Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Хірургія Група 3Б л/с с Дата: 23.05.22 Тема лекційного заняття №4: «Гостра й хронічна гнійна аеробна інфекція. Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин, кісток і суглобів.»

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Хірургія            

Група 3Б л/с    с       Дата:  23.05.22

 

Тема лекційного заняття №4:

 «Гостра й хронічна гнійна аеробна інфекція.

 Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин,       кісток і суглобів.»

 

 

 

 

Лекція№4

 

Гостра й хронічна гнійна аеробна інфекція Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин, кісток і суглобів

 

План

1. А.Класифікація хірургічної інфекції. Профі­лактика й лікувальні заходи у подоланні гнійних захворювань у роботі фельдшера.

       Б.Основні збудники гострої та хронічної гнійної аеробної хірургічної інфекції. Шляхи проникнення інфекції.

       В. Загальні й місцеві ознаки гнійного запалення, види гнійних захворювань.                     Г.Принципи лікування, антибактеріальна терапія і детоксикація.

 

2.  А. Гострі гнійні захворювання шкіри (фурункул, карбункул, гідраденіт, абсцес, флегмона, бешиха, еризипелоїд), клінічна картина, особливості перебігу та лікування у разі цих захворювань. Тактика фельдшера.

      Б. Запальні захворювання судин (лімфангіт, лімфаденіт, флебіт, тромбофлебіт). Причини, клінічні ознаки й лікування. Небезпечність ускладнень і гострого тромбофлебіту обличчя і нижніх кінцівок.

      В.Гнійно-запальні захворювання кісток і суглобів (бурсит, тендовагініт, артрит, остеомієліт). Причини, особливості клінічної картини й лікування залежно від локалізації процесу. Роль фельдшера в діагностиці та забезпеченні лікування хворих з окремими видами гнійних захворювань.

 

 

            Завдання:

                             -Прочитайте уважно викладений теоретичний матеріал.

                -Зробіть опорний конспект

 

 

 Поняття про хірургічну інфекцію

 

 Серед численних хірургічних хвороб значну групу становлять захворювання, причиною яких є різні мікро­організми, що викликають гнійно-запальні та гнійно-некротичні процеси в органах і тканинах, лікування яких здійснюють хірургічними методами.

Хірургічна інфекція, основу якої складає гнійна інфекція, дуже по­ши­рена і часто ускладнює оперативні втручання та різні травматичні пошкодження. Серед хворих загальних хірургічних стаціонарів вона становить не менше третини, а серед причин смерті посідає друге місце.

 Основними причинами поширення хірургічної інфекції є: порушення асептичного режиму в хірургічних відділеннях, поява патогенних резистентних штамів мікроорганізмів у лікувальних закладах (госпіталізм), зниження імунобіологічної реактивності організму через соціальні та екологічні причини, збільшення кількості оперованих пацієнтів похилого та старечого віку тощо. З огляду на це своєчасне виявлення, лікування та проведення профілактичних заходів щодо хірургічної інфекції має надзвичайно важливе значення.

Розвиток і перебіг гнійно-запального процесу залежить в основному від:

 1) вірулентності мікрофлори;

 2) стану реактивності організму, його імунітету;

3) якості лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію мікрофлори та загоєння рани.

На сьогодні нараховують більше 30 збудників хірургічної інфекції: бактерій, вірусів, грибків. Слід відмітити, що останнім часом збільшилась кількість захворювань, що викликаються різними грамнегативними мікробами (протеєм, синьогнійною паличкою, бактероїдами).

Усі види хірургічної інфекції можна поділити на три групи:              1) інфекційні хірургічні захворювання (фурункул, карбункул, панарицій, мастит, остеомієліт і т. ін.), що, як правило, виникають внаслідок порушення локальних механізмів захисту тканин від мікробів;

 2) ранова інфекція – як ускладнення після травм і операцій;                       3) інфекційно-запальні ускладнення, що виникають у процесі лікування основного захворювання і не пов’язані безпосередньо з хірургічним втручанням на ураженому органі. Прикладом такого ускладнення можуть бути: післяопераційна пневмонія після резекції шлунка, запалення сечового міхура після черепно-мозкової травми, післяін’єкційні абсцеси та ін.

Класифікація хірургічної інфекції

1.          За походженням: нозокомінальна (внутрішньолікарняна), позалікарняна.

2.          За характером збудника: неспецифічна – аеробна (стафілококова, стрептококова, колібацилярна, синьогнійна), анаеробна (клостридіальна, неклостридіальна), грибкова; специфічна (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз та ін.) неспецифічна інфекція.

3.          За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.

4.           За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова.

5.          За клінічними проявами: гнійна, гнильна, анаеробна, специфічна

(правець,актиномікоз,   сибірська виразка та ін.).

6.          За поширенням: місцева, прогресуюча (інвазивна), генералізована (сепсис).

7.          За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної клітковини; ушкодження кісток і суглобів; ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини та ін.

Хірургічна інфекція в організмі може викликати запальний процес, який проявляється місцевими або загальними ознаками.

 

Місцеві ознаки хірургічних інфекційних захворювань. Це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри (гіперемія - rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), місцеве підвищення температури (cаlor), біль (dolor) та порушення функції (functio laesa) ураженої ділянки або органа. У клінічному перебігу запально-гнійного процесу розрізняють три фази:

 а) інфільтрації;

 б) абсцедування;

в) розрішення гнійника.

Інфікування тканин та фаза інфільтрації супроводжується гіперемією, скупченням серозного ексудату, некрозом та розплавленням клітин і утворенням гнійного осередку. Навколо такого осередку утворюється

        лейкоцитарний бар’єр,

        грануляційний вал та піогена оболонка, які обмежують                 гнійний процес.

 Проте у багатьох випадках, особливо при зниженні імунітету, мікро­би можуть поширюватися по лімфатичних, кровоносних судинах, а також контактним шляхом на навколишні тканини, органи та порожнини (черевну, плев­ральну, суглоби тощо) й спричиняти флегмону, перитоніт, емпієму плеври, гнійний артрит. У разі розвитку інфекції на шкірі та в підшкірній клітковині міс­цеві ознаки запалення є досить вираженими. Крім них, дуже часто спостерігають рожеві смуги на шкірі, що відходять від гнояка по ходу лімфатичних судин – лімфангіїт. При пальпації гнійника, внаслідок некрозу й утворення гною, в центрі запального процесу відмічається розм’якшення (флуктуація).

При наявності гнійної та анаеробної (клостридіальної та неклостридіальної) інфекцій, поряд із місцевими ознаками запалення, нерідко виникає некротичне ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м’язів; запалення лімфатичних судин (лімфангоїт), вузлів (лімфаденіт); вен (тромбофлебіт)

.

Загальні ознаки хірургічних інфекційних захворювань.

 У розвитку хірургічного інфекційного процесу розрізняють періоди інкубації, розпалу та реконвалесценції (одужання). Тривалість інкубаційного періоду визначається особливостями макро- і мікроорганізмів, процес їх взаємодії може тривати від декількох годин до декількох діб.

У період розпалу захворювання, внаслідок швидкого розмноження мікробів та виділення ними токсинів, ферментів, виникають загальні ознаки хірургічної інфекції: підвищення температури тіла від незначних, субфебрильних, до високих показників – вище 38⁰ С (фебрильна температу­ра), лихоманка. Остання зумовлена токсичним впливом на центральну нервову систему, зокрема на терморегуляторні центри головного мозку. Проявами гнійної токсемії є головний біль, загальна слабість, пітливість, втрата апетиту. Розвивається жовтушність склер, збільшується печінка, селезінка, виникає “токсична нирка”. Разом із цим, у хворих виникає тахікардія, гіпервентиляція; підвищується артеріальний тиск і формується так званий синдром ендогенної інтоксикації. Загальна інтоксикація зумовлює і зміни у складі крові: збільшується кількість лейкоцитів у крові (від 8000 до 15000 в 1 мм³ і навіть більше), паличкоядерних лейкоцитів, з’являються їх юні форми (виникає зсув лейкоцитарної формули вліво – збільшення кількості незрілих форм лейкоцитів нейтрофільного ряду) та зменшується кількість лімфоцитів, моноцитів. Абсолютне зменшення лімфоцитів та моноцитів є несприятливою ознакою і свідчить про виснаження захисних сил організму. У тяжких випадках знижується кількість еритроцитів, розвивається анемія. У сечі може з’явитись білок. При дослідженні функції нирок, печінки у всіх випадках гнійних захворювань виявляють їх порушення. Збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), як правило, зберігається тривалий час, навіть після ліквідації гнійної інфекції.

Загальні зміни в організмі, що виникають внаслідок гнійної хірургічної інфекції, зазвичай, зумовлені гнійно-резорбтивною гарячкою.

 Вона виникає внаслідок всмоктування в організм продуктів розпаду гній­ни­ків та мікробних токсинів, але швидко регресує після радикального хірургічного втручання та видалення гнійного осередку. Залежно від реак­тивності організму загальна реакція його на гнійний процес може бути адекватною (нормергічною), зниженою (гіпоергічною) або анергічною. У хворих із підвищеною реактивністю організму вона буває надмірною (гіперергічною) і вважається ознакою високого рівня імунітету. Проте часто може виникає внаслідок алергії до токсичних продуктів гнійної мікрофлори і призводити до тяжких ускладнень (анафілактичного шоку, набряку легень, бронхоспазму та ін.) й супроводжуватись порушенням функцій різних органів та систем. При сприятливому перебігу запального процесу та ліквідації мікробів в організмі настає одужання. При несприятливому розвитку захворювання гнійно-деструктивний процес може поширюватися на сусідні тканини, органи, викликати генералізацію інфекції (сепсис) та смерть хворого.

 

Принципи лікування хворих із хірургічною інфекцією. 

Лікування хворих із хірургічною інфекцією повинно бути своєчасним, цілеспрямованим і складатись з місцевих і загальних заходів у кожного конкретного хворого.

Основними елементами місцевого лікування є:

1. Зупинка запального процесу. У фазі інфільтрації призначають антибіотики широкого спектра дії (цефалоспорини, фторхінолони, макроліди тощо). При невеликих розмірах запального вогнища можлива його новокаїнова блокада 0,25-0,5 % р-ном новокаїну з антибіотиком однієї з вищевказаних груп. Добрий ефект дає застосування пов’язок з 20-30 % р-ном димексиду та 1,0-2,0 г антибіотика цефалоспоринового ряду (на 150,0-200,0 мл 20-30 % розчину димексиду 1-2 г антибіотика). Окрім цього, можна застосовувати фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, кварцове опромінення.

2. Своєчасне розкриття гнійника. Ця операція повинна виконуватися в ургентному порядку, оскільки гнійник може стати причиною загальної інфекції – сепсису, лікування якого може бути надзвичайно важким. Розкриття гнійника здійснюється під загальною анестезією на всю його глибину та ширину в умовах хірургічного стаціонару або при невеликих гнійниках (фурункулі, абсцесі) – в умовах поліклініки. При невеликих гнійниках підшкірно жирової клітковини, молочної залози здійснюють їх висікання у межах здорових тканин

3. Адекватне дренування гнійника. Найпоширенішими дренажами є хлорвінілові трубки діаметром від 0,5 до 1,0 см з 3-4 бічними отворами на кінці трубки. Через ці дренажі здійснюється пасивний відтік гною та видалення змертвілих некротичних тканин. Через них можна промивати порожнини гнійника, вводити антисептики, антибіотики, протеолітичні ферменти. На сьогодні медична промисловість випускає силіконові та хлорвінілові трубки-дренажі, як одно-, так і двопросвітні, які є термолабільними, не спадаються і не закупорюються гноєм. При необхідності використовують активне (проточно-промивне або аспіраційне) дренування 

4. Надання функціонально вигідного положення ураженій кінцівці чи ділянці організму та її іммобілізація. Невиконання цього правила може бути причиною поширення процесу і розвитку тяжкого ускладнення. Для іммобілізації частіше використовують гіпсові лонгети.

5. Лікування гнійної рани. Воно здійснюється залежно від фази ранового процесу. У перші дні (фаза запалення) при кожній перев’язці рану промивають антисептичним розчином (0,5 % розчином хлоргексидину або 3 % розчином пероксиду водню, 20 % розчином димексиду і т. ін.). Для очищення рани застосовують протеолітичні ферменти (трипсин, хемотрипсин, ронідазу і т. ін.). Після очищення рани та появи грануляцій їх необхідно оберігати від пошкодження і використовувати мазеві пов’язки (левомеколь, нітацид, йодопіронова мазь, коланхое, солкосерил, вульносан і т. ін.).

Загальне лікування. Його проводять усім хворим незалежно від виду хірургічної інфекції. Основними елементами загального лікування є:

1) зупинка розвитку, поширення інфекції та її ліквідація;

 2) зниження й ліквідація інтоксикації організму;

 3) активація захисних та імунних сил організму;

 4) корекція порушень функцій органів і систем;

 5) пришвидшення процесу загоєння гнійної рани.

Таким хворим повинен бути забезпечений фізичний та психічний спокій. Необхідно призначити болезаспокійливі та снодійні препарати, збалансоване в якісному та кількісному відношенні харчування, виконання всіх медичних призначень.

Важливе значення в лікуванні гнійно-запальних захворювань має профілактика сепсису. Тому при інфекціях, що спричиняються стафілококами, кишковою, синьогнійною паличкою, бактероїдами, лікування необхідно розпочинати з антибіотиків. Обов’язковою умовою їх призначення є визначення антибіотикограми. Лікування розпочинають, як правило, з антибіотиків широкого спектра дії в поєднанні з метронідазолом (при бактероїдозі). Серед антибіотиків найуживанішими є напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін), цефамізин, гентаміцин, канаміцин, мефоксин. При тяжких станах призначають іміпінем, тіенам, абактал. Для лікування гнійних процесів у більшості випадків антибіотики вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно, внутрішньоартеріально. Для створення високої концентрації антибіотика в організмі його вводять ендолімфатично (в судини або вузли). Для регіонарного створення високої концентрації антибіотика (гнійники пальців і кисті) його водять внутрішньовенно під джгутом. Потрібно зазначити, що багато видів патогенних мікробів на сьогодні є стійкими до сучасних антибіотиків.

Досить часто при гнійно-септичних захворюваннях необхідно проводити інфузійну терапію, яка в першу чергу повинна включати в себе препарати дезінтоксикаційної дії: полівінілпіролідон, неогемодез, сорбілак, лактасіль і т. ін. У тяжких випадках у хворих із гнійно-септичними станами застосовують штучний гемодіаліз, лімфосорбцію, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові. В окремих лікувальних закладах для проведення детоксикації використовують свинячу селезінку, печінку, електрохімічне окислення крові за допомогою апаратів (ЕДО – 1, ЕДО – 3), які відтворюють гіпохлорит натрію, який при внутрішньовенному введені виділяє активний кисень, що з’єднується з токсинами, і в розчинному виді виводиться нирками.

Важливе значення у лікуванні хворих із хірургічною інфекцією мають заходи, спрямовані на підвищення реактивності організму, підвищення імунітету. З цією метою призначають імуностимуля­тори та імунокоректори (Т-активин, тималин, тимоген, левамізол і т. ін.). Загальностимулювальну дію мають склоподібне тіло, препарати алое, нерабол, ретаболіл, антистафілококовий гаммаглобулін, лейкоцитарна маса і т. ін. Слід зазначити, що з часом будуть з’являтись нові препарати і методики лікування, але принципи місцевого та загального лікування хірургічної інфекції  залишаться незмінними.

 Гострі інфекційні  захворювання шкіри,  підшкірної клітковини, лімфатичних вузлів та судин.

 Найпоширенішими місцями ураження хірургічною інфекцією є шкіра та підшкірна клітковина.

Фурункул (furunculus) – гостре гнійне запалення волосяного мішечка, сальної залози та прилеглих тканин (рис. …).

 Появу фурункула досить часто пов’язують із порушенням правил особистої гігієни, наявністю мікротравми. Зумовлювальними факторами можуть бути перевтома, хронічні захворювання, особливо діабет, анемія та ін. Збудником фурункула, переважно, є стафілокок.

Клініка. Фурункул починається з появи запального інфільтрату з волосяним мішечком у центрі (фаза інфільтрації). Шкіра в цьому місці стає гіперемованою, з часом у центрі утвору виникає темна або жовта пляма, на місці якої утворюється ділянка некрозу. Поширення зони некрозу на сосочковий шар, сальні залози, прилеглі тканини призводить до формування гнійника (фаза абсцедування). В подальшому, внаслідок лізису епідермісу, гнійний осередок у вигляді стержня виходить назовні. Після відходження стержня утворюється порожнина, яка виповнюється грануляційною тканиною (стадія розрішення, або загоєння). Поряд із цим, у більшості випадків фурункул зумовлює незначні загальні прояви захворювання (підвищення температури тіла, головний біль, втрату апетиту, загальне нездужання). При дослідженні крові спостерігають незначний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Лікування. Хворих із фурункулами при відсутності ускладнень (за винятком локалізації фурункула на обличчі) лікують амбулаторно. У процесі лікування важливе значення має догляд за шкірою навколо ділянки запалення. Шкіру слід протирати 70⁰ спиртом або 5 % розчином калію перманганату, 1 % розчином діамантового зеленого та ін. Під час лікування фурункула не рекомендують застосовувати зігрівальні компреси, які можуть викликати мацерацію шкіри та сприяти розповсюдженню інфекції. Не дозволяють видавлювати фурункул, особливо на обличчі, – це може призвести до поширення інфекції, виникнення сепсису. При абсцедуванні фурункула показане хірургічне лікування – розкриття та дренування гнійника. В окремих випадках для відходження некротичного стержня на верхівку гнійника можна накласти кристалики саліцилової кислоти на 12-14 год. Остання руйнує епідерміс і сприяє відходженню гною. Для того, щоб не пошкодити прилеглу ділянку шкіри, з липкого пластиру вирізають пластинку, в центрі якої роблять отвір для гнійника, на який накладають кристали кислоти. Зверху закривають шматком марлевої серветки та заклеюють пластиром.

При своєчасному і правильному лікуванні оперативне втручання, як правило, не проводять.

Фурункульоз (furunculosus) – поява декількох фурункулів в одній або декількох ділянках тіла. Як правило, він виникає в ослаблених, виснажених хворих, особливо у хворих на цукровий діабет.

Лікування. У цих хворих, поряд із місцевим, необхідно проводити загальне лікування. Хворим призначають висококалорійну їжу, вітаміни, пивні дріжджі, вводять гаммаглобулін, проводять сеанси автогемотерапії (кров, узяту з вени в кількості 3-5 мл, вводять у сідничний м’яз). Маніпуляцію повторюють через 2-3 доби. У тяжкохворих застосовують антибіотикотерапію, імуностимуляцію, УФ та лазерне опромінення крові, загальне опромінення кварцом і т. ін.

Карбункул (carbunculus) – це гостре гнійно-некротичне запалення кількох волосяних мішечків, сальних залоз і тканин, що оточують їх, із некрозом шкіри та підшкірної клітковини. Карбункул спричиняють стафілококи і стрептококи.

Клініка. Найчастіше карбункул виникає на потиличній поверхні шиї, спині.

У ділянці його формування утворюється інфільтрат, який піднімається над поверхнею шкіри. Шкіра набуває багряно-синього кольору. Швидко виникають множинні гнійники, кожний з яких є результатом некрозу волосяних мішків і сальних залоз. Ці гнійники поступово, протягом 3-5 днів, об’єднуються в єдиний гнійно-некротичний конгломерат, який розпадається, утворюючи велику рану. При своєчасному та правильному лікуванні такі гнійні рани заповнюються грануляційною тканиною і протягом 3-4 тижнів загоюються. Після карбункула, як правило, у хворих залишаються зірчасті деформуючі рубці.

На відміну від фурункула, у хворих із карбункулом спостерігають виражені загальні ознаки гнійної інтоксикації: підвищення температури, головний біль, у тяжких випадках – лихоманка, маячення і т. ін. Особливо тяжко перебігають карбункули у виснажених хворих, а також у хворих на цукровий діабет.

Лікування. Хворі на карбункул підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. Лікують їх переважно хірургічним методом. У перші дні захворювання можна застосовувати метод обколювання карбункула 0,25-0,5 % розчином новокаїну з антибіотиком широкого спектра дії, проводити ультрафіолетове опромінення, електрофорез з антибіотиком. Поверхню карбункула змазують 70⁰ спиртом, 3 % спиртовим розчином йоду. Для загального лікування призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати. При погіршенні стану хворого, наростанні гнійної інтоксикації показане хірургічне лікування. Розкривають карбункул хрестоподібними розрізами через усю його товщу до здорових тканин із наступним видаленням некротичних тканин і розсіченням гнійних запливів. Подальше лікування проводять за загальними принципами гнійної хірургії.

Абсцес (аbscessus) – обмежене запалення і скупчення гною в тканинах чи органах, оточене піогенною оболонкою. Захворювання викликається різними мікроорганізмами (частіше коковою флорою), які проникають у тканини й органи при їх ушкодженні, порушенні цілості шкіри, слизових оболонок. Нерідко мають місце метастатичні абсцеси при перенесенні інфекції з однієї ділянки тіла в другу лімфогенним або гематогенним шляхом. Слід пам’ятати, що у тяжкохворих, а також при порушеннях асептики абсцеси можуть виникати після ін’єкцій (післяін’єкційний абсцес).

Клініка. В усіх випадках спочатку утворюється обмежений запальний інфільтрат, який, локалізуючись у підшкірній клітковині, при пальпації визначається як болісне ущільнення (рис. …).

Після його розплавлення утворюється ділянка флуктуації. Часто абсцеси розплавляють шкіру, і гнійний вміст виділяється самовільно. При абсцесах, розташованих у внутрішніх органах (печінці, селезінці, мозку, легенях та ін.), на перше місце виступають ознаки загальної інтоксикації (висока температура, лихоманка, пітливість, зміни крові).

Лікування. На початкових стадіях застосовують консервативне лікуван­ня (антибіотики, сульфаніламіди, болезаспокійливі). При утворенні гнійного вміс­ту та флуктуації проводять розкриття, дренування гнійника і подальше лікування гнійної рани (рис...).

Флегмона (рhlegmone) – розлите гнійне запалення підшкірної або інших локалізацій клітковини, яке має тенденцію до поширення. Розрізняють поверхневі (підшкірна, міжм’язо­ва) та глибокі (позаочеревинного простору, малого таза, середостін­ня та ін.) флегмони. Залежно від локалізації вони мають специфічні назви: запалення нав­ко­лониркової клітковини – паранефрит; навколопрямокишкової – парапроктит; середостіння – медіастеніт. Діагностика поверхневих флегмон не є складною.

Клініка. Поверхневі флегмони розпочинаються з розлитого болісного ущільнення, набряку тканин і почервонінням шкіри без чітких меж. Стан хворого погіршується, появляється висока температура, головний біль, лихоманка. Згодом, за рахунок гнійного розплавлення і некрозу тканин, виникає флуктуація – утворюється порожнина, наповнена гноєм (рис..).

Складніше діагностувати глибокі флегмони. При цьому часто вдається пропальпувати в глибині тканин щільне болісне утворення. Поряд із високою температурою та іншими ознаками гнійної інфекції, вирішальне значення у встановленні діагнозу має діагностична пункція.

Лікування. На початку захворювання (при появі запального інфільтрату) проводять консервативну терапію (антибіотики, сульфаніламіди, УВЧ, кварц). При гнійному розплавленні тканин розкривають флегмону за допомогою розрізів, достатніх для видалення гною. При цьому необхідно розкрити всі запливи, видалити гнійний вміст, некротичні тканини і дренувати рану хлорвініловими трубками для санації порожнини. В подальшому лікування проводять за принципами лікування гнійної рани.

Гідраденіт (hydradenitis) гостре гнійне запалення потових залоз. Виникненню гідраденіту сприяють підвищена пітливість і недотримання гігієнічних правил. Гнійно-запальний процес первинно розвивається у пахвових ділянках.

Клініка. Захворювання розпочинається з утворення щільного болючого інфільтрату, який поступово в центрі розм’якшується і призводить до утворення гнояка. Шкіра над ним набуває червоного або синьо-багряного кольору. У народі таке захворювання отримало назву “суче вим’я”.

Лікування. На початку захворювання проводять обробку ураженої ділянки: вистригають волосся, протирають шкіру 2-3 % розчином формаліну (для зменшення пітливості), призначають сухе тепло, солюкс, УВЧ, кварц. Можна проводити обколювання 0,25-0,5 % розчином новокаїну з одним із антибіотиків аміноглюкозидного чи цефалоспоринового ряду. Поряд із цим, призначають загальне лікування: антибіотики, сульфаніламідні препарати, болезаспокійливі. При наявності розплавлення тканин, появи гнійника показане його розкриття розрізом, паралельним шкірній складці, і дренування.

Бешиха (еrisipelas) – гостре прогресуюче запалення шкіри або слизових оболонок із залученням у процес лімфатичних судин. Збудником є стрептокок. Вхідними воротами інфекції можуть бути будь-які пошкодження шкіри. Інфекція іноді передається контактним шляхом від одного хворого до іншого. Контактна передача інфекції можлива через руки медичного персоналу, інструментарій, матеріал. Досить часто бешиха виникає внаслідок поширення інфекції гематогенним чи лімфогенним шляхом із гнійного джерела, яке уже є в організмі (нігтьові ложа, потертості пальців, ступні). Найчастіше бешиха локалізується на нижніх кінцівках, у ділянці обличчя, голови, рідше на тулубі.

Клініка. Захворювання починається гостро, супроводжується високою температурою (39-40⁰ С), лихоманкою, загальною слабістю. Одночасно на шкірі виникає набряк і почервоніння з чіткими межами (еритематозна форма).

 Інколи на ураженій ділянці шкіри з’являються різної величини міхурці, що містять серозний ексудат (бульозна форма). При їх нагноєнні виникає пустульозна форма, при наявності геморагічного вмісту – геморагічна форма, при нагноєнні та поширенні процесу на підшкірну клітковину – флегмонозна форма і при розвитку некрозу шкіри – некротична. Інколи трапляється так звана блукаюча, або мігруюча, форма бешихи, при якій процес з однієї ділянки переходить на іншу.

Слід пам’ятати, що бешиха може викликати рецидив захворювання. Повторні запалення нижніх кінцівок досить часто призводять до розвитку слоновості (лімфостазу).

Лікування проводять у стаціонарі. Хворим призначають ліжковий режим. Хороший ефект дає опромінення уражених ділянок кварцом в еритем­них або суберитемних дозах, змазування (2-3 рази на день) антисептиками: 1 % спиртовим розчином хлоргексидину; сумішшю (2:1) 96⁰ етилового спирту з 20 % розчином нашатирного спирту; 5 % розчином перманганату калію, люголівським розчином.

Застосування вологих пов’язок у вигляді компресів, у тому числі мазевих, у хворих на бешиху протипоказане.

Для запобігання поширенню інфекції і для лікування бешихи частіше застосовують напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилин по 2-4 г на добу), сульфаніламідні препарати (сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфален і т. ін.). При бульозній формі бешихи великі міхурі розкривають, після чого накладають волого-висихаючі пов’язки з антисептиком (фурацилін, борна кислота). У разі флегмонозної та некротичної форм застосовують оперативне лікування.

При тяжких формах та рецидивах захворювання приміняють цефалоспорини другого ряду.  При частих рецидивах бешихи, залишкових явищах захворювання, після першого курсу антибіотиків упродовж 10 днів рекомендують введення продигіозану (3 ін’єкції по 50-100 мкг з інтервалом 3 дні) або тималіну, тимогену (по 10 мг через день) з метою імуномодуляції та активації L-форм стрептокока. Потім проводять повторний курс антибактеріальної терапії (6-7 днів), надаючи перевагу тетрациклінам або макролідам. Іншим методом запобігання рецидивам є біцилінопрофілактика: біцилін-5 вводять внутрішньом’язово по 1,5 млн ОД кожних 4 тижні впродовж 4-12 місяців. При частих рецидивах бешихи призначають гормональні препарати (преднізолон по 30 мг на добу, до 420 мг на курс). При розвитку лімфедеми – здійснюють корекцію лімфовідтоку, яка зумовлює загострення захворювання.

Еризипелоїд (erysipeloides) – різновидність бешихи, що є наслідком проник­нення в організм палички свинячої бешихи. Хворіють на цю недугу люди, які мають справу з м’ясом (м’ясники, домогосподарки, ветеринари).

Клініка. Захворювання уражає, як правило, руки, зокрема, пальці. Рідше локалізується на обличчі, шиї. При еризипелоїді спостерігають запалення всіх шарів шкіри з вираженим набряком, розширенням лімфатичних судин, лімфостазом. Тривалість гострого періоду може бути 10-20 діб. Захворюванню притаманні рецидиви.

Лікують так само, як і бешихове захворювання. У тяжких випадках застосовують специфічну антитоксичну сироватку.

Лімфаденіт (lymphadenitis) – запалення лімфатичних вузлів. Виникає внаслідок проникнення в них мікроорганізмів і їх токсинів із первинного запального джерела (карбункула, фурункула, флегмони та ін.).

Клініка. Захворювання проявляється збільшенням лімфатичного вузла і болючістю при його пальпації. При нагноєнні лімфатичного вузла спостерігають розм’якшення, набряклість і гіперемію шкіри. Запальний процес із лімфатичного вузла може перейти на прилеглі тканини та викликати аденофлегмону. Найбільш часто аденофлегмона виникає в ділянці шиї. Наявність на шії важливих утворень – великих судин, гортані, трахеї, стравоходу, щитоподібної залози, фасції створює небезпеку поширення флегмони та затрудняє її оперативне лікування. Лімфаденіти часто супроводжуються запаленням лімфатичних судин (лімфангіїтом; рис. …).

Лікування. Перш за все, необхідно ліквідувати первинне джерело інфекції. Призначають ліжковий режим. Застосовують антибіотики, сульфаніламідні препарати. При абсцедуванні показано розкриття гнійного лімфаденіту.

 

Остеомієліт (оsteomyelitis) — неспецифічне гнійне чи гнійно-некротичне ураження кісткової тканини (остит), кісткового мозку (мієліт), окістя (періостит) та оточуючих м’яких тканин. Розрізняють остеомієліт гострий і хронічний. Гострий триває 2—3 тижні, хронічний — місяці і роки. Виділяють гематогенні, травматичні остеомієліти. При мікробіологічному дослідженні у хворих на гематогенний остеомієліт найчастіше виділяють золотистий стафілокок, а у хворих на посттравматичний остеомієліт – асоціації грамнегативних та грампозитивних мікроорганізмів, рідше – анаеробну флору. Мікробна забрудненість кісткової тканини у вогнищі ураження становить 106 – 108 на 1 г кісткової тканини. При гематогенному остеомієліті мікроорганізми проникають у кістковий мозок з гнійного вогнища гематогенним шляхом. Остеомієліт, що виник унаслідок проникнення мікроорганізмів із зовнішнього середовища при травмі, називають травматичним. При гострому остеомієліті в кістковому мозку розвиваються гіперемія і набряк, потім флегмона і некроз кісткового мозку. Запальний процес поширюється, охоплюючи нові ділянки кісткового мозку. По гаверсових каналах запальний процес поширюється на кортикальний шар кістки та окістя. У процес зазвичай залучаються метафіз і частина діафізу кістки. В суглобі спостерігається реактивне запалення у вигляді серозного випоту. Кортикальний шар розпушується, окістя відшаровується від кістки. Внаслідок тромбозу судин різко порушується живлення кістки, що призводить до виникнення некрозу. Утворюються різної величини ділянки некрозу — секвестри. Іноді некротизується вся ділянка кістки між двома епіфізами (тотальний секвестр). Гній поступово виходить назовні, після чого утворюється фістула, і запальні явища затухають. Навколо некротичних ділянок кістки утворюється секвестральна капсула, або коробка. Гострий остеомієліт починається гостро, подібно до багатьох інфекційних захворювань. Хворіють найчастіше діти і підлітки. Спочатку спостерігається загальна слабкість, нездужання, озноб. Температура тіла підвищується до 39—40°С. Хворі скаржаться на сильний головний біль, блювання. Пульс частий. Язик сухий, обкладений. При дослідженні крові виявляється високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Початок захворювання настільки нагадує низку гострих інфекцій, що це дало підставу деяким авторам образно назвати це захворювання «кістковим тифом». Хворі скаржаться на біль в ураженій кінцівці. Через кілька днів він посилюється, спостерігається набряклість і гіперемія шкіри над ураженою кісткою. При рентгенологічному дослідженні в гострій стадії процесу виявити зміни у кістці спочатку не вдається. Лише на 10—12-й день захворювання з'являються лінійні нашарування паралельно кірковому шару кістки (періостит).Дані комп’ютерної томографії; ультразвукової доплерографії судин нижніх кінцівок та ангіографії за показаннями. Лікування остеомієліту ґрунтується на принципах активного хірургічного лікування гнійних ран з комбінацією консервативних та хірургічних заходів. Консервативна терапія пердбачає: корекцію анемії та гіпопротеїнемії, підтримання об’єму циркулюючої крові та поліпшення периферійного кровообігу, корекцію водноелектролітного балансу та кислотно-основного стану, екстракорпоральну детоксикацію, антибактеріальну терапію, імунотерапію, ентеральне та парантеральне живлення. Антибіотикотерапія – один з найважливіших напрямів у лікуванні остеомієліту. Низку антибіотиків застосовують у травматології та ортопедії завдяки їхнім властивостям — остеотропності, біодоступності, спектру дії, що охоплює головних збудників, пролонгованості, імуномодулюючим можливостям тощо. Хірургічне лікування остеомієліту довгих трубчастих кісток розподіляють на два етапи: - санація гнійно-некротичного вогнища; - відновні операції. 1. Перфорація кістки – виконують для дренування кістково-мозкового каналу. 2. Секвестректомія – висічення нориць разом з розташованими у них та м’яких тканинах секвестрами. 3. Некрсеквестректомія – видалення кісткового секвестру із секвестральної коробки. 4. Трепанація трубчастої кістки із секвестректомією 5. Кістковопластична трепанація з некрсеквестректомією та відновленням кістковомозгового каналу.

 

Загальна гнійна інфекція

Сепсис (sерsіs - гниття) - загальне інфекційне захворювання, що спричиняється різними мікроорганізмами та їх токсинами у зв'язку з про­гресуванням та поширенням місцевого інфекційного процесу. Сепсис не­рідко в народі називають "зараженням крові". Здебільшого він виникає як ускладнення різних місцевих гнійних процесів (фурункул, карбункул й ін.) і називається вторинним. Первинний сепсис трапляється рідко. Сепсис, при якому первинне джерело гнійного запалення виявити не вдається, назива­ють криптогенним. Таким джерелом можуть бути каріозні зуби, прихо­вані абсцеси, запалення мигдаликів й ін.

Розвиток сепсису, як правило, пов'язаний з високою вірулентністю мікробів, масивністю і тривалістю зараження, пригніченням імунобіологічних сил організму.

Тривалість сепсису може бути різною - від декількох годин (блиска­вична форма) до декількох років (хронічна форма).

Причиною сепсису можуть бути майже всі патогенні та умовно-пато­генні бактерії: стафілококи, стрептококи, синьогнійна та кишкова палички, анаероби та ін.

Розвиток і перебіг сепсису є результатом складного динамічного проце­су, що виникає внаслідок взаємодії мікроорганізмів, їх токсинів і організму хворого.

Труднощі ідентифікації сепсису при різних захворюваннях і станах спо­нукали узгоджувальну комісію (США, 1991) рекомендувати всі генералізо-вані запальні ускладнення поділяти на чотири групи: синдром системної запальної реакції, сепсис, сепсис-синдром і септичний шок. Синдром сис­темної запальної реакції визначається на підставі наступних клінічних ознак: температура тіла 38°С або нижче 36°С, тахікардія - 90 за 1 хв, тахіп-

ное вище 20 за 1 хв (при ШВЛ рС0₂ менше 32 мм рт. ст.), кількість лейко­цитів у периферійній крові понад 12x10⁹ або менше 4x10⁹, або ж кількість незрілих форм перевищує 10 %. Сепсис за цією рекомендацією визначають як системну запальну реакцію при явно інфекційному процесі, а сепсис-синдромом запропоновано позначати такі стани, при яких на фоні сепсису розвиваються органні порушення, що коригуються за допомогою засобів і методів інтенсивної терапії. Класифікація сепсису

1.    За наявністю або відсутністю первинного джерела інфекції: а) пер­винний (при відсутності джерела інфекції); б) вторинний (при наявності первинного джерела інфекції).

2.    За збудником: а) аеробний (стафілококовий, стрептококовий й ін.); б) анаеробний (клостридіальний, неклостридіальний).

3.    За причиною виникнення: а) рановий; б) при гнійних захворюваннях внутрішніх органів (пневмонія, аднексит, ендометрит, хронічний тонзиліт, отит, гайморит й ін.); в) післяопераційний; г) криптогенний (невідоме джерело).

4.    За локалізацією первинного джерела: а) отогенний; б) стоматоге-ний; в) урологічний; г) гінекологічний й ін.

5.    За характером генералізації інфекції: а) септицемія - сепсис без гнійних метастазів; б) септикопіємія - сепсис із гнійними метастазами.

6.    За клінічним перебігом: а) блискавичний; б) гострий; в) підгострий; г) рецидивний; д) хронічний.

Клінічні ознаки. Слід зазначити, що специфічних ознак сепсису немає, досить часто різні інфекційні захворювання викликають клінічну картину, близьку до сепсису.

Найчастішими ознаками сепсису є: різкий головний біль, безсоння, под­разливість, психози, галюцинації та ін. Поряд із цим, підвищується темпера­тура тіла до 39-40°С із значними коливаннями зранку і ввечері (гектична температура), з'являється лихоманка, рясний піт, втрачається апетит, спос­терігають схуднення. При дослідженні стану серцево-судинної системи виз­начається тахікардія, зниження артеріального тиску, підвищення венозного тиску. У хворих виникає порушення функції нирок, олігурія, зниження пи­томої ваги сечі, з'являється білок, формені елементи крові. Порушується функція печінки, нерідко виникає паренхіматозна жовтяниця, збільшується печінка, селезінка. При дослідженні крові відзначають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. При посівах крові лише в 70-80 % випадків вдається виділити збудника сепсису, що пояснюється як непостійністю бактеріемії, так і труднощами виділення деяких видів збудни­ка. При проведенні бактеріологічного дослідження необхідно ретельно дот­римуватися правил забору крові, її транспортування і наступної культивації. В перші дві доби обстеження здійснюють повторні рондомізовані (випадкові за часом) забори крові із вени, або її беруть 5 разів з інтервалом у 2 год

і засівають у двох колбах. Посів вважають дійсним, якщо виділяється один і той самий мікроб в обох колбах і наступних посівах.

Слід зазначити, що при розвитку сепсису, як правило, змінюється харак­тер перебігу місцевого ранового гнійного процесу: грануляції у рані стають в'ялими, зменшується кількість виділень, останні набувають тьмяного, не­рідко - гнильного вигляду. Виникають лімфангіїти, лімфаденіти, тромбофлебіти, набряклість навколишніх тканин, припухлість рани.

Слід пам'ятати, що клінічний перебіг сепсису значною мірою залежить від його форми. Так, блискавичний сепсис розвивається досить бурхливо, протягом декількох годин (6-8), і має характер септичного шоку. При не­своєчасному наданні допомоги настає смерть. При гострому сепсисі захво­рювання розвивається протягом декількох днів (5-10). При підгострій формі клінічний симптомокомплекс виникає протягом декількох тижнів, і пере­бігає не так виразно, як при перших двох формах.

Хронічний сепсис характеризується в'ялим перебігом зі слабкими клінічними проявами, які можуть спостерігатися місяцями, а нерідко і роками.

При рецидивуючому сепсисі періоди загострення чергуються з ремісія­ми (затихання).

При бурхливому розвитку сепсису, внаслідок масивного розмноження мікробів і надходження в кров їх токсинів, розвивається септицемія. При цій формі сепсису не спостерігаються ремісії і симптоматика захворювання є яскраво вираженою.

При подальшому розвитку сепсису захворювання виникає бактеремія з утворенням множинних гнійників у різних органах та тканинах. Ця форма сепсису називається септикопіємією. При цій формі сепсису мікроби, попа-даючи в лімфатичне або кровоносне русло, осідають у капілярах різних органів і тканин, створюючи гнійний осередок, який стає новим джерелом розповсюдження інфекції.

Слід пам'ятати, що по суті із кожної гнійної рани в кровоносне і лімфа­тичне русло всмоктуються токсини, мікроби і продукти розпаду тканин. Цей процес часто супроводжується підвищенням температури тіла, ознобом, тахі­кардією і іншими симптомами інтоксикації. Такий стан називається резорб-тивною лихоманкою і має місце у хворих з гнійною інфекцією. її не слід плутати з сепсисом. Резорбтивна лихоманка, як правило, тісно пов'язана з характером перебігу первинного гнійного вогнища. Із його санацією і ліквіда­цією резорбтивна лихоманка припиняється. Разом із тим, при масивному надходженні мікробів у кровоносне русло вона може переходити в сепсис.

Найтяжчим і специфічним ускладненням сепсису є шок, який може виникнути при будь-якому його виді і в будь-який період перебігу. Причина і механізм розвитку септичного шоку ще недостатньо з'ясовані, але визна­ними вважаються наступні:

- масивне надходження у судинне русло мікроорганізмів з осередку інфекції або інших джерел;

·         стимуляція бактеріальними токсинами ефекторних (3-рецепторів більшості органів з розвитком периферійного судинного спазму;

·         виникнення під дією токсинів генералізованого внутрішньосудинно-го згортання крові.

Основними ознаками септичного шоку є: зниження артеріального тис­ку, тахікардія, що нерідко супроводжується лихоманкою і набуває, як прави­ло, прогресуючого перебігу. У хворих швидко виникає симптомокомплекс поліорганної недостатності. В пізній стадії шоку виникають затьмарення свідомості, навіть кома, блідість шкірних покривів, акроціаноз, виражене тахі-пное, олігурія, гіпертермія, що змінюється зниженням температури тіла і силь­ним потовиділенням. Пульс стає частим (120-160 уд/хв), слабкого напов­нення, нерідко аритмічний, з критичним зниженням артеріального тиску, що поєднується з ознаками венозної недостатності.

Лікування. Лікування сепсису повинно бути комплексним і спрямова­ним, в першу чергу, на видалення гнійного джерела, боротьбу зі збудником, зменшення інтоксикації, підвищення захисних сил та покращення обмінних процесів в організмі. Хворим необхідно призначити антибіотики з урахуван­ням їх чутливості до мікрофлори (після посіву ранового вмісту і крові хво­рого). Якщо неможливо виявити джерело сепсису і висіяти мікроорганізми, призначають антибіотики широкого спектра дії (аміноглікозиди, цефалоспо-рини). Призначають сульфаніламідні препарати (норсульфазол, сульфадиме­зин, бісептол, бактрим й ін). Також проводять УФО (ультрафіолетове опром­інення) крові.

Для підвищення реактивності організму здійснюють переливання плаз­ми, альбуміну, крові, еритроцитарної, лейкоцитарної маси. Хворим рекоменду­ють вводити рідину: 5 % розчин глюкози з інсуліном (при цьому кількість інсуліну вводять із розрахунку 1 ОД інсуліну на 3 г сухої глюкози); розчин Рінгера-Локка, фізіологічний розчин, гемодез. Для покращення мікроцирку-ляції і реологічних властивостей крові призначають реополіглюкін, реоглю-ман, поліфер, сорбілак, реосорбілак. Загальна кількість введеної рідини по­винна бути 4-5 л на добу. Однак при цьому необхідно слідкувати за діурезом, оскільки зниження функції нирок без відповідної корекції може призвести до застою рідини в організмі, розвитку набряків та погіршення показників гемодинаміки.

Важливе значення в лікуванні сепсису має специфічна імунізація. З цією метою необхідно вводити в першу чергу гіперімунну антистафілоко-кову або антиколібацилярну, або антисиньогнійну плазму, в якій містяться готові антитіла проти мікробів. З цією ж метою внутрішньом'язово вводять антистафілококовий гама-глобулін.

Для активної імунізації організму застосовують стафілококовий ана­токсин і специфічні вакцини. Під впливом цих препаратів організм само­стійно виробляє антитіла.

Для покращення захисних сил організму вводять лейкоцитарну масу від здорового донора.

Необхідною умовою покращення результатів лікування хворих на сеп­сис є активне хірургічне лікування місцевих гнійних осередків, а при наявності метастатичних гнійників - їх виявлення і своєчасне розкриття та дренування рани. Ні в якому разі не можна витискати гнійники, травмувати тканини. Засохлі пов'язки слід відмочувати 3% розчином пероксиду водню, фурацилі-ном або водним розчином хлоргексидину та ін. і безболісно видаляти.

 

Література:

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних          навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-         Тернопіль:        Укрмедкнига,2002.

 Хірургія: підручник                                                                           /О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-                                                    Тернопіль:ТДМУ,2014 

Л.В. Цитовская ―Руководство по практическим занятиям по хирургии.‖                 К., ―Вища школа‖ 1988г.