Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Дата: 12.10.21. Тема практичного заняття: «Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини.Травми живата.Перитоніт» Група 4 Б л/с

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія                 

Дата: 12.10.21.

Тема практичного заняття: «Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини.Травми живата.Перитоніт»

Група 4 Б л/с

Тема: Ушкодження та гострі захворювання органів черевної порожнини.Травми живота.Перитоніт

 

Навчальна практика

Знати

-Закриті й відкриті ушкодження черевної порожнини, класифікація, клінічні ознаки, діагностика.

-Синдром гострого живота, перитоніт. Особливості діагностики, перша допомога, клінічні ознаки, лікування, догляд.

 -Дані рентгенографії і лапароскопії в ургентній абдомінальній хірургії. Основи  лапароскопічної хірургії.

Вміти

- Розпізнавати гострі хірургічні захворювання живота.

- Визначати необхідні лабораторні і спеціальні методи дослідження.

- Надавати першу медичну допомогу.

- Визначаи тактику фельдшера при гострих захворюваннях живота.

 

Практичні навички:

¾    перша допомога у випадку закритого і відкритого ушкодження живота;

¾    перша допомога в разі гострих захворювань органів черевної порожнини;

¾    складання наборів інструментів для лапаротомії;

¾    участь у догляді за післяопераційними хворими з патологією органів черевної порожнини;

¾    перев’язування асептичної рани.

 

 

 Зміст теми

 

Розпізнавання та лікування пошкоджень живота та його органів є найвідповідальнішим завданням невідкладної хірургії. При багатьох із цих пошкоджень життя постраждалого залежить від правильно наданої першої допомоги на місці травми, при транспортуванні постраждалого, а також тактики лікування на подальших етапах. Травми живота ділять на закриті, внаслідок забою живота (так звані тупі травми) та відкриті пошкодження, або поранення. У мирний час закриті ушкодження значно переважають над відкритими, але в військовий час це співвідношення змінюється перевагою поранень. Пошкодження органів живота можуть бути причиною розвитку небезпечних для життя тяжких ускладнень, таких як крововтрата, шок і перитоніт

Закриті травми живота в екстремальних умовах виникають внаслідок падіння з висоти (ка- татравма), ударів в живіт, впліву ударної хвилі, здавлюванні важкими предметами. Характер і тяжкість закритої травми животу залежить від сили та інерційності (удар-протиудар) травмуючого агенту. Наслідками травми можуть бути як ушкодження чревної стінки (навіть до розривів м’язів і інтрамуральних гематом) так і пошкодження органів чревної порожнини і позаочеревенного простору. Закриті травми живота ділять на дві великі групи:

 -закриті травми живота без пошкодження внутрішніх органів

 - закриті травми живота з пошкодженням внутрішніх органів.

 Закриті травми живота без пошкодження внутрішніх органів. Внаслідок тяжких забоїв інколи виникають розриви м'язів передньої черевної стінки, чстіше розриваються косі, ніж прямі м'язи, що проявляється підшкірними та міжм'язовими гематоми. Якщо очеревина та м'язи розриваються під непошкодженою шкірою, то в ці щілини можуть виходити внутрішні органи живота (ложні травматичні грижі). Рідше і значно пізніше виникають дійсні травматичні грижі, коли в дефекти розірваного м'язу або апоневротичного розтягнення (грижові ворота) виходять внутрішні органи, що покриті очеревиною. Ці патологічні стани ліквідуються за допомогою планових операцій. Закриті травми живота з пошкодженням внутрішніх органів характеризуються порушенням цілісності паренхіматозних і порожнистих органів, брижи кишечника і судин. Пошкодження паренхіматозних органів можуть супроводжуватись забоями, підкапсульними розривами і крововиливами, розривами ( з порушенням капсули), розчавленнями, розривами крупних живлячих судин, навіть до відриву органів (селезінка, нирка). Ушкодження порожнистих органів супроводжується забоями, надривами (краевими розривами), повними розривами, руйнуванням сегментів кишки. Травма брижи може супроводжуватись як незначною, так і фатальною профузною кровотечею, в залежності від діаметра травмованих судин.

 При закритих травмах живота з порушенням цілостності внутрішніх органів виділяються наступні три групи пошкоджень за провідними клінічними ознаками:

 · пошкодження з внутрішньою кровотечею і шоком: розриви паренхіматозних органів, брижі кишки та судин позаочеревенного простору;

 · пошкодження з ознаками прогресуючого перитоніта: внутрішньо-очеревенні перфорації, розриви і повні перериви порожнистих органів;

· пошкодження з ознаками флегмони позаочеревенного простору при травмі позаочеревинно розташованих органів: нирок, сечового міхура, позаочеревинних відділів дванадцятипалої кишки, товстої кишки і підшлункової залози.

 Клініка і діагностика пошкоджень живота.

 Клінічні прояви при травмі живота дуже варіабельні. Болючість живота після травми спостерігається як при ізольованому забої чревної стінки, так і при пошкодженні внутрішніх органів. Виразність клінічних ознак часто залежить від часу, який минув після травми. Симптоми перитоніту можуть з’являтись не відразу, а через декілька часів після травми. При пошкодженні поза-очеревинних органів травлення, ознаки перитоніту майже не виразні. При кровотечі в чревну порожнину або в позаочеревений простір домінують загальні ознаки крововтрати і шоку, а місцеві прояви – не виразні. Однак, від вірної оцінки виявлених певних ознак пошкоджень органів живота залежить своєчасність оперативного лікування постраждалих і їх одужання. Післяопераційна летальність після втручань, виконаних з приводу ушкоджень органів чревної порожнини у перші 6 годин з моменту травми, складає 2-12%, а через 24 години – вже 90%. Первинний огляд постраждалого часто дає цінну інформацію. Положення хворого лежачи на боці з підтягнутими до живота колінами, сухий язик, посилення болю, тахікардія, виражене м'язове напруження передньої черевної стінки, яке спочатку визначається над місцем перфорації порожнистого органу, а потім після залучення в запальний процес нових ділянок очеревини розповсюджується по всій передній черевній стінці живота, позитивні симптоми подразнення очеревини (Щеткіна-Блюмберга, Менделя, Воскресенського), відсутність перистальтики, збільшення об'єму живота – це симптоми, що свідчать про наявність гострого перитоніту. При перкусії передньої черевної стінки можна виявити відсутність печінкової тупості внаслідок виходження повітря з просвіту порожнистого органу до вільної черевної порожнини і притуплення в відлогих місцях живота із-за поступлення шлунково-кишкового вмісту, запального ексудату і крові в бокові канали черевної порожнини. Не менш цінним методом при обстеженні хворих із травмами живота є його аускультація, за допомогою якої спочатку визначається зменшення перистальтичних шумів, а потім, при розвитку і прогресуванні перитоніту, їх повна відсутність ("гробова тиша"). Пальцьове дослідження прямої кишки також обов'язкове. За допомогою його можна виявити кровотечу в просвіт прямої кишки при пошкодженні останньої, нависання передньої стінки прямої кишки, що заставляє підозрювати наявність крові або випоту в малому тазі, а при наявності болючості — тазового перитоніту. Постраждалим із пошкодженнями живота слід в обов'язковому порядку проводити оглядову рентгенографію останнього у вертикальному положенні хворого або, при тяжкому стані, в положенні на лівому боці, так як виявлення на знімку вільного газу в формі серпа або вузької смуги під куполом діафрагми свідчить про перфорацію шлунково-кишкового тракту. Наявність у постраждалого з травмою живота слабкості, запаморочення, ортостатичних колапсів, блідної шкіри, слабого пульсу, тахікардії, гіпотензії свідчіть про наявність кровотечі. При цьому появлення притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота (бокові канали черевної порожнини), рівень якого зміщується при повороті хворого на бік – достовірна ознака на дходження крові в чревну порожнину. Найбільш частим ускладненням, що розвивається на фоні травми живота з пошкодженням внутрішніх органів, є травматичний шок. У перші години його клінічні прояви займають превалююче положення, тому необхідно відразу при надходженні постраждалого призначати комплексну протишокову терапію в повному обсязі з одночасним проведенням усіх показаних діагностичних заходів. Неясна клінічна картина і підозри на пошкодження внутрішніх органів служать показаннями до застосування таких інвазивних методів дослідження як лапароцентез із шарячим катетером і лапароскопія.

 Лапароцентез проводять під місцевим знечуйливанням в положенні хворого на спині. По середній лінії живота на 2-2,5 см вище або нище пупка повздовщним розрізом 2-5 см оголяють апоневроз і беруть його цапкою, або прошивають прочною ниткою. Утримуючі апоневроз інструментом чи ниткою, під кутом в 45˚ троакаром роблять прокол чревної порожнини. Якщо після видалення стилету троакару з чревної порожнини патологічного вмісту (кров, кишечний вміст) не надходить, в гільзу троакара проводять прозорий трубчастий дренаж, який послідовно заводять в бокові канали чревної порожнини: під печінку – селезінку – в обидві здухвинні ямки – малий таз. Якщо по дренажу патологічного вмісту не надходить – в чревну порожнину через дренаж вводять 400-1000 мл фізіологічного розчіну, хворого повертають на обидва боки і оцінюють наявність забарвлення промивного розчіну. Якщо розчін прозорий – гільза троакару видаляється, а дренаж підшиваеться до шкіри і залишається в чревній порожнині на 2 доби для динамічного спостереження, рана зашивається. При виявленні на будь-якому етапі лапароцентезу патологічного вмісту приступають до широкої серединної лапаротомії. При динамічному спостереженні рідина з дренажа направляється для дослідження в лабораторію. Вважається, що якщо в 1 мл рідини знаходять 500 лейкоцитів і більше, а при вивченні осадку знаходять волокна їжі, кишкову палочку, це вказуює на пошкодження внутрішніх органів і є показаннями до лапаротомії.

Лапароскоія дозволяє більш інформативно оцінити стан внутрішніх органів під візуальним контролем через один прокол черевної стінки. Методика проведення аналогічна, але потрібний наркоз з міорелаксантами. Протипоказанням до лапароцентезу є множинні рубці передньої черевної стінки, злукова хвороба, кишкові нориці, останній триместр вагітності. Якщо дані, що отримані за допомогою цих методів дослідження, не підтверджують наявності перфорації порожнистого органу, а підозра на неї залишається, то краще виконати діагностичну лапаротомію. Такі методи діагностики, як ультразвукове сканування, комп'ютерна томографія, ангіографія дозволяють виявити майже внутрішньо органні пошкодження, які не супроводжуються розривами капсули органу. Необхідно також вивчати в динаміці клінічні аналізи крові й сечі. Швидко зростаюча кількість лейкоцитів і різкий здвиг лейкоцитарної формули вліво вказує на розвиток перитоніту. Падіння гемоглобіну, гематокритного числа і зниження кількості еритроцитів – свідчать про наявність прогресуючої анемії.

 Клінічні ознаки окремих, що найбільш часто зустрічаються, пошкоджень внутрішніх органів при закритій травмі живота., мають деякі особливості.

 -Пошкодження селезінки регіструються у кожного третього потерпілого з закритою травмою живота. Розриви і відриви селезінки частіше всього бувають при падінні з висоти і прямій травмі в ділянці лівої половини грудної клітки й живота. Селезінка дуже схильна до розривів тому, що цей орган добре васкуляризований, покритий дуже ніжною капсулою, під якою знаходиться мало еластична паренхіма. Проявляється болем у лівій підреберній ділянці, лівій половині живота, що віддає в ліве надпліччя або ліву половину шиї, блідістю шкіри й слизових, тахікардію, падінням артеріального тиску. Іноді зустрічаються нудота, блювота, парез кишечника. Визначається болючість при пальпації лівого підребірря і лівої половини живота, а також захисне напруження м'язів у цих ділянках. Інколи при перкусії визначається притуплення звуку у флангах животу – накопичення крові в боковіх каналах чревної порожнини. Падіння гемоглобіну й зниження числа еритроцитів підтверджують діагноз. Інколи спостерігається двохмоментний розрив селезінки, коли при травмі виникає підкапсульний розрив органу і формується осумкована гематома, яка може вскритися у будь-який час. Відразу після травми особливих прояв немає. Стан пацієнта погіршується раптово, через декілька днів, тижнів, а інколи і місяців, на фоні повного благополуччя після незначного фізичного напруження або навіть без нього у хворого розвивається клінічна картина гострої внутрішньої кровотечі.

-Пошкодження печінки при закритих травмах живота зустрічаються у 15-20% постраждалих. Інтенсивні травми живота в проекції печінки призводять до її тяжких пошкоджень, незважаючи на захист цього органу скелетом грудної стінки і передньою черевною стінкою. Виникає біль в правому підребіррі і виявляються всі ознаки гострої крововтрати (геморагічного шоку): блідість шкіри, холодний липкий піт, тахікардія, низький артеріальний тиск.

-Пошкодження порожнистих органів супроводжується прогресуючим виразним больовим синдром і дошкоподібним напруженням передньої черевної стінки.

- Пошкодження органів позаочеревинного простору. Пошкодження підшлункової залози при травмах живота зустрічаються нечасто (біля 1-8%). Вони рідко бувають ізольованими (біля 10% постраждалих), частіше ж разом із підшлунковою залозою пошкоджуються сусідні органи: шлунок, печінка, селезінка, дванадцятипала кишка та ін. Підшлункова залоза своєю середньою частиною розташована на хребті і тому при прямих тяжких травмах виникає її роздавлення або навіть повний розрив. Поряд із виникаючою при цьому внутрішньою кровотечею, у вільну черевну порожнину або позаочеревинний простір виливається панкреатичний сік, виникають розповсюджені некрози як у самій підшлунковій залозі, так і в оточуючих її м'яких тканинах. Клінічна картина пошкодження підшлункової залози характеризується всіма ознаками травматичного шоку, прогресуючої ферментативної ауто агресії (за типом гострого посттравматичного панкреатиту). Виникають біль у верхній половині живота, тахікардія, зниження артеріального тиску, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки в проекції підшлункової залози, високе стояння куполу діафрагми, ослаблення дихальних шумів зліва. Спостерігається підвищення активності амілази в крові і сечі. Пошкодження позаочеревинних відділів дванадцятипалої кишки також зустрічаються дуже рідко і проявляється швидко прогресуючою флегмоною позаочеревинного простору інколи з ознаками ендотоксичного шоку, характерним є емфізема (надходження газу з кишки) пердньобокової стінки живота справа. Пошкодження нирок супроводжується боллю у відповідній половині попереку, припухлістю в цій ділянці і гематурію. Гематурія є ведучим симптомом збою нирки. Тяжкі пошкодження нирок з виникненням значної навколо ниркової гематоми супроводжуються виразними клінічними ознаками геморагічного шоку. Пошкодження сечового міхура виникає при травмі нижньої половини живота при наповненому стані цього органу і переломах кісток тазу. Основними клінічними проявами є болі в нижніх частинах живота, макрогематурія і часті, інколи безплідні, позиви на сечовипуск. Ретроградна рент- геноцистографія дозволяє підтвердити діагноз. На рентгенограмах при внутрішньоочеревинних розривах контрастна рідина виливається до вільної черевної порожнини, а при позаочеревинних - затікання контрастної рідини виявляються в оточуючих міхур просторах клітковини.

 Відкриті пошкодження живота, як правило, є наслідком вогнепальних (кулеві, осколкові) або колото-різаних (ніж, стилет, кинджал, штик) поранень. Вони діляться на дві великі групи: що не проникають до черевної порожнини (без порушення цільності очеревини) і ті, що проникають (з порушенням цільності очеревини). Поранення живота, що проникають, бувають із пошкодженням органів черевної порожнини, та без їх пошкодження. Достовірними ознаками проникаючих поранень живота є: евентерація (випадіння) сальнику або кишки через рану назовні, витікання жовчі або кишечного вмісту. Крім того, зростання ознак перитоніту або гострої внутрішньої кровотечі свідчать про поранення органів і структур чревної порожнини.

 Надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації.

Перша медична, долікарська і перша лікарська допомога постраждалим з пошкодженнями живота має деякі особливості, але об’ємом допомоги суттєво не відрізняється. Перш за все постраждалим з травмами живота, особливо при підозрі на пошкодження внутрішніх органів, категорично забороняється вживання води і їжи, хоча пацієнти страждають від спраги. Знеболення допустиме лише при наявних ознаках ушкоджень органів животу, або при неможливості терміново доставити постраждалого до етапу кваліфікованої допомоги (хірургічного стаціонару) протягом 3 годин. Це пов’язано з тим, що введення наркотичних анальгетиків може утруднити діагностичний пошук і адекватне хурургічне лікування начнеться з запізненням. При наявності ран на чревній стінці повинна накладатись асептична пов’язка. При цьому внутрішні органи, що випали з чревної порожнини (сальник, кишка) вправляти недопустимо, це пов’язане з можливістю додаткового інфікування чревної порожнини, ятрогенного пошкодження цих органів. Випавші органи повинні бути вкриті асептичною пов’язкою, яка змачюється стерильним фізраствором або фурациліном, і прибінтовується до чревної стінки. При транспортуванні пов’язка повинна бути вологою і додатково вкрита для попередження переохолодження. В найкоротший термін повинно бути розпочато притишокове лікування: налагоджена внутрішньовенна інфузія сольових розчінів загальним об’ємом не меншим за 800-1200 мл. Транспортування постраждалих з травмами живота має бути щадячим, з виключенням додаткових перекладань з носилок на носилки. Кваліфікована і спеціалізована медична допомога в сучасних умовах надання невідкладної хірургічної допомоги в багатопрфільних стаціонарах при травмі живота повинно носити первинно вичерпуючий об’єм, тобто кваліфікований етап поєднюється зі спеціалізованим. Евакуація на етап спеціалізованої хірургічної допомоги (спеціалізовані клініки обласних центрів, НДІ) показана у стабілізованих пацієнтів для реконструктивних втручань при наявності нориць, колостом, тощо. Сортування на етапі. При масовому надходженні постраждалих з травмами живота виділяють три сортувальні групи. 1. В операційну (перша черга) направляються постраждалі з ознаками внутрішньо чревної кровотечі для невідкладного хірургічного лікування. 2. В протишокову палату або відділення інтенсивної терапії (в операційну в другу чергу) – пацієнти в тяжкому стані з ознаками шоку і енцефалотатії, з проникаючими пораненнями живота і пошкодженням органів, в яких немає ознак кровотечі, що триває. 3. В госпітальне відділення направляються постраждалі з травмати чревної стінки, ранами, що не проникають в чревну порожнину, ті, що потребують динамічного спостереження, а також група агонуючих пацієнтів у незворотньому стані. При надходженні великої кількості постраждалих з травмами живота, коли прооперувати всіх в найближчі часи неможливо, допустимо евакуювати в найближчі стаціонари тих пацієнтів, яки не мають ознак кровотечі. Постраждалі з ушкодженням органів живота без ознак кровотечі, що триває, в операційну подаються тільки після пердопераційної підготовки і інтенсивної терапії протягом 1-2 го- дин, під час якої повинні бути усунені розлади функцій життєво важливих органів і систем. Це значно покращує результати хірургічного лікування, зменшує імовірність розвитку тяжких ускладнень. Якщо після інфузії 800-1200 мл сольових розчінів клінічні прояви шока зменшуються, то можна думати про відсутність пошкодження внутрішніх органів. Безуспішна терапія шоку заставляє ставити питання про необхідність проведення екстреної операції (кровотеча триває). Між тим постраждалі з ознаками кровотечі, що триває, беруться в операційну у будьякому стані, а інтенсивна протишокова терапія проводиться під час хірургічного втручання: операція в такому випадку є складовою частиною протишокових заходів.

Показань для хірургічного лікування пацієнтів з травмою живота два:

 -прогресуюча гостра внутрішня кровотечя

 - чітки ознаки перитоніту

. У післяопераційному періоді слід проводити комплексну інтенсивну терапію, обов'язковими складовими якої є наступні засоби: • достатня оксигенація організму постраждалого; • корекція метаболічних порушень; • профілактика гнійно-септичних ускладнень; • контролювання за станом згортаючої системи крові; • нормалізація видільної функції нирок.

 

 

 

Перитоніт

 

Клініка визначається джерелом перитоніту (первинним захворюванням), часом, протягом якого розвивається процес, ступенем розповсюдженості процесу, а також інтоксикацією, парезом кишок і наявністю поліорганних розладів. Для перитоніту характерна ціла низка симптомів, частина яких виявляється постійно, деякі не завжди. Найбільш типовими є симптоми розповсюдженої форми перитоніту. Постійні симптоми перитоніту: • болі в животі; • болючість при пальпації живота; • симптом Щоткіна-Блюмберга; • м’язове напруження передньої черевної стінки; • тахікардія; • зниження артеріального тиску; • зміна характеру дихання (почастішання, реберний тип дихання, відсутність дихальних рухів живота); • підвищення температури, відставання температури від пульсу; • сухий та обкладений язик, спрага; • нудота, блювання; • здуття живота (більш пізній симптом); • парез кишок, затримка газів і калу; • болючість під час ректального дослідження; • лейкоцитоз у крові, зсув лейкоцитарної формули вліво; • анемія, збільшена ШОЕ; • зміни сечі (білок, індикан, циліндри); • обличчя Гіппократа (на пізніх стадіях хвороби).

Непостійні симптоми перитоніту: • озноб; • ексудат у черевній порожнині (виявляється не завжди); • гикавка; • газ у черевній порожнині; • дизуричні явища; • пронос (у 3% випадків) при септичних перитонітах. Цінність перерахованих симптомів є різною. Головними серед них є м’язів захист (defence musculare), біль, симптом Щоткіна-Блюмберга і неможливість черевного дихання з участю черевної стінки. У реактивній стадії (перші 24 год) провідними симптомами є різкі постійні болі, що посилюються при зміні положення тіла, кашлі, рухах. Хворий лежить звичайно на спині або хворому боці з приведеними до живота ногами, щадить живіт при диханні, кашлі, уникає зайвих рухів, тому що вони підсилюють біль. При локалізації запального процесу у верхньому поверсі черевної порожнини можлива іррадіація болю в спину, в ділянку надпліччя. Блювання, як правило, не часте, не приносить полегшення. Пульс прискорений (90-100 уд./хв.), артеріальний тиск нормальний або знижений. При деяких захворюваннях, що спричинюють перитоніт, можливий шок (перфорація порожнистих органів, поранення, странгуляційна непрохідність, гострий панкреонекроз та ін..). При локалізації вогнища запалення в малому тазу можливі дизуричні явища, несправжні позиви до дефекації, іррадіація болі в крижі, промежину. Іноді, при подразненні товстої кишки, можливі тенезми, рідкі випорожнення. При об’єктивному обстеженні живота визначається відсутність черевного дихання, захисне напруження м’язів, симптом Щоткіна-Блюмберга, іноді асиметрія живота, внаслідок локального парезу кишок. Дослідження крові виявляє лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, помірне підвищення глюкози й амілази, тенденція до зменшення альбумінів і збільшення глобулінів, ознаки гіперкоагуляції, що починається. Для токсичної стадії перитоніту (24-72 год) характерні ті ж симптоми. Однак місцеві ознаки згладжуються, болі зменшуються, захисне напруження м’язів слабшає, сиптоми подразнення очеревини стають менш вираженими. Перистальтичні шуми кишок зникають, розвиваються виражене здуття живота, затримка дефекації та газів. У цей же час посилюються загальні прояви перитоніту в зв’язку з наростанням інтоксикації. Тахікардія більше 120 уд./хв., артеріальний тиск знижується, температура тіла гектична (38-39 оС). Дихання частішає, у легенях з’являються хрипи, розвивається олігурія, підвищується вміст креатиніну і сечовини в крові. У сечі виявляють білок, циліндри. Розвиваються виражені розлади водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги. Лейкоцитоз і зсув у формулі зростають. У цей період клінічна картина перитоніту часто супроводжується септичним шоком. У термінальній стадії перитоніту стан хворого ще більше погіршується, наростають як місцеві, так і загальні прояви перитоніту. Місцеві зміни проявляються значним здуттям живота, зменшенням його дихальної екскурсії, ригідності черевної стінки і розлитій болючості по всьому животі з наявністю вираженого симптому Щоткіна-Блюмберга. Під час перкусії поряд з тимпанітом виявляється тупість у пологих місцях живота за рахунок скупчення рідини. Перистальтика не вислуховується. При вагінальному та ректальному огляді можна визначити наявність болючого скупчення рідини в дугласовому просторі. У хворих наявна тахікардія 120-140 уд./хв., артеріальний тиск знижений. Через прогресування тканинного ацидозу розвивається респіраторна задишка до 30-40 подихів за 1 хв., при аускультації – дихання жорстке, наявні вологі хрипи, ослаблення дихання в нижніх відділах. У термінальній стадії перитоніту наростають явища печінково-ниркової недостатності (істеричність, загальмованість хворого, олігурія). Серед інструментальних методів обстеження при перитоніті використовують рентгенологічне та ультразвукове дослідження, ендоскопію, у тяжких для діагностики випадках – лапароцентез, лапароскопію чи діагностичну лапаротомію.

Тестові завдання

 1. Характерними симптомами перитоніту є:

             А. Тахікардія В. Болі в животі С. Сухий язик D. Активна перистальтика кишок E. Напруження мязів живота

2. Як встановлюється діагноз поширеного перитоніту до операції:

             А. Ультрасонографією В. Рентгенологічними методами С. Клінічно D. Лабораторними дослідженнями Е. Анамнестично .

3. Високоінформативним методом диференційної діагностики причини і

характеру перитоніту є:

             А. Ультрасонографія В. Комп’ютерна томографія С. Лапароцентез D. Лапароскопія С. Визначення рівня С-реактивного білка

 4. Яка клінічна форма перитоніту не вимагає оперативного лікування:

             А. Місцевий фібринозно-гнійний В. Панкреатогенний ферментативний С. Дифузний фібринозно-гнійний D. Жовчний С. Каловий.

 5. Виберіть основні фактори, які визначають вислід захворювання при перитоніті:

            А. Поширеність ураження очеревини В. Вірулентність збудника С. Джерело перитоніту D. Тривалість перитоніту С. Вік хворого .

 

Типові задачі

 

 1. Хворий 32 років, скаржиться на постійні болі в животі, нудоту, позиви на блювання, підвищення температури тіла до 380 С. Захворів 24 години тому, коли виник біль в животі, який значно посилився 11 год. назад. Об`єктивно: живіт не приймає участі в акті дихання, різко напружений та болючий при пальпації на всьому протязі. Позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика не вислуховується. Який імовірний діагноз?

             A. Розповсюджений перитоніт Б. Місцевий перитоніт В. Інших форм перитоніту Г. Правобічна ниркова коліка Д. Міжреберна невралгія .

 2. Хворий М., 63 роки, прооперований з приводу розлитого гнійного перитоніту, який ускладнився токсико-септичним шоком. Виберіть оптимальну схему антибіотикотерапії?

            A. Деескалаційна В. Ескалаційна С. За результатом посіву крові D. За результатом посіву випоту черевної порожнини Е. Антибіотикотерапія не потрібна.

3. Мужчина 60 років, хворіє ішемічною хворобою серця,викликав ШД  через 3 доби від початку захворювання, коли появилися болі в епігастрії, які згодом поширилися по всьому животу. Двічі було блювання. Стан важкий, свідомість спутана. Шкірні покриви бліді, набряки обох гомілок. ЧДР – 26 в хвилину. Пульс 120 ударів за хвилину. АТ – 90/60 мм рт.ст. Язик сухий, обкладений. Живіт напружений, не приймає участі в акті дихання, болючий у всіх відділах, де визначається симптом Щоткіна-Блюмберга. Аускультативно кишкові шуми не вислуховуються.

Передбачувальний діагноз? Обгрунтуйте.Тактика фельдшера

 

Потерпілий отримав сильний удар тупим предметом в живіт. При огляді - лежить непорушно, із зігнутими в колінах ногами. Живіт різко напружений, дуже болить при доторкуванні. Ваші дії?

Відповідь до задачі: Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 16.06.2014 №398 «Про затвердження порядків надання домедичної допомоги особам при невідкладних станах»: порядок надання домедичної допомоги постраждалим при підозрі на пошкодження живота

 

 

 

ПОРЯДОК
надання домедичної допомоги постраждалим при підозрі на пошкодження живота

1. Цей Порядок визначає механізм надання домедичної допомоги постраждалим при підозрі на пошкодження живота не медичними працівниками.

2. У цьому Порядку терміни вживаються у такому значенні:

·      закрита травма живота – травма, при якій шкіра, підшкірна клітковина та апоневроз залишаються непошкодженими, а на шкірі живота та прикордонних ділянках спостерігаються підшкірні крововиливи;

·      проникаюча травма живота – травма, при якій канал рани проникає у черевну порожнину.

 

3. Ознаки проникаючої травми живота: наявність рани; біль в рані та в черевній порожнині; нудота; блювота; слабкість; відчуття тиску, “розпирання” в животі; наявність сторонніх предметів у рані (ніж, арматура тощо); наявність в рані кишківника чи сальника (евентерація).

4. Ознаки закритої травми живота з можливою внутрішньою кровотечею: посиніння шкіри (утворення синця) на місці травми; відчуття хвилювання або неспокою; часте дихання; бліда, холодна або волога на дотик шкіра; нудота; блювота; відчуття спраги; втрата свідомості.

5. Послідовність дій при наданні домедичної допомоги постраждалим при підозрі на пошкодження живота не медичними працівниками:

1) переконатися у відсутності небезпеки;

2) провести огляд постраждалого, визначити наявність свідомості, дихання;

3) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;

4) якщо у постраждалого відсутнє дихання, розпочати проведення серцево-легеневої реанімації;

5) при закритій травмі живота:

а) надати постраждалому зручне положення;

б) за наявності ознак шоку надати постраждалому протишокове положення;

в) вкрити постраждалого термопокривалом/ковдрою;

г) забезпечити постійний нагляд за постраждалим до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

ґ) при погіршенні стану постраждалого до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги зателефонувати до диспетчера екстреної медичної допомоги;

6) при проникаючій травмі живота:

а) надати постраждалому зручне положення;

б) за наявності ознак шоку надати постраждалому протишокове положення;

в) накласти чисту, стерильну пов’язку на рану та зафіксувати її за допомогою лейкопластиру;

г) не вправляти внутрішні органи в черевну порожнину;

ґ) не виймати з рани сторонні предмети;

д) вкрити постраждалого термопокривалом/ковдрою;

е) забезпечити постійний нагляд за постраждалим до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

7) при погіршенні стану постраждалого до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги повторно зателефонувати диспетчеру екстреної медичної допомоги.

 

·     

 

Прокоментуйте кожен пункт цього алгоритму з поясненнями,з якою метою виконується кожен крок, та додайте до нього тепер дії фельдшера,який надає першу долікарську допомогу ( у вигляді табліці).

 

 

 

 

 

 

 

 

Література:

·        Медсестринство в хірургії: посібник з практичних            навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-Тернопіль:            Укрмедкнига,2002.с.392-412

·        Хірургія: підручник/ О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-           Тернопіль:ТДМУ,2014.с.435-489