування, запаморочення;
подразнення
в носовій порожнині та горлі;
втомлюваність,
безсоння;
посилення
астматичних та екзематозних станів;
порушення
репродуктивної функції;
хвороби серця, легень, печінки,
нирок, рак.
Загальні заходи та засоби попередження
забруднення
повітряного середовища і
захисту працюючих
За можливості – заміна
шкідливих речовин менш шкідливими під час виготовлення та вдосконалення
обладнання. Наприклад, заміна апаратів Ріва – Рочі мембранними
сфігмоманометрами.
442
Локалізація шкідливих виділень завдяки місцевій вентиляції,
аспіраційним укриттям.
Нормальне функціонування загальнообмінної вентиляції,
кондиціювання повітря.
Попередні та періодичні медичні огляди персоналу системи
охорони здоров’я, профілактичне харчування, дотримання правил особистої
гігієни.
Контроль за вмістом шкідливих речовин у повітрі робочої зони.
Використання
засобів індивідуального захисту: багатошарова маска, респіратори тощо.
Профілактика
впливу токсичних речовин на організм людини
1. Необхідно мати повну інформацію про хімічні препарати, з
якими має справу медпрацівник.
2. Там, де можливо, потенційні подразники повинні бути
замінені на нешкідливі речовини. Так, хімічні дезінфектанти можна замінити
високотемпературною дезінфекцією
3. Захисний одяг зменшує контакт шкіри з токсичними
речовинами, а маски забезпечують значний рівень захисту від токсичного пилу та
аерозолів. Додатковий одяг може включати рукавички, халати, фартухи, захисні
окуляри залежно від характеру роботи і рівня небезпеки. Гумові рукавички в
персоналу з підвищеною чутливістю до даного матеріалу можуть спровокувати
дерматит. Замість них можна застосовувати силіконові рукавички або рукавички з
бавовняною підкладкою.
4. Вентиляція повинна забезпечувати повне провітрювання робочого
місця.
5. Слід обов’язково проводити навчання персоналу, який
застосовує у своїй роботі сенсибілізатори або канцерогенні речовини
(цитостатики).
6. Про всі
випадки виникнення дерматиту необхідно повідомляти місцеву адміністрацію, яка
займається професійними питаннями медичних кадрів.
7.
Догляд за шкірою. Необхідно змащувати всі рани і подряпини. Для миття рук слід
використовувати м’які мила, для очищення шкіри – захисні креми, для відновлення
природного жирового шару шкіри – зволожувальні креми.
8.
Контроль за станом здоров’я включає медичні огляди, аналізи сечі та крові,
шкірні проби, контроль функцій легень, печінки, нирок.
9. Нещасні випадки. Якщо в очі потрапив хімічний
препарат, необхідно негайно ретельно промити їх великою кількістю холодної води.
Якщо в рот потрапила яка-небудь речовина, слід рот промити водою. Необхідно
доповісти про інцидент адміністратору й звернутися по медичну допомогу негайно.
Хімічні препарати, які потрапляють на шкіру, негайно змивають водою. Якщо
препарат потрапив на спецодяг, його слід відразу зняти, щоб препарат не проник
на шкіру.
Відходи анестезивних газів
В експериментах на тваринах
встановлено, що навіть низький рівень анестезивних відходів може негативно
вплинути на репродуктивні функції як жінки, так і чоловіка. Захворювання
печінки і рак також пов’язують зі шкідливою дією цих газів.
Ефір має канцерогенні
властивості, що проявляються віддаленими наслідками. Інші гази (закис азоту,
циклопропан, етан, пентан) ідентифікуються як потенційно шкідливі дляанестезіологів,
операційних сестер, які знаходяться під постійною дією невеликих доз.
З’ясувалося, що в
медпрацівників, які постійно зазнавали дії закису азоту, спостерігається
ураження кісткового мозку.
Потенційна дія відходів
анестезивних газів на стан здоров’я.
Дія на репродуктивні
функції
Відходи
анестезивних газів мають здатність негативно впливати на стан здоров’я. У жінок
спостерігається зниження здатності завагітніти, збільшення кількості
мимовільних абортів, зниження маси плода, внутрішньоутробна смертність,
природжена патологія плода (мікроцефалія, гідроцефалія, вовча паща й заяча
губа, кардіологічні порушення).
У чоловіків
спостерігаються зниження кількості й рухливості сперматозоїдів, їхня
неповноцінність, що призводить до мимовільних абортів у жінок або природженої
патології у дитини.
Канцерогенна
дія
Серед сестер,
котрі проводять анестезію, і серед операційних сестер виявлена висока частота
виникнення раку.
Дія на
печінку
Значне
збільшення печінки у хворих, які зазнавали анестезії.
Дія на
нервову систему
Головний біль,
втомлюваність, роздратування, безсоння.
Профілактика
Вентиляція.
Відповідна
достатня вентиляція в приміщеннях операційних блоків є найважливішим
профілактичним заходом.
Контроль.
Повинні
проводитися регулярні вимірювання концентрації анестезивних газів у повітрі
операційних блоків.
Обладнання. Наркозні апарати, контрольні
клапани, резервуари повинні регулярно перевірятися на наявність витоку, і там,
де можливо, повинні застосовувати системи наркозів закритого типу.
Процедури,
які пов’язані із сестринським доглядом. Не слід підходити дуже близько до обличчя пацієнта
зразу після операції. Анестезивні гази залишаються в організмі і виходять з
організму пацієнта під час дихання протягом 10 днів.
Вагітність. У
випадку вагітності слід уникати роботи в операційному блоці. Медпрацівника
повинні перевести на безпечну ділянку роботи без зниження зарплати. Якщо це
неможливо, необхідно наполягати на використанні очисних установок.
Фармацевтичні препарати. Медичні сестри витрачають значну частину свого
службового часу на роботу з фармацевтичними препаратами і зазнають їх впливу
різними шляхами.
1.
Прямий контакт: застосування мазей, кремів без рукавичок, потрапляння розчинів
на шкіру та в очі.
2.
Потрапляння в легені препаратів, які застосовують у вигляді аерозолів.
3. Потрапляння препаратів у травний канал через немиті
руки. Антибіотики (пеніцилін, неоміцин, стрептоміцин) можуть викликати шкірні
проблеми.
Захист. Роботодавець повинен надати медпрацівнику інформацію
про побічну дію ліків, з якими той має справу.
1.
Необхідно ретельно мити і витирати руки після роботи з препаратами. На порізи і
подряпини слід накласти водонепроникну пов’язк
2.
Ніколи не слід застосовувати препарати місцевої дії руками без рукавичок.
Потрібно використовувати гумові рукавички або шпатель. Не слід торкатися руками
таблеток.
3.
Потрібно носити повний комплект захисного одягу під час роботи з цитотоксичними
препаратами, коли це зазначено.
4.
Забороняється розпилювати розчини в повітря під час заповнення шприців
лікарськими препаратами. Слід обережно витискувати повітря зі шприца.
5. Увесь розсипаний або розбризканий матеріал треба
одразу змити холодною водою.
Заходи у разі поранень,
контактів із кров’ю
та іншими біологічними
матеріалами пацієнта
Будь-яке
ушкодження шкіри, слизових оболонок, забруднення їх біоматеріалами пацієнтів
під час надання їм медичної допомоги повинно кваліфікуватись як можливий
контакт із матеріалом, який містить ВІЛ або інший збудник захворювання. Якщо контакт із кров’ю, іншими біологічними
матеріалами супроводжувався порушенням цілісності шкіри (уколом, порізом),
потерпілий повинен:
зняти рукавички робочою поверхнею всередину;
видавити кров із рани;
ушкоджене місце обробити одним із дезінфектантів (70% розчин
етилового спирту, 5% настоянкою йоду, 3% розчином перекису водню);
ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім
обробити їх 70% розчином етилового спирту; на рану накласти пластир, надягнути
напальчник;
за
необхідності продовження роботи одягти нові гумові рукавички;
У випадку
забруднення кров’ю або іншими біологічними рідинами без ушкодження шкіри:
обробити місце забруднення одним із дезінфектантів (70%
розчином етилового спирту, 3% розчином перекису водню, 3% розчином хлораміну);
промити
забруднену ділянку водою з милом і повторно обробити спиртом.
У разі
потрапляння біоматеріалу на слизові оболонки:
ротової порожнини – прополоскати її 70% розчином етилового
спирту;
порожнини носа – закапати 1% розчином протарголу;
очей – промити
водою (чистими руками), закапати 30% розчином альбуциду. Для обробки носа і
очей можна використовувати 0,05% розчин калію перманганату.
У разі
потрапляння біоматеріалу на халат, одяг:
вбрання зняти й занурити в один з дезінфекційних розчинів;
шкіру рук та
інших ділянок тіла в разі їх забруднення через одяг протерти 70% етилового
спирту, потім промити водою з милом і повторно протерти спиртом;
абруднене взуття дворазово
протерти серветкою, змоченою в розчині одного з дезінфекційних засобів.
Аптечка термінової медичної
допомоги медпрацівникам
Кожен підрозділ
лікувально-профілактичної установи має бути забезпечений укомплектованою
аптечкою.
Склад аптечки:
напальчники
з розрахунку 1-2 на кожного працівника;
лейкопластир
– 1 упаковка; ножиці – 1 шт.;
перманганат
калію в навісках по 0,05 – 3 шт.;
ємкість
для розведення перманганату калію з маркуванням на 1 л;
спирт
етиловий 70% - 50 мл;
тюбик-крапельниця
з 30% розчином альбуциду – 1-2 шт.;
5%
розчин спиртовий йоду – 1 фл.;
3%
розчин перекису водню – 1 фл.;
Гумові
рукавички – 3 пари;
Навіски
дезінфекційних засобів: хлорамін – 30,0 (зберігати окремо);
Ємкість для розведення
дезінфекційних засобів – 1 шт.
Основи охорони праці та
безпека життєдіяльності
під час підготовки до роботи
наркозного апарату
Підготовчі дії до наркозу
Перед початком наркозу
проводять такі підготовчі дії:
Перевіряють дозиметр. По
черзі відкривають і закривають вентилі дозиметра і слідкують за рухом поплавків
ротаметрів в процесі регулювання витрати газу. При цьому поплавки ротаметрів
повинні піднятися до верхньої відмітки шкали, а потім опуститися до нульової
відмітки.
Перевіряють екстрену подачу кисню. Для цього запобіжний клапан встановлюють на відмітку 30 см вод. ст. і
закривають вихід адаптера. Натискають
кнопку екстреної подачі кисню. Встановлений на апараті дихальний мішок об’ємом
3 л повинен заповнюватися приблизно за 3 секунд.
Перевіряють роботу приладу, який блокує подачу кисню. Для цього при відкритих вентилях О2 і N2О дозиметра притискують шланг, по
якому в апарат поступає кисень. При цьому поплавки в ротаметричних трубках
дозиметра повинні одночасно опуститися.
Перевіряють герметичність апарату. Встановлюють запобіжний клапан на
відмітку 60 мм вод. ст. і, закривши вихідний штуцер адаптера, наповнюють
дихальний мішок газом із дозиметра. Після зупинки подачі газу мішок повинен
залишатися роздутим 1-2 хв.
Перевіряють клапани вдиху і видиху. Встановлюють клапан розгерметизації
на відмітку 10 см вод. ст., подають в апарат кисень і декілька разів стискають
дихальний мішок (у випарнику не повинно бути анестетика). При цьому слюдяні
клапани повинні рівномірно підніматися і опускатися. При вдиху і видиху
практично не повинно чути опір диханню. Притискають шланг вдиху і перевіряють,
щоб видих не здійснився через клапан вдиху.
Перевіряють клапан розгерметизації. Наповнюють мішок киснем, закривши
перед цим вихідний штуцер адаптера. Потім, затискаючи мішок, відкривають
клапан, при цьому сила, яка необхідна для розгерметизації, повинна бути рівна
встановленому тиску на клапані.
Перевіряють справність випарника. При встановленні шкали на нуль і
подачі кисню через випарник не повинно чути запах анестетика.
Перевіряють міх і клапан забору. Апарат
готують для наркозу за напів відкритим контуром. На апарат встановлюють міх з
вугільником, приєднують до апарату через нереверсійний клапан і конектор
контрольний дихальний мішок ємкістю 0,5 л.
Заземляють наркозний апара Заповняють адсорбер свіжим
хімічним поглинальником вуглекислого газу.
Заливають у випарник рідкі наркотичні речовини перед
наркозом.
Визначають кількість газу в балонах. Для визначення кількості кисню
необхідно помножити величину тиску, який регіструється манометром редуктора, на
ємкість балону.
Підбирають маску, перехідники, повітроводи,
роторозширювач, ендотрахеальну трубку.
Підготовляють інструменти і апарати для догляду за
хворим.
Перевіряють справність ларингоскопа і наявність клинків до нього,
справність підсосу і наявність стерильних катетерів для санації бронхіального
дерева.
Перевіряють медикаменти, кров і кровозамінники, розташовують все у визначеному
порядку.
Підготовляють системи для в/в інфузії.
Перевіряють
справність операційного столу.
Для
забезпечення безпеки наркозу і операції необхідно мати запасні прилади
(наркозні апарати, електровідсмоктувачі, ларингоскопи з різними клинками, набір
інтубаційних трубок різного діаметру).
Попередження
вибуху в операційній
Ефір,
циклопропан в суміші з повітрям, закисом азоту і особливо з киснем вибухово
небезпечні. Для профілактики вибухів при застосуванні цих сумішей необхідно
застосувати визначені міри безпеки:
заземляти наркозну апаратуру, так як під час наркозу на
різних деталях апаратів накопичується статична електрика;
не змазувати крани та інші деталі апаратів, лице хворого
вазеліном, маслом, жиром; не застосовувати під час наркозу несправні
електроприлади, електронагрівальні
прилади з відкритими спіралями, з відкритим полум’ям;
не використовувати електроніж, діатермію;
заборонити носити в операційній одежу з вовни, штучних
матеріалів типа нейлону, капрону, браслетів, годинників, каблучок та інших
металевих предметів;
для зняття статичної електрики персоналу операційної
рекомендується торкнутися будь-якого заземленого предмету із металу
(водопровідний кран тощо);
взуття повинна бути на підошві із шкіри або антистатичної
гумки;
в операційній
і наркозній кімнаті повинна бути добра вентиляція і відносна вологість не нижча
60%; забороняється стукати по балонах і ремонтувати апарати під час наркозу.
Охорона
праці та безпека життєдіяльності
під час
роботи з газовими балонами
Балони зі стисненими газами потребують обережного
застосування.
Їх не можна кидати і ударяти.
Відкривати балон слід тільки спеціальним ключем.
Стукати по вентилях балонів забороняється.
Не можна ставити балони поряд з нагрівальними приладами (наприклад,
з радіаторами центрального отоплення).
Переливання газів із одного балона в інший категорично
забороняється.
Не можна проводити ремонт апаратів, балонів, редукторів в
процесі роботи.
Несправний
апарат або балон слід негайно замінити і для ремонту видалити з операційної.
Професійні
шкідливості в анестезіології та реаніматології
Несприятливі фактори. 1.Хронічне вдихання наркотичних
речовин.
2.Висока
нервово-емоційна напруга.
3.Надмірне
робоче навантаження.
4.Нераціональний
режим праці та відпочинку.
5.Тривале
напруження уваги.
6.Інфікування
(гепатит, герметичний панарицій, СНІД тощо).
Наслідки
впливу інгаляційних анестетиків на організм анестезистів та анестезіологів.
1.Зниження
імунної реактивності.
2.Алергізація
(до фторотану) – шкірний свербіж.
3.Порушення з
боку ЦНС: зниження фізичної та розумової працездатності, пам’яті, концентрації
уваги, головний біль, підвищене роздратування, порушення сну тощо.
1.Самовільні
аборти, потворства.
2.Порушення з
боку серцево-судинної системи.
3.Захворювання
органів травлення.
4.Ендокринна
патологія.
5.Ураження
кісткового мозку.
Пам’ятайте:
найбільша концентрація анестетика –
біля
наркозного апарату і обличчя хворого!
Профілактика
1.Запобігання
попаданню в повітря операційної газонаркотичних сумішей (застосування
поглинальних фільтрів, удосконалення наркозно-дихальної апаратури тощо).
2.Забезпечення
максимально можливого видалення з повітря операційної газів та парів
анестетиків (ефективна вентиляція).
3.Раціональна
організація режиму роботи і зниження високого нервово-емоційного напруження.
4.Кваліфіковане медичне обслуговування та оздоровлення
анестезистів та лікарів - анестезіологів5.Дотримання гігієнічних норм
(загальних і особистих).
Виписка до
інструкції щодо очищення і знезаражування апаратів
для
інгаляційного наркозу
1. Обробці
підлягають як нові апарати з метою звільнення від пилу, мастильних речовин, так
і апарати, які були в користуванні, для видалення пірогенних речовин, кусочків
тканини тощо.
2. Для миття
елементів і комплектуючих деталей використовують дезінфекційний розчин, що
складається з перекису водню і мийного засобу («Прогрес», «Лотос», «Летра»).
Для приготування робочого розчину беруть 90 мл 33% пергідролю, 5 г порошка і
905 мл питної води. Найкращий ефект досягається при температурі 500С.
3.Етапи
обробки:
промивають деталі розібраного наркозного апарата під
проточною водою;
замочують у дезрозчині на 15-20 хвилин при температурі
розчину 500С;
миють деталі в цьому ж розчині ватно-марлевими тампонами,
25-30 секунд на кожний предмет (не рекомендується мити щітками, йоршиками, тому
що є небезпека залишення щетинок і аспірації їх у дихальні шляхи);
споліскують деталі під проточною водою 10 хвилин;
просушують стерильним простирадлом;
проводять
пробу на наявність залишків миючого засобу (фенолфталеїнові).
4.При
можливому забрудненні апарата мікобактеріями туберкульозу деталі і блоки із
гуми і пластмаси занурюють в один із розчинів:
6% розчин перекису водню на 3 год.;
10% розчин формальдегіду на 1 год.;
1% розчин дезоксону на 0,5 год.;
5% розчин хлораміну на 2 год5. Після використання апарата для
хворих на правець або газову анаеробну інфекцію його занурюють в один із
розчинів:
6% розчин перекису водню на 6 год.;
1% розчин дезоксону на 45 хвилину;
10% розчин
формальдегіду на 4 год.;
6. Зовнішня
обробка. Перед входом в операційну балони з газами, зовнішню поверхню апаратів,
столів, обладнання протирають ганчіркою, змоченою в 1% розчині хлораміну або 3%
розчині перекису водню та у 0,5% розчині миючого засобу
. Література
Основна:
1. Палій Л.В. Анестезіологія
та інтенсивна терапія: підручник /Л. В.
Палій.-К.:»Медицина»,2008.стор.41-56
2 .Чепкий Л.П.,Ткаченко Р.О.
Анестезіологія,реаніматологія та інтенсивна терапія:Підручник.-К.:Вища шк.,2004
стор.24-31,148-166.
Додаткова
:bmedcom.edu.ua/wp-content/uploads/Навчальний-посібник-з-анестезіології-та-реаніматології.
.
Коментарі
Дописати коментар