Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 4Б л/с Тема лекційного заняття№3: «Захворювання та ушкодження грудної клітки та органів грудної порожнини». Дата: 20.09.21.

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія

Група 4Б л/с

Тема лекційного заняття№3: «Захворювання та ушкодження грудної клітки та органів грудної порожнини».

 

Дата: 20.09.21.

 

Лекція

 Захворювання та ушкодження грудної клітки та органів грудної порожнини

 

знати

Основні методи обстеження грудної клітки та її органів. Механічна травма: забій, вдавлення грудної клітки, перелом ребер, ключиць.

Закриті ушкодження органів грудної клітки. Проникні та непроникні поранення грудної клітки, ускладнення їх. Ушкодження легень, серця. Особливості надання допомоги хворим з торакотравмою залози, клінічні ознаки, діагностика, методи лікування. Профілактичні заходи для своєчасного виявлення хворих. . Гнійно-запальні захворювання плеври та легень: гнійний плеврит, абсцес легені. Рак легені, діагностика й лікування. Оперативна корекція природжених і набутих вад та захворювань серця. Запальні захворювання грудної залози: гострий лактаційний і гострий гнійний мастит. Доброякісні та злоякісні пухлини грудної

                                                                                                 

                   План

1.    
Механізм пошкодження грудної клітини, принципи діагностики

2.    
Клінічні симптоми неускладнених і ускладнених переломів ребер, грудини, транспортування, ПМП, принципи лікування

3.    
Відкриті та закриті ушкодження грудної клітини

4.    
Клінічні симптоми закритого, відкритого та клапанного пневмотораксу, гемотораксу, ПМП, транспортування. Дренування плевральної порожнини. Плевропульмональний шок, його лікування та профілактика

5.    
Основні принципи лікування пневмотораксу, гемотораксу

6.    
Особливості догляду. Ускладнення, їх профілактика. Особливості післяопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих

7.    
Рак молочної залози, клініка, лікування

8.     КУРСИВОМ ВИДІЛЕНА САМОСТІЙНА РОБОТА

Захворювання окремих органів порожнини настільки відрізняються один від

одного в сенсі діагностики та лікування, що відбувся поділ торакальної хірургії на ряд самостійних спеціальностей: кардіохірургію, легеневу хірургію. Кардіохірургія розділилася на хірургіюврожденних і набутих вад, в легеневій хірургії виділилися хірургія нагноєнь, туберкульозу легень, механічна відкрита травма грудної клітини, запальні захворювання молочної залози і т.д.

Для встановлення остаточного діагнозу та вибору методу лікування, крім збору анамнезу, ретельного клінічного обстеження (аускультація, перкусія, пальпація і т.д.) у значної частини хворих з захворюваннями органів дихенія Наобходимо виконання ряду спеціальних методів дослідження. Це:

1.    
Ренгенологіческое дослідження (ренгеноскопія і ренгенографія у двох проекціях)

2.    
Томографія - пошарове Ренгенологіческое дослідження легенів

3.    
Трахеобронхоскопія - дослідження за допомогою бронхоскопа дає можливість досліджувати бронхіальні гілки 4-5 порядку і отримати з них матеріал для цитологічного дослідження

4.    
Цитологічне дослідження - піддається мокрота, плевральний ексудат

5.    
Комп'ютерна томографія дозволяє отримати ренгеновскіх зображення поперечних зрізів грудної клітки та її органів з дуже великою чіткістю зображення

6.    
Бронхографія ренгеновскіх дослідження після заповнення бронховконтрастним речовиною, бронхоскопія з біопсією при підозрі на центральний рак легені

7.    
Ангіопульмонографія - контрастне дослідження судин легені

8.    
Пневмомедіастінографія - Ренгенологіческое дослідження грудної клітини після введення в клітковину середостіння газу (О ₂ 150-200 мл) через прокол над грудиною. Метод дозволяє діагностувати проростання пухлини легені в середостінні

9.    
Плеврографія - Ренгенологіческое дослідження плевральної порожнини після введення в неї контрастної речовини

10.
^ Радіоізотопне сканування з Ксенією служить для визначення кровотоку і участі різних відділів легені в диханні

Існують також функціональні методи дослідження:

Електрокардіографія, фонокардіографія, визначення життєвої ємності легень (ЖЄЛ) методом спірометрії (повітря, одержуваний після мах вдиху і подальшого видиху, становить ЖЕЛ)

11.
Тораскопія показана при закритих пошкодженнях, ускладнених пневмогемотораксом

12.
Пункція плевральної порожнини

13.
ЯМРТ - дозволяє виявити захворювання на ранніх стадіях

Серед усіх захворювань травми грудної клітини складають близько 10%, а

закриті пошкоджуються в 9-10 разів частіше, ніж відкриті

Класифікація: 1) закриті травми грудей:

а) без пошкодження внутрішніх органів

б) з пошкодженням внутрішніх органів

2) відкритого поранення грудей:

а) непроникаючі в грудну порожнину

б) проникаючі в грудну порожнину

• 
  - Без пошкодження внутрішніх органів
• 
  - З пошкодженням внутрішніх органів

^

Закриті травми грудей

Забої грудної клітини виникають при сильному ударі в груди і при падінні на твердий предмет. Проявляються вираженою хворобливістю при пальпації і вдиху, наявністю синців, гематом. При здавленні грудної клітини характерна так звана травматична асфіксія: верхня частина грудної клітини, голова, шия, обличчя набувають синюшно-багряно-фіолетове забарвлення з різко вираженою кордоном.

Виявляються петехіальні крововиливи на шкірі, слизових оболонках рота, зіву, носа, склери.

Лікування - спокій, зволожений кслород, знеболення, вагосимпатична блокада.

Перелом ребер спостерігається в 67% випадків. Чаще спостерігаються переломи середніх ребер (від IV до VII) тому вони менш захищені.

Класифікація

Переломи ребер поділяють на: повні та неповні (тріщини, поднадкостнічние переломи), одиночні і множинні, зі зміщенням і без зміщення відламків.

^ Механізми травми:

• 
  прямій. На ділянці додатка механічної сили ребра прогинаються всередину. При цьому часто спостерігається розрив плеври і пошкодження легені
• 
  непрямий. Спостерігається при стисненні грудей між двома площинами
• 
  подвійні переломи ребер (вікончасті) бувають на одній половині грудної клітини (односторонні) або на всій грудній клітці (двосторонні). При цих переломах втрачається Каркасно грудної клітини

Клінічні ознаки: біль різної інтенсивності, що підсилюється

на висоті вдиху. Локальна болючість при пальпації. При огляді виявляється відставання половини грудної клітки при диханні на стороні пошкодження; гематома на місці травми; глибокі порушення дихальної функції відзначаються при множинних переломах. При вікончатих переломах ребер утворюються «реберні клапани» і виникає особливий тип парадоксального дихання. Ділянка грудної стінки, що включає в себе вільні фрагменти ребер, робить дихальні екскурсії, асинхронні з грудною кліткою: западає в момент вдиху і випинається при видиху. При пальпації ясно визначається патологічна рухливість кісткових відламків і крепітація в області перелому. Нерідко відзначаються симптоми пошкодження легенів, плеври, розвиток пневмогемоторакса, підшкірної емфіземи

Діагностика полягає у проведенні рентгенологічного

обстеження в прямій і бічних проекціях.

ПМП:

1.    
напівсидячи

2.    
знеболювання

3.    
при множинних переломах ребер з флотацією грудної стінки - фіксація «реберних клапанів» лігатурами до сходової шині або смужками лейкопластиру

4.    
інгаляція зволоженого кисню

5.    
терміново доставити потерпілого до лікувальної установи в напівсидячому положенні

Лікування: зняття больового синдрому, створення спокою, зволожений

кисень. Проводиться міжреберна новокаїнова блокада; блокада місця перелому; при значних розладах дихання - вагосимпатична блокада. Існують способи фіксації і витягнення при множинних подвійних переломах ребер. При зміщенні уламків виробляють оперативне лікування: фіксація танталовими дужками, спицями.

Переломи грудини частіше виникають на кордоні рукоятки і тіла і у

основи мечоподібного відростка.

Клінічна картина. Переломи грудини супроводжуються крововилив в клітковину середостіння. Виникає біль, що посилюється на висоті вдиху, утруднення дихання, задишка, ціаноз, припухлість у місці перелому, деформація, крепітація кісткових відламків, патологічна рухливість.

Діагностика. Бічна рентгенографія.

Лікування консервативне. Знеболення, новокаїнові блокади. При зміщенні уламків проводиться оперативний метало-, остеосинтез: зшивання танталовими дужками або фіксація двома спицями.

Найбільш небезпечними є проникаючі поранення грудей, з порушенням цілісності плевральної порожнини. Пошкодження отломками ребра парієтальної плеври викликає розвиток підшкірної емфіземи.

Розрізняють емфізему обмежену, що охоплює тільки область рани і поширенням емфізему, коли особа, шия, тулуб, плечі, збільшені в обсязі, при пальпації цих ділянок відчувається характерний хрускіт (підшкірна крепітація). Наростання її завжди викликає побоювання.

^ Медіастинальної емфізема виникає при розриві бронха із збереженням цілості медіастинальної плеври (повітря поширюється по паратрахеальние і медіастинальної просторам.

Клінічна картина. При огляді виявляються симетричні припухлості в надключичних областях, що швидко розповсюджуються на шию та обличчя; осиплість голоси, екстраперікардіальнимі тампонада серця. При пальпації - симптом «хрусткого снігу» (крепітація)

Пневмотораксом називають наявність повітря в плевральній порожнині. Захворювання окремих органів порожнини настільки відрізняються один від

одного в сенсі діагностики та лікування, що відбувся поділ торакальної хірургії на ряд самостійних спеціальностей: кардіохірургію, легеневу хірургію. Кардіохірургія розділилася на хірургіюврожденних і набутих вад, в легеневій хірургії виділилися хірургія нагноєнь, туберкульозу легень, механічна відкрита травма грудної клітини, запальні захворювання молочної залози і т.д.

Для встановлення остаточного діагнозу та вибору методу лікування, крім збору анамнезу, ретельного клінічного обстеження (аускультація, перкусія, пальпація і т.д.) у значної частини хворих з захворюваннями органів дихенія Наобходимо виконання ряду спеціальних методів дослідження. Це:

1.    
Ренгенологіческое дослідження (ренгеноскопія і ренгенографія у двох проекціях)

2.    
Томографія - пошарове Ренгенологіческое дослідження легенів

3.    
Трахеобронхоскопія - дослідження за допомогою бронхоскопа дає можливість досліджувати бронхіальні гілки 4-5 порядку і отримати з них матеріал для цитологічного дослідження

4.    
Цитологічне дослідження - піддається мокрота, плевральний ексудат

5.    
Комп'ютерна томографія дозволяє отримати ренгеновскіх зображення поперечних зрізів грудної клітки та її органів з дуже великою чіткістю зображення

6.    
Бронхографія ренгеновскіх дослідження після заповнення бронховконтрастним речовиною, бронхоскопія з біопсією при підозрі на центральний рак легені

7.    
Ангіопульмонографія - контрастне дослідження судин легені

8.    
Пневмомедіастінографія - Ренгенологіческое дослідження грудної клітини після введення в клітковину середостіння газу (О ₂ 150-200 мл) через прокол над грудиною. Метод дозволяє діагностувати проростання пухлини легені в середостінні

9.    
Плеврографія - Ренгенологіческое дослідження плевральної порожнини після введення в неї контрастної речовини

10.
^ Радіоізотопне сканування з Ксенією служить для визначення кровотоку і участі різних відділів легені в диханні

Існують також функціональні методи дослідження:

Електрокардіографія, фонокардіографія, визначення життєвої ємності легень (ЖЄЛ) методом спірометрії (повітря, одержуваний після мах вдиху і подальшого видиху, становить ЖЕЛ)

11.
Тораскопія показана при закритих пошкодженнях, ускладнених пневмогемотораксом

12.
Пункція плевральної порожнини

13.
ЯМРТ - дозволяє виявити захворювання на ранніх стадіях

Серед усіх захворювань травми грудної клітини складають близько 10%, а

закриті пошкоджуються в 9-10 разів частіше, ніж відкриті

Класифікація: 1) закриті травми грудей:

а) без пошкодження внутрішніх органів

б) з пошкодженням внутрішніх органів

2) відкритого поранення грудей:

а) непроникаючі в грудну порожнину

б) проникаючі в грудну порожнину

• 
  - Без пошкодження внутрішніх органів
• 
  - З пошкодженням внутрішніх органів

^

Закриті травми грудей

Забої грудної клітини виникають при сильному ударі в груди і при падінні на твердий предмет. Проявляються вираженою хворобливістю при пальпації і вдиху, наявністю синців, гематом. При здавленні грудної клітини характерна так звана травматична асфіксія: верхня частина грудної клітини, голова, шия, обличчя набувають синюшно-багряно-фіолетове забарвлення з різко вираженою кордоном.

Виявляються петехіальні крововиливи на шкірі, слизових оболонках рота, зіву, носа, склери.

Лікування - спокій, зволожений кслород, знеболення, вагосимпатична блокада.

Перелом ребер спостерігається в 67% випадків. Чаще спостерігаються переломи середніх ребер (від IV до VII) тому вони менш захищені.

Класифікація

Переломи ребер поділяють на: повні та неповні (тріщини, поднадкостнічние переломи), одиночні і множинні, зі зміщенням і без зміщення відламків.

^ Механізми травми:

• 
  прямій. На ділянці додатка механічної сили ребра прогинаються всередину. При цьому часто спостерігається розрив плеври і пошкодження легені
• 
  непрямий. Спостерігається при стисненні грудей між двома площинами
• 
  подвійні переломи ребер (вікончасті) бувають на одній половині грудної клітини (односторонні) або на всій грудній клітці (двосторонні). При цих переломах втрачається Каркасно грудної клітини

Клінічні ознаки: біль різної інтенсивності, що підсилюється

на висоті вдиху. Локальна болючість при пальпації. При огляді виявляється відставання половини грудної клітки при диханні на стороні пошкодження; гематома на місці травми; глибокі порушення дихальної функції відзначаються при множинних переломах. При вікончатих переломах ребер утворюються «реберні клапани» і виникає особливий тип парадоксального дихання. Ділянка грудної стінки, що включає в себе вільні фрагменти ребер, робить дихальні екскурсії, асинхронні з грудною кліткою: западає в момент вдиху і випинається при видиху. При пальпації ясно визначається патологічна рухливість кісткових відламків і крепітація в області перелому. Нерідко відзначаються симптоми пошкодження легенів, плеври, розвиток пневмогемоторакса, підшкірної емфіземи

Діагностика полягає у проведенні рентгенологічного

обстеження в прямій і бічних проекціях.

ПМП:

1.    
напівсидячи

2.    
знеболювання

3.    
при множинних переломах ребер з флотацією грудної стінки - фіксація «реберних клапанів» лігатурами до сходової шині або смужками лейкопластиру

4.    
інгаляція зволоженого кисню

5.    
терміново доставити потерпілого до лікувальної установи в напівсидячому положенні

Лікування: зняття больового синдрому, створення спокою, зволожений

кисень. Проводиться міжреберна новокаїнова блокада; блокада місця перелому; при значних розладах дихання - вагосимпатична блокада. Існують способи фіксації і витягнення при множинних подвійних переломах ребер. При зміщенні уламків виробляють оперативне лікування: фіксація танталовими дужками, спицями.

Переломи грудини частіше виникають на кордоні рукоятки і тіла і у

основи мечоподібного відростка.

Клінічна картина. Переломи грудини супроводжуються крововилив в клітковину середостіння. Виникає біль, що посилюється на висоті вдиху, утруднення дихання, задишка, ціаноз, припухлість у місці перелому, деформація, крепітація кісткових відламків, патологічна рухливість.

Діагностика. Бічна рентгенографія.

Лікування консервативне. Знеболення, новокаїнові блокади. При зміщенні уламків проводиться оперативний метало-, остеосинтез: зшивання танталовими дужками або фіксація двома спицями.

Найбільш небезпечними є проникаючі поранення грудей, з порушенням цілісності плевральної порожнини. Пошкодження отломками ребра парієтальної плеври викликає розвиток підшкірної емфіземи.

Розрізняють емфізему обмежену, що охоплює тільки область рани і поширенням емфізему, коли особа, шия, тулуб, плечі, збільшені в обсязі, при пальпації цих ділянок відчувається характерний хрускіт (підшкірна крепітація). Наростання її завжди викликає побоювання.

^ Медіастинальної емфізема виникає при розриві бронха із збереженням цілості медіастинальної плеври (повітря поширюється по паратрахеальние і медіастинальної просторам.

Клінічна картина. При огляді виявляються симетричні припухлості в надключичних областях, що швидко розповсюджуються на шию та обличчя; осиплість голоси, екстраперікардіальнимі тампонада серця. При пальпації - симптом «хрусткого снігу» (крепітація)

Пневмотораксом називають наявність повітря в плевральній порожнині. Розрізняють відкритий, закритий, клапанний, спонтанний і штучний пневмоторакс

 Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням плевральної порожнини з зовнішнім середовищем, у зв'язку з чим відбувається входження і виходження повітря через рану грудної стінки. У плевральній порожнині тиск негативне.
При відкритому пневмотораксі повітря, вступаючи в плевральну порожнину викликає спадання легені і зміщення середостіння в здорову сторону. Середостіння зміщується при диханні (балотує) і тим самим ускладнює роботу серця, викликає подразнення нервових рецепторів плеври, виникає травматичний нейрорефлекторними плевропульмональний шок. У зв'язку з каллапсом легені виникає парадоксальне дихання. При парадоксальному диханні на вдиху в здорове легке потрапляє частина повітря, насиченого вуглекислим газом, з ураженої легені, а на видиху він спрямовується у зворотному напрямку. У результаті з газообміну вимикається не тільки легке на стороні пошкодження, але помітно зменшується ефективність дихальної функції здорової легені, значно порушується загальна і легенева гемодинаміка розвивається гіпоксемія, що в поєднанні з роздратуванням нервових утворень середостіння при його флотації призводить до наростання функціональних розладів. Важкість стану постраждалих може посилюватися пошкодженням внутрішньогрудних органів, значною крововтратою, ін факторами.

Закритий пневмоторакс розвивається при невеликих пораненнях і при швидкому закритті ранового каналу. Надходження повітря відбувається у момент поранення і прекращатся вследствии зміщення м'яких тканин. При закритому пневмотораксі роблять пункцію плевральної порожнини для видалення повітря і расправление легені.

^ Клапанний або напружений пневмоторакс виникає при порушенні цілості бронхів або освіті клапана в області рани грудної клітини. Розрізняють внутрішній і зовнішній клапанний пневмоторакс. Вступник під час вдиху в плевральну порожнину повітря при видиху не виходить з неї або виходить частково. Відбувається накопичення повітря в плевральній порожнині, спадання легені і зміщення середостіння. Може також спостерігатися розвиток підшкірної емфіземи, емфіземи середостіння. Виникають тяжкі порушення серцево-судинної діяльності та дихання. Стан хворих тяжкий, відзначається ціаноз, дихання утруднене. При огляді видно відставання при диханні і розширення міжреберних проміжків на стороні пошкодженої половини грудної клітки. Перкуторно визначається коробковий звук, при аукультаціі дихання відсутнє або рідко ослаблене.

Перша допомога при відкритому пневматоракс складається в накладенні герметизирующей оклюзивною пов'язки з метою перетворення відкритого пневмотораксу у закритий. Рану можна заклеїти пластиром або внутрішньої (стерильною) стороною прогумованого пакета першої допомоги з подальшому накладенням стерильної ватно-марлевої пов'язки. Проводять протишокові заходи. Вводять знеболюючі, серцеві ср-ва, дають кисень, вагосимпатична блокада, кисень. Транспортування в напівсидячому положенні.

При клапанному пневмотораксі при виражених легенево-серцевих порушеннях виробляють плевральну пункцію в III міжребер'ї по среднеключичной лінії і відсмоктують повітря шприцом. У важких випадках у плевральну порожнину в III міжребер'ї по среднеключичной лінії вводять товсту голку (типу Дюфо) яку фіксують до шкіри і закривають марлевою пов'язкою або на канюлю зміцнюють розрізаний палець від гумової рукавички. У хірургічному відділенні застосовують дренування плевральної порожнини - підводний клапанний дренаж по Бюлау, ПХО рани, пошарове ушивання рани грудної стінки. Відкритий, напружений пневмоторакс, множинні переломи ребер є показаннями для проведення шийної вагосимпатичній блокади. Некупіруемий клапанний пневмоторакс, стійкий або повторний колапс легені, незважаючи на дренування плевральної порожнини, пошкодження легень є показанням до торакотомія.

Гемотораксом називають скупчення крові в плевральній порожнині. Кровотеча в плевральну порожнину виникає при пошкодженні судин грудної стінки легені та середостіння. Розрізняють малий гемоторакс (кров заповнює синуси - 400-500 мл), середній (рівень крові до кута лопаток), великі (вище кута лопаток). гемоторакс діагностується на підставі симптомів гострої крововтрати. При перкусії визначається притуплення в області ураженої легені, при аускультації дихання ослаблене. Плевральний листок і ексудат, що виділяється їм, мають здатність перешкоджати згортанню крові. Тому кров, що вилилася в плевральну порожнину, як правило, знаходиться в рідкому стані. У деяких випадках кров у плевральній порожнині згортається.

Такий гемоторакс називається зсілим.

Невідкладна допомога:

• 
  з метою знеболення ввести в / м 1 мл. 2% розчину промедолу, 50% розчину анальгіну 2 мл;
• 
  за наявності рани в області грудної клітини - обробити її антисептикам, накласти оклюзійну пов'язку;
• 
  при посиленні ознак легенево-серцевої недостатності та внутрішнього крововиливу проводиться плевральна пункція в VI міжребер'ї по задній пахвовій лінії;
• 
  ввести гемостатики: 1 мл 1% розчину вікасолу в / м, 5% розчину амінокапронової кислоти в / в крапельно; етамзілат 12,5% розчину в / м і т.д.
• 
  дати зволожений кисень;
• 
  терміново доставити хворого до стаціонару в підлозі сидячому положенні.

Лікування гемотораксу полягає у внутрішньовенному введенні кровезаменяющих рідин з метою відновлення ОЦК; дренування плевральної порожнини; екстреної торакоскопії, торакотомии, при необхідності, при одномоментному видаленні через дренаж 1000 мл і більше крові або триваючому більше 4 ч. кровотечі з крововтратою 200 мл / год.
^ Догляд за хворими після торакальних операцій:

1.    
Режим.

У стаціонарі після пробудження в перші години після операції хворому надається положення напівсидячи. Відразу ж починати рухову активізацію хворого. Постільний режим показаний протягом 2 -4 днів. Потім призначаються ЛФК з обмеженим рухом в плечовому суглобі на боці операції (тривалість 10 -15 хвилин). Шви знімають на 9 - 10 день. Виписка через 2 -3 тижні.

Амбулаторно. У віддаленому періоді показано зміцнення м'язів тулуба і відновлення рухливості в плечовому суглобі.

2.    
Дієта.

Годування починають на 2 -3 добу після операції невеликими порціями, рідкою їжею (1а - 1 стіл). З 5 -6 діб поступово переводять на загальний стіл.

3.    
Обстеження.

Перші 2 -3 доби хворі перебувають у ОІТР, де проводиться моніторного спостереження. Кожні 2 -3 години вимірюють АТ, ЦВТ, кол-во дих на хв, Т тіла, діурез, виділення з дренажів і зондів, їх кол - во і якість, кількість перелитих розчинів. Щодня беруть ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові, коагулограму. За показаннями застосовують рентгенологічні, ендоскопічні методи обстеження, УЗД.

4.    
Профілактика післяопераційних ускладнень.

1.    
Післяопераційний шок, НК - абсолютний спокій, зігріти грілками інфузії кровозамінників, гормони серцеві глікозиди, вітаміни, аналептики.

2.    
Дихальна недостатність - оксигенотерапія, ШВЛ, ГБО, дихальні анальгетики, АБ та ін

3.    
Тромбози і емболії - вперше 5 -6 діб після операції особливо часто зустрічаються, - призначають антикоагулянти.

4.    
Набряк мозку, енцефалопатія, гіпертерміческій синдром (зустрічається після операцій з використанням АШК) для профілактики призначають кортикостероїди, дегидратационную терапію, літичні суміші.

5.    
Інфекційні ускладнення - медіастініт, емпієма плеври, пневмонія, сепсис (призначають антибіотики широкого спектру дії)

6.    
Гостра серцева недостатність - з - за інфузій великих кількостей рідини - для профілактики контролювати ЦВТ, призначати діуретики, серцеві глікозиди.

7.    
Ускладнення з боку рани - кровотечі, гематоми, інфільтрат нагноєння.

5.    
^ Догляд за тяжкохворими, маніпуляції.

Проводиться боротьба з болем, безсонням, спрагою, затримкою стільця і ​​газів, гикавкою, блювотою, кровотечею, корекція накладення пов'язок. Для боротьби з гемо - пневмотораксом проводять активну аспірацію вмісту плевральної порожнини за допомогою вакууму (підключати до нього дренажні трубки) або одягають на дренажі гумові груші або гармошки в здавленим стані.

М \ с стежить за екскурсією гр. клітки на хворій стороні, за ходом розправлення легені.

Ведеться облік кількості та якості виділень з дренажів, визначення в ньому гемоглобіну.

Видаляють дренажі на 2 -3 добу після операції.

Застосовується аспірація секрету з дихальних шляхів за допомогою відсмоктування.

6.    
^ Профілактика дихальних розладів:

1.    
Хворого спонукають до глибокого дихання, самостійного кашлю, проводять перкусійні масаж, дихальну гімнастику, роздування кульок, призначають бронхолітики для кращого відходження в'язкого мокротиння з трахеобронхіального дерева, оксигенотерапія.

Рак молочної залози: займає друге місце серед ракових захворювань у жінок після раку матки. Рак молочної залози зазвичай розвивається з паренхіми залози у вигляді щільної пухлини. Характеризується швидким інфільтруючим ростом. Діагноз встановлюють на підставі швидко збільшується пухлини. При пальпації пухлина щільна, горбиста, часто спаяна з шкірою. Рак частіше локалізується в верхненаружном квадраті грудної залози. Основна клінічна форма раку - узлавая, що характеризується наявністю пухлинного вузла в залозистому тілі. Вузол має кулясту або зірчасті форму. Метастазування раку спочатку в пахвові лімфовузли, потім у над-і підключичні, потім у печінку, легені, плевру, кістки, мозок. Розрізняють 4 стадії раку молочної залози. Для невеликих пухлин характерний симптом «зморшкуватої шкіри», що виникає внаслідок укорочення зв'язок Купера. При центральній локалізації пухлинного вузла з'являється звуження ареоли, втягнення соска, відхилення його в бік вузла. Відзначається позитивний симптом Кеніга: вузол жевріє при прідавліванія його до грудної стінки в положенні хворий лежачи. Симптом «лимонної кірки» свідчить про далеко зайшов.

Дифузні форми раку молочної залози більш злоякісні. До них відносяться: набряково-інфільтративна, маститоподібна, рожеподобний, панцирна форми.

Рак Педжета характеризується ураженням соска і ареоли. В області соска і рідше ареоли утворюються лусочки і бляшки або виразки, що поєднуються з сверблячкою, відчуттям поколювань. Протягом 1-3 років первинне ураження соска повільно прогресує, він потовщується, втягується. До цього часу в залозистому тілі з'являється пухлинний вузол. З появою вузла в залозистому тілі рак Педжета набуває бурхливий перебіг з одночасною появою метастазів.

При лікуванні використовують хірургічний променевої, гормональний і хіміотерапевтичні методи. Оперативне лікування - видаляють молочну залозу разом з великою і малою грудними м'язами, надкрильцовой, надлопаточной і підключичної жирової клітковиною і лімфовузлами цих областей. Видалення яєчників виконують жінкам у віці від 30 і старше. В даний час при мастектомії проводиться реконструкція молочної залози за допомогою ендопротеза і шкірно-м'язового клаптя.

Комплексне лікування включає всі види лікувального впливу.

Профілактика повинна вестися у двох напрямках:

1.    
Диспансерне спостереження, профогляди, самообстеження молочних залоз (особливо після 40 років). Застосовується мамографія, великокадрова флюорографія молочної залози за наявності факторів ризику;

2.    
Своєчасне лікування виявлених передракових захворювань.

Розрізняють відкритий, закритий, клапанний, спонтанний і штучний пневмоторакс. Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням плевральної порожнини з зовнішнім середовищем, у зв'язку з чим відбувається входження і виходження повітря через рану грудної стінки. У плевральній порожнині тиск негативне.

При відкритому пневмотораксі повітря, вступаючи в плевральну порожнину викликає спадання легені і зміщення середостіння в здорову сторону. Середостіння зміщується при диханні (балотує) і тим самим ускладнює роботу серця, викликає подразнення нервових рецепторів плеври, виникає травматичний нейрорефлекторними плевропульмональний шок. У зв'язку з каллапсом легені виникає парадоксальне дихання. При парадоксальному диханні на вдиху в здорове легке потрапляє частина повітря, насиченого вуглекислим газом, з ураженої легені, а на видиху він спрямовується у зворотному напрямку. У результаті з газообміну вимикається не тільки легке на стороні пошкодження, але помітно зменшується ефективність дихальної функції здорової легені, значно порушується загальна і легенева гемодинаміка розвивається гіпоксемія, що в поєднанні з роздратуванням нервових утворень середостіння при його флотації призводить до наростання функціональних розладів. Важкість стану постраждалих може посилюватися пошкодженням внутрішньогрудних органів, значною крововтратою, ін факторами.

Закритий пневмоторакс розвивається при невеликих пораненнях і при швидкому закритті ранового каналу. Надходження повітря відбувається у момент поранення і прекращатся вследствии зміщення м'яких тканин. При закритому пневмотораксі роблять пункцію плевральної порожнини для видалення повітря і расправление легені.

^ Клапанний або напружений пневмоторакс виникає при порушенні цілості бронхів або освіті клапана в області рани грудної клітини. Розрізняють внутрішній і зовнішній клапанний пневмоторакс. Вступник під час вдиху в плевральну порожнину повітря при видиху не виходить з неї або виходить частково. Відбувається накопичення повітря в плевральній порожнині, спадання легені і зміщення середостіння. Може також спостерігатися розвиток підшкірної емфіземи, емфіземи середостіння. Виникають тяжкі порушення серцево-судинної діяльності та дихання. Стан хворих тяжкий, відзначається ціаноз, дихання утруднене. При огляді видно відставання при диханні і розширення міжреберних проміжків на стороні пошкодженої половини грудної клітки. Перкуторно визначається коробковий звук, при аукультаціі дихання відсутнє або рідко ослаблене.

Перша допомога при відкритому пневматоракс складається в накладенні герметизирующей оклюзивною пов'язки з метою перетворення відкритого пневмотораксу у закритий. Рану можна заклеїти пластиром або внутрішньої (стерильною) стороною прогумованого пакета першої допомоги з подальшому накладенням стерильної ватно-марлевої пов'язки. Проводять протишокові заходи. Вводять знеболюючі, серцеві ср-ва, дають кисень, вагосимпатична блокада, кисень. Транспортування в напівсидячому положенні.

При клапанному пневмотораксі при виражених легенево-серцевих порушеннях виробляють плевральну пункцію в III міжребер'ї по среднеключичной лінії і відсмоктують повітря шприцом. У важких випадках у плевральну порожнину в III міжребер'ї по среднеключичной лінії вводять товсту голку (типу Дюфо) яку фіксують до шкіри і закривають марлевою пов'язкою або на канюлю зміцнюють розрізаний палець від гумової рукавички. У хірургічному відділенні застосовують дренування плевральної порожнини - підводний клапанний дренаж по Бюлау, ПХО рани, пошарове ушивання рани грудної стінки. Відкритий, напружений пневмоторакс, множинні переломи ребер є показаннями для проведення шийної вагосимпатичній блокади. Некупіруемий клапанний пневмоторакс, стійкий або повторний колапс легені, незважаючи на дренування плевральної порожнини, пошкодження легень є показанням до торакотомія.

Гемотораксом називають скупчення крові в плевральній порожнині. Кровотеча в плевральну порожнину виникає при пошкодженні судин грудної стінки легені та середостіння. Розрізняють малий гемоторакс (кров заповнює синуси - 400-500 мл), середній (рівень крові до кута лопаток), великі (вище кута лопаток). гемоторакс діагностується на підставі симптомів гострої крововтрати. При перкусії визначається притуплення в області ураженої легені, при аускультації дихання ослаблене. Плевральний листок і ексудат, що виділяється їм, мають здатність перешкоджати згортанню крові. Тому кров, що вилилася в плевральну порожнину, як правило, знаходиться в рідкому стані. У деяких випадках кров у плевральній порожнині згортається. Такий гемоторакс називається зсілим.

 

Докладніше

Гематоракс – вилив крові в плевральну порожнину. Це одне з найчастіших ускладнень закритих і відкритих травм грудної клітки. Джерело гемотораксу – судини грудної стінки і легені. За кількістю крові, яка вилилась в плевральну порожнину, виділяють малий гемоторакс (до 500 мл) – кров займає плевральні синуси, середній (500-1000 мл) – кров досягає кута лопатки, великий або тотальний гемоторакс (більше 1000 мл) – кров займає майже всю або всю плевральну порожнину. Кількість крові, що вилилася може перевищувати 2 л. При великому гемотораксі має місце ушкодження міжреберних артерій, в окремих випадках аорти. Небезпека гемотораксу – наростаюче здавленя легені, дихальна недостатність, розвиток гострої крововтрати.

Клініка. Невеликий гемоторакс може не викликати особливих скарг. Перкуторно – вкорочення звуку. Верхня межа цієї ділянки формує лінію Дамуазо. При наявності ще і пневмотораксу визначають горизонтальну лінію верхньої межі тупого перкуторного звуку. Аускультативно – ослаблення дихання в ніжно-задніх відділах легені. При великому гемотораксі на тлі гострої внутрішньої крововтрати (блідість, холодний піт, тахікардія, гіпотензія) розвивається гостра дихальна недостатність (тяжкість в грудній клітці, нестача повітря).
Невідкладна допомога:

• 
  з метою знеболення ввести в / м 1 мл. 2% розчину промедолу, 50% розчину анальгіну 2 мл;
• 
  за наявності рани в області грудної клітини - обробити її антисептикам, накласти оклюзійну пов'язку;
• 
  при посиленні ознак легенево-серцевої недостатності та внутрішнього крововиливу проводиться плевральна пункція в VI міжребер'ї по задній пахвовій лінії;
• 
  ввести гемостатики: 1 мл 1% розчину вікасолу в / м, 5% розчину амінокапронової кислоти в / в крапельно; етамзілат 12,5% розчину в / м і т.д.
• 
  дати зволожений кисень;
• 
  терміново доставити хворого до стаціонару в підлозі сидячому положенні.

Лікування гемотораксу полягає у внутрішньовенному введенні кровезаменяющих рідин з метою відновлення ОЦК; дренування плевральної порожнини; екстреної торакоскопії, торакотомии, при необхідності, при одномоментному видаленні через дренаж 1000 мл і більше крові або триваючому більше 4 ч. кровотечі з крововтратою 200 мл / год.

 

Травматична асфіксія (зтиснення грудної клітки, синдром верхньої порожнистої вени) виникає внаслідок різкого і відносно тривалого здавлення грудної клітини. Наприклад, при землетрусі, шахтному обвалі. Як правило, переломів ребер не буває. Унаслідок порушення венозного відтоку від верхньої половини тіла різко підвищується тиск в системі верхньої порожнистої вени з утворенням множинних дрібних крововиливів (петехій) в шкірі, слизових оболонках і внутрішніх органах, в т.ч. у головному мозку.

Клініка залежить від тяжкості травми. Можливе збудження, дезорієнтація, пригнічення свідомості, набряк і ціаноз обличчя, петехії на кон'юнктиві, обличчі, шиї, прискорене поверхневе дихання, порушення зору. Диференціювати слід від закритої черепно-мозкової травми, асфіксії внаслідок регургітації і аспірації блювотних мас, потрапляння чужорідних предметів у дихальні шляхи.

Невідкладна допомога. Транспортування в положенні лежачи з піднятим узголів'ям. Інгаляція кисню, спокій, лід на голову; при збудженні – седативні засоби (седуксен або реланіум, димедрол), серцево-судинні засоби; У важких випадках – ШВЛ, дегідратація (40% глюкоза, фуросемід) для попередження або зменшення набряку мозку. У важких випадках постраждалого госпіталізують до реанімаційного відділення, в решті випадків – до тора кального, травматологічного або хірургічного віділень.

Рак молочної залози: займає друге місце серед ракових захворювань у жінок після раку матки. Рак молочної залози зазвичай розвивається з паренхіми залози у вигляді щільної пухлини. Характеризується швидким інфільтруючим ростом. Діагноз встановлюють на підставі швидко збільшується пухлини. При пальпації пухлина щільна, горбиста, часто спаяна з шкірою. Рак частіше локалізується в верхненаружном квадраті грудної залози. Основна клінічна форма раку - узлавая, що характеризується наявністю пухлинного вузла в залозистому тілі. Вузол має кулясту або зірчасті форму. Метастазування раку спочатку в пахвові лімфовузли, потім у над-і підключичні, потім у печінку, легені, плевру, кістки, мозок. Розрізняють 4 стадії раку молочної залози. Для невеликих пухлин характерний симптом «зморшкуватої шкіри», що виникає внаслідок укорочення зв'язок Купера. При центральній локалізації пухлинного вузла з'являється звуження ареоли, втягнення соска, відхилення його в бік вузла. Відзначається позитивний симптом Кеніга: вузол жевріє при прідавліванія його до грудної стінки в положенні хворий лежачи. Симптом «лимонної кірки» свідчить про далеко зайшов.

Дифузні форми раку молочної залози більш злоякісні. До них відносяться: набряково-інфільтративна, маститоподібна, рожеподобний, панцирна форми.

Рак Педжета характеризується ураженням соска і ареоли. В області соска і рідше ареоли утворюються лусочки і бляшки або виразки, що поєднуються з сверблячкою, відчуттям поколювань. Протягом 1-3 років первинне ураження соска повільно прогресує, він потовщується, втягується. До цього часу в залозистому тілі з'являється пухлинний вузол. З появою вузла в залозистому тілі рак Педжета набуває бурхливий перебіг з одночасною появою метастазів.

При лікуванні використовують хірургічний променевої, гормональний і хіміотерапевтичні методи. Оперативне лікування - видаляють молочну залозу разом з великою і малою грудними м'язами, надкрильцовой, надлопаточной і підключичної жирової клітковиною і лімфовузлами цих областей. Видалення яєчників виконують жінкам у віці від 30 і старше. В даний час при мастектомії проводиться реконструкція молочної залози за допомогою ендопротеза і шкірно-м'язового клаптя.

Комплексне лікування включає всі види лікувального впливу.

Профілактика повинна вестися у двох напрямках:

1.    
Диспансерне спостереження, профогляди, самообстеження молочних залоз (особливо після 40 років). Застосовується мамографія, великокадрова флюорографія молочної залози за наявності факторів ризику;

2. 
   Своєчасне лікування виявлених передракових захворювань.

 

 

 

 

Література:

 

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних            навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-         Тернопіль:            Укрмедкнига,2002.с.366-392.

                         Хірургія: підручник                                                                                                                     /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-        

                                    Тернопіль:ТДМУ,2014.с.406-415, 425-435.