Завдання на виробничу практику в онлайн режимі Викладач Єрофєєва В.В. для студентів груп 3А,Б спеціалізація «Лікувальна справа». на 27.02.21 Цикл практики «Робота у відділеннях хірургічного профілю».

 

Завдання на виробничу практику в онлайн режимі

Викладач Єрофєєва В.В.

для студентів груп  3А,Б  спеціалізація «Лікувальна справа».

                            на  27.02.21            

         Цикл практики «Робота у відділеннях хірургічного профілю».

 

         Розділ «Робота в хірургічному відділенні».

 

                   Завдання на 27.02.21.

Тема:Підготовка хворих до операції. Післяопераційний период.

1.Повторити теоретичний матеріал теми.

Знати відповіді на питання:. 1. Поняття про хірургічну операцію та її етапи, класифікація операційних втручань

2. Передопераційний період, оцінка операційно-анестезіологічного ризику операції

3. Підготовка хворого до операцій.

 4. Особливості післяопераційного періоду: показники серцевосудинної, дихальної,          нервової, видільної систем, стану шлунково-кишкового тракту, стану операційної          рани.

 5. Основні патофізіологічні зміни в організмі оперованих хворих.

 6. Ускладнення у післяопераційному періоді, їх профілактика і лікування.

 7. Основні принципи інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.

2.Скласти схему підготовки пацієнта до планової і екстреної        операції.

3.Скласти і заповнити таблицю «Післяопераційні ускладнення»

4.Вирішити тестові завдання, ситуаційні задачі.

 

 

Хірургічна операція або операційне втручання – це механічна дія на тканини та органи з метою лікування та діагностики захворювання. Класифікація оперативних втручань: 1. Неінвазивні (безкровні). Наприклад, вправлення вивиху суглоба, зіставлення кісткових відламків при закритому переломі кістки. Інвазивні (кроваві), коли порушується цілість шкіри або слизових оболонок. Малоінвазивні операції. Наприклад, видалення каменя із жовчного протока з допомогою спеціального фібродуоденоскопа. Залежно від терміновості розрізняють: 1. Планові операції, виконують у довільний проміжок часу в сприятливій для хворого ситуації (вправима пахвинна грижа). 2. Термінові операції – це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом тощо). 3. Невідкладні операції (екстрені) виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) – гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання тощо. 4. Негайні операції виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю (тяжкі кровотечі внаслідок розриву селезінки, печінки, розрив крупних судин). Розрізняють: діагностичні та лікувальні операції. Мета діагностичних операцій – уточнення діагнозу, визначення стадії процесу у хворих, при неможливості встановити точний діагноз при клінічному обстеженні. До діагностичних операцій відносять: а) біопсії; б) спеціальні діагностичні втручання; в) традиційні хірургічні втручання з діагностичною метою Етапи операції: 1. хірургічний доступ 2. хірургічний або операційний прийом 3. завершення операції. Порядок ходу операції: 1. Укладання хворого на операційний стіл – операційна поза (на спині, животі і т.д.) 2. Обробка операційного поля. 3. Операційний (хірургічний) доступ. Основний етап операції (хірургічний або оперативний прийом). Виконується видалення патологічного вогнища. Завершення операції (зашивання рани, дренування рани). Показання до операції розділяють на абсолютні та відносні. Абсолютними (життєвими) показаннями до операції вважають захворювання і стани, що складають загрозу життю хворого і які можна лікувати тільки хірургічним шляхом. До цієї групи показань відносять: асфіксію, кровотечу будь-якої етіології, гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, гостру кишкову непрохідність, защемлену грижу), гострі гнійні хірургічні захворювання – абсцес, флегмона, остеомієліт, мастит і ін.). Абсолютними показаннями до планових операцій вважають також захворювання: злоякісні новоутворення (рак легенів, шлунка та ін.); стеноз стравоходу, вихідного відділу шлунка; механічна жовтяниця та ін. Відносні показання стосуються планових операцій (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, не защемлена грижа та ін.). До захворювань, що мають відносні показання, відносяться також стани, лікування яких можна проводити як хірургічно, так і консервативно. Наприклад: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, ішемічна хвороба серця, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. У таких випадках вибір роблять на основі даних додаткових обстежень з врахуванням можливої ефективності хірургічного лікування.

Передопераційний період – час від моменту госпіталізації хворого до початку операції. Тривалість його буває різною і залежить від: 1) характеру захворювання; 2) важкості стану хворого; 3) терміновості операції; 4) потреби доопераційної підготовки

 Спеціальна передопераційна підготовка проводиться у відповідності із захворюванням і визначається локалізацією процесу і станом хворого. Під час підготовки хворого до операції виникає необхідність виконання процедур, які скеровані на підготовку органів і систем: промивання шлунка, катетеризація сечового міхура, очисна або сифонна клізма, пункція гнійного вогнища та ін. Особливої уваги потребує підготовка до операції хворих, у яких хірургічне захворювання виникло на фоні цукрового діабету. Необхідна ретельна корекція кислотно-лужного стану (метаболічний ацидоз), вуглеводного обміну, порушень серцевосудинної системи, нирок, нервової системи. Хворих, які отримували пролонговані форми інсуліну, переводять на простий інсулін. Профілактика ендогенної інфекції. Збираючи у хворого анамнез лікар зобов‘язаний вияснити наявність у пацієнта хронічних запальних захворювань (карієс, хронічний тонзиліт, гайморит, гнійничкові захворювання шкіри та ін.) і провести санацію вогнищ хронічної інфекції в амбулаторних умовах. При тривалих операціях, операціях, які супроводжуються розтинанням порожнистих органів з метою профілактики нагноєння ран під час операції та протягом одної двох діб вводять антибіотики. Психологічна підготовка хворого до операції направлена на його заспокоєння, формуванні впевненості в успішних наслідках операції. Хворому необхідно роз‘яснити неминучість оперативного втручання і необхідність хірургічної допомоги. У випадках, коли хворі відмовляються від операції, необхідно роз‘яснити наслідки цього. Якщо хворий не надає згоду на операцію за життєвими показаннями, необхідно залучити до бесіди близьких родичів, поставити до відома керівників лікувального закладу. Відмітку щодо згоди або незгоди хворого на операцію записують у передопераційний епікриз. Попередня підготовка до операції. Напередодні операції хворому роблять очисну клізму. Хворий приймає гігієнічну ванну або душ, йому замінюють натільну і постільну білизну. Ранком в день операції хворому голять волосся в ділянці операційного поля сухим способом. За наявності рани підготовка операційного поля має особливості. Пов‘язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, шкіру навколо рани протирають антисептиком і голять волосся. Всі рухи мають проводитися в напрямку від рани, щоб уникнути її забруднення. Після гоління волосся серветку з рани знімають, шкіру навколо рани змазують 5 % спиртовим розчином йоду і рану знову накривають стерильною серветкою. В операційній рану також обробляють спиртовим розчином йоду та ізолюють стерильною операційною білизною. Очищення товстої кишки проводять напередодні (ввечері) операції очисними або сифонними клізмами до чистої води. Ранком, не менше, ніж за 3-4 години до операції виконують очисну клізму, як заключний стан очищення кишки. Доставка хворого в операційну проводиться на каталці. В екстрених випадках під час транспортування може проводитися інфузійна терапія, штучна вентиляція легень. Якщо у хворого зовнішня кровотеча і накладений джгут, то його знімають тільки під час операції. Хворих з гострою кишковою непрохідністю доставляють в операційну із зондом, введеним у шлунок.

. Післяопераційний період – проміжок часу від проведення операції до видужання хворого або переводу його на інвалідність. Післяопераційний період розділяють на фази: ранній – 3-5 днів, пізній – 2-3 тижні, віддалений – до відновлення працездатності.

 Після операції хворі поступають у відділення або палату інтенсивної терапії .“Правила трьох катетерів”: катетер в дихальних шляхах (кисень), катетер в вені, катетер в сечовому міхурі, а у хворих без свідомості – додатково зонд в шлунку для парентерального живлення (“правило чотирьох катетерів”). Стан хворого, дані суб‘єктивного, об‘єктивного та спеціальних методів обстеження записують в історію хвороби ( у щоденник). Значення критичних показників у оцінці стану хворого у післяопераційному періоді. Серцево-судинна система. ЧСС понад 120/хв., зниження систолічного артеріального тиску до 80 мм рт. ст. і нижче або підвищення до 200 мм рт. ст., порушення серцевого ритму, зниження ЦВТ менше 50 мм водн. ст. і підвищення його більше 110 мм водн. ст. Система дихання. Число дихань понад 28/хв., значне укорочення перкуторного звуку, тупий звук при перкусії грудної клітки, відсутність дихання в ділянці притуплення. Шкіра і слизові оболонки: значна блідість, акроціаноз, холодний липкий піт. Видільна система: олігурія (кількість сечі менше 10 мл /год.), анурія. Шлунково-кишковий тракт: чорний кал, домішки крові в калі, невідходження газів, значне напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмбергна, здуття живота, відсутність перистальтичних кишкових шумів. Центральна нервова система: втрата свідомості, затьмарення, галюцинації, рухове та емоційне збудження, кома. Стан операційної рани: рясне промокання пов‘язки кров‘ю, розходження країв рани, випадіння органів черевної порожнини (евентерація), значне промокання пов‘язки гноєм, кишковим вмістом.

 Основні принципи інтенсивної терапії у післяопераційному періоді:

 ·ефективне усунення болю: наркотичні і ненаркотичні анальгетики, епідуральна пролонгована аналгезія;

 ·нормалізація серцево-судинної діяльності, усунення порушень мікроциркуляції, корекція ОЦК;

 ·профілактика і лікування дихальної недостатності (киснева терапія, дихальна гімнастика, ШВЛ);

 ·дезінтоксикаційна терапія (сорбілакт, застосування методики форсованого діурезу);

 ·корекція метаболічних порушень (водно-електролітного, кислотно-лужного, білкового балансів);

 ·збалансоване парентеральне живлення (введення амінокислотних препаратів, концентрованих розчинів глюкози 20-30%, жирових емульсій –інтраліпід, лікофундін);

 ·відновлення функції нирок (осмотичні діуретики, лазикс);

 ·відновлення функції органів травлення (усунення парезу кишок).

Профілактика ускладнень у післяопераційному періоді У перші дві доби після операції можливі наступні ускладнення: кровотеча, шок, асфіксія, дихальна недостатність, порушення водно-електролітного балансу, олігурія, анурія, парез кишок. У наступні дні після операції (3-8 діб) може виникнути серцево-судинна недостатність, пневмонія, тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії, гостра печінкова недостатність, нагноєння рани. Кожне з перерахованих ускладнень потребує встановлення причини, її усунення, часто консультацій суміжних спеціалістів: терапевта, кардіолога, анестезіолога, нефролога, активного підключення їх до лікувального процесу. Важливе значення у післяопераційному періоді має профілактика тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ), яка включає ранню активізацію хворого, використання антитромботичних засобів. Можливі ускладнення у післяопераційному періоді та можливі напрямки їх профілактики та ліквідації з участю середнього і молодшого персоналу ·Нудота і блювання з можливою аспірацією блювотних мас і розвитком асфіксії, пневмонії. Профілактика полягає в поверненні голови набік, в подальшому полоскання рота кип‘яченою водою. При наявності порушення дихання, надсадного кашлю негайно викликати лікаря. ·У профілактиці нагноєння ран має значення підтримання гігієни тіла хворого, одягу, ліжкової білизни. Великі рани мають бути накриті стерильними пелюшками. Забруднена білизна, простирадло, пелюшки потрібно міняти, бо кров, виділення з ран є добрим поживним середовищем для мікробів. Все назване відноситься до обов‘язків молодшої медсестри. ·Профілактика запальних процесів ротової порожнини (глосити, гінгівіти, паротити). Медсестра допомагає важким хворим в догляді за ротовою порожниною: полоскання ротової порожнини після прийняття їжі, регулярне чищення зубів, необхідно слідкувати, щоб слизова оболонка рота не пересихала, активно виділялася слина. ·Профілактика пролежнів. Молодша медсестра повертає хворого, підкладає під крижі і сідниці гумовий круг або мішечок з просом, під п‘ятки – ватно-марлеві “бублики”. Медсестра стежить, щоб простирадло було сухим, рівно розправленим, в ліжку не повинно бути дрібних залишків їжі, бруду. Для поліпшення кровопостачання крижі, сідниці, шкіру вздовж хребта ділянки лопаток притирають камфорним спиртом двічі на добу. Повертаючи важких хворих, необхідно щодня оглядати місця, небезпечні відносно пролежнів. При виявленні почервоніння шкіри, відходження епідермісу необхідно повідомити лікаря і ретельніше доглядати хворого. Травмоване місце необхідно обробити 1 % розчином діамантового зеленого. В останні роки для профілактики пролежнів використовують спеціальні протипролежневі матраци. ·Для профілактики попрілості, дерматитів, особливо у хворих з ожирінням, цукровим діабетом медсестра допомагає протирати пахвинні складки 50-70 % спиртом, присипати ці місця тальком. При появі дерматиту – змащувати цинковою маззю

 

Транспортування хворих у операційну.

Доставка хворих в операційну є важливим етапом передопераційної підготовки. Вона повинна проводитись досить обережно без метушні. Хворих перевозять на кріслах – каталках або носилках каталках. Перед транспортуванням каталку необхідно накрити чистим простирадлом, покласти подушку, накрити хворого ковдрою.

Транспортування хворих проводиться на каталках Х.В. В передопераційній хворого перекладають на каталку операційного блоку, якою його доставляють до операційного столу. Необхідно періодично обробляти каталку і її колеса дезінфекційним розчином.

Слід пам’ятати що під час транспортування хворого в операційну його стан може різко погіршитися від додаткового хвилювання, тому медсестри повинні бути уважними і своєчасно надати допомогу. Транспортування хворих в ліфтах. здійснюють тільки в присутності медсестри. Перекладати хворого з каталки на операційний стіл необхідно обережно, краще за допомогою 3-4 осіб, які підкладають руки під голову, грудну клітку, сідниці, ноги, можна перекладати і за допомогою простирадла, на якому лежить хворий.

                        СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

 Задача 1. Пацієнт готується до планового оперативного втручання. За день перед операцією поголено область операційного поля. На наступний день перед втручанням хірург спостерігає запальні зміни в зонi запланованого операційного розтину. Яку помилку зроблено на етапi передоперацiйноï пiдготовки? Чим небезпечне виявлене ускладнення?

          Відповідь: Голити операційне поле слід безпосередньо перед операцією. Запально-інфекційні ураження шкіри можуть зумовити          нагноєння післяопераційної рани

 Задача 2. Після абдомінального оперативного втручання на третій день після операції у пацієнта спостерігається здуття живота, ослаблення перистальтичних шумів, нудота, затримка відходження газів та стільця. Як називається такий стан? Які заходи слід провести?

         Відповідь: Парез кишок. Системна медикаментозна стимуляція         стимуляції моторики кишок. Виключення розвитку ускладнень, які вимагають повторного оперативного втручання.

Задача 3. В післяопераційному періоді у жінки, 50 років, якій здійснили 3 дні назад операцію холецистектомію, раптово розвинулась задишка, болі за грудиною, кашель з мокротою червоного кольору. АТ – 110/70 мм рт.ст., пульс – 90 уд/хв., частота дихання – 30 в хв., субфебрильна температура. Яка вірогідна причина?

          Відповідь: У хворої картина емболії дрібних гілок легенів.

 Задача 4. Хворий переніс оперативне втручання. Відомо, що він тривалий час зловживав алкоголем. На фоні гладкого післяопераційного перебігу у пацієнта на третю добу спостерігаються галюцинації, психомоторне збудження, дезорієнтація в просторі та часі. Як називається вказане ускладнення? Які заходи слід вжити?

          Відповідь: Делірій. Фіксація пацієнта, введення седативних засобів,          консультація психіатра.

Задача5. Хвора М., 75 років, через 15 хв. Після операції, яка здійснювалась під наркозом з приводу гострого апендициту посиніла. Дихання рідке, переривчасте. Яке ускладнення раннього післяопераційного періоду виникло у хворої? Ваші подальші дії?

          Відповідь: Ймовірно у хворої виникла регургітація або блювання у         верхні дихальні шляхи або обструкція внаслідок западання язика і    нижньої щелепи, що призвело до механічної асфіксії. Допомогу слід      надати негайно. Роторозширювачем відкривають рот, язикотримачем підтягують язик і вставляють повітропровід. При обтурації   блювотними масами здійснюється їх механічне видалення і аспірація          електровідсмоктувачем.

 Задача6. На п’яту добу після операції у хворого з'явився біль в ділянці післяопераційної рани. Шкіра навколо рани напружена, гіперемована. Наявне місцеве і загальне підвищення температури тіла. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

          Відповідь: Нагноєння післяопераційної рани.

 Задача 7. Хворий С., 70 років, оперований з приводу правобічної защемленої грижі. Від моменту операції минуло 20 год. Пацієнт самостійно не в змозі здійснити сечовипускання. Яке ускладнення виникло у пацієнта? Яку допомогу слід надати йому?

          Відповідь: У хворого після операції виникла гостра затримка сечі. Слід   поставити катетер в сечовий міхур. Призначення сечогінних препаратів в даній ситуації є протипоказаним.

Задача 8. Хворий Н., 26 р., поступив у хірургічне відділення з діагнозом: гострий апендицит. Вживав їжу 1,5 год. тому. Стілець мав добу тому. Клініка апендициту не викликає сумнівів. Показана ургентна операція. Як підготувати шлунково-кишковий тракт до операції?

         Відповідь: Оскільки хворому показана ургентна операція, слід                  поставити зонд в шлунок і видалити вміст, підготовка кишок в даному    випадку не здійснюєть.

 

                   Тести:

1. Профілактика тромбозу в післяопераційному періоді

          A. Дотримання суворого ліжкового режиму B. Активне ведення післяопераційного періоду C. Запобігання переохолодженню пацієнта D. Призначення серцево-судинних ліків E. Все з вище наведеного.

 2. За методом видалення патологічного вогнища розрізняють наступні операції:

          А. радикальні, резекції, екстирпації; B. одно етапні, ампутації, резекції; C. резекції, екстирпації, ампутації; D. паліативні, планові, екстирпації; E. діагностичні, планові, ампутації.

 3. При гострій крововтраті і зупиненій кровотечі за ходом операції здійснюється переливання:

          А. препаратів крові; B. р-н глюкози; C. гемодезу; D. фібриногену; E. іпсилон-аміно-капронової кислота.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладень в п/о періоді включає:

          А. бинтування нижніх кінцівок еластичним бинтом; B. застосування антикоагуляниів; C. застосування дезагрегантів; D. рання активізація хворого; E. все з вище наведеного.

5. При ендогенній інтоксикації призначають:

          А. спазмолітики; B. інфузійну терапію; C. знеболюючі препарати; D. антикоагулянти; E. часту заміну пов’язки.

6. Зміни в загальному аналізі крові, які характерні для перенесеної гострої крововтрати є:

          А. підвищення ШОЕ; B. зниження рівня гемоглобіну; C. еозинофілія; D. лейкоцитоз; E. збільшення гематокриту.

 7. Час гоління шкіри перед плановою операцією

         A. За добу перед операцією B. Ввечері напередодні операції C. Зранку в день операції D. Гоління не проводиться E. Все з вище наведеного.

 

8. Час, коли застосовується очисна клізма перед плановою операцією

          A. За добу до операції B. Ввечері напередодні операції C. Зранку в день операції D. Клізма не застосовується E. Все з вище наведеного.

9. Мета паліативної операції

          A. Полегшення стану хворого B. Верифікація діагнозу C. Вилікування хворого D. Завершення одноетапної операції E. Все з вище наведеного.

 10. Термін проведення планової операції

          A. Негайно B. Після відповідної підготовки C. В найближчий час D. Відкладається на не визначений термін E. Все з вище наведеного.

11. Мета накладання вантажу на рану після операції

         A. Профілактика кровотечі B. Профілактика розходження швів C. Профілактика розвитку інфекції D. Зменшення болю E. Все з вище наведеного.

12. Захворювання, яке вимагає подовження доопераційної підготовки

         A. Варикозне розширення вен B. Декомпенсація серцевої діяльності C. Гострий апендицит D. Гострий тромбофлебіт E. Все з вище наведеного.

13. Термін проведення невідкладної (ургентної) операції

         A. Після відповідної підготовки B. Відкладається на невизначений термін C. В найближчий час D. Негайно, після мінімального обстеження (впродовж 2-х год.) E. Все з вище наведеного.

14. Що слід застосувати при рефлекторній затримці сечі в післяопераційному періоді?

         A. Катетеризація сечового міхура. B. Міхур з льодом на низ живота. C. Застосування сечогінних засобів. D. Суворий ліжковий режим. E. Все з вище наведеного.

15. Назвіть заходи, спрямовані на профілактику легеневих ускладнень після операції:

          A. Призначення препаратів заліза; B. Вдихання закису азоту; C. Промивання шлунка; D. Дихальна гімнастика; E. Холод на живіт.

 

 

Література:

 

Медсестринство в хірургії: посібник з практичних            навичок/О.Л.Ковальчук,Р.О.Сабадишин,О.В.Маркович-Тернопіль:            Укрмедкнига,2002.

Хірургія: підручник/ О.М.Кіт,О.Л.Ковальчук,І.С.Вардинець,А.О.Боб.-           Тернопіль:ТДМУ,2014.стор.218-240