Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Онкологія Дата: 01.10.21 Тема практичного заняття: «Загальні принципи діагностики і лікування пухлин.Пухлини голови.» Група 4А ,4Б лікувальна справа

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет   Онкологія

Дата: 01.10.21

Тема практичного заняття: «Загальні принципи діагностики і лікування пухлин.Пухлини голови.»

Група 4А ,4Б лікувальна справа                             

 

ТЕМА. Загальні принципи діагностики і лікування пухлин.Пухлини голови.

 

 

Тема 3. Сучасні принципи діагностики злоякісних пухлин. Ендоскопічні та цитологічні дослідження в діагностиці пухлинних захворювань. Рентгенодіагностика пухлин Лікування і догляд за хворими під час проведення променевої терапії. Променева терапія основних локалізацій. Роль хіміотерапії в лікуванні онкологічних хворих. Правила виписування лікарських засобів

 

 

 

1.Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку клінічної онкології основною тенденцією є прагнення до виявлення злоякісних пухлин на ранньому етапі їх розвитку, що є важливою умовою ефективності лікування і забезпечує п'ятирічну виживаність в 70-100% випадків.

Разом з тим, діагностика ранніх форм злоякісних новоутворень через їх мізерної симптоматики складна, необхідно всебічне клінічне обстеження хворих із застосуванням комплексних методів (рентгенологічних, ендоскопічних, ультразвукових, імунологічних та ін.), а також формування груп підвищеного ризику розвитку злоякісних новоутворень і спостереження за цією категорією пацієнтів.

 

2. Навчальні цілі заняття:

 2.1. Ознайомитись з ранніми клінічними проявами злоякісних пухлин і з можливістю ранньої діагностики пухлин за допомогою додаткових методів досліджень.

2.2.Знати:. основні ранні клінічні ознаки, методи додаткового обстеження онкологічних хворих, а також:

1. Періоди розвитку злоякісної пухлини.

2. Важливість ранньої діагностики онкологічних захворювань.

3. Принципи онкологічної настороженості.

4. Збір анамнезу. «Синдром малих ознак».

5. Фізикальне обстеження онкологічного хворого.

6. Додаткові методи обстеження.

7. Встановлення діагнозу злоякісного новоутворення.

 

2.3.Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, проводити пальпацію периферичних лімфатичних вузлів і внутрішніх органів, пальпацію щитовидної залози та молочних залоз, , формулювати  діагноз, готувати пацієнта до найбільш інформативних додаткових методів діагностики а також:

-  Оформляти необхідну документацію

 

 

Завдання:

1. Прочитати теоретичний матеріал .

2. Скласти опорний конспект.

3. Дати відповідь на тестові питання,ситуаційні задачі .

 

 

 

. Зміст теми заняття.

Структурно-логічна схема теми

Діагностика пухлин

КЛІНІКА

Клініко-анатомічна класифікація

Клінічні форми, симптоми

Ускладнення

ДІАГНОСТИКА

Обов’язкові методи дослідження

Додаткові методи дослідження

Диф.діагноз

 

 

 

Прочитати и знати теоретичний матеріал, в який увійшли питання самостійної роботи.Зробіть опорний конспект.

 

Методи діагностики злоякісних пухлин

.

Застосування різноманітних методів діагностики необхідне для виявлення пухлинного процесу , визначення його стадії і виборі тактики лікування хворих, що страждають онкологічними захворюваннями. Виявлення злоякісних пухлин у доклінічному періоді можливе за активного скринінгу або при випадковому виявленні. Відсутність клінічних симптомів не означає того , що новоутворення знаходиться в ранніх стадіях розвитку , так як можливо безсимптомний перебіг навіть запущеного раку. Але шанси виявити пухлину саме в ранній стадії при цьому значно вище.

Консультація лікаря .

 Першим суттєвим етапом у розпізнаванні злоякісної пухлини є консультація лікаря , який проводить огляд хворого , з'ясовує історію розвитку захворювання , зміну його проявів протягом часу ( ретельний збір анамнезу ) .

 При опитуванні виявляється давність захворювання (поява первинних симптомів пухлини) , динаміка росту пухлини . Ці дані допомагають розпізнавати візуальні форми раку : нижньої губи , шкіри , слизової оболонки порожнини рота , пухлини м'яких тканин , молочної залози та ін Пухлини внутрішніх органів чітких симптомів початку патологічного росту зазвичай не мають. Злоякісний ріст у них частіше починається на тлі хронічного запального процесу , без яскравих симптомів. Вже утворилася злоякісна пухлина в I і II стадії процесу найчастіше безболісна , без яскраво вираженої симптоматики. Але ретельно зібраний анамнез дозволяє і в цих випадках запідозрити початок злоякісного новоутворення. Академік А. І. Савицький описав ряд малих неспецифічних симптомів - "синдром малих ознак " , одночасна наявність яких у хворого є специфічною для злоякісної пухлини. це :

 1 . невмотивована слабкість , швидка стомлюваність ,

2 . схуднення,

3 . анемізація ( недокрів'я, що проявляється блідістю ) ,

4 . психічна депресія.

 Залежно від локалізації процесу на додаток до перерахованих ознак з'являються інші характерні ознаки . Наприклад , при раку бронхів - сухий надсадний кашель , повторні атипові пневмонії ; при раку прямої кишки - почуття неповного її спорожнювання, хибні позиви і т.д.

 

 При об'єктивному огляді хворого після оцінки стану свідомості , положення хворого , статури і загального будови тіла , конституції , постави і т.д. Слід почати з самого простого - огляду зовнішніх шкірних покривів і слизової оболонки порожнини рота. Деформація кінцівки або іншої ділянки тіла може виявитися проявом пухлини , що росте в м'яких тканинах. Під виглядом ділянок пігментації і різного виду виразок і ерозій можуть ховатися різні новоутворення - меланома шкіри , рак нижньої губи , мови та ін Припухлості в місцях розташування поверхневих лімфатичних вузлів повинні наштовхнути лікаря на думку про можливе їх поразці.

Перкусія та аускультація можуть виявити непрямі ознаки пухлин внутрішніх органів , пальпація може дозволити промацати новоутворення самих різних локалізації. У деяких випадках , наприклад при раку молочної залози , при ураженні поверхневих лімфатичних вузлів , це самий простий і ефективний метод обстеження .

  Досліджують пухлину чи ділянку її передбачуваної локалізації ; стан регіонарних і віддалених лімфатичних вузлів ( шийні , пахвові , пахові та ін.) При пухлини шкіри , губи , язика огляд ураженої ділянки проводиться за допомогою лупи . При підозрі на пухлину органів черевної порожнини обстежуються лімфатичні вузли малого таза. У жінок обов'язково необхідно проводити обстеження per vaginum ( через піхву ) і per rectum ( через пряму кишку) , у чоловіків - per rectum . У всіх медичних працівникв завжди повинна бути онкологічна настороженість , яка передбачає такі основні позиції :

1 . Детальний збір анамнезу і з'ясування факторів ризику розвитку злоякісних пухлин.

2 . Знання особливостей передракових захворювань , принципів їх спостереження та лікування.

3 . Системність обстеження - уважний і скрупульозний огляд хворого , у тому числі зон можливого метастазування .

4 . Знання симптомів пухлин на ранніх стадіях .

Використання сучасних методів діагностики для виключення або підтвердження прихованого злоякісного процесу .

5 . Облік можливості наявності злоякісних новоутворень.

6 . Активна пропаганда онкологіечскіх знань серед населення.

Рентгенологічні методи:

Рентгенологічні дослідження включають безконтрастна і контрастні методи .

До безконтрастна методів відносять поліпозиційне оглядову рентгеноскопію , лінійну томографію , мамографію , Флюорографія ( мелкокадровая , великокадрова ) . Ці методи в основному використовують для оцінки стану органів грудної клітини , молочних залоз і кісткових структур.

До контрастним методів відносять контрастну рентгеноскопію органів шлунково - кишкового тракту , молочних залоз , сечових і жовчних шляхів , кровоносних і лімфатичних судин. З цією метою використовують рідкі контрастні речовини , наприклад водний розчин сульфату барію,високо контрастними є водні розчини органічних сполук йоду.

.

 Рентгенографічні обстеження - є основним методом розпізнавання при пухлинах легень , шлунка , товстої кишки та ін Тому цей метод застосовується при обстеженні онкологічних хворих. Сучасна рентгенологія широко застосовує томографічне ( пошарове ) дослідження і з контрастуванням органа. За останні роки значно розширилося застосування спеціальних методів дослідження, таких як ангіографія , бронхографія , що підвищують ефективність діагностичних досліджень, які в основному в стаціонарі. Флюорографія , особливо великокадрова , відіграє велику роль у профілактичних оглядах населення .

 Рентгенологічне обстеження є одним з основних, що проводяться з профілактичною метою. Кожна доросла людина повинна проходити профілактичні огляди і рентгенографію легень не рідше одного разу на рік.

 Мамографія - це спеціальне рентгенологічне обстеження молочної залози з використанням невеликої дози рентгенівських променів. Мамографія допомагає виявити в тканині залози ущільнення, які важко визначити обмацуванням, а також інші зміни, які можуть вказувати на можливий розвиток пухлини ще до того , як що-небудь узагалі можна прощупати. Знімки виконуються при деякому стисканні молочної залози. Це робиться для того, щоб зменшити дозу опромінення й одержати знімки більш високої якості. Звичайно проводиться по два знімка кожної залози. У ряді випадків проводяться додаткові знімки.

 Обстеження краще проводити на 7 - 10й день від першого дня менструального циклу, коли груди менш болюча. Жінкам у менопаузі мамографія виконується в будь-який зручний час. Як правило, рекомендується, щоб кожна жінка після 45 років мамографію проходила щорічно.

 Комп'ютерна томографія.

Серед методів, що дозволяють одержувати зображення різних ділянок людського тіла , комп'ютерній томографії ( КТ) приділяється особлива роль, а саме роль стандарту.. Перевагами КТ є більш висока в порівнянні з іншими методами візуалізації деталізація по контрасту , можливість одержати за короткий час велику кількість поперекових проекцій, що особливо цінно для локалізації області, з якої надалі береться проба тканини для біопсії, а також для планування хірургічного втручання і наступної радіотерапії ..

 Ультразвукова діагностика (УЗД, сонографія, ехографія)

 Ультразвукове дослідження - високоінформативний метод; який застосовується для діагностики пухлин органів черевної порожнини (особливо печінки, жовчного міхура, голівки підшлункової залози, селезінка) і заочеревинного простору ( нирок , наднирників, лімфатичні вузли), малого тазу (сечового міхура, матки та її придатків : передміхурової залози), щитовидної залози, молочних залоз, м'яких тканин тулуба і т.д. Під час дослідження також може бути виконана прицільна пункція аспіраційна біопсія пухлини.

Ехографія має певні перевагами перед комп'ютерною томографією, дозволяючи отримувати різноманітні (а не тільки стандартні поперечні) перетину тіла, спостерігати механічні рухи органів (пульсацію судин, перистальтику кишечника, дихальні екскурсії діафрагми, нирок, печінки, селезінки та ін), до того ж немає необхідності застосування штучних контрастних речовин.

Як анатомічні структури, так патологічні утворення досліджуються ехографіческі в поздовжній , поперечної і косих проекціях. При цьому вдається створити об'ємне уявлення про об'єкт дослідження, точно визначити розміри і кількість пухлинних вузлів, їх ставлення до магістральних судинах, диференціювати артерії і вени, виявити пухлинні тромби у венах і ін.

Ехографіческая семіотика грунтується на властивості ультразвукових хвиль вільно проникати через рідину і в різному ступені відбиватися від кордону розділу середовищ. Чим більше рідини міститься в тому чи іншому утворенні , тим більше чорним воно виглядає на екрані, в той час як фіброзна та інші тканини дають відтінки сірого кольору, а структури, що відображають ультразвук, відображаються лише білою смугою їх поперечного контуру, зверненого до датчика апарату. Відповідно доцього розрізняють ехонегатівние освіти (чорні), зниженою і підвищеної ехогенності (темно -, світло- сірі).

Останнім часом з розвитком сучасної апаратури велике поширення набула допплеросонография - УЗД-дослідження з використанням ефекту Доплера. При цьому стало можливим спостерігати напрямок і швидкість кровотоку в судинах органа чи патологічного утворення, що дає додаткову цінну інформацію про його будову.

 

 Ендоскопічні методи:

Ендоскопічні методи дослідження завдяки досягненням сучасної електроніки і оптики придбали вирішальне значення для ранньої діагностики раку внутрішніх локалізацій: шлунка, стравоходу, товстої і прямої кишок, бронхів. Ендоскопічні апарати з волоконної оптикою (гастроскопи, інтестіноскопи, колоноскопи, бронхоскопи та ін.) дають можливість ретельно оглянути всю слизову оболонку внутрішніх органів, зробити цитологічне дослідження, а при підозрі - взяти шматочок тканини для гістологічного дослідження.

Ендоскопічні методи досліджень в онкології дозволяють вирішити такі завдання:

1 . Пошук і виявлення передракових захворювань слизових оболонок порожнистих органів (шлунково - кишкового тракту, дихальних шляхів і сечостатевої системи) з формуванням груп ризику для подальшого динамічного спостереження або ендоскопічного лікування .

2 . Діагностика первинно -множинних синхронних пухлин.

3 . Діагностика прихованих початкових форм раку.

4 . Диференціальна діагностика доброякісних і злоякісних пухлин, уточнення фонового патологічного процесу.

5 . Визначення форми росту злоякісної пухлини і уточнення місцевої поширеності пухлинного процесу.

6 . Оцінка ефективності проведеного лікування.

Основні ендоскопічні методи досліджень, що застосовуються в онкології: фіброезофагогастродуоденоскопія, фибробронхоскопия,торакоскопия, Медіастіноскопії, лапароскопія, фіброколоноскопії, холіцістохолангіоскопія, цистоскопія, ректороманоскопія .

При використанні ендоскопічних методів досліджень окрім візуального огляду , можна виконати деякі види біопсії : щіпцевая ( спеціальними щипцями ) , щеточная (бранш - біопсія ) і петлею.

 Лабораторні дослідження:

 Клінічні аналізи: аналіз крові, сечі, шлункового соку, калу необхідний у діагностиці первинного хворого. Наявність прихованої крові в сечі, калі, мокротинні є важливим симптомом злоякісної пухлини. Істотне значення має встановлення факту наростаючої анемізації.

 Біохімічні методи дослідження дають корисну інформацію при обстеженні онкологічних хворих. Хоча специфічних біохімічних змін в організмі онкологічних хворих не встановлено, при деяких пухлинах виявляються деякі характерні зміни . При дисемінованому раку передміхурової залози високий рівень кислої фосфатази встановлений у 75% хворих (однак при локалізованому раку - нижче 20%); при раку підшлункової залози - збільшення амілази (25%), при раку печінки - збільшення печінкової фракції лужної фосфатази.

 Велике практичне значення має виявлення високого рівня к- фетопротеїну при раку печінки , яєчка, різних тератокарциномах; карциноембріонального антигену - при раку товстої кишки ; лХГ - при хоріонепітеліоме матки і яєчка.

 Біохімічні тести можуть виявити ендокринну секрецію пухлини і пояснити багато клінічні синдроми, обумовлені тканеспецифической або паранеопластіческой ендокринної активністю. Виявляється високий рівень АКТГ, антидіуретичного, паратиреоїдного, тиреостимулирующего, фолікулостимулюючого, лютеотропного, меланостимулюючого гормону, еритропоетину; кортизолу, адреналіну, норадреналіну, інсуліну, гастрину, серотоніну та ін.

 Біохімічні методи дозволяють з'ясувати вміст рецепторів деяких гормонів в пухлинної тканини (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортикостероїди). Такий аналіз роблять при біопсії або видаленні пухлини зі швидким заморожуванням тканини; результат дослідження корисний для вироблення лікувальної тактики (наприклад , при раку молочної залози та ін.)

 Морфологічні методи:

У зв'язку з розширенням можливостей консервативних методів лікування онкологічних хворих все більш постає проблема морфологічного підтвердження (верифікації ) діагнозу шляхом отримання біопсії.

Біопсія - це метод отримання біоптату у живої істоти.

Для верифікації діагнозу в онкології використовуються такі методи:

1.Светооптіческая мікроскопія (цитологічне і гістологічне дослідження після стандартних забарвлень)

2 .Електронна мікроскопія

3. Імунологічні дослідження (імунофлуоресценція, імуноцитохімії і імуногістохімія)

4 . цитогенетика

5 . молекулярна біологія

Цитологічний метод дослідження спрямований на отримання клітин .

 Розрізняють такі варіанти цитологічного дослідження: мазок відбиток, зішкріб (скарифікація ), пункційна аспіраційна біопсія і мазок з будь-яких виділень і рідин.

Гістологічний метод спрямований на отримання патологічної тканини. Розрізняють Ексцизійна (відкриту) біопсію, коли весь пухлина, або підозрілий на метастаз лімфатичний вузол видаляється повністю. Якщо для дослідження, береться лише ділянка пухлини чи підозрілої на пухлину тканини - це інцизійна біопсія.. За наявності щільних пухлин нерідко застосовується трепанобиопсия для отримання стовпчика патологічної тканини за допомогою товстої голки з мандреном.

Основа сучасної морфологічної діагностики - це визначення тканинної приналежності пухлини (гістогенез). При цьому враховують особливості

Іммуноцітохіміческіе метод займає провідне місце в діагностиці пухлинних і пухлиноподібних процесів. Застосування цього методу в онкології розширює можливості морфологічної діагностики і сприяє розробці адекватних схем терапії вже на доопераційному етапі.

У відмінності від сироваткових маркерів клітинні маркери визначаються в пухлинних клітинах іммуноцітохіміческіе дослідженням, в основі якого реакція антиген - антитіло. Необхідно уявляти, що специфічних маркерів диференціальної діагностики злоякісних і доброякісних пухлинних процесів га сьогоднішній день не існує.

Іммуноцітохіміческіе метод ісползуется для :

1 . встановлення гістогенезу та диференціальної діагностики пухлин;

2 . допомоги у визначенні джерела метастазування при невиявленим первинному осередку;

3 . визначенні иммунофенотипирование злоякісних лімфом, без чого за сучасними канонами неможливо почати лікування;

4 . для опеделенія рецепторів стероїдних гормонів, що дозволяє чітко визначити приналежність рецепторів саме пухлинним клітинам;

5 . визначення факторів прогнозу пухлинного процесу, що дозволяє скорегіровать схеми лікування на доопераційному етапі.

    Радіонуклідні методи:

Радіонуклідна діагностика - група методів, заснована на реєстрації зображень від об'єктів, які отримували гамма- промені (добре проникають через тканини). Для того щоб, людський організм став джерелом випромінювання, в нього вводяться радіофармацевтичні препарати, що містять у своєму складі радіонукліди. В онкологічній практиці особливе місце займають канцеротропние препарати, що дають накопичення в злоякісних новоутвореннях.

Основний апарат для радіонуклідної діагностики -гамма –камера,- сканер. Органотропність радіофармацевтичних препаратів на зображеннях з'являються "холодні" зони або вогнища в проекціі первинної або метастатичної пухлини.

Реєстрація γ - випромінювання (сцинтиграфія), що випускається при розпаді нукліда дозволяє отримати зображення заданого органу - мішені.

Основні завдання радіонуклідної діагностики можна сформулювати наступним чином:

1 . Діагностика новоутворень.

2 .Оцінка ступеня поширеності пухлинного процесу, виявлення рецидивів захворювання.

3 .вивчення функціонального стану різних органів і систем з метою планування лікування.

4 . Оцінка ефективності лікування онкологічних хворих.

Розрізняють сканування, сцинтиграфію та лімфографію і позитронну емісійну томографію які, не рідко використовуються в діагностиці меланом шкіри , пухлин кісток, нирок і печінки та ін. В основі цих методів лежить принцип диференційованого розподілу радіоактивної речовини в пухлині і в нормальній тканині , яка оточує цю пухлину.

Найбільш широко використовуються: радіоактивний фосфор для діагностики меланоми, для виявлення пухлин кісток застосовується техніці, при патології щитовидної залози - натрій йодид а при підозрі на наявність злоякісних пухлин печінки, застосовується радіоактивне золото або бенгал - троянд.

          Позитронна емісійна томографія (ПЕТ) є винятково ефективним методом клінічних досліджень пацієнтів з онкопатологією; його широке поширення в останнє десятиліття пов'язане насамперед з розробкою і технічним удосконаленням приладів, призначених для дослідження всього тіла. ПЕТ дозволяє одержувати унікальну інформацію про метаболічну активність пухлин і зміни метаболізму, пов'язані із проведеною терапією. За швидкості та інтенсивності накопичення ізотопопомічених метаболітів або спеціальних лікарських препаратів можна судити про біологічні особливості пухлинної тканини в порівнянні з тканиною інтактною, а також - що особливо цінне для онкології - оцінювати ефективність лікування і складати прогноз подальшого перебігу процесу. Даний вид томографії дозволяє докладно вивчати навіть приховані метаболічні процеси.

Позитронна емессіонная томографія заснована на використанні випускаються радіонуклідами позитронів (випускається протон відразу ж реагує з найближчим електроном в реакції анігіляції; випромінюються при цьому два гамма- фотона регтсріруются двома детекторами). Для виробництва радіонуклідів на позитронну емоссіонную томографію використовуються циклотрони.

радіоімунологічний:

Засноване на аналізі вмісту моноклональних антитіл у досліджуваних тканинах, дозволяє виявляти багато видів пухлин на ранніх етапах розвитку процесу , коли розміри пухлин малі. Тести на виявлення антитіл, специфічних для певного виду пухлин, дозволяють найбільш ефективно вирішувати проблему низької деталізації по контрасту між тканинами подібною щільності, характерної для звичайних рентген -досліджень.

 Магнітно -резонансна томографія (МРТ) - це метод отримання зображень, індукованих сигналом ядерного магнітного резонансу. Магнітно -резонансна томографія традиційно входить до переліку рентгенологічних методів діагностики, хоча і заснована на інших фізичних принципах. Принциповою відмінністю МРТ від КТ є те, що при МРТ вимірюваною величиною є намагніченість ядер визначеного типу, що знаходяться у виділеному елементі об'єму, у той час як при КТ - коефіцієнт поглинання рентгенівського випромінювання різними біологічними тканинами. Клінічне застосування методу МРТ полягає у вивченні просторового розподілу ядер водню, фосфору і деяких інших елементів у тілі людини. Основною величиною, реєстрованої в МР- дослідженні, є відгук магнітних ядер на вплив змінного магнітного поля, який залежить від щільності ядер і інших параметрів, специфічних для кожної ділянки тіла.

 Переваги МРТ: метод дозволяє досягати винятково високого контрастування тканин, одержувати в ході одного дослідження зображення у всіх анатомічних проекціях , вивчати динамічні процеси , пов'язані з рухом біологічних рідин (крові, ліквору, сечі, жовчі), а також, завдяки застосуванню контрастних речовин, з високою точністю розрізняти навколопухлинний набряк і власне пухлину . До недоліків МРТ варто віднести досить високу (не тільки в, а й в усьому світі) вартість дослідження, а також неможливість його проведення при наявності у пацієнта феромагнітних імплантатів.

 

 Термографія. Це метод графічної реєстрації різниці температур між симетричними ділянками за допомогою спеціального апарату, чутливого до спонтанного і інфрачервоному (тепловому) випромінювання.

Термографія використовується в діагностиці запальних, пухлинних і пухлиноподібних захворювань.

Найбільше значення термографічний метод придбав при обстеженні хворих з пухлинами молочної, щитовидної залоз, м'яких тканин, кісток, шкіри і лімфопроліфератівнх захворюваннях, особливо у дітей.

Найбільш часто в онкологічних клініках застосовується дистанційна інфрачервона термографія, при якій розподіл поверхневих температур об'єкта фіксується за допомогою спеціальної скануючої оптичної апаратури. Саме дану методику термографії прийнято називати Теплобачення.

Нормальне термографічне зображення являє собою мозаїку напівтонових чорно -білих або кольорових ділянок залежно від рівня поверхневих температур. Крайнім градаціям чорно - білої або кольорової шкали відповідають максимальні і мінімальні значення теплової радіації об'єкта дослідження при заданих межах реєстрації температури. У нормі температурний розподіл на поверхні тіла людини характеризується суворої симетричністю щодо серединної лінії.

Злоякісні новоутворення різних локалізацій проявляються на термограммах патологічної гіпертермією . Передбачається змішаний генез гіпертермії пухлини: 1) метаболічний - за рахунок більш високого рівня обмінних процесів, інтенсивного поділу клітин, переважання анаеробного гліколізу і 2) судинний - за рахунок підвищеного кровотоку, формування аномальних судин. Гіпертермія з вогнища пухлинного росту струмом венозної крові, а також шляхом звичайної теплопередачі проявляється на поверхні шкіри і призводить до порушення структури нормального температурного розподілу.

Термографія застосовується для діагностики первинних пухлин і доклінічного виявлення рецидивів і метастазів з виявлення вогнищ підвищеної температури (розігріву). Метод дозволяє визначити кісткові метастази на 2 місяці до появи перших рентгенологічних ознак метастазування.

Розрізняють такі термрографіческіе ознаки злоякісного росту:

1 . гіпертермія більше 3 ° над вогнищем патології

2 . нечіткість контурів зони розігріву

3 . діаметр зони розігріву більше ніж діаметр пухлини

4 . наявність доріжки розігріву у напрямку до регіонарним лімфатичних вузлів

5 .гіпертемія більше 3 ° над регіонарними лімфатичними вузлами при їх метастатичному ураженні.

За допомогою термографії виявилося можливим вирішення наступних завдань:

1 .диференціальна діагностика злоякісних пухлин з доброякісними новоутвореннями, непухлинних захворювань і (у ряді випадків при поглибленому аналізі температурних порушень - за кількісними параметрами і структурі патологічного процесу) із запальними процесами;

2 . топічна діагностика вогнищ (визначення ступеня поширення процесу) при різних солідних пухлинах і лімфопроліферативних захворюваннях;

3 . рання діагностика рецидивів і метастазів злоякісних пухлин після спеціального радикального лікування в процесі динамічного термографічного спостереження за хворими,

4 . прогнозування перебігу процесу у онкологічних хворих (ступінь вираженості патологічної гіпертермії, а також її площа чітко корелюють з агресивністю пухлинного захворювання);

5 . оцінка ефективності променевого та медикаментозного лікування злоякісних пухлин окремих локалізацій, яка виробляється за ознакою '' згасання '' (регресії) патологічних проявів злоякісного новоутворення на термограммах в процесі консервативної терапії (при відсутності зазначеної динаміки можна припускати резистентність пухлини до променевого впливу або використовувалися цитостатикам, гормональним препаратів і ставити питання про зміну лікувальної тактики ).

Аналізи на онкомаркери

це білкові речовини, що виробляються клітинами різних пухлин. Пухлина виробляє особливі речовини, які за своїми функціями сильно відрізняються від нормальних речовин організму або виробляються в кількості , що значно перевищують норму. Виявлення цих речовин і лежить в основі аналізів на онкомаркери.

Підвищення концентрації онкомаркерів в біологічних рідинах (крові або сечі) асоціюється з наявністю злоякісної пухлини і / або відображає ступінь її поширення і ефект проведеного лікування.

У нормі онкомаркери виробляють клітини ембріона. Зміст онкомаркера в крові дорослої людини - сигнал пухлинного захворювання організму.  .

Слід враховувати, що жоден з онкомаркерів не володіє абсолютною специфічністю, так як їх концентрація може змінюватися не тільки при злоякісних пухлинах , а й при інших захворюваннях (хоча і, як правило, у меншій мірі). Характеристикою кожного онкомаркера є дискримінаційний рівень, тобто допустима верхня межа концентрації цього білка у здорових осіб. Маркер задовольняє вимогам пухлинного, якщо при заданому дискримінаційному рівні його специфічність досягає 90-95 %, а чутливість перевищує 50 %.

Основні цілі дослідження онкомаркерів у клінічній практиці:

1 . скринінг з метою раннього виявлення злоякісних новоутворень.

2 . поглиблена діагностика.

3 . моніторинг ефективності консервативного лікування.

4 . уточнення ступеня радикальності оперативного втручання.

5 . моніторинг хворих в ремісії з метою виявлення прогресування захворювання в доклінічній стадії.

У цілому, незважаючи на обмеження у використанні для діагностики злоякісних пухлин, онкомаркери знаходять все більш широке застосування при динамічному спостереженні за хворими з метою раннього виявлення субклінічних рецидивів і метастазів. У більшості країн визначення онкомаркерів входить до списку обов'язкових лабораторних аналізів у онкологічних хворих.

Прийняте скорочення Повна назва Онкологічна патологія

CA- 125 Раковий антиген 125 Рак яєчників

СА -15 -3 Раковий антиген 15-3 Рак молочної залози

СА- 19-9 Антиген вуглеводний 19-9 Всі форми раку ШКТ і інші аденокарциноми, рак підшлункової залози

ПСА (PSA) Простатичний специфічний антиген Рак передміхурової залози (простати)

CA 72-4 Вуглеводний антиген 72-4 Рак шлунка і яєчників

РЕА Раково- ембріональний антиген маркер пухлин різної локалізації та метастазів

ХГЧ Хоріонічний гонадотропін людини пухлини трофобластной тканини і гермінативних клітин яєчників і сім'яників

АФП Альфафетопротеїн маркер онкологічних процесів у печінці

 

 

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ ЗНАНЬ

 1. Визначення, характеристика пухлин.

 2. Передракові захворювання

 3. Методи діагностики пухлин

 4. Теорії канцерогенезу

 5. Особливості росту і метастазування пухлин.

 6. Основні клінічні прояви злоякісних і доброякісних пухлин, диференційна                                діагностика.

7. Класифікації пухлин: клінічна, за гістогенезом, міжнародна класифікація,                      класифікація пухлин по стадіях.

            8. Методи обстеження хворих зі злоякісними і доброякісними новоутвореннями.

            9.Методи лікування злоякісних пухлин.

    

 

 

                        КОНТРОЛЮ БАЗИСНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ .

 

Карта № 1

1. Укажіть метод забору матеріалу для цитологічного  дослідження раку нижньої губи.
        1) інцизійна біопсія

 2) ексцизійна біопсія;

 3) ексфоліативная біопсія;

 4) відкрита біопсія;

 5) скарифікація.

 

2. Способи диференціації гемангіоми печінки від злоякісної пухлини:

1)   лабораторний метод

2)   радіонуклідний метод;

3)   пункція під контролем УЗД + цитологія;

4)   комп’ютерна

5)   пальпаторний метод.

 

3. Найчастіша форма раку стравоходу:

1)  плоскоклітинний рак;

2)  аденокарцинома;

3)  недиференційований рак;

 4) саркома;

 5) лімфосаркома.

4. Рентгенологічний симптом інфільтративного раку шлунка:

1)   потовщення складок, зміна рельєфу слизової;

2)   дефект наповнення;

3)   симптом “ніші”;

4)   плюс тканина;

5)   мінус тканина.

 

5.    Найінформативніший метод діагностики раку підшлункової залози:

1)     УЗД

2)    лабораторний;

3)    рентгенологічний;

4)    лапароскопія;

5)   комп'ютерна томографія

 

Карта № 2

1. Який найінформативніший метод діагностики раку слизових оболонок?

 1) УЗД;

 2) лабораторний;

 3) гістологічний ;

 4) радіоізотопний;

 5)томографія.

 

2.    Найчастіший симптом раку печінки:

1)   гепатомегалія;

2)   жовтяниця;

3)   біль;

4)   підвищення температури;

5)   підвищена втомлюваність.

 

3. Метастаз Крукенберга:

1) яєчник;

2 )у надключичний лімфовузол праворуч;

3) у надключичний лімфовузол зліва;

4) у пупок;

5) в очеревину малого таза.

 

4. Найбільш інформативний метод діагностики раку ободової кишки:

1)   морфологічний;

2)   рентгенологічний;

3)   іригоскопія;

4)   лабораторний;

5)   ендоскопічний.

 

 

Карта № 3

1. Який метод забору матеріалу використовується для цитологічного дослідження раку слизових оболонок?

1)        мазок-відбиток;

2)        відкрита біопсія;

3)        ексцизійна біопсія;

4)        інцизійна біопсія;

5)        ексфоліативна біопсія.

 

2.  Основний етіологічний фактор холангіоцелюлярного раку печінки:

                 1)     опісторхоз;

                 2)      алкоголь;

                 3)     афлатоксин;

                 4)     альфа-фетопротеїн;

                 5)     білірубін.

 

3.        Найбільш часта локалізація раку шлунку:

1)        тотальна ;

2)        мала кривизна;

3)        кардія;

4)         пілороантральний відділ;

5)        передня стінка.

 

4. Укажіть облігатне передракове захворювання товстої кишки:

1) Поліпоз Гарднера;

2) коліт;

3) фіброма;

4) гемангіома;

5) ліпома.

 

 

Карта № 4

Найчастіша локалізація віддалених метастазів при раку підшлункової залози:

1)        печінка;

2)        середостіння;

3)        наднирники;

4)        простата;

5)        шийні лімфовузли.

 

Доброякісна пухлина прямої кишки епітеліального походження:

1) міома;

2) поліп ;

3) фіброма;

4) невринома;

5) базаліома.

 

3. До чого призводить повна обтурація бронха при раку легенів:

1)       ателектазу;

2)       вікарній емфіземі;

3)       реактивному плевриту;

4)       пневмотораксу;

5)       гіповентиляції.

 

 

4.Укажіть самий інформативний метод діагностики меланоми;

1)      морфологічний;

2)      лабораторний;

3)      УЗД;

4)      термографія;

5)      клінічний.

 

 

Карта № 5

1.    Основний клінічний симптом раку голівки підшлункової залози:

1)   жовтяниця;

2)   біль;

3)   зниження апетиту;

4)   блювота;

5)   пронос.

 

2.    Імунохімічний метод діагностики раку печінки – це визначення рівня:

1) альфа-фетопротеїну;

2) білірубіну;

3) трансамінази;

4) феритину;

5) афлатоксину.

 

3.    Основний шлях метастазування раку прямої кишки:

6)   гематогенний;

7)   контактний;

8)   періневральний;

9)   змішаний;

10)    імплантаційний.

 

4. Укажіть основну тріаду скарг при центральному раку легенів:

1).кровохаркання, задишка, кашель ;

2).кашель, схуднення, підвищена стомлюваність;

3) задишка, нездужання, підвищення температури;

4) задишка, схуднення, головний біль;

 5) кровохаркання, біль, підвищення температур.

 

Карта № 6

1.    Облігатні передракові захворювання при раку прямої кишки:

1)   поліпоз Гарднера;

2)   ректит;

3)   коліт;

4)   поодинокий поліп;

5)   геморой.

 

2. Укажіть оптимальний метод відокремлення матеріалу для цитологічної діагностики меланоми шкіри до операції:

1)   мазок –відбиток;

2)   аспіраційна біопсія;

3)   ексцизійна біопсія;

4)   відкрита біопсія;

5)   трепан-біопсія.

 

3

.

4. Саркома Юїнга частіше зустрічається:

1) у юнацькому віці;

2) у старечому віці;

3) у літньому віці;

4)    у 40-60 років;

5)   у 40-50 років.

 

5 . Найінформативніший метод діагностики пухлин м'яких тканин:

1)   цитологічний;

2)   ендоскопічний;

3)   рентгенологічний;

4)   лабораторний;

5)   радіоізотопний.

 

Карта № 7

1. Специфічна морфологічна особливість лімфогранулематоза:

1) багатоядерні клітини Березовського-Штернберга;

2) гігантські епітеліальні клітини;

3) гігантські клітини;

4) гігантські клітини Пирогова-Лангханса;

5) багатоядерні клітини Лангерганса-Ріда.

 

2.

 

3.    Куди фолікулярний рак щитоподібної залози частіше метастазує?

 1) легені;

 2) шкіру;

 3) простату ;

 4) нирки;

 5) селезінку.

 

4. Який вірус має істотну роль в етіології раку тіла матки:

1)вірус папіломи людини;

2) вірус грипу;

3) віру герпісу;

4) вірус Епштейна-Барр;

5) вірус СНІДу.

 

5. Високоінформативний метод діагностики раку яєчників:

1) ) біохімічний ;

2) Ro-дослідження;

3) лабораторний;

4) клінічний;

5) УЗД

 

 

Карта № 8

1. На чому повинен базуватись діагноз лімфогранулематоза:

1) даних морфології;

2) даних УЗД;

3) даних клініки;

4) даних рентгенографії;

5) даних анамнезу.

 

2. Найінформативніший метод діагностики раку сечового міхура:

 1) морфологічний;

 2) УЗД;

 3) цистоскопія;

 4) термографія;

 5) сканування.

 

3. Саркома – це злоякісна пухлина:

1) мезодермального походження;

2) лімфоїдного походження;

3) епітеліального походження;

4) залозистого походження;

5) ембріонального походження.

 

4. Який основний метод діагностики раку щитоподібної залози?

1)   морфологічний;

2)   радіоізотопний;

3)   лабораторний;

4)   рентгенологічний;

5)   клінічний.

 

5. Самий інформативний метод діагностики раку шийки матки:

1) кольпоскопія;

2) лапароскопія;

3) лабораторний;

4) УЗД;

5) клінічний.

 

Карта № 9

1. Найбільш часто вживаний морфологічний метод дослідження пухлин кісток:

1)   трепанобіопсія;

2)   біопсія голкою;

3)   аспіраційна біопсія;

4)   мазок відбиток;

5)   эксцизійна біопсія.

 

2. Який вірус має істотну роль в етіології раку шийки матки:

1)вірус папіломи людини;

2) вірус грипу;

3) віру герпісу;

4) вірус Епштейна-Барр;

5) вірус СНІДу.

 

3. Укажіть клінічні форми раку грудної залози:

1) вузлова, дифузна (інфільтративна), рак Педжета;

2)  рак Педжета, внутрішньопротоковий рак, рак соска;

3)  рак соска, вузлова форма, маститоподібний рак;

4)  внутрішньопротоковий рак, вузловий рак, рак Педжета;

5)  бешихоподібний, рак соска, вузловий рак.

 

4. Фактор ризику розвитку раку нирки:

 1) тютюнопаління;

 2) вірус папіломи людини;

 3) вірус герпеса;

 4) сонячна інсоляція;

 5) вірус мавп.

 

5. Найбільш частий клінічний симптом раку сечового міхура:

 1) гематурія;

 2) гіпертермія;

 3) піурія;

 4) полакіурія;

 5) ішурія.

 

Карта № 10

1. Укажіть метод забору матеріалу для цитологічного дослідження раку грудної залози:

1) пункційна аспіраційна біопсія;

2) інцизійна біопсія;

3) зішкряб;

4) мазок-відбиток;

5) ексцизійна біопсія.

 

2. Найбільш частий клінічний симптом раку нирки:

 1) ) ішурія;

 2) гіпертермія;

 3) піурія;

 4) полакіурія;

 5) гематурія;

 

3. Який метод має переважну можливість ранньої діагностики пухлин кісток:

1)   радіонуклідний;

2)   ренгенологічний;

3)   біопсія пункції;

4)   трепанбіопсія;

5)   відкрита біопсія.

4. Який найбільш поширений симптом раку передміхурової залози:

 1) ) поліурія;

2) олігоурія;

3) ішурія ;

4) біль в надлобковій області;

5) протеїнурія.

 

5.    Назвіть факультативне продуктивне передракове захворювання нижньої губи.

1)   дифузний гіперкератоз;

2)    еритроплакія;

3)    атрофічний хейліт;

4)    лейкоплакія;

5)    папілома.

Карта № 11

1. Які найбільш ймовірні чинники розвитку раку грудної залози:

1) гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння;

2) туберкульоз, інфаркт міокарду, пневмонія;

3) алкоголь, виразкова хвороба, бронхіт;

4) гіпертонічна хвороба, коліт, дисбактеріоз;

5) хвороба Дауна, ожиріння, анемія.

 

2. Найінформативніший метод діагностики раку нирки:

 1)  сканування;

 2) УЗД;

 3) цистоскопія;

 4) термографія;

 5) морфологічний .

 

3. Укажіть основний метод лікування раку нижньої губи на ранніх стадіях.

1)    імунотерапія ;

2)    хіміотерапія;

3)    гормонотерапія;

4)   кріодеструкція

5)    лазерна терапія.

 

нями.

 9. Методи лікування хворих зі злоякісними та доброякісними пухлинами.

 

 

 

 

Тестові завдання

Із запропонованих 5 варіантів відповідей виберіть єдиний пра­вильний. .

Класифікація пухлин

1.      Яким символом позначають ступінь диференціації пухлини?

A.      Р

B.      Т

C.      N

О. м

Е. О

2.      Для якої пухлини застосовують класифікацію Кларка?

A.      Лімфогранулематоз

B.      Гепатоцелюлярний рак

C.      Меланома

О. Рак товстої кишки Е. Мезотеліома плеври

3.      Для якої пухлини застосовують класифікацію Дьюка?

A.      Злоякісна лімфома

B.      Меланома

C.      Гепатоцелюлярний рак О. Рак товстої кишки

Е. Мезотеліома плеври

4.     Для якої пухлини застосовують класифікацію за системою Анн-Арбора?

A.      Злоякісна лімфома

B.      Меланома

C.      Гепатоцелюлярний рак О. Рак товстої кишки

Е. Мезотеліома плеври.

Лікування злоякісних пухлин

5.     Як називається операція, при якій видаляють основну пух­линузалишають метастази?

A.      Радикальна

B.      Симптоматична

C.      Умовнорадикальна Э. Паліативна

Е. Симультанна

6.     Як називається операція, при якій повністю видаляють пух­лину і регіонарні метастази?

A.      Радикальна

B.      Симптоматична

C.      Паліативна Э. Симультанна Е. Комбінована

7.     Як називається операція, при якій усувають провідний сим­птом, не видаляючи основної пухлини?

A.      Радикальна

B.      Симптоматична

C.      Паліативна Э. Симультанна Е. Комбінована

8.      Яка з названих операцій є симптоматичною?

A.      Гастректомія

B.      Пульмонектомія

C.      Трахеостомія Э. Геміколектомія Е. Ларингектомія

9.      До якої групи цитостатиків належить циклофосфан?

A.      Алкілуючі

B.      Антиметаболіти

C.      Антибіотики

Э. Препарати рослинного походження Е. Синтетичні препарати

10.     До якої групи цитостатиків належить метотрексат?

A.      Алкілуючі

B.      Антиметаболіти

АнтибіотикиО. Препарати рослинного походження Е. Синтетичні препарати

11.     До якої групи цитостатиків належить вінкристин?

A.      Алкілуючі

B.      Антиметаболіти

C.      Антибіотики

О. Препарати рослинного походження Е. Синтетичні препарати

12.     До якої групи цитостатиків належить мітоміцин С?

A.      Алкілуючі

B.      Антиметаболіти

C.      Антибіотики

13.     О. Препарати рослинного походження Е. Синтетичні препарати До якої групи цитостатиків належить 5-фторурацил?

A.      Алкілуючі

B.      Антиметаболіти

C.      Антибіотики

О. Препарати рослинного походження Е. Синтетичні препарати

14.     З якою метою в онкології застосовують цитокіни?

A.      Для трасформації злоякісної пухлини в доброякісну

B.      Для знищення мікрометастазів після операції

C.      З цитостатичною метою

О. Для профілактики і лікування мієлосупресії Е. Для потенціювання дії променевої терапії.

15.     Який препарат має виражену кардіотоксичну дію?

A.      Ь-аспарагіназа

B.      Доксорубіцин

C.      Блеоміцин О. Вінкристин Е. Цисплатин

16.      Який із цитостатиків має виражену нефротоксичну дію?

A.      5-фторурацил

B.      Доксорубіцин

C.      Блеоміцин Цисплатин Е. Вінкристин

17.      Який із цитостатиків має нейротоксичну дію?

A.      Блеоміцин

B.      Доксорубіцин

C.      Метотрексат Б. Ь-аспарагіназа Е. Вінкристин.

 

НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ (відповіді в електронному вигляді,кратко.)

 

1. У хворої 35 років під час онкопрофогляду виявлено новоутворення у правій молочній залозі. Пухлина розміром 2 × 3 см, не зрощена з оточуючими тканинами, гладка, безболісна. Онкологом встановлений діагноз: фіброаденома правої молочної залози. Яка подальша лікувальна тактика в таких ситуаціях? Вкажіть передракові захворювання молочної залози. Відповідь.

 2. У жінки 60 років проведено секторальну резекцію лівої молочної залози. Через 2 міс після операції з'явилась виразка з сірим дном. Шкіра навколо неї набрякла, гіперемована, пальпується щільний безболісний інфільтрат. Підпахвинні лімфовузли зліва збільшені. Про яке захворювання можна подумати? Відповідь.

3. Під час операції у хворого виявлено пухлину, яка перекриває вихідний відділ шлунка, виявлено метастази в печінку, парааортальні лімфовузли. Пухлина видалена, накладено гастроентероанастомоз . Яку операцію виконано?. Відповідь. 

 4. Хвора 28 років звернулася до ендокринолога з приводу збільшення щитовидної залози. При пальпації та ультразвуковому дослідженні виявлений вузол у правій частці. Який метод дослідження в подальшому дозволить обрати правильну лікувальну тактику у хворої? В чому може полягати тактика лікування після встановлення діагнозу? Відповідь.

5. Хворий, госпіталізований з підозрою на кишкову непрохідність, відмічає у себе схуднення (12 кг за 2 міс), слабкість, періодично кров у калі. Про яку причину непрохідності слід подумати хірургу? Які діагностичні заходи можна застосувати для підтвердження діагнозу? Відповідь.

6. До хірурга в поліклініку на прийом звернулась пацієнтка 65 років, зі скаргами на утруднене проходження твердої їжі та ковтання. Вимушена перейти на рідкі страви. Яке захворювання найчастіше розвивається? Відповідь.

 7. Під час профілактичного обстеження в жіночій консультації у пацієнтки при пальпації молочних залоз виявили ущільнення розміром 0,5 см у діаметрі у верхньому квадранті правої молочної залози. Яке обстеження слід провести першочергово? Відповідь.

8. Хворий 63 років госпіталізований до хірургічного відділення каретою швидкої допомоги з діагнозом: гостра кишкова непрохідність. Під час операції в ділянці печінкового кута товстої кишки виявлена циркуляторно розташована пухлина, що різко звужує просвіт, поверхня її нерівна, дрібноворсинчаста, з крововиливами та вогнищевими некрозами. Віддалених метастазів не виявлено. Проведено правосторонню геміколектомію. Який вид операції виконано? Відповідь.

 9. Хворий 57 років звернувся до лікаря зі скаргами на пухлину спини в міжлопатковій ділянці, що постійно травмувалася під час роботи (газозварник) грубою тканиною одягу. Об'єктивно: пухлина м'якої консистенції, відмежована від оточуючої тканини, не зв’язана зі шкірою, зміщується при пальпації. Про яке захворювання можна подумати? Яку операцію слід виконати та чому? Відповідь.

10. У хворої 67 років діагностовано пухлину голівки підшлункової залози, порушення венозного відтоку із деяких органів черевної порожнини, механічну жовтяницю, виявлено метастази в печінку, парааортальні лімфовузли. Була виконана операція холецистоєюностомія. Яку операцію виконано? Відповідь.

 

4

 

ЗАДАЧІ ДЛЯ КОНТРОЛЮ КІНЦЕВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ .

1. У 46 річного пацієнта, є виразка нижньої губи розмірами до 0,5 см., яке з'явилося близько 3-х місяців тому. Виявлено збільшені щільні регіонарні лімфатичні вузли до 1,0 см в діаметрі. Який найбільш ймовірний діагноз?

1)  Рак нижньої губи;

2) Вогнищевий гіперкератоз;

3) Папілома;

4) Шкіряний ріг;

5) Еритроплакія.

2. Хворий 73 років скаржиться на затримку калу, виділення в невеликій кількості змішаної з калом темної крові і слизу, втрату ваги. Періодично спостерігаються затримка випорожнення і метеоризм. Хворіє 9 місяців. Об’єктивно: в лівій здухвинній ділянці при пальпації незначна ригідність черевної стінки та болючість. Hb крові - 90 г/л. ШОЄ - 42 мм/год. Який найбільш віірогідний діагноз?Який метод дослідження треба провести для проведення щіпцевої біопсії? ……? 

        1).  Рак ободової кишки, лівої половини;

        2). Хронічний коліт;

        3). Внутрішній геморой.

        4). Неспецифічний виразковий коліт.

        5). Поліпоз сигмовидної кишки.

 

 3. У 58 річного пацієнта з'явилася пухлиноподібне утворення язика, до 1,5 см в діаметрі. Попередній діагноз: рак язика T₁N₀M₀. Який найбільш інформативний метод для постановки заключного діагнозу?
        1). Пункційна аспіраційна біопсія;
        2). Доплерографія;
        3). Реакція Якша;
        4). Лімфосканування;
        5). Термографія.

 

4. У 60 річного пацієнта з'явилося виразка слизової оболонки порожнини рота більше року тому. Останнім часом утворення збільшується. Найбільш ймовірний діагноз? Яке морфологічне дослідження слід провести?........?

1). Рак слизової оболонки порожнини рота;
        2). Лейкоплакія;
        3). Стоматит;
        4). Папілома;
        5). Еритроплакія.

 

5. У 55 річного пацієнта скарги на жовтяницю і болю в правому підребер'ї. При ехографії виявлена пухлина правої частки печінки до 3 см в діаметрі. Який метод допоможе у верифікації діагнозу?

1)  Пункційна аспіраційна біопсія пухлини печінки під контролем ультразвукового дослідження;

2) Спіральна комп’ютерна томографія;

3) Сканування печінки;

4) Радіонуклідне дослідження;

5) Магнітно-резонансна томографія.

 

 

6. У 63 річної пацієнтки скарги на погане проходження їжі по стравоходу. Який метод дослідження слід призначити для встановлення причини?

1) Контрастна рентгенографія стравоходу;

2) Бронхоскопія;

3) Ехокардіографія;

4) РН-метрія;

5) Ультразвукове дослідження.

 

 7. У 53 річної пацієнтки скарги на болі в епігастральній ділянці, періодичну блювоту, відразу до м'ясної їжі і зниження маси тіла на 12 кг за 2 місяці. Який найбільш ймовірний попередній діагноз у пацієнтки?

1) Панкреатит.

 

;

2) Гепатит;

3) Апендицит;

4) Виразкова хвороба шлунку,

5) Рак шлунка.

 

8. У 59 річного пацієнта жовтяниця і сильний больовий синдром в мезогастральной області, з іррадіацією в спину. У правому підребер'ї пальпується збільшений, безболісний жовчний міхур.Проведено…..обстеження? Який  попередній діагноз?

1) Рак головки підшлункової залози;

2) Змішана жовтяниця;

3) Гемолітична жовтяниця;

4) Паренхіматозна жовтяниця;

5) Кіста підшлункової залози.

 

9. У 72 річної пацієнтки скарги на закрепи і здуття живота. При акті дефекації кал зі слизом і домішкою свіжої крові. При пальцевому дослідженні прямої кишки - органічної патології на висоті пальця не знайдено. Який додатковий метод дослідження необхідно призначити для постановки діагнозу?

1) Фіброколоноскопія;

2) Контрастна рентгенографія стравоходу;

3) Ультразвукове дослідження;

4) Контрастна рентгенографія шлунка;

5) Фіброгастроскопія.

 

10. Хворий А., 55 р. Скарги на кашель протягом 2 міс. з гнійним харкотинням, кровохаркання, підвищення температури тіла, загальну слабкість. Працює електрозварювальником, багато палить. При аналізі харкотиння:Як називається метод? Що знайдено?.Ваш діагноз? 

1) Рак легені   

2) туберкульоз легені;           

3) Абсцес легені;       

4) Пневмонія;             

5) Бронхіт.      

 

11. У 47 річного пацієнта пальпуються збільшені безболісні рухливі пахвові лімфатичні вузли, справа. При ……… дослідженні пунктату отримані клітини Березовського-Штернберга. Який найбільш ймовірний діагноз?

1) Лімфогранулематоз;

2) Лімфосаркома;

3) Лімфолейкоз;

4) Саркоїдоз;

5) Лімфаденіт.

 

12.

.

 

 

13.

 

14. Жінка 53 років, скаржиться на збільшення розмірів живота, схуднення, мажучі кров’янисті виділення з піхви. Менопауза протягом 3 років. Вагінально: шийка матки циліндрична, чиста. Тіло матки окремо не пальпується. З обох боків від матки визначаються щільні, з нерівною поверхнею пухлиноподібні утворення, нерухомі, виповнюють усю порожнину малого тазу. Що необхідно провести для підтвердження діагнозу? 

1) Ультразвукове обстеження; 

2) Термографію;

3) Рентгенографію малого тазу; 

4) Ректороманоскопію;

5) Цистоскопію. 

 

 

15. Жінка 48 років скаржиться на ниючий біль внизу живота. Менструації відсутні протягом 2 років, статевим життям не жила. У 46 років оперована з приводу раку шлунка. Матка пальпується з утрудненням. В ділянці додатків пальпуються щільні малорухомі пухлини. Який найбільш ймовірний діагноз у хворої? 

1) Метастази Крукенберга;

2)  Дермоїдні кісти яєчників; 

3)  Хронічний аднексит; 

4)  Фіброміома матки; 

5) Рак яєчників. 

 

16. На профілактичному огляді у пацієнтки 47 р. в зовнішньо-верхньому квадранті лівої    молочної залози знайдено пухлинне утворення округлої форми діаметром до 2             сантиметрів, еластичної консистенції, не спаяне зі шкірою і навколишніми тканинами, помірно болюче. Менструації нерегулярні. Яке обстеження є першочерговим? 

 1) УЗД ; 

 2) мамографія;    

 3) термографія;  

 4) сканування; 

 5) визначення онкомаркерів.   

 

 

Дати відповіді на питання:

 1. Етіологію рака губи, язика і слизових оболонок рота;

2. Факультативні і облігатні передраки губи, язика і слизових оболонок рота;

 3. Клінічні прояви раку губи, язика і слизових оболонок рота;

4. Шляхи метастазування раку губи, язика і слизових оболонок рота;

 5. Методи діагностики раку губи, язика і слизових оболонок рота

6. Методи лікування раку губи, язика і слизових оболонок рота;

Запитання: 1: 

"У хворого 70 років на кінчику язика мається папіломатозне утворення розміром 0,3*1,5см. При біопсії встановлена зроговілість епітелію з явищами плоскоклітинного раку.Який обсяг лікування потребує утворення?"

.                                     РАК ГУБИ

1.             Назвіть факультативне продуктивне передракове захворювання нижньої губи.

6)  дифузний гіперкератоз;

7)   еритроплакія;

8)   атрофічний хейліт;

9)   лейкоплакія;

10) папілома.

2.     Яка найчастіша гістологічна форма раку нижньої губи?

1)   ороговіваючий плоскоклітинний;

2)   неороговіваючий плоскоклітинний;

3)   базальноклітинний;

4)   світлоклітинний;

5)   аденокарцинома.

3.      Якому розміру пухлини відповідає  Т₁ раку нижньої губи?

1)   пухлина від 2 см до 4 см;

2)   пухлина до 1 см в діаметрі;

3)   пухлина до 3 см;

4)   пухлина в межах самої губи;

5)   пухлина до 4 см.

 4. Укажіть метод забору матеріалу для цитологічного  дослідження раку нижньої губи.
        1) скарифікація;

 2) ексцизійна біопсія;

 3) ексфоліативная біопсія;

 4) відкрита біопсія;

 5) інцизійна біопсія.

5. Назвіть основний метод лікування Т₁ плоскоклітинного раку нижньої губи.

 1) близькофокусна рентгентерапія;

 2) хіміотерапія;

 3) телегаматерапія;

 4) гормонотерапія;

 5) лазерна терапія.

 

МАТЕРІАЛ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ.

1.Опорний конспект.

2.

 

Рак щитовидної залози

Анатомія. Щитовидна залоза (glandula thyroidea) складається з правої і лівої часток і перешийка. Перешийок залози розміщується на рівні 2-3-го кільця трахеї. Частки прилягають до відповідних відділів трахеї, гортані, глотки, стравоходу, а також прикривають загальні сонні артерії в середній їх третині. Додаткова частка залози — пірамідальна (lobus ругаmidalis) зустрічається в 30-40 %.

Кровопостачання залози здійснюється двома верхніми і двома нижніми щитовидними артеріями (відповідно від а.сагоtis externa і а.subсlavia). У 10 % людей буває ще й п'ята артерія, яка бере початок від дуги аорти або від плечеголовного стовбура, — а.thyroidea іma. Ця артерія підходить до перешийка залози і віддає гілки до медіальних відділів правої та лівої часток.

Венозна сітка залози розвинена краще, ніж артеріальна. Дрібні вени зливаються на поверхні залози, утворюючи сітку великих судин. З них формуються парні верхні, середні та нижні щитовидні вени, які впадають у внутрішні яремні і плечеголовні вени. Біля нижнього краю перешийка залози міститься непарне венозне щитовидне сплетення – рlexus venosus thyroideus impar, з якого кров через vv.thyroideae inferiores відводиться в плечеголовні вени.

Морфологія щитовидної залози. До 1962 р. щитовидну залозу розглядали як орган із мономорфною клітинною структурою, поданої тільки фолікулярними клітинами (пізніше отримавші назву А-клітин), функція яких пов'язана із синтезом тироксина. У період з 1962 по 1968 р. у щитовидної залозі виявлені й описані парафоллікулярні клітини, що продукують поліпептидний гормон — кальцитонін (С-клітини). Ці клітини є нейроектодермальними по своїй природі. Вони виробляють поліпептидні гормони, що спроможні до активного накопичення попередників моноамінів та їх декарбоксилюванню (amine precursos uptake and dekarboxylation ), у зв'язку з чим їх відносять до АРUD-системи. У 1970 — 1972 р. у щитовидній залозі була відкрита потужна клітинна система, що накопичує біогенний моноамін — серотонін, що в даний час іменують В-клітинами.

Основною функцією щитовидної залози є участь її в йодному обміні:

поглинання йодитів із крові, синтез основних тиреоїдних гормонів -трийодтироніна (ТЗ) і тироксина (Т4). Усього в обміні щитовидної залози і формуванні її патології бере участь 10 гормонів (вміст яких із метою диференціації патології і визначення підходів до лікування визначають у крові людини): загальний тироксин, вільний тироксин, загальний трийодтиронін, вільний трийодтиронін, зворотній трийодтиронін , тиротропін, тироксинзв'язуючий глобулін, тироглобулін , антитіла до тироглобуліну , антитіла до макросомальної фракції , кальцитонін

Основним регулятором функції щитовидної залози є тиреотропний гормон гіпофіза. Його секреція регулюється двома чинниками — тиротропін-рілізінг-гормоном гіпоталамуса і тиреоїдними гормонами щитовидної залози. Збільшення фракції вільно циркулюючих тиреоїдних гормонів за принципом негативного зворотного зв'язка призводить до зниження секреції ТТГ. Вміст ТТГ у крові здорових людей — 1,2-2,8 мЕд/л. При тиреотоксикозі вміст ТТГ у крові знижується, а при гіпотиреозі — підвищується.

Головним елементом для синтезу тиреоїдних гормонів є йод, який у виді йодида надходить в організм із водою, їжею, вдихуваним повітрям, всмоктується в кров і накопичується в щитовидній залозі. Гормонам щитовидної залози надається головна роль у діяльності нервових, серцево-судинних, шлунково-кишкової систем, інших залоз ендокринної системи, у тому числі статевих, у регуляції найважливіших метаболічних процесів. Тиреоїдні гормони підвищують потребу тканин у кисні, беруть участь в утворенні високоенергетичних хімічних сполук, що містять фосфор, підвищують синтез білків, посилюють процеси росту. Під їхнім контролем відбувається фізичний і психічний розвиток плоду, диференціація його тканин, зокрема кістково-м'язової, нервової системи й ін

 

.

РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Епідеміологія. Захворюваність на рак щитовидної залози складає 4,0 на 100 тис. населення і найбільш виражена в Київській — 10,2 на 100 тис. і Чернігівській — 5 на 100 тис. областях. Жінки хворіють в 3-4 рази частіше ніж чоловіки, середній вік хворих 40-50 років. Після аварії на ЧАЕС кількість хворих на рак щитовидної залози на Україні зросла , особливо серед дітей 0-14 років. Питома вага злоякісних новоутворень щитовидної залози дитячого населення становить 4-9% (відповідно у хлопчиків і дівчаток). Слід також відмітити, що у дітей віком від 7 до 14 років збільшилась онкопатологія інших органів. В структурі смертності по Київській області онкопатологія у дітей займає друге місце після травм.

Етіопатогенез раку щитовидной залози. У виникненні раку щитовидної залози етіологічну роль відіграють такі чинники, як недостатність йоду, дія іонізуючого випромінювання, генетична мутація, порушення імунного і нейроендокриного гомеостазу. Розвитку раку щитовидної залози сприяють також вузловий зоб, струміти, тиреоїдити, доброякісні пухлини. Будучи зобогеним чинником, дефіцит йоду підвищує ризик виникнення доброякісних і злоякісних пухлин щитовидної залози, особливо у людей, підданих радіаційному опроміненню або отримавших канцерогени У механізмі виникнення пухлин основну роль грає недостатність синтезу тиреоїдних гормонів. Зниження гормоноутворення в щитовидній залозі під впливом недостатності йоду, антитиреоїдних речовин, канцерогенів, іонізуючого випромінювання стимулює утворення тиреотропіна. Під впливом тиреотропіна виникає гиперплазія тканини щитовидної залози, спочатку дифузійна (компенсаторна), потім утворюються осередкові проліферати, доброякісні і злоякісні пухлини

Генетичні чинники також грають важливу роль у патогенезі щитовидної залози. У хворих із диференційованим раком щитовидної залози часто виявляють гени HLA-DRI і HLA-DR7.

Рак щитовидної залози, що утворився з парафолікулярних С-клітин (медулярний рак) може передаватися в спадщину по аутосомно-домінантному типу . Майже в 70% спостережень медулярний рак має сімейну форму. Ген сімейної форми медулярного раку відкритий у 1987 р., локалізується в центромірі 10-й хромосоми і визначається DNA маркером. Встановлено участь онкогенів і пухлиносупресорних генів у виникненні раку. Онкогени є частиною генома, але, як правило, вони знаходяться в «репресованому», «неактивному», або «безмовному», стані. Активуються під впливом мутації, делеції або хромосомної транслокації, при цьому клітини трансформуються в стан «неконтрольованого» росту.

Широко обговорюється роль радіаційного впливу у виникненні раку щитовидної залози. Іонізуюча радіація впливає на злоякісне переродження щитовидної залози двома шляхами: первинне порушення ДНК, що сприяє злоякісному росту тканин; зниження функціональної активності залози, виникнення її недостатності, тривала стимуляція виділення тиреотропіна й автономна гіперплазія тиреоїдної тканини з утворенням вузла і його трансформації в рак. Більшість радіаційно-індукованих пухлин щитовидної залози складає папілярний рак. Він характеризується щодо низькою швидкістю росту, відсутністю клінічних проявів протягом тривалого часу. Однотипність гістологічної структури раку щитовидної залози у раніше опромінених осіб є доказом ролі радіогенного чинника в тиреоїдному канцерогенезі. Період між опроміненням і виникненням перших ознак пухлини складає 5-10 років. Тривалість періоду, протягом якого високий ризик виникнення радіогенного раку щитовидної залози, може складати до 50 років. Найбільше високий ризик через 10-15 років після опромінення.

Необхідно також відзначити про ушкоджуючий вплив радіонуклідів на плід. За даними різних авторів, найбільше небезпечними для внутрішньоутробного опромінення є періоди на 9-40-й день і з 8-го по 15-ий тижні гестації. У механізмі ушкодження при радіаційному впливі на ембріонів переважають порушення процесів імплантації і плацентації над безпосереднім ушкодженням ембріона.

Таким чином, можна виділити такі групи підвищеного ризику:

1. Діти з гіперплазією щитовидної залози.

2. Осіб, що мають спадкове схильність до пухлин і дисфункцій залоз внутрішньої секреції, в т.ч. медулярна карцинома в анамнезі.

3. Пацієнтів, що страждають аденомою або аденоматозом щитовидної залози; рецидивуючих еутиреоїдним зобом у епідемічних районах;

4. Осіб, що одержали загальний або місцевий вплив на ділянку голови і шиї іонізуючої радіації дитячому віці (радіаційне опромінення збільшує ризик утворення вузлів у 2-3 рази, а ризик малігнізації зростає до 25 %)..

У клінічній практиці застосовують таку гістологічну класифікацію злоякісних пухлин щитовидної залози:

1. Папілярна карцинома(частота виявлення 50-80%). папілярна мікрокарцинома, інкапсульована, фолікулярна, дифузно-склерозуюча, оксифільноклітинна

2. Фолікулярна карцинома (частота виявлення 10-40%). Визначення ступеня інвазивності інкапсульованої пухлини з мінімальною інвазією або широкоінвазивного фолікулярного раку має прогностичну значимість.

Особливими варіантами фолікулярної карциноми є: карцинома з оксифільних клітин, світлоклітина.

З Медулярна (С-клітинна) карцинома (частота виявлення 3-10%). Розрізняють спадкову і спорадичну форми. Можливо існування змішаної папілярно-медулярної і фолікулярно-медулярної форми.

4. Недиференційований апластичний рак (частота виявлення 4-15%)

- веретеноклітинний,гігантоклітинний, дрібноклітинний.

5. Форми, що рідко виявляються (частота виявлення 1-2%)

- саркома, лімфома, фібросаркома, епідермоїдний рак, метастатичний рак.

Мiжнародна класифiкацiя за системою TNM.

Т - первинна пухлина.

TX,TO - стандартнi значення

T1 - пухлина до 1см у найбiльшому вимiрi, обмежена тканиною щитовидної залози

T2 - пухлина до 4см у найбiльшому вимiрi, обмежена тканиною за­лози

T3 - пухлина бiльше 4см у найбiльшому вимiрi, обмежена тканиною залози

T4 - пухлина будь-якого розмiру, яка поширюється за межi залози.

Регiонарними лiмфатичними вузлами є вузли шиї та верхнього середостiння.

N - регiонарнi лiмфатичнi вузли

NX, N0 - стандартнi значення

N1 - є ураження регiонарних лiмфовузлiв метастазами

N1a - ураженi лiмфовузли шиї на сторонi захворювання

N1б - ураженi лiмфовузли шиї з обох сторiн, з протилежної або медiастiнальнi.

M - вiддаленi метастази

MX, M0 - стандартнi значення

M1 - є вiддаленi метастази

Клініка. Клінічні прояви раку щитовидної залози дуже різноманітні і залежать від морфологічної форми пухлини. На ранніх стадіях клінічна симптоматика відсутня, захворювання проявляється вузлом щільної консистенції, горбкуватої поверхні, з тенденцією до росту. Разом із збільшенням пухлини з'являється клінічна симптоматика: охриплість голосу, затруднене дихання, дисфагія, розширення вен шиї, біль, кашель.

Метастазування відносно раннє в лімфовузли, легені, кістки.

Диференційований рак щитовидної залози може тривалий час не відрізнятися від клінічного перебігу вузлового зоба. Таку форму називають "латентним" раком або локальним клінічним варіантом. Відсутність явних змін у щитовидної залозі спричинює багатьох фахівців до помилкового тактику спостереження, необгрунтованому призначенню гормонотерапії, нерадикальним хірургічним втручанням і т.д. Нерідко першим клінічним проявом диференційованих аденокарцином (особливо папілярного раку) можуть бути метастази раку в лімфатичні вузли шиї. При цьому метастази раку в 10 разів швидше збільшуються в розмірах, чим первинна пухлина у залозі. У зв'язку з цим папілярний рак щитовидної залози може протікати як метастатичний клінічний варіант. Слід зазначити, що для папілярної аденокарциноми характерний високий відсоток метастатичної поразки лімфатичних вузлів шиї, що складає 40 — 81,3 %. Віддалені метастази відзначаються в 40 — 44 % випадків. Фолікулярні раки зустрічаються рідше, ніж папілярна форма. Клінічно єдиним проявом захворювання залишається пухлина, що повільно збільшується, у щитовидній залозі і розвивається роками, не спричиняючи яких-небудь скарг. А з урахуванням рідкого метастазування в регіонарні лімфатичні вузли (2 — 10 %) фолікулярні форми раку щитовидної залози мають локальний клінічний варіант.

Недиференційовані форми раку щитовидної залози зустрічаються рідко, у 4 — 5 % випадків. Пухлина складається як би з декількох вузлів, що злилися в єдиний конгломерат без чітких меж. Процес протікає швидко, пухлина інфільтрує навколишні анатомічні структури і часто (до 70 %) метастазує у регіонарні лімфатичні вузли.

Клінічно недиференційовані раки мають локально-метастатичний варіант перебігу.

Медулярний рак щитовидної залози відносять до "апудом", з огляду на той факт, що С-клітини, виробляючи катехоламіни, є представниками АРUD-системи. У хворих, що страждають медулярним раком щитовидної залози, можуть бути виявлені феохромоцитоми наднирників, гіперплазовані паращитовидні залози, множинні невриноми слизових оболонок, гангліоневроматоз шлунково-кишкового тракту, дивертикуліт і мегаколон, марфаноідний тип обличчя. Сполучення медулярного раку з зазначеною патологією визначають як синдром Сипла, що варто вважати сімейним захворюванням, яке передається по аутосомно-домінантному типу спадкування.

Медулярний рак щитовидної залози може бути мультигормональним і крім катехоламінов (адреналін, норадреналін, ДОФА-декарбоксилаза) виробляти кальцитонін, серотонін і простагландин, надлишок яких іноді призводить до діареї. Її відзначають у 25 — 32 % хворих медулярним раком щитовидної залози.

Ця форма раку відрізняється високою частотою регіонарного метастазування (40 — 55 %), при цьому нерідко має місце двостороннє ураження метастазами лімфатичних вузлів.

Плоскоклітинний рак щитовидної залози гістологічно пов'язаний із залишками ембріональних клітин елементів щитовидно-язичного протоки, зустрічається вкрай рідко. Частіше може бути відзначений внаслідок проростання в залозу пухлинного процесу з гортані чи стравоходу.

Саркоми щитовидної залози так само не є характерною морфологічною формою для даної локалізації, як і плоскоклітинний рак. У той же час у спеціальній літературі є описи одиничних спостережень фібросарком, лейоміосарком, пухлин судинного генеза. Відомі випадки лімфосарком, що розвиваються на фоні тиреоїдита Хашимото і лімфогранулематоза.

Різноманіття клінічних проявів раку щитовидної залози свідчить про варіабельність перебігу даного захворюванняі. Оцінюючи основні скарги хворих диференційованими формами раку щитовидної залози (папілярною і фолікулярною аденокарциномою), хворі часто скаржаться на наявність пухлини в ділянці залози (50 - 63%), для анаплазованного раку в більшій мірі властиві скарги, пов'язані з поширеністю процесу на сусідні анатомічні структури (зміни тембру голосу, ядуха, порушення ковтання), а також загальні клінічні симптоми (швидкий темп росту пухлини, підвищення температури тіла, утрата маси тіла загальна слабість, пітливість і ін.).

Клінічна діагностика раку щитовидної залози грунтується на даних анамнезу (термін появи пухлини в залозі), зміні темпу росту пухлини, асиметричності ураження, зміні сферичності контурів залози, щільності пухлини. Для аденоми щитовидної залози звичайно характерна шаровидна форма пухлини на відміну від злоякісної пухлини, яка втрачає свою сферичність. Виникнення пухлинного вузла в здоровій тканині залози змушує запідозрити його злоякісний характер. При цьому важливу роль грає швидкий темп росту пухлини та щільноеластична консистенція.

Особливості перебігу раку щитовидної залози у дітей:

Рак щитовидної залози у дітей характеризується мультицентричним ростом, внутрішньоорганною дисемінацією, проростанням у капсулу, інвазією кровоносних та лімфатичних судин, частим метастазуванням у лімфовузли (до 90 %) та легені (20%).

Клінічні особливості у дітей:

1.    Наявність короткого неінвазивного періоду розвитку (cancer in situ)

2.    Відсутність ознак зміни соматичного статусу хворої дитини

3.    Переважання високодиференційованих тиреоїдних карцином папілярної і рідше, фолікулярної структури

4.    Висока агресивність процесу, що виявляється в ранньому регіонарному метастазуванні, нерідко при наявності мінімального первинного осередку

5.    Більш часта наявність прихованого раку, первинною ознакою якого є метастазування в регіонарні шийні лімфатичні вузли

6.    Сполучення раку з іншими видами патології щитовидної залози .

З огляду на перераховані особливості агресивності перебігу захворювання у дітей, вважають, що операцією вибору є екстрафасціальна тиреоїдектомія, як первинний і основний метод лікування.

Диференційна діагностика раку щитовидної залози проводиться з :

1.    Доброякісними пухлинами щитовидної залози.

2.    Серединними кістами шиї.

3.    Еутиреоїдними і токсичними аденомами.

4.    Метастатичними пухлинами.

5.    Аутоімуним (лімфоматозним ) тиреоїдитом (Хашимото).

6.    Гнійними запаленнями щитовидної залози.

7.    Гіперплазіями кукси щитовидної залози.

Дiагностика:

1.    Пальпацiя: великий, кам’янистої твердості, фіксований вузол щитовидної залози з супутньою лімфаденопатією з високою вірогідністю свідчить про тиреоїдну карциному.

2.    Пункцiйна бiопсiя.

ТГАБ (тонкоголкова аспіраційна біопсія) під контролем УЗД є високочутливим і специфічним методом для диференціації добро- та злоякісних процесів.

За допомогою тільки мікроскопії висушених, фіксованих метанолом і пофарбованих за методом Май-Грюнвальд-Гімза мазків можна діагностувати папілярний рак, помірно- або низькодиференційований рак щитовидної залози. Точний діагноз медулярного раку в більшості випадків неможливий при використанні тільки цитологічного аналізу через схожість його клітин із клітинами анапластичного раку. У цьому випадку проводиться імуноцитохімічне дослідження - визначення в пунктаті кальцитоніна або хроматограніна.

Два основних метода проведення ТГАБ:

·         Аспіраційний метод, полягає у введенні голки діаметром 0,6-0,7 ммз приєднаним до неї шприцом об’ємом 10 мл всередину вузла з подальшим створенням від’ємного тиску відтягуванням поршня.

·         Капілярний метод, не потребує відсмоктування. Він полягає у здійсненні швидких рухів вперед-назад, при яких відбувається зрізання тканини вузла введеною в нього голкою; ці рухи тривають доти, доки в канюлі голки не з’явиться кров. На думку деяких експертів, цей метод дає змогу отримати якісніший матеріал з меньшою кількістю крові.

3.    Ехографiя щитовидної залози.

УЗД щитовидної залози є безболісним, швидким і не шкідливим для пацієнта. Дозволяє визначити форму, розміри щитовидної залози, ехоструктуру тканини, наявність і розміри новотворення. УЗД щитовидної залози дозволяє виявити дуже дрібні новотвори, навіть ті, що недоступні при пальпації через малий розмір і глибоке розташування.

Недоліки УЗД: це обстеження є малоінформативним щодо функції щитовидної залози та клітинного характеру вузла. Воно не усуває потреби у визначені ТТГ та проведенні ТГАБ (оскільки відрізнити щільні вузли від кіст також можна з допомогою ТГАБ).

4.    Сканування залози радiоактивним йодом.

Радіонуклідна сцинтиграфія дозволяє визначити форму, розміри, контури щитовидної залози, взаємовідносини з навколишніми тканинами, диференціювати характер вузлів («холодні» або «гарячі»), діагностувати загрудинний зоб та інших аберантних форм.

Радіонуклідна сцинтиграфія може бути використана для визначення наявності і розмірів залишкової тканини після хірургічного видалення щитовидної залози з приводу раку і пошуку його метастазів.

Сцинтиграфія є найінформативнішим методом дослідження. Сцинтиграфія з ¹³¹J дозволяє ефективно на ранніх етапах візуалізувати метастази у легені. При цьому слід пам’ятати, що використання в якості діагностичної дози 74 МБк (2 мКи) дає можливість одержати зображення легень тільки у 2/3 хворих, а у 1/3 стає можливим тільки при введенні терапевтичних доз радіонукліда.

5.    Лабораторні дослідження.

·         Імуноферментний аналіз (ІФА) і радіоімунологічний аналіз (РІА) з метою визначення вмісту в крові гормонів щитовидної залози. (у пред- і післяопераційному періоді) - ТТГ, тироглобулін (ТГ), Т3, Т4.

Для визначення тиреоїдних гормонів в післяопераційному періоді кров відбирають з вени до прийому ¹³¹J та через 4-6 міс.після лікувальних активностей ¹³¹J. Слід відзначити, що високі рівні ТГ відповідають ступеню метастазування, а підвищення концентрації ТТГ частіше супроводжується інтенсивним накопиченням ¹³¹J у пухлині.

·         Використання моноклональних антитіл до тіроглобуліну – за допомогою цього метода можливо достовірно встановити наявність метастазів в лімфатичні вузли папілярного та фолікулярного раку.

·         Рентгенографія органів грудної клітини.

·         УЗД печінки та органів черевної порожнини.

Лiкування складається iз хiрургiчного, променевого та гормоно­терапiї.

Вузлові утворення щитовидної залози неопластичного характеру, а так само гіперпластичні процеси при відсутності позитивної динаміки від проведеної консервативної терапії повинні бути оперовані.

Хiрургiчне лiкування – екстрафасцiальна гемiтиреоiдектомiя, суб­тотальна резекцiя та тиреоiдектомiя. При ураженнi лiмфовузлiв шиї одномоментно виконують футлярно-фасцiально шийну лiмфаденектомiю, або другим етапом, пiсля видалення первинної пухлини.

Ускладнення хірургічного лікування:

1.    Постійний гіпотиреоз – при субтотальній або «майже тотальній» тиреоїдектомії.

2.    Ятрогенний гіпопаратиреоз (1 % - 20 % випадків) – залежить від вправності хірурга.-судоми

3.    Ушкодження зворотного нерва (2-5 %).-дис-афонія.

4.    У дітей – можливі також стійкі порушення тиреоїдной функції, в зв’язку з чим у них можуть бути порушення психічної адаптації, активності та уваги.

Променеву терапiю проводять у виглядi зовнiшнього опромiнення i лiкування розчином радiоактивного йоду- ¹³¹J. Променеву терапiю застосовують в перед i пiсля операцiйний перiод. Для виявлення вiддаленних метастазiв i подальшого лiкування використовують радiоактивний йод ¹³¹J.

Дистанційна променева терапія при диференційованих формах раку не проводиться в зв’язку з нечутливістю до неї. Вона показана хворим з медулярним та недиференційованими формами раку щитовидної залози без залежності від ступеню поширеності та радикальності хірургічного втручання.

Радіоактивний йод є засобом терапії раку щитовидної залози і його перевага заключається у вибірковому впливі на автономно функціонуючі пухлинні осередки.Радіоактивний ¹³¹J використовують для діагностики та лікування.

Хіміотерапія. Показання до хіміотерапії:

1.    Неоперабельний медулярний рак або недиференційовані форми раку.

2.    Швидкий ріст рецидивних пухлин.

3.    Віддалені метастази.

Серед хіміопрепаратів використовують блеоміцин, цисплатину, адріаміцин. Найбільшу активність проявляє адріаміцин, його ефективність становить 30 %.

Гормонотерапiя являє собою лiкування тиреоiдiном, трийодтиро­нiном, L-тироксiном (під контролем ТТГ). Гормони пiсля операцiї призначають з метою функцiонально-трудової реабiлiтацiї хворих, i в якостi замiсникової терапiї, для пригнiчення продукцiї ТТГ, рівень якого доводиться до мінімальних значень.

Особливості лікування у дітей:

Радіойодтерапія диференційованих форм раку щитовидної залози у дітей має переваги перед дистанційною променевою терапією у зв’язку з тим, що зберігає прилеглі сусідні тканини та дає можливість підвести до пухлини приблизно у 2-3 рази більшу дозу опромінювання. Разом з тим, післяопераційне призначення ¹³¹J повинно проводитись індивідуально. У всіх випадках при вирішенні питання про тактику лікування ¹³¹J після вихідної операції необхідно враховувати об’єм операції та патоморфологічну картину ураження, розмір та ступінь агресивності пухлини. Найсприятливіший перебіг спостерігається при пухлині менше 1 см в діаметрі з наявністю капсули.

Радіойодтерапія диференційованих форм раку щитовидної залози у дітей, підлітків та осіб молодого віку показана:

1.    При наявності залишкової тканини щитовидної залози, коли патоморфологічне дослідження видаленої пухлини свідчить про мультицетричний її ріст, інвазію у капсулу, кровоносні та лімфатичні судини, тобто при суттєвому ризику метастазування.

2.    При наявності залишкової тканини щитовидної залози та метастазів у регіонарні лімфовузли.

3.    При наявності віддалених метастазів у легені та кістки.

4.    При неоперабельних формах раку з проростанням чи зміщенням трахеї, стравоходу, ураженням лімфатичних вузлів середостіння.

5.    При рецидивах. У цьому випадку бажано ¹³¹J призначити після технічно можливого видалення осередків рецидиву чи залишкової тканини.

Рецедивом раку щитовидної залози вважається виявлення верифікованого раку у хворого, який вважався здоровим протягом 6-12 місяців після вихідного лікування, а також виявлення накопичення ¹³¹J у місцях, віддалених від ложа щитовидної залози, якого не було через 6 тижнів і більше після операції (на фоні відміни гормонального лікування).

Абсолютних протипоказань для радіойодтерапії раку щитовидної залози не існує. Проте, лікування ¹³¹J не слід проводити при загальному тяжкому стані хворого, що може бути пов’язане з супутнім значним порушенням функції нирок, печінки, некомпенсованим гіпопаратиреозом, при стійкій лейкопенії чи анемії або гострих інфекційних захворюваннях.

Ускладнення радіойодтерапії:

1.    У ранні строки: нудота, блювання, нездужання, транзиторні сіалоаденіти, тиреоїдити, незначні лейкопенія та тромбоцитопенія.

2.    Появи недиференційованих форм раку щитовидної залози (рідко), гепатоцеллюлярного раку, нерідко після вилікування легеневих метастазів – легеневий фіброз, можливі ксеростомії, аменорея.

Вiддаленi метастази успiшнiше пiддаються лiкуванню пiсля вида­лення первинної пухлини. Прогноз залежить вiд морфологiчних особливостей, стадiї, вiку i статi хворого.

Протоколи лікування раку щитовидної залози:

Папілярний рак I та II стадія.

1.    Лобектомія або повна тиреоїдектомія.

2.    Післяопераційне лікування радіоактивним йодом для зменшення ймовірності рецидивування (але не обов’язково).

3.    Замісна гормонотерапія в дозі, достатній для пригнічення ТТГ.

Фолікулярний рак I та II стадія.

1.    Лобектомія або повна тиреоїдектомія.

2.    Післяопераційне лікування радіоактивним йодом (після лобектомії).

3.    Замісна гормонотерапія в дозі, достатній для пригнічення ТТГ.

Папілярний та фолікулярний рак III стадія.

1.    Повна тиреоїдектомія з лімфаденектомієй уражених лімфатичних вузлів.

2.    Лікування з ¹³¹J, якщо пухлина демонструє накопичення цього ізотопа.

3.    Дистанційна променева терапія, якщо поглинання ¹³¹J мінімальне.

4.    Замісна гормонотерапія в дозі, достатній для пригнічення ТТГ.

Папілярний та фолікулярний рак IV стадія.

Найчастіше метастазування в лімфатичні вузли, легені, кості.

Можливе хірургічне видалення солітарного лімфатичного вузла.

1.    Лікування ¹³¹J метастазів, які демонструють накопичення цього ізотопа

2.    Дистанційна променева терапія, якщо поглинання ¹³¹J метастазами мінімальне.

3.    Пригнічення ТТГ за допомогою L-тироксину ефект в випадках, коли метастази не чутливі до ¹³¹J.

4.    Хворі не чутливі до ¹³¹J повині розглядатися як кандідати на можливі альтернативні протоколи лікування.

Медулярний рак .

Рекомендують визначати рівень кальцитоніна перед операцією з діагностичною метою, а також для подальшої тактики лікування.

1.    Повна тиреоїдектомія з лімфаденектомієй, якщо немає віддалений метастазів.

2.    Паліативна хіміотерапія.

3.    Паліативна дистанційна променева терапія.

Анапластичний рак

1.    Операція: – можливо виконання повної тиреоїдектомії з метою зменьшення пухлиної маси.

2.    Дистанційна променева терапія використовується у хворих, для яких не можна використати хірургічне лікування або пухлина не може бути висічена хірургічним шляхом.

3.    Хіміотерапія. Паліативна хіміотерапія дає непогані результати при використані доксорубіцина, або комбінації доксорубіцина з цисплатіною.

Диспансерізація. З метою моніторінгу можливих рецидивів або прогресування хвороби після проведення лікування проводять:

1.    У пацієнтів, які отримують тиреоідні препарати, слід періодично визначати рівень тиреоглобуліну сироватки крові, а у пацієнтів, які їх не отримують (і, відповідно, перебувають у стані гіпотиреозу), поєднувати визначення тироглобуліну з скануванням усього тіла радіоактивним йодом. Ці чутливі методи не будуть ефективні, якщо збереглися залишки тканини щитовидної залози.

2.    Пацієнтів, які отримують терапію L-тироксином, слід обстежувати в перший рік –4 рази на рік, другий рік – 2 рази на рік, в подальшому – щорічно кожні 6-12 місяців, пальпуючи їх шию в пошуках вузлів щитовидної залози чи ознак лімфаденопатії. Щорічно необхідно також робити УЗД щитовидної залози та органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, дослідження ТТГ крові, загальний аналіз крові та сечі.

Профілактика.

+Рання діагностика захворювань щитовидної залози значною мірою залежить від якості диспансерного спостереження за населенням, зазнавшим вплив радіонуклідів йоду в результаті аварії на ЧАЕС. Диспансерному спостереженню підлягають такі групи:

I група - що приймали і приймають участь у роботах з ліквідації аварії на ЧАЕС або її наслідків у контрольованій зоні;

II група - евакуйовані з 30-км зони;

III група - проживаючі нині на забруднених територіях до і після аварії;

IV група - діти, що народилися від осіб, віднесених до I-II категорії спостереження, у період після 26.04.86 р.

Для всіх цих осіб необхідні регулярні щорічні, а для дітей і підлітків 1972-1986 р. народження бажано два рази в рік , скринінгові обстеження (огляд ендокринологом і УЗД щитовидної залози) із наступним поглибленим обстеженням пацієнтів із виявленими структурними і функціональними порушеннями щитовидної залози, а також із ретельним виконанням запланованих лікувально-оздоровчих заходів (Наказ МОЗ України № 2 від 29.01.92 р. “Про вдосконалення ендокринологічної допомоги дітям та дорослим з патологією щитовидної залози”).

 

Рак щитоподібної залози (РЩЗ) — це злоякісна пухлина щитоподібної залози, що походить з фолікулярних або С-клітин щитоподібної залози та є найпоширенішим злоякісним новоутоворенням серед інших органів ендокринної системи.^[3]

Етіологія[

Зруйнований 4 блок ЧАЕС, 1986 рік. Радіаційне забрудення призвело до значного зростання захворюваності на рак щитоподібної залози.

Рак щитоподібної залози розвивається внаслідок дії різноманітних факторів, основні з яких наведені нижче.

Спадкові фактори та генетика[

 

РЩЗ може розвиватись як частина синдромів МЕН 2, що мають спадкове походження, та часто розвиваються внаслідок мутацій. Крім того, аномалії в генах передаються спадково при медулярному раку поза МЕН 2, внаслідок мутацій в RET. Папілярний рак характеризується спорадичними мутаціями в гені BRAF, або RET (RET/PTC) при радіоактивному опроміненні в анамнезі. Наведені генні аномалії є найбільш дослідженими, проте залишається безліч інших не відкритих або таких, що знаходяться в процесі дослідження. Проведення прикладних досліджень генетичних та молекулярних змін РЩЗ дозволить ідентифікувати маркери цього злоякісного захворювання.

Радіоактивне опромінення[

 

Після аварії на Чорнобильській АЕС значно зріс рівень захворюваності на РЩЗ, особливо серед дітей, що є найбільш уразливою категорією населення. Серед населення, яке зазнало радіаційного ураження в дитячому віці, рівень захворюваності на РЩЗ досі залишається високим.^[4]

Йододефіцит[

 

Нестача йоду в огранізмі може призводити до виникнення РЩЗ внаслідок підвищеної стимуляції росту тиреоцитів.

Класифікація[

Злоякісні новоутворення щитоподібної залози класифікуються в залежності від патологогістологічної будови та ступеня диференціації. В структурі нозологічних одиниць злоякісних новоутворень переважають високодиференційовані типи, більшість випадків якого становить папілярний рак, що також є найчастіше діагностованим серед всіх злоякісних новоутворень щитоподібної залози (70-80%). Фолікулярна карцинома є другою за частотою, після папілярної, нозологією (10-15%), медулярний рак діагностується в 5-6% випадків, низько-диференційований та анапластичний 1-5%.

Високо-диференційований РЩЗ ]

До цього типу РЩЗ належать фолікулярний та папілярний раки.

Фолікулярний рак

Докладніше: Фолікулярний рак щитоподібної залози

Фолікулярний рак щитоподібної залози становить приблизно 15% від всіх злоякісних новоутворень цього ендокринного органу. Виникає переважно у осіб жіночої статі віком понад 50 років.^[5] Одним із основних факторів ризику розвитку фолікулярного раку є дефіцит споживання йоду. Фолікулярний рак належить до високо-диференційованих форм та характеризується сприятливим прогнозом та високим показником виживання пацієнтів.^[6]

Папілярна карцинома

Докладніше: Папілярний рак щитоподібної залози

 

Папілярний рак щитоподібної залозии — найпоширеніше злоякісне новоутворення щитоподібної залози у дітей та дорослих, що складає до 80 % всіх злоякісних новоутворень щитоподібної залози.^[7] Папілярний рак щитоподібної залози характеризується високою інвазивною активністю, яка проявляється метастазуванням переважно лімфогенним шляхом, хоча інвазія кровоносних судин теж має місце.

Мікрокарцинома — мікрорак

Папілярний рак щитоподібної залози, розміри якого становлять 1 см або менше, вважається мікрокарциномою. Здебільшого папілярна мікрокарцинома щитоподібної залози (ПМКЩ) діагностується випадково під час аналізу видаленого зразка, в результаті оперативного лікування доброякісних утворень щитоподібної залози (наприклад хвороби Грейвса^[8]), і в такому випадку класифікується як інсидентальна ПМКЩ. Крім того, ПМКЩ може бути латентною — визначатись під час розтину, або окультною — за наявності віддалених та/або локорегіональних метастазів у лімфатичні вузли шиї за відсутності клінічних проявів первинної пухлини. Діагностика ПМКЩ залишається проблематичною, оскільки пальпаторно визначити ПМКЩ вдається лише в окремих випадках, у зв'язку з розмірами пухлини. Здебільшого ПМКЩ має малоагресивний біологічний статус, про що свідчать дані аутопсійних досліджень ПМКЩ (до 35 %) серед суб'єктів, смерть яких настала від причин, не пов'язаних з ПМКЩ. Проте до 10 % ПМКЩ мають агресивну поведінку, що проявляється рецидивом пухлини, зокрема метастазами в лімфатичні вузли шиї.^[9][10]

Інкапсульований неінвазивний варіант папілярного раку

Інкапсульований неінвазивний варіант папілярного раку класифікується як злоякісна пухлина в Україні. Проте в США був рекласифікований: згідно рішення групи експертів, цей тип новоутворення не вважається злоякісним з 2016р., та класифікується в цій країні як неінвазивна фолікулярна неоплазія щитоподібної залози з папілярно-подібними змінами ядер (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features).^[11]

Низько-диференційований]

Докладніше: Низько-диференційований рак щитоподібної залози

Низько-диференційований рак скаладє 5-10 % серед всіх випадків злоякісних новоутворень щитоподібної залози та характеризується несприятливим прогнозом внаслідок частого метастазування та рецидивів. Дане новоутворення було виділено серед інших карцином щитоподібної залози в 2007 році та поки що не відображається в клінічній класифікації TNM.

Недиференційований

Докладніше: Анапластичний рак щитоподібної залози

Анапластичний рак щитоподібної залози є однією з найагресивніших злоякісних новоутворень у людини, що призводить до смерті пацієнта протягом 3-4 місяців з моменту діагнозу. Здебільшого лікування носить паліативний характер, видалення пухлини дозволяє зупинити проростання раку в трахею та стравохід, що покращує якість життя пацієнтам.

Медулярний рак

Докладніше: Медулярний рак щитоподібної залози

 

Медулярний рак походить з С-клітин щитоподібної залози та характеризується агресивним біологічним курсом.^[12] Ця пухлина радіойодрезистентна, тому хірургічне видалення пухлини залишається найнадійнішим підходом до лікування.
Розрізняють спорадичну і спадкову форми медулярного раку. У 70% випадків пухлини з С-клітин щитоподібної залози виникають спорадично. В інших випадках медулярний рак може розвиватись внаслідок спадкових аномалій, що уражають і інші органи ендокринної системи. Виділяють принаймні три клінічних синдроми, що часто зустрічаються у близьких родичів, при яких медулярний рак діагностується на тлі інших ендокринопатій. Так, у 15-20% випадків медулярний рак являє собою один із проявів множинної ендокринної неоплазії МЕН 2А. При цьому спадковому захворюванні розвиток даної неоплазії поєднується з двосторонніми феохромоцитомами та гіперпаратиреозом. У 10-15% випадків медулярний рак діагностується у хворих із множинною ендокринною неоплазією МЕН 2Б.^[13]

Інші злоякісні новоутворення

До злоякісних новоутворень щитоподібної залози також належать інші злоякісні пухлини, частка яких становить менше 1%.

Лімфома

.

Докладніше: Лімфома щитоподібної залози

Лімфома щитоподібної залози виникає переважно у жінок похилого віку (70 років та більше) та проявляється раптовим утворенням шийної маси. Має переважно В-клітинне походження (Неходжкінська лімфома), проте зустрічаються і Т-клітинні лімфоми. Лімфома щитоподібної залози діагностується в окремих випадках та становить менше 1% серед інших новоутворень щитоподібної залози.

Плоскоклітинна карцинома

Докладніше: Плоскоклітинна карцинома щитоподібної залози

Плоскоклітинна карцинома демонструє плоскоклітинну патогістологічну диференціацію клітин. Плоскоклітинна карцинома — рідкісна пухлина щитоподібної залози (менш ніж 1% серед інших злоякісних новоутворень цього органу). Клінічні прояви плоскоклітинної карциноми мають схожі ознаки з недиференційованим раком — раптовий ріст шийної маси, що призводить до здавлення стравоходу та трахеї.

Ангіосаркома

Докладніше: Ангіосаркома щитоподібної залози

Ангіосаркома щитоподібної залози — це пухлина, що характеризується солідним або кістозним типом строми, з ділянками геморагій та інвазією в оточуючі тканини або трахею. Ангіосаркома — агресивна пухлина, більшість хворих померає в продовж перших 6 місяців з моменту встановлення діагнозу.

Діагностика

 

·         Ультразвукове дослідження шиї, що дозволяє визначати злоякісні новоутворення від 3 мм в найбільшому діаметрі.

·         Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ), за допомогою якої можна отримати клітини злоякісного утворення та оцінити їх за допомогою мікроскопії.

·         Проведення відкритої біопсії з експрес-патологогістологічим дослідженням (ЕПГД) при неінформативній ТАПБ. Рутинне застосування ЕПГД дозволяє вирифікувати діагноз раку щитоподібної залози під час оперативного втручання.

·         Визначення пухлинних маркерів:

o    Раково-ембріональний антиген, кальцитонін — ефективні лише при підозрі на медулярний рак. Для решти РЩЗ — діагностичний маркер відсутній.

Додаткові тести для верифікації діагнозу або рецедиву

·         Комп'ютерна томографія

·         Tc-99m-MIBI — радіофармпрепарат, що дозволяє виявляти радіойоднечутливі метастази

·         Позитрон-емісійна томографія

Лікування

Хірурги в операційній під час видалення щитоподібної залози

Лікування РЩЗ має комплексний характер, повинно виконуватись в спеціалізованому центрі, що дозволяє отримати найкращі результати: високий показник виживання та якості життя, а також низький рівень рецидивів.

Хірургічне лікування

Проводиться в усіх випадках. Виконується тиреоїдектомія та дисекція шиї. Радикальний обсяг оперативного лікування значно покращує виживання, якість життя та відсутність рецидів раку щитоподібної залози.

Ад'ювантна радіойодтерапія

Метою післяопераційної ад'ювантної радіойодтерапії (РЙТ) є знищення клітин ЩЗ, що могли залишитися після виконання тиреоїдектомії.

Супресивна терапія тиреотропного гормону (ТТГ)

Супресія ТТГ є важливою складовою лікування пацієнтів з раком ЩЗ, що дозволяє стримувати стимуляцію тиреоцитів, якщо такі залишились, після оперативного лікування та радійодтерапії, та проводиться переважно левотироксином.^[7]

Інші види лікування

Ад'ювантна та ад'ювантна неохіміотерапія проводиться блокаторами тирозин-кінази у випадку віддалених метастазів, радіойоднечутливого раку щитоподібної залози. Променева терапія призначається при значному рості пухлини в оточуючі тканини, що спостерігається, зокрема, при анапластичному раку.

Післяопераційне спостереження

При високо-диференційованих пухлинах проводиться моніторинг рівня тиреоглобуліну в плазмі крові, підвищені рівні якого можуть свідчити про рецидив папілярної або фолікулярної карцином. При рецидиві медулярної карциноми характерною ознакою є високі рівні кальцитоніну. В післяопераційному періоді перед проведенням РЙТ хворим показано проведення канування всього тіла з йодом-131 та УЗД шиї.

Прогноз

Сприятливий в більшості (до 90%) випадків диференційованих форм РЩЗ, в залежності від стадії, та надзвичайно поганий при недиференційованому та анапластичному РЩЗ.

1. Етіологічними моментами в розвитку раку щитоподібної залози необхідно: а) іонізуюче випромінювання; б) наявність неопластичних процесів у тканині щитоподібної залози; в) тривала стимуляція організму підвищеним вмістом тиреотропного гормону; г) усі відповіді правильні.

 2.Мінімальним об'ємом хірургічного втручання у хворих на рак щитоподібної залози необхідно вважати: а) енуклеацію вузла; б) гемітиреоїдектомію; 25 в) резекцію частки; г) гемітиреоїдектомію з резекцією перешийка; д) субтотальну резекцію щитоподібної залози..

3. Показаннями для хіміотерапії раку щитоподібної залози можуть бути: а) швидкозростаюча рецидивна пухлина; б) неоперабельна недиференційована форма раку; в) метастази у віддалені органи; г) усе перелічене; д) лише б) і в).

 4.. Хіміотерапія найбільш ефективна у хворих на: а) фолікулярний рак щитоподібної залози; б) папілярний рак щитоподібної залози; в) низькодиференційований рак щитоподібної залози; г) ефективність не залежить від морфологічної структури пухлини.

 

Література

Основна:

Дрижак В.І.,Домбрович М.І.Медсестринство в онкології.-       Тернопіль:Укрмедкнига,2001.с. 66-70,124-126

Ковальчук Л.М. Медсестринство в онкології. .-К.:ВСВ «Медицина»,2011. с.213-238

Севідов  В.В. Онкологія:підручник/В.В.Севідов,Н.М.Касевич.-К.:ВСВ «Медицина»,2011. с.12-31