Викладач Єрофєєва В. В Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія». Тема лекційного заняття№5: «Види загального знеболювання.Інгаляційний та неінгаляційний наркоз. Комбіноване загальне знеболювання.Сучасні анестетики.Ускладнення загального знеболювання» Група 4 Бл/с. Дата: 29.03.21
Викладач Єрофєєва В. В
Навчальна
дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія».
Тема лекційного заняття№5:
«Види загального знеболювання.Інгаляційний та неінгаляційний наркоз.
Комбіноване загальне знеболювання.Сучасні анестетики.Ускладнення загального
знеболювання»
Група 4 Бл/с.
Дата: 29.03.21
План лекції
1.Види наркозної апаратури. Інгаляційний наркоз. Методика маскового та
ендотрахеального наркозів
2.Компоненти та етапи загальної анестезії.
3.Ускладнення ендотрахеального наркозу.
4. Фармакодинаміка та фармакокінетика м’язових релаксантів.
5. Внутрішньовенний наркоз. Поняття про комбіновану загальну анестезію.
Нейролептоаналгезія.
6.Ускладнення після застосування м’язових релаксантів. Ускладнення
загального знеболювання; порушення газообміну та дихання, функції серцево-судинної
та центральної і периферичної нервової системи.
7. Спинномозкова та епідуральна анестезія, показання, ускладнення.
Види
загального знеболювання.
Інгаляційний та неінгаляційний наркоз. Комбіноване загальне знеболювання.
Сучасні анестетики. Ускладнення загального знеболювання. Місцева анестезія,
ускладнення»
Поняття про біль. Почуття
болю з’явилося в процесі еволюції як сигнал про небезпеку і змушує організм зосередити
сили на усунення його причини. Сприйняття болю пов’язано з подразненням нервових
закінчень в різних морфологічних структурах організму. Особливо багаті ними
ектодермальні тканини (шкіра, рогівка, зуби), слизові оболонки, парієнтальна
очеревина, плевра, окістя, стінки кровоносних судин. Від нервових закінчень
біль проводиться по нервових волокнах у спинний мозок і далі больові імпульси
поступають у кору головного мозку. Зразу ж виникає відповідна реакція у вигляді
захисних рухів скелетної мускулатури, напруження, голосова реакції і ін.
Клінічно больові реакції
проявляються порушенням гемодинаміки, дихання, функції залоз внутрішньої
секреції, обміну речовин і ін., сумарно такі зміни можуть призвести до розвитку
шокового стану.
Слід зазначити, що відчуття
болю значною мірою залежить від стану центральної нервової системи. При
очікуванні болю він більш виражений, при пригніченні кори головного мозку
інтенсивність його зменшується. В стані психічного афекту (екстремальна
ситуація) біль взагалі може бути відсутнім.
У відтворенні больових реакцій
бере участь і вегетативний відділ нервової системи. Подразнення симпатико -
адреналової системи призводить до накопичення у нервових закінченнях гістаміну,
ацетилхоліну, які є
подразниками больових рецепторів. На больові подразнення
реагують залози внутрішньої секреції, посилюючи або зменшуючи виділення
гормонів (надниркових залоз, щитоподібної залози, різних утворень мозку та ін.)
Знеболювання
– сукупність заходів,
які застосовуються для виключення больових почуттів. Види знеболювання:
загальна та місцева анестезія.
Анестезіологія
- розділ клінічної
медицини, який вивчає теорію і практику усунення болю, а також методи підтримки
та відновлення життєво важливих функцій організму, управління ними, а також
порушення, спричиненні оперативними втручанням або будь-яким патологічним
процесом. Вона тісно пов’язана з реанімацією та інтенсивною терапією.
Захист
організму від хірургічної та анестезіологічної агресії повинен розпочинатись у
передопераційний період і продовжуватись упродовж виконання операції та в
ранній післяопераційний період.
Історія знеболювання
Хірургічні
операції виконують з древніх часів, але знеболювання з’явилося тільки в
середині ХІХ століття.
До появи
сучасного знеболювання, для звільнення хворого від нестерпного болю під час
операції, застосовували: штучну втрату свідомості, механічне затиснення нервових волокон, місцево
накладали лід, сніг, застосовували корінь мандрагори, дурману, індійської коноплі,
екстракти беладони, алкоголь, опій, цикуту та інше. Але ці види знеболювання
давали тільки часткове зменшення болю і часто спричиняли тяжкі ускладнення.
Лише застосування ефіру, хлороформу і закису азоту дало можливість оперувати
безболісно.
В ХІХ столітті, з відкриттям
наркотичних властивостей ряду хімічних речовин, почалася нова ера в розвитку
знеболювання.
У 1840 році Люлліус відкрив
ефір. Вперше в клініці застосував його Лонг. В січні 1842 року він під ефіром
видалив у хворого зуб, а 30 березня 1842 року видалив пухлину. Однак, друковане
повідомлення про дослідження
Лонга було опубліковано тільки у 1852 році. Тому піонером
ефірного наркозу вважають Мортона, який в жовтні 1846 році публічно застосував
ефірний наркоз (з допомогою сконструйованого ним апарату) при видаленні пухлини
підщелепної ділянки. Звістка про успішне застосування ефіру облетіла весь світ.
Вже в лютому 1847 року в Росії застосував ефірний наркоз Ф. І. Іноземцев, М. І.
Пирогов, В. А. Караваєв.
Майже
одночасно з введенням наркозу ефіром було відкрито дію закису азоту (веселящого
газу). 11 грудня 1844 року зубний лікар Уелс випробував його дію на собі при
видаленні хворого зуба. В Росії закис азоту вперше застосував С. А. Клинович у
1880 році.
10 листопада
1847 року гінеколог Д. Сімпсон зробив публічне повідомлення про успішне
застосування хлороформу для знеболювання. Хлороформ був більш сильнішим, чим
ефір і давав можливість проводити більш швидке введення в наркоз, і тому на
протязі декількох десятиліть його застосували частіше. Однак велика частота
ускладнень і висока смертність при застосуванні хлороформу заставили в
подальшому відмовитись від нього.
У 1911 році
Легман використав для наркозу в експерименті трихлоретилен.
У 1945 році в
Англії Саклинг синтезував фторотан, який і тепер застосовується як для
мононаркозу, так і в поєднанні з ефіром (азеотропна суміш). Джонсон один з
перших почав упроваджувати його в клінічну практику.
Неінгаляційний
наркоз почав широко застосовуватися в клінічній практиці значно пізніше, ніж
інгаляційний, але ще у 1847 році М. І. Пирогов застосував ефір в експерименті
для прямокишкового і внутрішньовенного наркозу.
У 1902 році в
експерименті Н. П. Краковим і у 1909 році в клініці С. П. Федоровим був
застосований внутрішньовенний наркоз гедоналом, який отримав назву Руського
методу. У 1932 році Веезе використав для
внутрішньовенного наркозу препарат барбітурової кислоти – гексенал, а у 1936
році Ланді почав застосовувати тіопентал-натрію. Гексенал і тіопентал-натрію є
основними засобами, які застосовуються для внутрішньовенного наркозу і в тепер.
У 1955 році був синтезований
стероїдний препарат гідроксидин (віадрил), який має виражені наркотичні
властивості, але не має гормональної активністі. Цей анестетик застосовують в
комбінації з іншими анестетиками.
У 1960 році синтезовано новий
анестетик пропанідид (сомбревін), ефективний засіб для знеболювання при
короткочасних операціях.
На сучасному етапі синтезуються
і успішно упроваджуються в клінічну практику все нові внутрішньовенні
анестетики, наприклад, каліпсол (кетамін, кеталар).
Поряд з розробкою методів
загального знеболювання з’явились оригінальні методи місцевого знеболювання.
Російський вчений Анреп у 1880
році запропонував кокаїн. В 1905 році Ейнхорн запропонував новокаїн.
В 1869 році німецький хірург
Бір запропонував спинномозкову анестезію. А. В. Вишневський запропонував і
широко упровадив у клінічну практику місцеву анестезію методом повзучого
інфільтрату і футлярної анестезії.
Куленкампф розробив метод
провідникової анестезії, Доліотті – перидуральної анестезії. Для зниження дози
наркотичної речовини стали перед наркозом застосовувати морфін, препарати
барбітурової кислоти, фентаніл та інші. З’явились змішані і комбіновані види
наркозу.
Широке застосування знайшли
м’язові релаксанти (курареподібні препарати), які знімають тонус скелетної
мускулатури, що дозволяє проводити інтубацію і переводити хворого на керуюче
дихання. Вперше застосував курареподібні препарати під час наркозу канадський
анестезіолог Гріффін у 1942 році, а в СРСР – П. А. Куприянов у 1947 році.
Керуюче дихання дозволяє зменшити небезпеку наркозу і
проводити складні оперативні втручання. При операціях на серці і судинах
застосовуються методи штучного кровообігу, штучної гіпотермії. Основою сучасної
анестезіології є комбіноване знеболювання, основний принцип якого –
індивідуальність підбору методу.
В останні роки
розвиток анестезіології характеризується пошуком нових засобів знеболювання.
Так виникли різні види нейролептанальгезії, атаралгезії, анестезії кетаміном,
морфіном, фентанілом та іншими анальгетиками. Паралельно з пошуками нових
фармакологічних засобів продовжується розробка не медикаментозних методів. До
них відносяться, наприклад, електронаркоз, акупунктурна аналгезія.
Місцевою
анестезією називають
локальну втрату больової чутливості при збереженні інших видів чутливості та
свідомості хворого.
Види
місцевого знеболювання (для самостійної роботи)
1.
Поверхнева або термінальна анестезія — анестезуючий агент впливає безпосередньо на закінчення
чутливих нервів. Ефект досягається шляхом змазуванням розчином анестетика
(кокаїн, дікаїн, новокаїн) слизових оболонок носа, носоглотки, закапування його
в кон’юнктивальний мішок ока. Іноді для анестезії верхніх дихальних шляхів
застосовують розбризкування розчину анестетика. Термінальна анестезія шляхом
змазування і зрошування ршляхів застосовують розбризкування розчину анестетика.
Термінальна
анестезія може бути досягнута також шляхом розпилення хлоретилу або ефіру на
шкіру в ділянці оперативного втручання застосовується в очній практиці і в
оториноларингології, а також при різноманітних ендоскопічних дослідженнях в
хірургії ( 5 – 10 % р-н новокаїну; 0,25 – 3 % р-н дікаїну; 0,1 % р-н совкаїну;
бронхоскопія – 0,5 % дікаїну; - 2 % р-н лідокаїну).. Однак це застосовується
тільки при короткочасних операціях (розкриття поверхневих абсцесів, флегмон,
фурункулів), та лише в тих випадках, коли хірург і анестезіолог іншими засобами
та методами не володіють
2. Інфільтраційна анестезія - це інфільтрація тканин у ділянці
операції 0,25-0,5% розчином новокаїну. Спочатку анестезують шкіру тонкою
голкою, створюючи так звану ―лимонну кірочку‖, потім довгою голкою інфільтрують
глибше розміщені тканини.
3.
Місцева анестезія за Вишневським - проводиться 0,25% розчином новокаїну, який вводиться у
вигляді тугого повзучого інфільтрату у фасціальні і апоневротичні простори.
Знеболюючий ефект настає швидко безпосереднім контактом новокаїну з нервовими
закінченнями.
4.
Регіонарна (провідникова) анестезія - ґрунтується на перериванні провідності чутливих нервів
введенням 10-20 мл 1-2% розчину новокаїну в нерв або периневральну клітковину.
Реґіонарна анестезія застосовується при операціях з приводу панарицію, коли
1-2% розчин новокаїну вводять біля основи пальця ( анестезія за Оберстом
–Лукашевичем.
.
5.
Внутрішньовенна або внутрішньоартеріальна анестезія - при операціях на кістках. В плечову
або стегнову артерію після накладання джгута вводять 50-100 мл 0,5% розчину
новокаїну, або в одну з поверхневих вен.
Мал.9,5.
Внутрішньовенна анестезія
6.
Перидуральна анестезія -
при введенні анестезуючого розчину в перидуральний простір настає знеболювання
корінців спинного мозку. Перевагою перед спинномозковою анестезією є
відсутність можливості розвитку тяжких ускладнень, оскільки анестезуючий розчин
не потрапляє в спинномозкову рідину і не діє на спинний та головний мозок.
Тривалість анестезії 3-5 годин.
7. Спинномозкова анестезія. Застосовують 5% розчин новокаїну 2
мл, який вводять у субарахноїдальний простір спинного мозку за допомогою
спинномозкової пункції голкою Біра. Анестезуючий розчин впливає безпосередньо
на корінці спинного мозку. Застосовується при операціях на кінцівках, органах
черевної порожнини, в урології, гінекології. Негативними властивостями є
падіння АТ. В зв’язку з цим перед операцією за 10-15 хвилин вводять ефедрин 5%
- 1,0, або кофеїн 10% - 1,0.
Техніка
спинномозкової анестезії
Спинномозкову
анестезію можна виконувати тільки в операційній, повністю оснащеною обладнанням
для моніторингу, загальної анестезії і реанімаційних заходів. Це обов'язкова
умова, так як існує реальний ризик розвитку таких ускладнень, як виражена
артеріальна гіпотонія, важка брадикардія, дихальна недостатність.
Положення
хворого
А. Положення
сидячи. Часто це положення є найзручнішим . Хворий сидить на краю операційного
столу, нахилившись вперед, ноги стоять на підставці, руки схрещені на грудях.
Для зручності слід попросити хворого вигнути спину дугою, подібно
"розлюченій кішці". За допомогою цього ма-невру відбувається згинання
в поперековому відділі, шкіра натягується і між-остисті проміжки стають ширше.
Положення сидячи не завжди можна вико-ристовувати через біль при деяких травмах
(наприклад, перелом шийки стег-на), в пологах, а також при відсутністі контакту
з хворим. Разом з тим у дея-ких випадках, наприклад при вираженому ожирінні,
положення сидячи — єдине.
Б. Положення на боці. Хворого
укладають на столі спиною до анестезі-олога, частіше на той бік, де
передбачається операція (наприклад, якщо планується операція на правій нозі, то
хворого кладуть на правий бік). Хворого просять "згорнутися
калачиком" або "прийняти ембріональну позу" - спина зігнута,
коліна приведені до живота, голова притиснута до грудей. Це полегшує згинання
хребта, необхідне для розширення міжостистих проміжків в поперековому відділі.
Положення на боці використовують при переломах шийки стегна і дистальних
відділів нижньої кінцівки, а також у тих хворих, які дали згоду, але нездатні
до взаємодії: у цьому випадку помічник, чинячи тиск на стегна і плечі, згинає
спину.
В. Положення лежачи на животі
(ниць). Це положення часто вико-ристовують при проктологічних втручаннях.
Хворого відразу укладають у положення для операції і проводять люмбальную
пункцію. Перевага такого положення полягає в тому, що немає необхідності
перекладати хворого після виконання анестезії, а розчини анестетиків,
переміщаючись вгору, забезпе-чують необхідну сакральну анестезію.
Проводиться між ІІ-ІІІ або ІV—У
поперековими хребцями спеціальною голкою Біра з мандреном. Шкіру в ділянці
пункції обробляють спиртом,і знеболюють шкіру 0,25 – 0,5% розчином новокаїну.
Після введення голки в субарахноїдальний простір виймають мандрен, з голки
починає виділятися краплями прозора спинномозкова рідина. У шприц з розчином
анестезуючої речовини повільно набирають 1-2 мл спинномозкової рідини і
обережно вводять весь вміст шприца. Голку видаляють, місце пункції змазують
спиртом і закривають клейовою асептичною пов’язкою. Анестезія настає через
10-15 хвилин і триває 1-1,5 години.
Анестезуючі засоби для
місцевої анестезії
ДИКАЇН (тетракаїн) – 0,25-0,5-3% розчин для поверхневої анестезії
змазуванням, 0,1-0,05% - для інфільтраційної анестезії. Найвища одноразова доза
– 0,03 г.
АНЕСТЕЗИН – у формі присипок і мазей 5-10% (0,5-1,5 гр.).
ТРИМЕКАЇН (мезокаїн) – для інфільтраційної – 0,25% - 800 мл, для
провідникової – 1% - 100 мл, для спинномозкової – 2% - 30 мл.
НОВОКАЇН (прокаїн) – 0,1-0,25-0,5% - для інфільтраційної, 0,5-2% - для
провідникової, 2-5% - для спинномозкової анестезії. Найвищі дози новокаїну при
інфільтраційній анестезії на початку операції – 500 мл. 0,25% (1,25 гр.), або
150 мл 0,5%, (0,75 гр.)., а потім кожні 2 години операції 2,5-2 гр.
ЛІДОКАЇН (ксилокаїн) – в 2-3 рази сильніший, ніж новокаїн,
але більш токсичний. Для інфільтраційної – 0,25% не більш як 1000 мл, для
провідникової – 1-2% 25-50 мл, для поверхневої – 2-5 мл.
ЦЕГНОВОКАЇН
– 0,25-0,5%
розчин для інфільтраційної анестезії, 1-2% розчин для провідникової анестезії.
СОВКАЇН
(нуперкаїн) –
0,5%-1% розчин для спинномозкової анестезії
Протипоказання
для місцевої анестезії
Непереносимість
препарату. Психічні захворювання. Сильне
нервове збудження. Категорична відмова хворого. Ранній дитячий вік. Операції на
грудній клітці тощо, коли порушується дихання і необхідна ШВЛ.
Ускладнення
місцевої анестезії
(отруєння новокаїном)
Клінічна
картина
Запаморочення, загальна слабість, галюцинації.
Нудота, блювота.
Блідість шкіри і слизових оболонок.
Частий пульс.
При більш
важких отруєннях: рухова реакція, збудження, почуття страху.
Невідкладна
допомога
Для
профілактики отруєнь при використанні концентрованих розчинів місцево
анестезуючих речовин потрібно перед їх використанням ввести за 40 хвилин
хворому барбітурати. Ввести 1-2 мл розчину кофеїну, 1 мл 1% розчину димедролу.
Оксигенотерапія, при необхідності – ШВЛ.
При серцевій
недостатності: серцеві засоби, розчин глюкози, фізрозчин в/в; ввести
барбітурати, сульфат магнію.
Переливання
крові з попереднім кровопусканням.
Новокаїнові блокади
Середні
медичні працівники повинні знати техніку новокаїнових блокад і вміло допомагати
лікарю в їх проведенні.
Новокаїнові
блокади знімають явища шоку, сильні подразнення і тим самим сприяють
нормалізації фізіологічних функцій організму.
Види
новокаїнових блокад:
шийна вагосимпатична блокада;
поперекова ( паранефральна ) блокада;
блокада в ділянці перелому кісток;
міжреберна блокада;
ретромамарна блокада;
внутрішньотазова
блокада.
Шийна
вагосимпатична блокада
Хворого
кладуть на спину, під лопатки підкладають невеликий валик і голову повертають в
протилежний бік.
Спочатку
роблять внутрішньошкірну анестезію тонкою голкою на межі верхньої і середньої
третин задньої поверхні грудиноключичнососкового м’яза. Потім набирають у шприц
місткістю 10 мл з довгою голкою 0,25% розчин новокаїну, проколюють шкіру у
вказаній точці і повільно просувають голку в напрямку до верхньої поверхні
хребта й трохи вгору, вводячи по ходу розчин новокаїну.
Для блокади
судинно-нервового пучка (блукаючого і симпатичного нервів) витрачають 30-50 мл
розчину новокаїна.
Мал.9,8. Шийна
вагосимпатична блокада.
Поперекова новокаїнова блокада
Хворого
кладуть на протилежний бік і під поперек підкладають валик.
Роблять
анестезію шкіри в поперековій ділянці у точці, розміщеній по бісектрисі кута
між ХІІ ребром і краєм поперекових м’язів трохи наперед від кінця ребра.
Наповнюють 0,25% розчином новокаїну шприц місткістю 20 мл з довгою голкою, якою
проколюють строго перпендикулярно шкіру. Обережно просувають голку вглиб
поперекової ділянки, вводячи перед цим невеликі порції розчину новокаїну. При
цьому голкою поступово проколюють м’язи і задній листок ниркової фасції. У
принирковий простір вводять 60-100 мл 0,25% розчину новокаїну, який омиває
нервові сплетіння, поперековій стовбур симпатичного нерва і судини нирки.
Мал.9,9.
Поперекова паранефральна блокада
Футлярна
новокаїнова блокада
Починають з
однієї точки по передній поверхні стегна або плеча осторонь від великих судин і
нервів. Після анестезії шкіри шприц наповнюють 0,25% розчином новокаїну. Довгою
голкою проколюють шкіру і глибше розміщені тканини до кістки, після чого
повільно вводять розчин. (При блокаді плеча – 100-150 мл, а стегна – 150 мл).
.
Загальна
анестезія (наркоз)
Загальною
анестезією називають
стан глибокого гальмування ЦНС, спричинений штучно, головним чином наркотичними
речовинами, який супроводжується втратою свідомості, чутливості і рухів при
збереженні функції довгастого мозку (вазомоторного і дихального центрів).
Існує
декілька теорій механізму виникнення наркозу.
1 Ліпідна
теорія побудована на тому, що наркотичні речовини розчиняють жири і жироподібні
речовини в мозковій тканині, завдяки чому проникають у клітини центральної
нервової системи і гальмують її діяльність Однак не всі наркотичні речовини і
гази розчиняють жири.
2. Адсорбційна
теорія, згідно з якою наркотичні речовини адсорбуються на поверхні нервових
клітин і змінюють їх фізико-хімічні властивості (порушуються ферментативні
обмінні процеси й ін. ) Сила дії наркотичних речовин прямо пропорційна поверхні
клітин, що адсорбували наркотик.
3. Теорія
порушення окисно-відновних процесів — наркотична дія виникає внаслідок
порушення окисно-відновних процесів у мозковій тканині Тканини втрачають
здатність засвоювати кисень.
4 Неврогенна
теорія — наркотичний ефект пов'язаний з гальмівною дією на кору головного мозку
і підкірку Процес гальмування розвивається рефлекторно під впливом імпульсів,
що йдуть з різних рецепторів
5 Мембранна
теорія - ґрунтується на дії наркозу на субклітинному молекулярному рівні
Наркотичні речовини викликають деполяризацію
клітинних мембран, погіршують проникність для іонів натрію,
чим порушують генерацію збудження і потенціал дії.
Залежно від шляхів
уведення наркотичних речовин в організм, розрізняють:
1.
Інгаляційний (масковий,
ендотрахеальний) наркоз.
Для забезпечення інгаляційного наркозу наркотичні середники вводять через
дихальні шляхи.
2.
Неінгаляційний.
Неінгаляційний
наркоз здійснюється внутрішньовенним, внутрішньом'язовим, прямокишковим і ін.
шляхами.
Залежно від
глибини знеболювання, розрізняють поверхневий і глибокий види наркозу.
Залежно від
методики його проведення, розрізняють:
1)
моно-наркоз, коли використовують одну речовину (ефір, фторотан, пентран і ін.);
2) змішаний наркоз, коли застосовують суміш препаратів, близьких за своєю дією;
3) комбінований наркоз, при якому використовують не тільки суміш
медикаментозних препаратів, але й різні шляхи їх введення (внутрішньовенний + інгаляційний
шлях і ін.).
Комбінований
наркоз складається з ввідного, головного (підтримувального), додаткового і
базисного. Ввідний наркоз проводять для швидкого переведення хворого в сон.
Головний (підтримувальний) наркоз проводять на всьому етапі операції (ефір,
фторотан і ін.). Додатковий наркоз використовують для поглиблення головного.
Базисний наркоз застосовують для початку або одночасно з головним (інгаляційний
наркоз + нейролептаналгезія) наркозом.
За тривалістю
дії розрізняють повний наркоз (при травмах і великих операціях) і неповний
(рауш-наркоз) (використовують для короткочасних втручань - розкриття гнійників,
вправлення вивихів і ін.).
Засобами
для інгаляційного наркозу є: ефір для наркозу, фторотан, хлоретил, диазоту оксид,
циклопропан етилен, нарцилен, метоксифлуран, трихлоретилен, флюоровар.
Засобами для неінгаляційного наркозу є: гексенал, тіопентал – натрій,
віадрил, оксибутират натрію (ГОМК), сомбревін, каліпсол (кетамін, кеталар).
Характеристика
інгаляційних анестетиків
Ефір – сильний анестетик. Це прозора,
безбарвна рідина, випускають у флаконах по 100 мл. Наркоз настає завдяки
вдиханню його пари (з 1 мл ефіру утворюється 230 мл пари). Вдихання 3-4 об.%
ефіру веде до стадії аналгезії; 6-8 об.% - підтримувальний наркоз, а 10-12 об.%
- глибоке знеболювання.
Позитивні
властивості ефіру. Виражена
анальгетична дія, часте терапевтичне застосування, може бути використаний без
кисню, забезпечує виражену міорелаксацію, має достатню наркотичну потужність.
Недоліки. Довгий період уведення в наркоз (у
середньому на кожну стадію втрачають 7 хвилин). хірургічна стадія настає через
20-22 хвилини. вибухонебезпечний. Спричинює виражене збудження, збільшення
секреції слини, слизу, спазм гортані.
Показання. Нині як самостійний наркоз
застосовується рідко, частіше як компонент комбінованого знеболювання.
Протипоказання.
Міастенія, у разі
застосування електрокоагуляції, при гострому запаленні дихальних шляхів,
гострій нирковій та печінковій недостатності.
Фторотан
(галатан,
флюотан) – сильний анестетик (у 4-5 разів сильніший за ефір). Це безбарвна,
прозора рідина, випускають у темних флаконах ємкістю 50 мл. У разі інгаляції
концентрація фторотану швидко підвищується в артеріальній крові, він
накопичується в жировій тканині, метаболізується в печінці, виділяється з
організму легенями. Не подразнює дихальних шляхів, розширює бронхи, пригнічує
секрецію бронхіальних залоз, підвищує чутливість серця до катехоламінів.
Спричиняє артеріальну гіпотензію через кардіотоксичну дію. У разі інгаляції
фторотан через 1-2 хвилини наступає непритомність, а через 3-5 хвилин –
глибокий наркоз. Пробудження відбувається спокійно, свідомість повертається
через 5-15
хвилин, але ще протягом 30-60 хвилин хворий перебуває в
післяопераційній депресії.
Недоліки. Небезпека передозування, знижує
серцевий викид крові, підвищує чутливість до катехоламінів, пригнічує дихання,
знижує кровообіг печінки.
Перевага. Швидке і приємне уведення в наркоз,
не подразнює верхніх дихальних шляхів, забезпечує достатню релаксацію м’язів.
Показання. Як основний анестетик або в поєднанні
з азоту закисом, під час операції на легенях.
Протипоказання.
Шок, захворювання
печінки, операція вилучення феохромоцитоми, недостатня кваліфікація
анестезіолога.
Диазоту
оксид (N2O) – індиферентний стиснений газ без кольору і запаху із
солодкуватим присмаком. В організмі не утворює ніяких сполук і швидко в
незміненому вигляді виділяється легенями. Не підтримує горіння, однак у
поєднані з ефіром та киснем – вибухонебезпечний. Концентрації диазоту оксиду до
50 об.% спричинюють анестезію; 60-80 об.% - виключення свідомості. Суміш 80
об.% і 20% кисню спричинює наркоз на рівні ІІІ1.
Переваги. Забезпечує досягнення достатньої
глибини анестезії, не подразнює дихальні шляхи, не займається.
Недоліки. Мала наркотична здатність, може
спричинити гіпоксію, у зв’язку з чим обов’язково використовують кисень.
Показання. Частіше застосовують для анестезії і
як один з компонентів комбінованого наркозу; під час болючих перев’язок,
пологів, в амбулаторній практиці.
Протипоказання.
Хвороби, які
супроводжуються гіпоксією, операції на мозку, неврастенія, гостре алкогольне
сп’яніння чи хронічний алкоголізм.
Метоксифлуран
– пентан –
анестетик, який містить галогени, подібний до фторотану. Через високу
токсичність останнім часом використовують рідко.
Трихлоретилен використовують рідко через мале терапевтичне
застосування, іноді для знеболювання пологів у фазі автоанальгезії за допомогою
ручного випарника «Трилан».
Нині
використовують сучасні інгаляційні анестетики, які є менш токсичними і більш
ефективними та керованими. Зокрема це: енфлюран, ізофлюран, десфлуран,
севофлуран. Вважають, що вони діють через клітинні мембрани ЦНС, належать до
групи полісинаптичних інгібіторів.
Характеристика
неінгаляційних анестетиків
Гексенал
- (барбітурати
натрію) і тіопенталу – натрій (суміш тіобарбітурату натрію).
Барбітурати
легко гідролізуються і розкладаються під час стерилізації. Випускають у
флаконах по 0,5-1 г. розчин необхідно приготувати безпосередньо перед
операцією, для чого застосовують 0,9% розчин натрію хлориду або дистильовану
воду для ін’єкцій. Використовують у вигляді 1-2% розчину.
Швидкість дії
анестетика залежить від швидкості уведення, рівня білка плазми, а також КОС
крові.
Переваги
гексеналового наркозу.
Швидке уведення
в наркоз, просте застосування, не подразнює дихальних шляхів.
Недоліки. Мале терапевтичне застосування,
складність керування наркозом, пригнічення дихання і серцево-судинної діяльності,
збереження гортанних і горлових рефлексів.
Показання. Знеболювання при електричних
дефібриляціях, як ввідний наркоз, короткотривалі оперативні втручання.
Протипоказання.
Масивна крововтрата,
шок, артеріальна гіпотензія, гостра печінкова недостатність, бронхіальна астма.
Клініка
наркозу. Характеризується трьома стадіями: І –
гіпнотична; ІІ – підвищення рефлексів; ІІІ – хірургічна. В останній можна
виділити 3 рівні. Рівень ІІІ1
– посилена сльозотеча,
зіниці ексцентричні, повіки щільно стиснуті, рухові реакції збережені, а
больові подразнення дещо знижені.
Рівень ІІІ2
– зниження рухових
реакцій унаслідок больового подразнення, зіниці дещо розширені і знаходяться в
центральному положенні. Рівень ІІІ3 –
зникає реакція на біль, очі напіврозплющені, зіниці розширені. Після цього
подальше поглиблення наркозу неприпустиме, щоб уникнути зупинки дихання, а
згодом і серця.
Натрію
метогекситал (брієтал,
бремветал) – гіпнотик короткої дії, використовують як для індукції, так і для
короткочасної самостійної анестезії. Переваги перед гексеналом та тіопенталом –
натрію у тому, що він дає плавний гіпнотичний ефект, пробудження без депресії.
Використовують
у дозі 1,0-1,5 мг/кг (усього 80-150 мг) для індукції. Вводити повільно (1 мл 1%
розчину на 5 с), у разі самостійного наркозу подальше уведення виконують у дозі
20-40 мг.
Натрію
оксибутират (ГОМК) випускають
в ампулах по 10 мл 20% розчину. Це природний метаболіт, 98% його виділяється
через легені у вигляді СО2. Підвищує стійкість мозку до
гіпоксії, справляє виражений седативний та анестетичний вплив. Слабкий
анальгетик. Зумовлює розвиток гіпокаліємії.
Перевагами є приємне уведення в наркоз, мала
токсичність, не спричиняє негативного впливу на паренхіматозні органи.
Недоліками є повільне уведення в наркоз,
аналгезія наступає тільки в разі глибокого наркозу, інколи під час швидкого
уведення спричиняє судоми.
Показання. Комбіноване знеболювання, у хворих з
ураженням мозку, у післяопераційний період.
Протипоказання.
Гіпертонічна
хвороба, епілепсія, еклампсія, біла гарячка.
Клініка. Перша стадія настає через 5-6 хвилин
і проявляється як звичайний фізіологічний сон. Хворого можна розбудити і
вступити з ним у контакт. Друга стадія – збудження – проявляється в судомних
скороченнях м’язів, мовному збудженні, можливі підвищення АТ, тремор і
ригідність м’язів. Третя стадія – глибокий сон: зіниці звужені, реагують на
світло больова чутливість збережена, очні
яблука фіксовані в центральному положенні. Четверта стадія – аналгезія:
спостерігають поверхневу анестезію, за якої можна провести невеликі за обсягом
операції. П’ята стадія – глибокий наркоз: повністю відсутня больова чутливість,
спостерігають м’язову релаксацію, пригнічення дихання, зниження АТ, можлива
брадикардія.
Кетамін (каліпсол, кеталар, кетанест) – безбарвний, прозорий
1% або 5% розчин у флаконах по 10-20 мл.
Використовують в/в або в/м.
виражений анестетик і анальгетик. Зумовлює дисоціативну анестезію (збуджує одну
ділянку мозку і пригнічує інші), підвищує АТ і лікворний тиск.
Переваги. Малотоксичний, не викликає гіпотензії.
Недоліки. У післяопераційний період можливі марення та
галюцинації. Підвищує внутрішньо мозковий тиск, посилює секрецію слинних залоз.
Показання. Знеболювання пологів, операція кесаревого розтину, для
ввідного наркозу, шок, кровотеча тощо.
Протипоказання. Прееклампсія, еклампсія, гіпертензія, психічні
захворювання, серцева недостатність.
Клініка. Перша стадія характеризується так званими плаваючими
рухами очних яблук, вертикальним або горизонтальним ністагмом. Реакція на
світло жвава. Наприкінці цієї стадії хворий непритомніє. Друга стадія –
непритомність, різке зниження больової чутливості, тривають так звані плаваючі
рухи очних яблук, відмічається підвищення АТ і частоти пульсу на 15-20%.
Наприкінці цієї стадії втрачається больова чутливість. Третя стадія – зіниці
звужені, очні яблука фіксовані центрально, реакція на світло збережена, помірна
сльозотеча, АТ і ЧСС підвищується на 25-30%. Четверта стадія – пробудження.
Тривалість анестезії становить у середньому 15 хвилин. Під час виходу з наркозу
мають місце слухові та зорові галюцинації (у дітей віком до 10 років їх не
буває) Пропанідид (сомбревін, епонтол) – знеболювальний препарат
ультракороткої дії. Випускають 5% олійний розчин світло-жовтого кольору в
ампулах по 10 мл. Анальгетична дія триває протягом 1-1,5 хвилин.
Переваги. Швидке
уведення в наркоз без стадії збудження. Добре виражена аналгезія й анестезія за
добре вираженої м’язової релаксації.
Недоліки. Можливі алергійні реакції аж до анафілактичного шоку,
частіше короткочасне пригнічення дихання (інколи апное до 1 хвилин).
Показання. Ввідний наркоз, короткочасні хірургічні втручання,
амбулаторна практика.
Протипоказання. Важка серцева недостатність, гіпертензія, шок, колапс,
гемолітична анемія, гостра алкогольна інтоксикація та схильність до алергії.
Сучасні внутрішньовенні
анестетики (гіпнотики, анальгетики)
За їх допомогою виконують різні
схеми загальної збалансованої анестезії.
Альтезин (альфатезин) – стероїдний гіпнотик, який має
анальгетичну дію. Препарат короткої дії, хворий непритомніє через 10-20 хвилин
після введення. Застосовують у дозах 0,05-0,075 мл/кг. Забезпечує виражене зниження
м’язового тонусу, зниження АТ, тривалість дії.
Недоліки. Можливі
побічні реакції (алергія).
Етомідат (гіпномідат, реданаркон) - використовують для індукції
(0,2-0,3 мг/кг одноразово або 0,16 мг (кг/год) інфузійно) і як компонент для
краплинної інфузії зі швидкістю 0,005 мг/кг за 1 хв. Це препарат короткочасної
дії зі швидкою індукцією. Пробудження настає через 4-8 хвилин із швидким
опритомненням, адекватною орієнтацією в часі та місці, без галюцинацій.
Снодійність залежить від дози: у разі уведення 0,2 мг/кг сон триває 2-3 хвилин;
0,3 мг/кг – 4-5 хвилин. Використовують етомідат для підтримання загальної
анестезії (0,1-0,15 мг фракційно в/в через 10 хвилин) у комбінації з
фентанілом.
Крім того, використовують також пропофол (диприван),
бензодіазепіни (діазепам, седуксен, сібазон, реланіум), мідазолам (дормікум,
флормідал), флюнітрозепам (рогіпнол), флумазеніл (анексат). А з анальгетиків –
суфентаніл, альфентаніл (синтетичні опіоїди), піритрамід (дипідолор), трамадол
(трамал), пентазоцин, налбуфін (нубаїн), буторфанол (морадол), налоксон.
Використовують також препарати для нейровегетативного захисту: нейролептики
(бутирофенони) і транквілізатори (бензодіазепіни).
Адренопозитивні
препарати. До
них належать клофелін (клонідин) та його структурні аналоги
(гуанфацин, лофексидин, ксилозин), які мають гіпотензивну, седативну та
анальгетичну дію.
Препарат
використовують для премедикації і для ввідного наркозу (2,5-3,5 мкг/кг, особам
похилого віку дозу знижують до 1,8 мкг/кг). Використовують також аналог клофелін
– гуанфацин, який має велику спорідненість до адренорецепторів. До цієї групи
належать і антисеротонінові препарати (кетансерин, піренперон, бутансерин), які
блокують рецептори серотоніну.
Підготовка
хворих до знеболювання
1. Старанно
обстежують хворих для з’ясування можливих протипоказань до наркозу.
2. Проводять
санацію порожнини рота.
3. Перед
операцією виймають зубні знімні протези.
4. При
невідкладних операціях промивають шлунок.
5. Велике
значення має психологічна підготовка хворого.
6. Перед
наркозом проводять премедикацію (медикаментозна підготовка).
Застосовують з метою заспокоєння хворого, пригнічення рефлексів блукаючого
нерва, гортанних нервів.
Існує
профілактична премедикація (психологічна, механічна та медикаментозна
підготовка хворого до операції – проводить анестезіолог) і лікувальна
(проводить лікуючий лікар і лікар – анестезіолог.
Метою
премедикації є не тільки заспокоєння, а й зменшення метаболізму, щоб знизити
потребу в кисні та зменшити навантаження анестетиками;, підвищення захисної дії
анестезії (аналгезії); забезпечення седативного ефекту, посилення анальгетичної
дії анестетика, зменшення салівації і головне – запобігання ваговагальному
рефлексу, алергійним реакціям на препарати, які використовуються під час
операції.
Для
премедикації застосовують:
1.снодійні:
фенобарбітал, радедорм, нозепам, мазепам;
2.транквілізатори:
діазепам, феназепам;
3.нейролептики:
дроперидол;
4.антигістамінні:
димедрол, тавегіл, супрастин;
5.наркотичні:
промедол, омнопон, морфін;
6.холінолітики:
атропіну сульфат.
Перед
плановою операцією проводять премедикацію:
на ніч перед
операцією дають снодійне;
за 30-40 хв.
до наркозу вводять в/м: а) промедол, омнопон, морфін 1-2% - 1 мл.; б) розчин
атропіну сульфату 0,1% – 1-0,5 мл.; в) розчин димедролу 1% - 1 мл.
Атропіну
сульфат призначають з метою зменшення секреції слизової оболонки дихальних
шляхів і запобігання спазму голосової щілини, бронхоспазму та брадикардії.
Перед
екстреною операцією вводять наркотичний анальгетик, антигістамінний препарат та
атропіну сульфат.
Атропіну сульфат блокує м-холінорецептори, робить їх нечутливими до
ацетилхоліну, який утворюється в ділянці закінчень постгангліонарних
парасимпатичних нервів. Клінічно проявляється це зменшенням секреції слинних,
шлункових, кишкових, бронхіальних і потових залоз, зниженням тонусу гладких
м’язових органів (бронхів, органів черевної порожнини та інш.), розширенням
зіниць, пульс стає частішим. Атропіну сульфат застосовують перед наркозом і
операцією або під час операції для попередження ларингоспазму та бронхоспазму,
зменшення дії блукаючого нерва на серце атропіну сульфат протипоказаний хворим
з глаукомою і вираженою тахікардією.
Морфін – наркотичний анальгетик, який має значну наркотичну
дію. Стимулює парасимпатичну нервову систему, при цьому настає брадикардія.
Фенобарбітал – снодійний препарат.
Еленіум, седуксен,
триоксазин – препарати, що
забезпечують виражену антипсихотропну дію, знімають емоційну напруженість.
Дроперидол – нейролептик, якому властива протиблювотна і
протишокова дія. Аміназин – нейролептик, який пригнічує
ретикулярну формацію і ЦНС, що проявляється вираженою седативною дією.
Димедрол, піпольфен,
супрастин, тавегіл, діазолін –
дають значний антигістамінний ефект.
Стадії і клініка ефірного
наркозу
Застосовується класифікація
Гведела з поправками І. С. Жорова
І СТАДІЯ – Аналгезія
(сп’яніння). Триває 3-8 хв. - затьмарення
свідомості, різке ослаблення больової чутливості. Тактильна, температурна
чутливість, рефлекси збережені. Незначне прискорення дихання і пульсу. Зіниці
злегка розширені. Може відповідати на запитання і виконувати прості накази. В
цій стадії виконують невеликі поверхневі операції: розкриття флегмон,
поверхневих абсцесів, болісні перев’язки.
ІІ СТАДІЯ – Збудження. Починається з моменту втрати свідомості. Тривалість
1-12 хвилин. - пояснюється розвитком гальмування в корі великого мозку і
розгальмуванням підкоркових центрів (бунт підкірки). Свідомість відсутня, різке
виражене рухове збудження, тонус м’язів посилений. Хворі поводяться, як у стані
сильного алкогольного сп’яніння – обличчя їх червоне, щелепи зціплені, дихання
нерівномірне, прискорене. Пульс прискорений, АТ підвищений. Зіниці розширені,
реагують на світло. Підвищення кашлевого і блювотного рефлексів. У цій стадії
можуть настати ускладнення наркозу (блювота, асфіксія, ларингоспазм).
ІІІ СТАДІЯ – Хірургічна
(наркозний сон) - виникає при
розвитку гальмування в корі головного мозку і підкоркових центрах. Повна втрата
свідомості, чутливості і м’язового тонусу, що дає змогу робити хірургічні
операції.
У третій стадії виділяють 4
рівня:
ПЕРШИЙ РІВЕНЬ (ІІІІ) –
поверхневий наркоз. Характеризується
збереженням руху очних яблук, рогівкового і гортанного рефлексів. Дихання рівне
(30), пульс трохи прискорений, АТ – норма, зіниці звужені, реагують на світло,очні яблука повільно
рухаються(плавають). Тонус скелетних
м’язів починає зменшуватися.Глотковий рефлекс збережений,і спроба ввести інкубаційну трубку
може викликати кашель,блювання,ларингоспазм,регургітацію.Больової реакції немає
тільки на слабкі больові подразники,тому на цьому рівні не можна виконувати
великі й травматичні операції .
ДРУГИЙ РІВЕНЬ – (ІІІ2) – легкий наркоз. Рух очних яблук, рогівковий, глотковий рефлекси
зникають. Дихання рівне, глибоке, тонус скелетних м’язів знижений. Пульс, АТ –
норма. Зіниці звужені, слабко реагують на світло. Під час операції необхідно
підтримувати наркоз на рівні ІІІ1-ІІІ2.
ТРЕТІЙ
РІВЕНЬ - (ІІІ3) – глибокий наркоз. Глибокий наркозний сон і розширення
зіниць, реакція їх на світло слабшає або відсутня. . Різко знижується тонус
м’язів. Пульс прискорюється, реберне дихання слабшає, АТ знижується.
ЧЕТВЕРТИЙ
РІВЕНЬ –(ІІІ4) – передозування. Глибоке пригнічення дихання, параліч
м’язів, зіниці розширені, на світло не реагують. Пульс частий, АТ падає. Може
наступити смерть.
ІV СТАДІЯ –
Пробудження. Настає
через 15-20 хвилин після припинення подачі анестетика. Цей період є повторенням
пройдених стадій у зворотному порядку. Поступово відновлюються чутливість,
рефлекси, тонус м’язів і свідомість. Навіть після повернення свідомості хворий
протягом декількох годин потребує інтенсивного нагляду і контролю.
Інгаляційний
наркоз
1.
Масковий інгаляційний наркоз – проводиться
за допомогою масок, які накладають на обличчя хворого і наркозного апарату.
Хворий дихає самостійно.
2.
Інтубаційний інгаляційний наркоз – проводиться за допомогою наркозного апарату з апаратом ШВЛ. В
трахею за допомогою лариногоскопу вводять інтубаційну трубку, до якої
підключають наркозний апарат. Самостійне дихання хворого відключають за
допомогою міорелаксантів, які вводять в/в.
М’язовими
релаксантами називають
препарати, що мають здатність блокувати передачу збудження в нервово - м’язових
синапсах скелетної і дихальної мускулатури. Передача імпульсів з нерва на м’яз
відбувається з участю медіатора ацетилхоліну, який руйнується ферментом
холінестеразою.
Вони частково або повністю послаблюють мускулатуру,
забезпечуючи тим самим міорелаксацію під час операції. Застосування релаксантів
створює умови для найбільш адекватної вентиляції легень. Особливе значення
м’язових релаксантів полягає в тому, що вони дозволили відмовитись від
небезпечного глибокого наркозу і застосовувати більш безпечний поверхневий
наркоз.
Антидеполяризуючі
релаксанти (тубокурарін,
мілаксен, ардуан, диплацин), які запобігають дії ацетилхоліну в
нервово – м’язовому синапсі тим самим порушують проведення нервових імпульсів
до м’яза. Тривалість дії – від 20-25 хвилин до 40-50 хвилин.
Деполяризуючі
релаксанти (дитилін,
лістенон, міорелаксин), які викликають стан стійкої деполяризації
мембрани нервово - м’язового синапсу. При цьому порушується проведення нервових
імпульсів до м’яза. Повне розслаблення м’язів і зупинка дихання триває 3-7
хвилин.
Неінгаляційний
наркоз (внутрішньовенний)
Характеризується
швидким настанням сну без стадії збудження. Дає пригнічення дихання і токсичний
вплив на печінку і нирки. Барбітуровий наркоз (гексенал, тіопентал)
застосовується при короткочасних операціях і як ввідний наркоз і для інтубації.
В/в наркоз
каліпсолом
Він проходить
без стадії збудження, із швидкою реакцією хворого.
У хворих
відмічаються рухи губ і очних яблук. Через 1-2 хвилин настає хірургічна стадія
наркозу, яка триває 15-20 хвилин. Для підтримання наркозу через кожні 15-20
хвилин повторно вводять препарат (0,5-1 мг/кг). Він не пригнічує дихання. Не
спостерігаються лариного - і бронхоспазма, блювання.
Комбінований
ендотрахеальний потенційований наркоз
Вводять анестезуючі речовини
різними шляхами: інгаляційно і в/в + міорелаксанти. Для потенціювання
застосовують нейролептики: дроперидол аміназин, реланіум і анальгетики
наркотичного ряду: промедол, фентаніл. Це дозволяє вводити лікарські препарати
в менших дозах, що зменшує токсичність і ускладнення дії наркозу.
Схема комбінованого наркозу
1.Премедикація за 30-40 хвилин
до операції.
2.Транспортування в операційну,
покласти на стіл, фіксація.
3.Оцінка загального стану, АТ,
пульсу.
4.Венепункція, венесекція або
катетеризація підключичної вени, установка системи для інфузійної терапії. Зонд
у шлунок.
5.Усе заноситься у наркозну
карту.
В/в ввідний наркоз: тіопентал, гексенал, ГОМК, каліпсол.
1.Введення міорелаксантів.
2.Інтубація трахеї, фіксація
інтубаційної трубки.
3.ШВЛ на весь період операції.
4.Дробне введення
міорелаксантів по ходу операції.
Основний наркоз:
А) нейролептанальгезія (НЛА) –
нейролептики: дроперидол, седуксен; анальгетики: фентаніл, промедол.
Б) ШВЛ + газонаркотична суміш
(ефір + фторотан) та інші інгаляційні анестетики.
В) в/в основний наркоз: ГОМК,
каліпсол, гексенал, тіопентал.
1.Екстубація після закінчення
операції і відновлення адекватної спонтанної вентиляції легень.
2.Транспортування хворого після
відновлення м’язової активності, стабілізації геодинаміки, відновлення
свідомості.
Нейролептанальгезія
НЛА – метод загального знеболювання шляхом введення в
організм нейролептиків та анальгетиків.
Вперше метод запропонував де
Кастро і Мунделер у 1959 році.
Стан НЛА
характеризується втратою больової чутливості (аналгезія) та втратою психічної
активності аж до втрати свідомості (нейролепсія).
НЛА легко
керується, не викликає побічної негативної дії.
Застосовуються
нейролептик дроперидол 0,25% та наркотичний анальгетик фентаніл 0,005%. Для
виключення свідомості застосовують різні анестетики.
Атаралгезія
Спосіб
загального знеболювання з використанням седативних засобів (атарактиків) та
наркотичних анальгетиків.
Атарактик: седуксен (діазепам, реланіум,
сибазон) 0,05% розчин.
Анальгетики:
фентаніл (морфін,
діпідолор, пентазоцин).
Для виключення
свідомості застосовують анестетики інгаляційні або
неінгаляційні.
Перевага: мінімальний негативний вплив на різні
органи та системи, завдяки чому АТА застосовують пацієнтам з супровідною
патологією серця, печінки, нирок тощо.
Центральна
аналгезія
Спосіб
наркозу, при якому досягають знеболювання, гіпорефлексії та нейровегетативного
захисту у пацієнтів шляхом введення великих доз наркотичних анальгетиків
(морфін, фентаніл).
Інші
компоненти (релаксація, виключення свідомості, підтримка газообміну та
кровообігу) застосовують за загальними правилами.
Показана
хворим з тяжкою серцевою недостатністю, комбінованими вадами серця, при
необхідності проведення тривалої ШВЛ у післяопераційному періоді.
Штучна
гіпотермія
Значне
зниження обміну речовин, що дуже важливо при деяких операціях, які пов'язані з
короткочасною (3-4 хвилини) зупинкою серця і великою крововтратою.
Розрізняють помірну (охолодження до 34-320С), середню (31-280С) і
глибоку (27-180С) гіпотермію.
Після
медикаментозної підготовки для виключення терморегулюючих механізмів (2 мл 2,5%
розчину аміназину, 4 мл 0,5% розчину етизину, 2 мл 2,5% розчину дипразину, 2 мл
2% розчину димедролу) проводять комбінований наркоз з послідовним зануренням
хворого у ванну з льодовою водою або обкладають хворого міхурами з льодом.
Після операції
хворого зігрівають у гарячій ванні Т води 40-450С
або обкладають гарячими грілками.
Іноді
застосовують тільки місцеву гіпотермію (охолодження голови у спеціальному
апараті – краніогіпотермія).
Електронаркоз
Одним із
методів загального знеболювання з допомогою фізичної дії є електронаркоз.
Знаходиться в стадії вивчення.
При проведенні
цього виду знеболювання струм певної величини пропускають між електродами, які
накладені на різні ділянки тіла, частіше всього на скроневі, чоло - потиличну,
лопатково-поперекову ділянки. У «чистому» вигляді, без доповнення іншими
засобами цей метод не застосовують із-за таких побічних явищ, як спазм м’язів,
судоми, порушення дихання, підвищення АТ, тахікардія, опіки на місцях
накладення електродів.
Електронаркоз
застосовують тільки замість основної наркотичної речовини при проведенні комбінованого
знеболювання, так як не ліквідуються вегетативні компоненти больової реакції,
його необхідно доповнювати фармакологічними препаратами (нейролептичними,
аналгетичними, транквілізуючими засобами).
Ввідний наркоз
звичайними методами дозволяє уникнути сильного болю, який виникає в момент
збільшення сили току, а м’язові релаксанти і ШВЛ знімають м’язову фібриляцію,
судоми, спазм м’язів гортані і порушення зовнішнього дихання. Електронаркоз не
токсичний, тому він ефективний
при ураженні нирок, печінки, тяжкої інтоксикації. Не можна
його застосовувати при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті.
Акупунктурна
анальгезія
Знеболювання з
допомогою голковколювання (акупунктури) є порівняно новим методом. Належить до
безмедикаментозних дистанційних методів аналгезії. Зниження чутливості
досягається завдяки стимуляції корпоральних та аурикулярних акупунктурних
ділянок механічним та механічно-електричним способом, що призводить до
виділення ендогенних морфіноподібних речовин (ендорфінів, енкефалінів).
Суть цього
методу у дії на організм людини спеціальними голками, які вводяться на певні
ділянки тіла. Метою цієї процедури є підвищення порогу больової чутливості в
певних відділах ЦНС при подразненні периферичних рецепторів. Головною
особливістю акупунктури є її здатність викликати гіпальгезію, а не повне
знеболювання, не діючи на інші види чутливості.
Її
застосовують для лікування післяопераційного больового синдрому, що дозволяє
зменшити введення наркотичних засобів.
Переваги. Відсутність негативних побічних
реакцій, що можуть виникнути внаслідок використання наркотичних або місцевих
анестетиків; простота виконання, відсутність алергізації та можливість
підтримання контакту з хворим під час операції.
Недоліки. Неповна м’язова релаксація, бо пригнічується
тільки больова чутливість.
Показання. Передопераційна підготовка,
оперативні втручання (як компонент загальної анестезії у хворих з алергійним
анамнезом), для зняття больового синдрому у післяопераційний період. Частота
сеансів акупунктурної анестезії становить 1-3 рази на добу. Експозиція в
тканинах 20-30 хвилин. Цей вид анестезії можна використовувати пролонговано,
для чого вводять аурикулярні мікроголки, які фіксують липким пластиром до
вушної раковини і так тримають 5-8 діб. Акупунктурна анестезія в цілому
забезпечує безболісний перебіг післяопераційного періоду,
зменшує використання наркотичних анальгетиків і скорочує термін лікування
хворих.
Ускладнення
під час наркозу
Ускладнення,
спричинені загальною анестезією.
Ускладнення
можуть виникнути на різних етапах анестезіологічного забезпечення: під час
премедикації, ввідного наркозу, в період підтримання наркозу і у післянаркозний
період. Найбільш відповідальними етапами є: введення в наркоз, пробудження і
ранній післянаркозний період.
Виникнення
ускладнень може бути пов'язане із:
а) специфічним
впливом анестетика;
б) видом і
методом анестезії;
в) основним
або супроводжуючим захворюванням;
г) характером
оперативного втручання.
Основою
запобігання ускладненням є адекватна підготовка хворого до операції та наркозу,
а також ретельний контроль за станом хворого на всіх етапах анестезіологічного
забезпечення.
Ускладнення
з боку органів дихання виникають при порушеннях:
а) прохідності
дихальних шляхів (накопичення харкотиння, западання язика, аспірація блювотними
масами, ларингоспазм, бронхоспазм тощо);
б) регуляції
дихання (пригнічення дихального центру лікарськими засобами, гіпоксія тощо);
в) нервово
м'язової провідності (вплив міорелаксантів, антибіотиків, порушення
електролітного обміну);
г) з боку
легенів (пневмонія, ателектаз, набряк легенів тощо).
Будь-які
порушення дихання призводять до кисневого голодування (гіпоксії, гіпоксемії) і
накопичення вуглекислоти (гіперкапнії). Ускладнення можуть виникати окремо одне
від одного, але частіше вони розвиваються в комплексі.
Гіпоксія. Дихальна, або гіпоксична, гіпоксія
виникає при гіповентиляції, порушеннях прохідності дихальних шляхів, зменшенні
вмісту кисню у вдихуваній суміші, легеневій патології. Характерна ознака —
зниження PaO2.
Циркуляторна гіпоксія розвивається внаслідок порушень
серцево-судинної діяльності (шок, безпосередній вплив анестетика тощо)
Збільшується артеріовенозна різниця за О2.
Анемічна, або
гемічна гіпоксія - при зменшенні кількості гемоглобіну (кровотеча) або при його
блокаді (отруєння ціанідами, оксидом вуглецю, нітратами). Характеризується
низьким O2 (об/%) при високому РаO2.
Тканинна, або
гістотоксична, гіпоксія - при нездатності клітин засвоювати кисень, що
зумовлено порушенням функції ферментних систем. При нормальному РаО2 різко зменшується артеріовенозна різниця за O2.
Клініка
гіпоксії
І — стадія
компенсації (аналептична);
II — стадія
послаблення компенсаторних реакцій (наркотична),
III — стадія
декомпенсації (токсична).
Порушення дихання,
тахікардія, підйом AT з наступним його зниженням, швидка втрата свідомості (або
поглиблення наркозу при незмінній концентрації анестетика), судоми, розширення
зіниць, брадикардія, зупинка серця.
При перших
ознаках гіпоксії насамперед потрібно:
а) вислухати
дихання хворого над обома легенями;
б)
переконатися в прохідності дихальних шляхів;
в) перевірити
справність наркозного апарату і подачу кисню.
Гіперкапнія.
Виникає при
гіповентиляції легені, що відзначається внаслідок пригнічення дихання анестетиками
або наркотичними речовинами, нефізіологічного операційного положення хворого,
післяопераційного болю, відсутності або неефективності адсорбенту, великого
«мертвого простору».
Гіперкапнія
стимулює симпатико-адреналову систему. При цьому спостерігається підвищення AT,
посилення салівації, яскраве почервоніння шкірних покривів і слизових оболонок,
екстрасистолія. Розширення капілярів зумовлює посилення кровотечі, що є однією
з причин уповільненого пробудження після наркозу і може призвести до набряку
мозку.
При виникненні гіперкапнії необхідно нормалізувати легеневу
вентиляцію (ДШВЛ або ШВЛ), замінити хімічний поглинач.
В
післяопераційний період при гіпервентиляції виникає загроза розвитку
артеріальної гіпотензії, яка може відзначатись внаслідок припинення центральної
стимуляції кровообігу вуглекислим газом при наявності периферичної
вазодилятації.
Ускладнення
з боку серцево-судинної системи. Порушення кровообігу можуть бути спричинені неадекватним
газообміном, змінами ОЦК, послабленням серцевої діяльності, порушенням
периферичного кровообігу, зміною реологічних властивостей, зсідальної та
фібринолітичної систем крові. При цьому відзначаються: зміна величин AT,
порушення серцевого ритму, зупинка серця, емболія і тромбоз. Порушення
нормального ритму і частоти серцевої діяльності.
Тахікардія — виникає при порушеннях газообміну і
транспорту газів крові, крововтраті, неадекватній анестезії, рефлекторній
стимуляції серця, введення атропіну сульфату, ефіру. Виражена тахікардія може
бути провісником фібриляції шлуночків серця.
Брадикардія.
Причиною її розвитку
є тяжка гіпоксія, подразнення блукаючого нерва, передозування фторотану або
метоксифлурану, введення дитиліну. Може передувати зупинці серця.
Аритмія є наслідком гіперкапнії, подразнення
рецепторів вегетативної нервової системи. Лікування — адекватна вентиляція,
нейровегетативна блокада, при брадиаритмії— введення атропіну.
Артеріальна
гіпертензія може
виникати внаслідок гіперкапнії, гіпоксії, больового стресу, впливу анестетиків
(кетамін) і адреноміметиків.
Артеріальна
гіпотензія:
а) з
тахікардією — розвивається при гіповолемії будь-якого походження. Лікування
полягає у відновленні ОЦК. При підозрі на гостру надниркову недостатність
призначають гормони. При гострій серцевій недостатності, що
виникла внаслідок інфаркту міокарда або збиткового
переливання крові та рідин, уводять кардіотоніки;
б) з
нормальним пульсом — спостерігається при зниженні судинного тонусу на фоні
помірної ваготонії (наркоз тіопентал-натрієм). Призначають вазопресори;
в) з брадикардією
— відзначається при тяжкій гіпоксії, передозуванні фторотану і наркотичних
анальгетиків, ваготонії.
При важких
порушеннях діяльності серця припинити наркоз, посилити подачу кисню і ввести
серцеві засоби: в/в 0,05% розчин строфантину – 0,5 мл + 10 мл 40% розчин
глюкози. П/ш кордіамін, 1 мл 0,1% розчин адреналіну або 1 мл 5% розчин ефедрину
гідрохлориду. При зупинці серця застосовують його масаж та ШВЛ.
Ускладнення
з боку органів травлення.
Блювання — виникає внаслідок гіпоксії,
гіпергідратації, впливу анестетиків (на блювотний центр і на слизову оболонку
шлунка — ефір), подразнення рефлексогенних зон (кореня язика, глотки).
Регургітація
— небезпечна
відсутністю симптомів до моменту аспірації. Виникає при ШВЛ у хворих з «повним»
шлунком, опусканні головного кінця під час операції, в момент фібриляції м'язів
при введенні дитиліну для інтубації.
При появі
блювоти слід негайно зняти маску, повернути голову хворого набік і опустити
головний кінець столу. Підставити лоток, відкрити рот і очистити ротову
порожнину від блювотних мас тампонами або електровідсмоктувачем. При
утрудненому відкриванні рота застосовують роторозширювач. При регургітації слід
негайно очистити ротову порожнину від шлункового вмісту.
Ускладнення
з боку нервової системи. Уповільнене
пробудження після загальної анестезії зумовлене тривалою гіпоксемією і
гіперкапнією, передозуванням анестетиків, у дітей — на фоні гіпотермії. Гіпоксія мозку може ускладнитися набряком, вогнищевим ураженням, децеребрацією. Можливе
розвинення судом, психічних порушень. Нормалізація газообміну і адекватна
анестезія забезпечують запобігання ускладненням з боку ЦНС.
Внаслідок стиснення або
перерозтягнення периферичних нервів можуть спостерігатися неврити, парези,
паралічі. Для запобігання виникненням цієї патології потрібно правильно
укладати кінцівки і контролювати їх положення під час операції і в
післяопераційний період.
Порушення терморегуляції. Склерема спостерігається у новонароджених та немовлят.
Характеризується виникненням осередкових або дифузних затверділостей підшкірної
основи клітковини з наступним розвитком дихальної недостатності. Засіб
запобігання — уникнення охолодження тіла.
Гіпотермія
(спонтанна) виникає
на тлі підвищеної тепловіддачі та блокади центрів терморегуляції. Щоб запобігти
розвиткові цієї патології, слід підтримувати нормальну температуру тіла.
Злоякісна гіпертермія частіше виникає у молодих людей та дітей в
післяопераційний період.
Литература:
Основна:
1. Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія:
підручник /Л. В. Палій.-К.:»Медицина»,2008.
2 .Чепкий
Л.П.,Ткаченко Р.О. Анестезіологія,реаніматологія та інтенсивна терапія:Підручник.-К.:Вища
шк.,2004 .
Додаткова
:bmedcom.edu.ua/wp-content/uploads/Навчальний-посібник-з-анестезіології-та-реаніматології.
стор439-454.
Коментарі
Дописати коментар