Викладач Єрофєєва В. В Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія» Тема лекційного заняття№1: «Вступ. Реанімація та інтенсивна терапія. Термінальні стани. Серцево-легенева та церебральна реанімація.» Група 4 А,Б л/с. Дата:30.01. 23

 

Викладач Єрофєєва В. В

Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія»

Тема лекційного заняття№1: «Вступ. Реанімація та інтенсивна терапія. Термінальні стани. Серцево-легенева та церебральна реанімація.»

Група 4 А,Б л/с.

Дата:30.01. 23

 

Тема лекційного заняття№1: «Вступ. Реанімація та інтенсивна терапія. Термінальні стани. Серцево-легенева та церебральна реанімація.»

План лекції

1.Організація реанімаційної допомоги. Законодавство про медичну допомогу населенню. Питання деонтології. Діяльність медичного персоналу у відділенні реанімації. (сам.роб.)

2.Термінальний стан, його характеристика (передагональний і агональний стани, клінічна смерть). Біологічна і соціальна смерть. Показання та протипоказання до реанімації.

3.Обсяг реанімаційної допомоги. Елементарна серцево-легенева реанімація. Штучна вентиляція легень. Прямий і непрямий масаж серця, інтенсивна терапія та інтенсивний догляд як метод боротьби за життя хворого. Клінічні і моніторні методи контролю. Постреанімаційна хвороба. Критерії ефективності реанімаційних заходів. Ускладнення при наданні реанімаційної допомоги. Помилки, які найчастіше трапляються під час проведення реанімації.

 

 «Вступ. Реанімація та інтенсивна терапія. Термінальні стани. Серцево-легенева та церебральна реанімація»

                               «Реаніматологія є позитивною силою в еволюції,

                                так як базується на представленні про

                               цінності кожного людського життя, як унікального

                               явища Всесвіту»

                                                                                                                                             Пітер Сафар

Людина від природи смертна, i в цьому її перший трагічний початок. Відомий афоризм звучить "Жити - значить вмерти". Вже в зародженні життя закладено генетичний механізм смерті.

Латинське прислів’я "Mеmento mori" (пам'ятай про смерть) несе в собі глибокий філософський зміст.

Смерть завжди залишається деякою величною і лячною для людини таємницею – скільки б вона не знала про неї, скільки б не читала, ні чула, ні стикалася з нею, не бачила її.

Частіше причиною смерті є хвороби. Фізіологічна смерть в природі зустрічається рідко, як правило, медики мають справу з патологічною смертю.

Трагізм для родини i близьких несе в собі раптова смерть людини в молодому віці, працездатної.

Пече у серці, тисне і болить, Все сталось несподівано, у мить. Посиніли уста і білий колір рук. Щораз тихішав серця стук. Та - незбагненна мить її життя, Раділа, та страждала, потім небуття. Тут разом всі, і вже її нема, Невже усе, було усе дарма? Як тільки серце перестає виконувати свої функції, здоровий людський мозок може вижити без кисню тільки упродовж 4-5 хвилин, не зазнаючи будь-яких відчутних ушкоджень. На жаль, швидка допомога не завжди може бути на місці скоріше, ніж за 10 хвилин. Саме в ці критичні хвилини тільки СЛР може забезпечити постачання кров’ю кисню до мозку і серця жертви, може підвищити шанси такої людини на виживання.

’ Історія розвитку реаніматології

Спроби оживлення вмираючої людини відомі з далеких часів. В своїх ранніх формах реанімація, можливо, така стара, як і людство.

У доісторичні часи в первісних людей смерть асоціювалася з глибоким сном. Померлого намагалися "пробудити" різкими криками, припіканням вугіллям, що горить. Особливою популярністю у північноамериканських індіанців користувалися методи "пожвавлення" шляхом вдування тютюнового диму з міхура. В епоху іспанської колонізації Америки цей метод отримав широке розповсюдження в Європі і ним користувалися, намагаючись оживити раптово померлого, аж до початку дев'ятнадцятого століття.

Перший опис постурального дренажу при порятунку потопельників можна знайти в папірусах стародавніх єгиптян.

В єгипетській міфології Ісида, богиня родючості, води і вітру, вдихає в рот своєму чоловіку Осирису, тим самим оживляючи його.

В середні віки Везалій відновлював роботу серця, вводячи повітря в трахею через очеретяну тростинку, тобто за 400 років до опису техніки інтубації трахеї і ШВЛ, заснованої на принципі вдування.

Т. Парацельса (1493-1541) вперше застосував ковальські міха (1530 р.) у якості імпровізованого ручного респіратора для проведення ШВЛ при реанімації людей.

Англійський фізіолог Вільям Гарвей (1578-1657) застосував прийом оживлення птахів, який нагадує зовнішній масаж серця.

З кінця 17 віку почалося вивчення закономірностей процесів вмирання і відновлення життєдіяльності організму.

Важливою віхою є створення у 1767 році Голландського товариства порятунку утопаючих, яке стало першою в світі організацією по реанімації людей і дало старт для створення подібних товариств в інших країнах. Комплекс реанімаційних заходів, які застосовувалися в той час для порятунку утоплених складалися із: зігрівання постраждалого, видалення води, яка потрапила при диханні, проведенні дихання «із рота в рот» і вдування тютюнового диму в пряму кишку.

Початок ери загального знеболювання, стало значним стимулом для подальшого розвитку методів реанімації. Так, у 1874 році норвезький анестезіолог Heiberg, з метою попередження западання язика в гортаноглотковій ділянці при проведенні наркозу хлороформом, запропонував висувати нижню щелепу, а в 1878 році в якості доповнення до цього методу, запропонував також проводити максимальне розгинання голови в шийному відділі.

У Германії R. Boehm (1878) провів реанімацію тварини, з зупинкою кровообігу, яке було викликане передозуванням хлороформу, шляхом зовнішнього (непрямого) масажу серця, а Maass (1892 р.) застосував цей метод на людях.

У Норвегії K. Igelsrud (1901 р.) вперше провів прямий масаж серця хірургічному хворому. Відкритий ще у 1890-х роках адреналін, був уперше застосований G. V. Crile і D. H. Dolley (1906 р.) в експерименті для реанімації тварин, однак тільки пізніше був вивчений механізм його дії у працях C. J. Wiggers (1936 р.), J. S. Redding і J. W. Rearson (1963 р.), що дозволило ввести адреналін в клінічну практику при проведенні серцево-легеневої реанімації (СЛР) у якості препарату першої лінії.

Електрична дефібриляція вперше була описана французькими фізіологами J. L. Prevost і F. Batelli (1900 р.), які показали в експериментах на собаках, що фібриляція шлуночків може бути ліквідована високовольтним струмом.

Піонером зовнішньої дефібриляції Н. Л. Гурвичем у 1938-1947 роках було обґрунтоване її застосування спочатку в експериментах на тваринах, а потім і клінічній практиці. Він доказав, що для дефібриляції необхідно використовувати не перемінний а постійний струм. В 1967 Н. Л. Гурвичем був створений дефібрилятор, який застосовував біполярний імпульс (імпульс Гуревіча) – який є основою всіх сучасних дефібриляторів.

Перший автоматичний респіратор для проведення ШВЛ був розроблений R. Drager і почав випускатися в Германії у 1911 році – це був легендарний «Пульмотор». Особливістю респіратора була регуляція циклу вентиляції за тиском.

Датським винахідником C. G. Engstrom був створений і однойменний апарат для ШВЛ. «Енгстрем – респіратор» став прообразом всіх сучасних респіраторів і першим механічним апаратом для ШВЛ, який почав широко застосовуватися в клініках всього світу.

Спроба оживлення людини у більшості випадків носили чисто емпіричний характер.

Зародження реаніматології як самостійного науково-практичного розділу медицини відноситься до середині 20 століття. Поштовхом для цього стало вивчення механізму геморагічного і больового шоку та дихальної недостатності поранених в роки 2-ої Світової війни 1939-1945, розробка заходів боротьби з дихальною недостатністю під час епідемії поліомієліту у Європі на початку 50-х років, успіхи патологічної фізіології, а також суміжних дисциплін: грудної хірургії, трансплантології, анестезіології, фармакології.

В СРСР зародження і становлення реаніматології пов'язано з роботами С. С. Брюхоненко, В. А. Неговського та інш.

Володимир Олександрович Неговський – основоположник реаніматології . У 1936 році в Москві при інституті нейрохірургії він створив перший в світі науково-дослідний центр по реанімації, який потім став сучасним інститутом загальної реаніматології РАМН. З його ініціативи у 1956 році було відкрито перше у Радянському Союзі відділення реанімації, а в 1959 році перші реанімаційні бригади швидкої медичної допомоги.

Сучасний комплекс СЛР був створений патріархом реаніматології Пітером Сафаром (1961 р.), який показав у дослідженнях на курарезованих добровольцях велику ефективність дихання «із рота в рот» по відношенню з зовнішніми методами дихання, розробив «трійний прийом» на дихальних шляхах і S – подібний повітровід (1958 р.). Був автором першого міжнародного посібника з СЛЦР, який став «золотим стандартом» упродовж більше чим 30 років для лікарів у всьому світі.

На сучасному етапі, стандарти з СЛЦР розробляють:

у США – Американська Кардіологічна Асоціація (American Heart Association – АНА), яка дає рекомендації з СЛР і невідкладної кардіологічної допомоги;

у Європі – створена у 1989 році Європейська Рада з Реанімації (European Resuscitation Council – ERC).

У кінці 2005 р. були опубліковані нові рекомендації Європейської Ради з реанімації, в яких був внесений ряд суттєвих змін в алгоритм серцево-легеневої реанімації.

Реаніматологія опирається на досягнення сучасної техніки – це електронна апаратура, яка сигналізує про порушення функцій різних систем  організму, і апарати для підтримки дихання, кровообігу, для очищення крові від шлаків та інш.

 Клінічна реаніматологія розвивається в тісному зв'язку з реанімаційною службою, системою швидкої медичної допомоги, спеціалізованих центрів реанімації та ІТ.

Важливі проблеми реаніматології – вивчення критеріїв необоротності змін в організмі на межі від життя до біологічної смерті і в період оживлення, шляхи профілактики і лікування термінальних станів (передагональних, агонії, клінічної смерті), різних методів подовження строків клінічної смерті (віддалення біологічної смерті), для чого застосовуються гіпотермія, ГБО, допоміжний кровообіг, штучне дихання, нові фармакологічні препарати.

                Реаніматологія (від ре… і лат. Аnimatio – оживлення)

Реаніматологія - (від реанімація і ... логия ) медична наука, що вивчає закономірності згасання життєвих функцій організму, методи їх активного відновлення та тривалої підтримки, а також заходи щодо запобігання розвитку термінальних станів.

Реанімація (лат. reanimation - оживлення) - комплекс лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і тимчасове заміщення повністю згаслих життєво важливих функцій організму – дихання і кровообігу.

Інтенсивна терапія – комплекс лікувальних заходів, спрямованих на підтримання різко пригнічених або нестійких життєво важливих функцій організму при його критичному стані.

Інтенсивне спостереження – комплекс методів отримання оперативної інформації про основні параметри організму, без яких неможлива інтенсивна терапія.

З цією метою застосовують монітори, а також методи термометрії, ендоскопії, систематичного лабораторного контролю.

Критичні стани – крайня ступінь будь-якої патології, при якій відмічаються розлади фізіологічних функцій і порушення діяльності окремих систем, які не можуть спонтанно корегуватися шляхом саморегуляції і потребують часткової чи повної корекції або штучного заміщення.

Основні етапи

згасання життєвих функцій організму

Термінальний стан – це стан, що межує між життям і смертю.

До термінальних станів відносять передагонію, агонію та клінічну смерть.

Передагональний стан - це затьмарена або сплутана свідомість, блідість шкірних покривів, дуже виражений ціаноз кінцівок, що свідчить про порушення кровообігу. Зіничний та рогівковий рефлекси збережені, дихання сповільнене, пульс, як правило, нитковидний або взагалі не прослуховується, артеріальний тиск важко виміряти або він не вимірюється взагалі. В середньому він не перевищує 60-70 мм.рт.ст.. Порушення гемодинаміки призводить до чітко вираженого кисневого голодування та ацидозу.

Передагонія може бути відсутня при швидкому вмиранні (ураження електротоком) а може тривати декілька хвилин, годин, а то і днів. За цей час стан хворого ще більше погіршується і закінчується термінальною паузою.

Термінальна пауза – перехідний період між передагонією і агонією. Характеризується згасанням рефлекторної діяльності, тимчасовим апное, критичною артеріальною гіпотензією, вираженою брадикардією, подальшим поглибленням гальмування кори головного мозку і виключенням його з регуляції життєво важливих функцій організму. Це період «безвладдя», коли вищі відділи головного мозку вже виключені із процесу керування життєво важливими функціями організму, а еволюційно древні стволові структури ще не взяли на себе регулюючі функції. У цей момент наступає тимчасове посилення вагусного впливу, яке і обумовлює розвиток апное і різкої брадикардії. Хворий втрачає свідомість, АТ та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває від декілька секунд до 2-4 хвилин.

Агонія (з гр. Agonia - боротьба) - стан згасання усіх життєвих процесів, що передує клінічній смерті. В основі агонії лежать глибокі порушення діяльності вищих нервових центрів, які розташовані в корі головного мозку, та збудженням бульбарних та спинномозкових центрів, що веде до сукупності пристосувальних змін в організмі людини.

У хворого відновлюються м’язовий тонус та рефлекси, з’являється, після періоду апное, зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – систолічний АТ зростає до 50-70 мм рт. ст. однак в цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотними. Швидко згорають останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20-40 секунд настає клінічна смерть.

Агонія переходить у клінічну смерть.

Клінічна смерть – стан, який характеризується непритомністю, зупинкою серця та дихання і триває протягом декількох хвилин до виникнення незворотних змін у вищих відділах ЦНС.

Тривалість клінічної смерті залежить від температури тіла постраждалого: при підвищеній температурі період клінічної смерті зменшується до 1-2 хвилин за рахунок збільшення споживання кисню тканинами внаслідок перевищення процесів дисоціації оксигемоглобіну над його утворенням; при зниженій температурі (в умовах гіпотермії) період клінічної смерті подовжується у середньому до 12 хвилин за рахунок зниження споживання кисню тканинами (наприклад при утопленні в льодяній воді він може бути 30-60 і більше хвилин). В умовах нормотермії період клінічної смерті складає 3-5 хвилин.

Якщо СЛР була розпочата через 5 хвилин з моменту зупинки кровообігу і закінчилась відновленням спонтанного кровообігу і дихання, то є всі шанси на відновлення повноцінного мислення без неврологічного дефіциту.

У випадку, якщо СЛР розпочата через 10 хвилин з моменту зупинки кровообігу, то відновлення свідомості буде супроводжуватись неврологічними порушеннями того чи іншого ступеня вираженості; а якщо через 15 хвилин – відновлюються тільки вегетативні функції, в той час як відновлення свідомості стає неможливим (в більшості випадків має місце соціальна смерть, синонім – вегетативний стан).

СЛР, яка почата через 20 і більше хвилин з моменту зупинки кровообігу, асоціюється з тотальною загибеллю всіх відділів головного мозку, включаючи стволові структури (децеребрація).

Ознаки клінічної смерті

Зупинка кровообігу (відсутність пульсу на центральних артеріях, відсутність тонів серця). Припинення серцевої діяльності може бути у вигляді зупинки серця (асистолії) і фібриляції, при якій волокна серцевого м’яза скорочуються окремо, хаотично.

Відсутність спонтанного дихання або агональне дихання.

Зіниці розширені і на світло не реагують (симптом з’являється через 1 хвилину після зупинки кровообігу).

Тривалість клінічної смерті 5-6 хвилин. За цей час в організмі ще не виникає необоротних змін і можливе повноцінне відновлення його життєдіяльності.

Слідом за клінічною смертю настає біологічна смерть.

 

Пульс на сонних артеріях визначають пальпаторно, подушечками вказівного і середнього пальців руки, повільно зміщуючи їх від кута щитоподібного хряща («кадика») до внутрішнього краю грудино - ключично-сосцевидного м’яза.

Наявність ознак дихання оцінюють шляхом вислуховування рухів повітря навколо дихальних шляхів постраждалого і спостереження за екскурсією грудної клітки. Діагностика клінічної смерті повинна бути проведена максимально швидко (упродовж 10-12 секунд) для негайного початку реанімації.

―Соціальна смерть‖ – декортикація, децеребрація:

Коли гинуть клітини кори головного мозку, а діяльність серця, дихання відновлюються або не припиняють свою діяльність.

Такий організм не життєздатний.

Свідомість ніколи не повернеться.

Він поступово загине.

Такі люди можуть бути донорами органів для інших хворих.

 

Біологічна смерть – незворотне припинення життєдіяльності, тобто кінцева стадія існування організму.

Ознаки:

гіпостатичні плями;

зниження температури тіла;

трупне заклякання.

 

В усіх тканинах організму відбуваються некротичні процеси. Нейрони головного мозку гинуть через 1 годину після припинення кровообігу, а клітини всіх внутрішніх органів – через 2 години.

Трупні (гіпостатичні) плями – це синьо-фіолетові або багряно-фіолетові плями на шкірі трупа, які утворюються внаслідок стікання і накопичення крові в судинах, в розміщених нижче ділянках тіла. Виникають через 1 хвилину після зупинки кровообігу спочатку по задній поверхні шиї і повністю проявляються через 6-12 годин.

Трупне заклякання – це ущільнення скелетних м'язів, яке перешкоджає пасивним рухам у суглобах. Проявляється через 1 годину після припинення серцевої діяльності спочатку в ділянці нижньої щелепи і досягає максимуму через 3 години після смерті, розповсюджуючись по всьому тілу і зникає через 3-4 доби.

Трупний розпад – відбувається в різні терміни, залежно від умов зовнішнього середовища: температури повітря, вологості. Трупний запах з’являється приблизно через 2 дня після смерті.

                Серцево-легенева- і церебральна реанімація (СЛЦР) – основний метод лікування раптової зупинки кровообігу та дихання, який має забезпечити тимчасову підтримку коронарного і мозкового кровообігу.

Основним завданням реанімації при раптовій зупинці серцевої діяльності є підтримка штучного кровообігу і дихання в межах мінімуму, що забезпечить профілактику незворотних змін у життєво важливих органах до моменту відновлення адекватного самостійного кровообігу і дихання.

                Показання та протипоказання до реанімації

Показання до реанімації

У всіх випадках, коди є дані, що організм життєздатний.

Зупинка серця при різкій зміні положення тіла у важкохворих в палаті при масивній крововтраті, емболії, після введення ліків.

Необґрунтована смерть (рефлекторна зупинка серця під впливом емоцій у здорової людини, фібриляція шлуночків при ураженні електричним струмом, утоплення здорової людини).

 

Протипоказання до реанімації

При явній нежиттєздатності організму.

В термінальній стадії невиліковної хвороби.

Якщо пройшло багато часу з моменту наступу смерті (десятки хвилин і навіть годин) і починають з'являтися трупні плями і трупне заклякання.

 

Американською кардіологічною асоціацією (АНА) був запропонований алгоритм організації надання першої медичної допомоги, який названий «ланцюжком виживання».

1. Рання активізація служби швидкої медичної допомоги.

2. Ранній початок елементарної підтримки життя (етапи А-В-С).

3. Рання дефібриляція з застосуванням автоматичних зовнішніх дефібриляторів.

4. Ранній початок стадії подальшої підтримки життя, включаючи інтубацію і застосування лікарських препаратів.

 

Простіша серцево-легенева реанімація (зовнішній масаж серця і штучна вентиляція легень (ШВЛ)

способами ―від рота до рота‖ та ―від рота до носа‖)

Дозволяє штучно підтримувати в організмі циркуляцію крові, збагачену киснем і попередити розвиток важких змін у головному мозку інколи протягом багатьох десятків хвилин і навіть годин.

Необхідно проводити поперемінно масаж серця та ШВЛ.

За новими рекомендаціями ERC,2005 – один або два реаніматора виконують 2 : 30 (2 вдиху і 30 компресій грудної клітки).

Серцево-легенева та церебральна реанімація

Приблизно ¼ всіх смертей у людей не пов’язано з інкурабельними захворюваннями або старечими (деструктивними) змінами в мозку. У Європі кожен рік регіструється біля 700 000 випадків раптової смерті. Ще в кінці 1950-х років при проведенні патологоанатомічних досліджень було відзначено відсутність морфологічних обґрунтувань смертей у значної частини вмерлих.

За образним висловлюванням С. S. Beck: «Серця цих хворих були надто добрі, щоб вмирати, і необхідно було дати їм можливість для відновлення їх роботи». Цей принцип, в подальшому перефразований П. Сафаром в «серце і мозок надто добрі, щоб вмирати», був покладений в основу сучасної концепції серцево-легеневої та церебральної реанімації (СЛЦР).

Філософія реанімації звернута на людей, чиє життя було раптово перервано будь-якими причинами, коли має місце необґрунтована смерть цілком життєздатного і здорового організму, у відсутності летального невиліковного захворювання або тяжкої синильної деменції. При цьому визначаючим критерієм успішності СЛЦР є відновлення повноцінної функції мозку. У випадку стійкого вегетативного стану, який необхідно розглядати як дефект СЛЦР, таким людям необхідно дозволити достойно вмерти, так як безглузде подовження процесу вмирання є неетичним.

Можна сказати, що квінтесенція СЛЦР міститься у висловлюванні легендарного Пітера Сафара: «Смерть – не ворог, але іноді потребує допомоги з вибором часу».

Тому після встановлення ознак клінічної смерті (відсутність пульсації на сонних артеріях, апное, розширення зіниць) необхідно відразу приступати до проведення СЛР згідно алгоритму, який запропонував П. Сафар. Весь комплекс СЛЦР Сафар поділив на 3 стадії, кожна з яких має свою мету і послідовні етапи.

Періоди і етапи

серцево - легенево - церебральної реанімації (СЛЦР)

І – відновлювальний (негайне серцево-легеневе оживлення, елементарна підтримка життя);

ІІ – стабілізаційний (спеціалізована серцево-легенева реанімація, подальша підтримка життя);

ІІІ – реституційний (серцево-легенево-мозкова реанімація, тривала підтримка життя).

І період – відновлювальний (негайне серцево-легеневе оживлення, елементарна підтримка життя) Виконує той хто опинився поруч з потерпілим.

 

Заходи з надання медичної допомоги негайно розпочинаються в послідовності дій згідно правила ―АВС‖:

- А (air way open) – забезпечення прохідності дихальних шляхів;

- В (breath for victim) – виконання штучної вентиляції легень;

- С (circulation his blood) – підтримка штучного кровообігу.

  А (air way open) – забезпечення прохідності дихальних шляхів

Причинами непрохідності дихальних шляхів можуть бути: наявність сторонніх (твердих або рідких) тіл в трахеї чи бронхах; механічне стиснення гортані; набряк гортані або глотки; спазм голосових зв’язок (ларингоспазм) чи їх ушкодження; западення язика, язичка, м’якого піднебіння; пухлини гортані та носоглотки, парези голосових зв’язок.

Перед початком контролю за прохідністю дихальних шляхів розстібають стискуючий одяг на потерпілому, виймають знімні зубні протези. При наявності сторонніх тіл у порожнині рота і гортані їх видаляють.

Тверді сторонні тіла усувають пальцями, обмотавши їх хустинкою, марлею, рушником.

Рідини (аспіровану кров, шлунковий вміст, воду) видаляють створенням дренажної позиції. Тіло потерпілого розміщують обличчям вниз так, щоб голова знаходилася нижче грудної клітки (маленьких дітей можна підняти за ніжки вниз головою).

Сторонні тіла з гортані можна попробувати видалити: постукуванням по спині основою долоні в міжлопатковій ділянці; енергійними стисканнями грудної клітки, обхопивши її обома руками на рівні нижньої третини грудини; стисканням верхніх відділів живота нижче мечоподібного відростка обома руками (цей прийом не можна застосовувати у вагітних жінок і дітей).

Проте навіть при відсутності сторонніх тіл анатомічні утвори ротоглотки (язик, м'яке піднебіння, надгортанник) стають перешкодою для проходження повітря в трахею, оскільки розслаблені м'язи язика і шиї не можуть утримати корінь язика над задньою стінкою глотки. Щоб підняти язик у правильне положення, застосовують так званий "потрійний прийом" за Сафаром, який спрямований на забезпечення прохідності дихальних шляхів – відгинають голову потерпілого максимально назад, висовують (зміщують) нижню щелепу вперед, відкривають рот. Додатково можна під плечі покласти валик із одежі.

При підозрі на перелом чи вивих у шийному відділі хребта (при пірнанні на мілководді, дорожніх випадках) не можна розгинати шию в атланто-потиличному зчленуванні. В таких випадках звільнення дихальних шляхів досягається висуванням вперед нижньої щелепи пальцями обох рук реаніматолога. При цьому шию і грудну клітку утримують в одній площині так, щоб не завдавати додаткової травми спинного мозку.

При обструкції верхніх дихальних шляхів на рівні гортані чи верхньої третини трахеї (внаслідок наявності стороннього тіла, спазму голосових зв’язок, значного набряку гортані різного ґенезу, значної ротолицевої травми, перелому перснеподібного хряща) в невідкладній ситуації допускається створення штучного дихального шляху методом крикотиреоїдотомії чи пункції крикотиреоїдної зв’язки.

«Золотим стандартом» забезпечення прохідності дихальних шляхів залишається потрійний прийом за П. Сафаром (закидання голови, відкривання рота, висування нижньої щелепи і інтубація трахеї.

   В (breath for victim) – виконання штучної вентиляції легень

Переконавшись, що дихальні шляхи вільні, реаніматор робить глибокий вдих, потім щільно притискається своїми губами до відкритого рота потерпілого (або обхопивши губами його ніс, а у немовлят – і ніс, і рот) і вдуває повітря (500–600 мл для дорослого) в його легені, закриваючи ніс пальцями руки.

Штучну вентиляцію легень через ніс виконують у тих випадках, коли тяжко добитися герметизації при проведенні дихання з рота в рот, а також при пораненні губ, порожнини рота, нижньої щелепи.

На початку реанімації завжди здійснюється підряд 3-5 глибоких вдихів, а потім переходять на ритм: 1 дихання через 5 секунд (тобто 12 дихань за 1 хвилину), у дітей – до 24-30 дихань за 1 хвилину.

Не слід дуже форсовано проводити вдих, бо при частковому перекриванні дихальних шляхів відбувається роздування шлунка, що може призвести до регургітації (пасивного затікання вмісту шлунка у порожнину рота) і аспірації шлункового вмісту в легені. Рухи грудної клітки в такт вдування (контролюється візуально) є ознакою правильного застосування методу.

При цьому методі дихання повітря може потрапити в шлунок, що проявляється здуттям епігастральної ділянки. Повітря видаляють обережним натисканням долонею під мечоподібним відростком грудини. Для запобігання регургітації можна застосувати прийом Селліка – натиснути на трахею в місці розташування перснеподібного хряща в напрямку до хребта (при цьому перекривається отвір стравоходу). При регургітації, пацієнта повертають на бік, пальцем звільняють рот і глотку від шлункового вмісту і продовжують реанімацію.

Основною ознакою ефективності ШВЛ є рухи грудної клітки на вдиху і видиху.

Ускладнення і помилки при проведенні ШВЛ

Не забезпечена вільна прохідність дихальних шляхів.

 

Не забезпечена герметичність при вдуванні повітря.

Недооцінка (пізній початок) або переоцінка (початок СЛР з інтубації) значення ШВЛ.

Відсутність контролю за екскурсіями грудної клітки.

Відсутність контролю за попаданням повітря у шлунок.

Спроби медикаментозної стимуляції дихання.

 

Можна для ШВЛ застосовувати повітроводи, S – подібні трубки, наркозні маски, ларингеальні маски

   С (circulation his blood) – підтримка штучного кровообігу

Реаніматор стає збоку від потерпілого. Потерпілий має знаходитись на рівній твердій поверхні.

Визначення точки компресії: знаходять кінець мечовидного відростка і відступають на два поперечних пальці догори, після чого розташовують руку долонною поверхнею на межі середньої і нижньої третини грудини, пальці паралельно ребер, а на неї другу руку, пальці повинні бути припідняті, щоб не зламати ребра . Правильний вибір точки натискання запобігає виникненню небезпечних ускладнень (перелому грудини, ребер, пошкодження плеври, легень, перикарда, серця).

Ритмічними поштовхами проксимальною частиною кисті, не згинаючи рук у ліктьових суглобах, натискають на грудину з метою зміщення її в напрямі до хребта приблизно на 4-5 см у дорослих (на 3-4 см у дітей). Під час масажу серця у дорослих доцільно використовувати не тільки силу рук, але і масу тулуба. Після натискання на грудину руки не відривають від грудної клітки, але і не тиснуть на неї, щоб дати їй можливість відновити вихідний стан. За тривалістю періоди стискання і розслаблення рівні, число стискань грудної клітки повинно бути в межах 60-80 за 1 хвилину.

У дітей до 10 років масаж серця виконують однією рукою з частотою 80 натискань в 1 хвилину, у новонароджених дітей – двома (ІІ і ІІІ) пальцями із частотою 120 компресій в 1 хвилину.

Прекардіальний удар – застосовують у осіб старшого віку у випадку, якщо реаніматор безпосередньо спостерігав на моніторі початок фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії без пульсу, хоча цей захід доцільний лише в перші 10 секунд зупинки кровообігу.

   Існує два варіанти цього етапу СЛЦР. При першому – реанімацію здійснює одна людина і після кожних 2-3 вдувань повітря робить 10-15 стискань грудної клітки.

При другому варіанті реанімація виконується двома реаніматорами, один із яких виконує ШВЛ, а інший – закритий масаж серця (після вдування повітря робиться 5 компресій грудної клітки).

Правильність виконання масажу контролюється реаніматором, який проводить ШВЛ (за наявністю пульсових поштовхів, синхронних із натисканням на грудину). Через кожні 2 хвилини СЛЦР на кілька секунд припиняють, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях.

Якщо реанімація розпочата своєчасно і виконується правильно, то повинні з’явитися ознаки її ефективності – звуження зіниць, відновлення тонусу повік (закривається очна щілина), зміна кольору шкіри і слизових оболонок, поява пульсової хвилі на периферійних і центральних артеріях, поява спонтанних дихальних рухів.

Необхідно пам’ятати, що лише вдих потерпілого є ознакою спонтанної вентиляції, а наявність пульсу на великих судинах – адекватного кровообігу.

Масаж серця та ШВЛ необхідно продовжувати до відновлення серцевої діяльності або протягом всього періоду, поки вдається забезпечити кровообіг, достатній для підтримання життєдіяльності вищих відділів головного мозку.

Примітка* : В рекомендаціях Європейської Ради з реанімації (2005р) є певні зміни у виконанні реанімаційних заходів у дорослих і дітей в період надання долікарської медичної допомоги – співвідношення компресій грудної клітки та ШВЛ у дорослих становить 30 : 2 (незалежно від виконання реанімації одним чи двома реаніматорами), а в дітей – 15 : 2 (два реаніматора) або 30 : 2 (один реаніматор). Кількість компресій при непрямому масажі серця становить 100 в 1 хв.

Компресія грудної клітки у дорослої людини на глибину не менше 5 см.

Прямий масаж серця

Показання до його проведення:

наявність відкритої грудної клітки в умовах операційної;

підозра на внутрішньоторакальну кровотечу;

підозра на порушення абдомінального кровообігу, внаслідок стискання грудної аорти;

масивна тромбоемболія легеневої артерії;

зупинка кровообігу на фоні гіпотермії (дозволяє провести пряме зігрівання серця);

нездатність компресії грудної клітки генерувати пульс на сонних і стегнових артеріях із-за наявності деформації кісток грудної клітки або хребта;

ІІ період – стабілізаційний (спеціалізована серцево-легенева реанімація, подальша підтримка життя)

                Перший етап - оцінка виду зупинки кровообігу

Її проводять лікарі - професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи , інтубують трахею. Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним або стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітропровід чи інтубаційну трубку повітряно - кисневою сумішшю.

                Другий етап - медикаментозна терапія

Шляхи введення лікарських препаратів.

1.Внутрішньовенний, в центральні або периферійні вени. Оптимальним шляхом введення є центральні вени – підключична і внутрішня яремна.

2. Ендотрахеальний: подвійна доза препарату вводиться з 10 мл води для ін’єкцій. При цьому препарат потрібно вводити за допомогою катетера, який проведений через ендотрахеальну трубку. У момент введення  препарату необхідно припинити компресію грудної клітки, а для покращення всмоктування декілька разів провести нагнітання повітря в ендотрахеальну трубку.

Примітка. Згідно рекомендаціям ERС, 2010 року, ендотрахеальний шлях введення лікарських препаратів більше не рекомендується.

3. Внутрішньокістковий шлях – це ін’єкція лікарських препаратів в плечову або в гомілкову кістку.

                Фармакологічне забезпечення реанімації

При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарбонату (по 150-200 мл 4 % розчину ).

При наявності високохвилевої фібриляції застосовують розчин лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення).

При ―неефективному серці‖, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах - консервовану кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати довенно кальцію хлорид (по 5 - 10 мл 10 % розчину).

                Методика внутрішньосерцевого введення лікарських засобів: тонкою, довгою голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, проколюють грудну клітку в 4-му міжребер'ї, по верхньому краю ребра, зліва від грудини. Просовуючи голку в сагітальному напрямку , дещо досередини, одночасно відтягують поршень шприца. На глибині 4 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові - ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Сюди негайно впорскують середники (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закритий масаж серця. У зв'язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше

                Третій етап - електрична дефібриляція серця

Проводять тільки хворим із фібриляцією шлуночків

Методика: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відключають контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього залишається лише один реаніматор.

Змастивши електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накривши їх серветками, змоченими фізіологічним розчином, прикладає їх до грудної клітки в ділянці другого міжребер’я справа та верхівки серця (інший варіант - під ліву лопатку та на верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша ―заряд‖) до рівня 3 - 3,5 кВ (200 Дж). Реаніматор притискає електроди до грудної клітки пацієнта і командує: ―дефібриляція‖. Помічник натискає відповідну клавішу, між електродами виникає розряд, що проявляється енергійним скороченням поперечно-посмугованих м’язів (хворого ―підкидає‖). Після цього для зняття залишкового заряду помічник натискує третю клавішу. Негайно ж продовжують масажувати серце; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ, оцінюють ефективність виконаної дефібриляції.

В разі необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ. Такі заходи можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та не припиняючи ШВЛ, закритого масажу серця і введення лікарських середників.

Для стабілізації ефекту рекомендується нормалізація кислотно-лужного стану, корекція метаболічного ацидозу. У деяких випадках повторна електрична дефібриляція виявляється неефективною. У такому випадку показане введення адреналіну, гідрокарбонату натрію, додаткові зусилля по оксигенації організму і після короткого періоду масажу серця знову провести електричну дефібриляцію. Якщо серцева діяльність відновилася продовжують медикаментозну терапію.

При виявленні на ЕКГ патологічних комплексів:

а) При асистолії: продовжують ШВЛ дихальним апаратом, непрямий масаж серця. Повторно вводять адреналін, атропін, натрію гідрокарбонат, в/в преднізолон, плазмокоректори. При неефективності терапії: кардіостимуляція або відкритий масаж серця.

б) При фібриляції шлуночків: дефібриляція; медикаментозне зниження порогу чутливості міокарду до електротоку: лідокаїн 2% - 10 мл по 4-6 мл в/в на фізрозчину; поляризуючи суміші – 200 мл; обзидан 0,1% - 5 мл від 1 до 5 мл в/в крап.; новокаїнамід 10% - 5 мл в/в крап.

в) При мілко- або середньохвильовій фібриляції: адреналін для переводу її в крупнохвильову. 

При необхідності відновлюють загальні реанімаційні заходи:

проводять інтубацію трахеї, вводять ларингеальну маску, або проводять ШВЛ за допомогою мішка АМБУ, апаратів РПА, РДА; забезпечують венозний доступ, вводять медикаментозні засоби реанімації.

               

ІІІ період – реституційний (серцево-легенево-мозкова реанімація, тривала підтримка життя)

  Розроблений і описаний В.А. Неговським, як ―постреанімаційна хвороба‖

                Післяреанімаційна хвороба – комплекс розладів життєво важливих функцій організму, що виникає в найближчий період після ЛСЦР і в основі якого є структурні, функціональні та метаболічні відхилення. В цей період інтенсивна терапія спрямовується на оптимізацію діяльності серцево-судинної та дихальної систем і відновлення функцій головного мозку.

Розрізняють 5 стадій (Е. С. Золотокриліна, 1999):

  І стадія (6-8 годин постреанімаційного періоду) характеризується нестабільністю основних функцій організму.

  ІІ стадія (10-12 годин постреанімаційного періоду) характеризується стабілізацією основних функцій організму і покращенням стану хворого, хоч часто тимчасове.

  ІІІ стадія (кінець 1-ої – другої доби постреанімаційного періоду) – характеризується повторним погіршенням стану хворих за динамікою клінічних і лабораторних даних. Перш за все, розвивається гіпоксемія зі зниженням РаО2, до 60-70 мм рт. ст., задишка до 30/хв., тахікардія, підвищення АТ до 150/90-160/90 мм рт. ст. у осіб молодшого та середнього віку, неспокій. Тобто, з’являються ознаки синдрому гострого легеневого  ушкодження або гострого респіраторного дистрес - синдрому (СГЛУ/ГРДС), з наростаючим шунтуванням крові. Таким чином, настає поглиблення порушення газообміну з формуванням гіпоксії змішаного типу, яке вже є.

Максимально виражені ознаки ДВЗ – синдрому: тромбінемія, гіперкоагуляції, зростання рівня ПДФ на фоні прогресуючого зниження фібринолітичної активності плазми крові, які ведуть до розвитку мікротромбозів і блокуванню органної мікроциркуляції.

Переважають ушкодження нирок (36,8%), легень (24,6%) і печінки (1,5%), однак всі ці порушення носять функціональний характер і, отже, при проведенні адекватної терапії носять оборотний характер.

  ІV стадія (3-4 доби постреанімаційного періоду):

1) або це період стабілізації і наступного покращення функцій організму з видужанням без ускладнень;

2) або це період подальшого погіршення стану хворих з наростанням синдрому поліорганної недостатності (СПОН). Характеризується гіперкатаболізмом, розвитком інтерстиціального набряку тканин легень і мозку, підшкірної клітковини, поглибленням гіпоксії і гіперкоагуляції з розвитком ознак поліорганної недостатності: кровотеч з органів ШКТ, психозів з галюцинаторним синдромом, вторинною серцевою недостатністю, панкреатитів і порушень функцій печінки.

 

  V стадія (5-7 діб і більше постреанімаційного періоду) – розвивається тільки при несприятливому перебігу постреанімаційного періоду: прогресування запальних гнійних процесів (масивні пневмонії, нерідко абсцедування, нагноєння ран, перитоніти у оперованих хворих і інше), генералізація інфекції – розвиток септичного синдрому, не зважаючи на раннє проведення адекватної антибіотикотерпії. На цьому етапі розвивається нова хвиля ураження паренхіматозних органів, з дегенеративними і деструктивними змінами. Так, у легенях розвивається фіброз, різко зменшуючи дихальну поверхню, що веде до незворотності критичного стану.

Постгіпоксична енцефалопатія .

Ведення післяреанімаційного періоду

Проводять хворим у спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії після відновлення у них гемодинаміки.

Етапи

Перший етап - оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів).

Забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність рефлексів; забирають біологічні рідини для лабораторних досліджень. Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.

Другий етап - відновлення свідомості.

Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотних змін в ЦНС. З цією метою потрібно:

адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 - 24 год) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 - 140 % від розрахункового хвилинного об’єму вентиляції),

відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (розведенням крові), переливаючи кристалоїди до показника гематокриту 0,3 - 0.35 л/л; помірної гіпертензії (до підвищення артеріального тиску на 120 - 130 % від норми); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % - 2,0 в/в), компламін (15 % - 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 - 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!),знизити інтенсивність метаболізму ЦНС шляхом проведення краніо - церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% розчину по 3 - 5 мг/кг ), атарактиків (діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (дроперідолу - 2,5 % розчину по 2 - 3 мл кожних 4 години),

застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 - 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно),

проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі в добу), діакарб (по 250 мг двічі), дексаметазон 8 мг через 4 години),

антиоксидантна терапія: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В, аскорбінова кислота (по 5 мл 5 % розчину, тричі в добу),

застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі в добу, сульфат магнію (по 5 - 10 мл 25 % розчину через 4 год. внутрішньовенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),

гіпербарична оксигенація. Проводять, починаючи з 5 - 10 доби післяреанімаційного періоду по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування,

відновна терапія: застосування ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.

 Третій етап - корекція розладів гомеостазу.

Проводять лікування з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій. Корегують порушення кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять парентеральне та ентеральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, інтенсивну терапію ускладнень (респіраторного дистрес - синдрому, синдрому ―шокової нирки‖), кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симптоматичне та фізіотерапевтичне лікування, загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів

Література

Основна:

1. Палій Л.В.  Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник  /Л. В. Палій.-К.:»Медицина»,2008.стор.41-56.

2 .Чепкий Л.П.,Ткаченко Р.О. Анестезіологія,реаніматологія та інтенсивна терапія:Підручник.-К.:Вища шк.,2004 стор.225-235.

                        Додаткова

:bmedcom.edu.ua/wp-content/uploads/Навчальний-посібник-з-анестезіології-та-реаніматології.стор.24-31, стор.148-166.