Викладач Єрофєєва В.В. Група 4А с/с Лекційне заняття з теми «Рак шийки і тіла матки.Рак яєчників». Дата 01.11.21.
Викладач Єрофєєва
В.В.
Група 4А с/с
Лекційне заняття з
теми «Рак шийки і тіла матки.Рак
яєчників».
Дата 01.11.21.
Тема: «Рак шийки і тіла матки. Рак яєчників».
План.
1.Фактори ризику
захворюваності на рак шийки матки. Етіопатогенез.
2.Класифікація та комплексна
діагностика.
3.Методи
комбінованого та поєднаного лікування раку шийки матки.
4.Патогенетичні
варіанти раку тіла матки.
5.Класифікація,діагностика.
6.Клінічний
перебіг,симптоматика та лікування раку тіла матки.
7. Фактори ризику
захворюваності на рак яєчників. Етіопатогенез.
8. Класифікація та
комплексна діагностика.
9. Методи
комбінованого та поєднаного лікування раку пухлин яєчнику.
Завдання
1.З наданого
теоретичного матеріалу скласти опорний конспект.
2.Для підготовки до
практичного заняття вирішити ситуаційні задачі та тестові завдання.
Рак
шийки матки.
РАК ШИЙКИ МАТКИ
Незважаючи на існування в даний час чіткої концепції про фонові і
передракові процеси і рак шийки матки (РШМ), а також достатньо надійного
тестового контролю (цитологічний, кольпоскопічний), РШМ до теперішнього часу
залишається однією з актуальних проблем онкогінекології.
За даними Міжнародного агентства по
вивченню раку, щорічно в світі реєструється 371 000 нових випадків РШМ і
щорічно вмирають від нього 190 000 жінок. Більшість випадків РШМ (78%)
зустрічаються в країнах, що розвиваються, де він є 2-ою найбільш частою
причиною смерті від раку.
Максимальні показники захворюваності
реєструються в Латинській Америці, Африці, Південній і Південно-Східній Азії;
мінімальні - в Китаї і Західній Азії. У розвинених країнах Європи і Америки
стандартизовані показники відносно низькі - менше 14 ‰00. У країнах
Європейського Союзу вони коливаються в діапазоні від 7 до 15‰00.
Узагальній структурі захворюваності
органів репродуктивної системи у жінок України РШМ займає 3-е місце
після раку молочної залози і раку тіла матки. Щорічно в Україні реєструється
близько 4665 нових хворих і вмирає близько 2270 жінок.
РШМ - це візуальна форма захворювання, тому можливості раннього його
виявлення практично не обмежені. Для цього достатньо правильного використання
доступних і інформативних методів морфологічної і ендоскопічної діагностики.
Крім того, своєчасне виявлення і лікування фонових і передракових процесів
шийки матки дозволяють запобігти розвитку РШМ.
Фактори ризику
розвитку РШМ:
•ранній початок статевого життя,
•сексуальна активність,
•часта зміна статевих партнерів не тільки самою жінкою, але і її
партнерамичоловіками,
•недотримання статевої гігієни,
•венеричні захворювання,
•вірусні інфекції,
•куріння тютюну,
•імунодефіцит,
•дефіцит в їжі вітамінів А і С,
•можливе використання
оральних контрацептивів і т.і..
Найбільше значення в індукції пухлинного росту відводять вірусам. У 70-х
роках як канцерогенний агент підозрювали вірус простого герпесу 2-го серотипу
(Hsv-2), проте 20річний досвід дослідження ролі цього вірусу не дозволив прийти
до позитивного висновку. Цей вірус, можливо, в асоціації з цитомегаловірусом,
бактеріями і простими може виступати як кофактор канцерогенезу, ініціюючи
розвиток дисплазії і підтримуючи її в стані стабілізації. У 1980-1990 рр. чітко
показаний зв'язок вірусу папіломи людини
(HPV) з дисплазією і плоскоклітинним РШМ. За допомогою методів гібридизації
було встановлено, що 80-100% РШМ містять ДНК HPV.
Патологічна анатомія і
гістологія
За формою росту РШМ буває екзофітним (первинна пухлина росте у просвіт
вагінального каналу у вигляді бугруватої маси з приєднанням вторинної інфекції
і некрозу), ендофітним (пухлина росте переважно інтрамурально, поступово
інфільтруючи всю шийку і цервікальний канал) та змішаним. За морфологічною
будовою розрізняють: плоскоклітинний рак, зроговілий, не зроговілий,
бородавчастий, кондиломатозний та перехідно-клітинний.
Найчастіше
зустрічається плоскоклітинний рак – 70% випадків, на аденокарциному припадає
близько 20% і 10% - на низькодиференційований рак. З моменту появи карциноми 0
стадії до інвазивної форми РШМ зазвичай проходить близько 10 років.
Клінічна картина
Початкові стадії РШМ мають безсимптомний перебіг. При подальшому розвитку
хвороби з’являються контактні кровотечі з піхви, менорагії, альгодисменореї та
болі у малому тазу.
ДіагностикаДіагностика РШМ
починається з огляду в дзеркалах , бімануального дослідження.
Вагінальне дослідження дозволяє
визначити ущільнення шийки та її розміри. До характерних особливостей ракового
ураження відносяться щільність пухлини, легка кровоточивість, втрата еластичності
та хрупкість.
Хрупкість пухлинної тканини
виявляється пробою Хробака - при натискуванні на
підозрілу ділянку тканини ґудзиковим зондом товщиною 2 мм останній легко
провалюється в її товщу.
Використовується проба Шиллера –
виявлення здібності покриву шийки матки сприймати забарвлення йодом. Для цього
до осушеної шийки матки 2-3 рази підряд прикладають на 2 хвилини ватні кульки,
змочені розчином Люголя. Ділянки шийки з нормальною слизовою забарвлюються у
темно-бурий колір. Ділянки, що уражені пухлиною, виділяються блідими плямами з
різко окресленими межами.
Застосовують також кольпоскопію з
отриманням матеріалу для цитологічного або гістологічного дослідження. «Пап-мазки» дозволяють
виявити дисплазію та до клінічні форми раку (0-Іа стадії), коли шийка не має
візуальних змін.
Останнім часом набула поширення полімеразна
ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації високо онкогенних типів
вірусів. Частота виявлення ДНК віруса папіломи людини при внутрішньо
епітеліальному РШМ перевищує 90%.
Для з’ясування розповсюдженості пухлинного процесу використовують такі
методи:
•УЗД статевих органів та органів черевної порожнини, заочеревинних та
тазових лімфатичних вузлів, сечовивідних шляхів;
•рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;
•цистоскопію та ректороманоскопію;
•для уточнюючої діагностики можуть використовуватись комп’ютерна
томографія, іригоскопія, екскреторна урографія.
Лікування
Неухильне зростання
занедбаності РШМ, а також збільшення захворюваності серед жінок молодого віку
диктують необхідність розробки нових і вдосконалення вже існуючих методів
хірургічного, комбінованого і комплексного лікування хворих РШМ.
До
органозберігаючих операцій при РШМ відносяться: конусовидна електроексцизія,
ножова конізація і ампутація шийки матки, лазерна і ультразвукова конусовидна
ексцизія, радіохірургічний метод ("сургітрон").
Органозберігаюче
лікування повинне бути радикальним і виконуватися тільки за певних умов:
мінімальна інвазія пухлини в строму (до 2-3 мм); відсутність інвазії в судини і
пухлини по краю резекції; плоскоклітинний рак (високо або
помірнодиференційований); вік до 40 років Виконання таких операцій можливе
тільки в спеціалізованих стаціонарах.
•при
протипоказаннях до органозберігаючої операції та жінкам у пре- та постменопаузі доцільно виконання екстирпації матки.
Питання про збереження яєчників вирішується в залежності від віку хворої.
(післе 45 років виконується екстирпація матки з придатками);
•при протипоказаннях до операції –
внутрипорожнинна ПТ(променева терапія.
•при виявленні метастазів у
лімфатичних вузлах малого таза є доцільним проведення зовнішнього опромінення з
щотижневим введенням цисплатіна протягом всього курсу променевої терапії.
або ад’ювантна хіміотерапія..
Вакцинотерапія у профілактиці РШМ
У 2006 році в Америці почалося
виробництво першої вакцини проти цервікального раку (РШМ).
Препарат має назву Gardasil; виробляє його компанія Merck & Co. Він розрахований на
прийом дівчинками і жінками у віці від 9 до 26 років. Курс лікування триває
півроку і коштує приблизно 360 доларів. Виробництво і застосування препарату
Gardasil було дозволено після закінчення піврічної програми клінічного
тестування, в якій приймала участь 21 тисяча жінок із різних країн світу.
Під час випробовувань Gardasil, за даними FDA, продемонстрував "майже
100процентну ефективність" у профілактиці папиломовірусних інфекцій (human
papillomavirus - HPV), результатом яких стає поява генітальних бородавок, а
вони, в свою чергу, здатні приводити до раку.
Скринінг РШМ
Досвід практичної роботи
переконує, якщо б всі жінки, які відносяться до групи ризику, при відсутності
симптомів регулярно проходили обстеження у гінеколога, можна було б досягти
значного зменшення захворюваності і смертності від РШМ.
Для
досягнення цього необхідно щоб жінки були охоплені санітарно-просвітньою
роботою і були зацікавлені стежити за станом свого здоров’я; після двох
нормальних цитологічних результатів вони повинні підтверджуватися наступними
обстеженнями кожні 3 роки. Персонал гінекологічних консультацій повинен бути
підготовлений для правильного виконання забору мазків на цитологічне
дослідження і їх інтерпретації («Пап-тест»).
Отже, РШМ - це
злоякісна пухлина, виникнення інвазивних форм якої може бути попереджене.
Випробувані методи морфологічної і ендоскопічної діагностики, вживані на етапах
скринінгу, вирішують основні діагностичні проблеми.
У
1964 р. Ч.Камерон писав: ". якщо жінка вмирає від РШМ, то хтось ще, окрім
раку, повинний в її смерті". Автор підкреслює, що застосування сучасних
методів діагностики повинне звести нанівець смертність від РШМ.
РАК ЕНДОМЕТРІЯ
У останні десятиліття відмічено значне збільшення захворюваності раком тіла
матки (РТМ). Захворюваність на рак ендометрія (РЕ) збільшилася на 55%, займаючи
1-е місце серед злоякісних пухлин жіночої статевої сфери. Частота РЕ вище в
західних країнах і значно нижче в східних.
Основними причинами, що впливають на збільшення захворюваності РТМ, слід
вважати:
-більшу тривалість життя жінки;
-збільшення кількості жінок з нейрообмінно-ендокринними
порушеннями (при ожирінні до 15 кг ризик виникнення РЕ збільшується в 3 рази,
до 25 кг - в 10 разів; при цукровому діабеті ризик збільшується в 3 рази);
-не завжди адекватне використання
гормональних препаратів з високим вмістом естрогену (при тривалому прийомі
естрогену ризик виникнення РТМ збільшується в 1015 разів, при прийомі
тамоксифену - в 8 разів).
РТМ відноситься до гормонально-залежних пухлин.
.
Чинниками ризику
виникнення РЕ є: ановуляція і ановуляторні маткові кровотечі в пременопаузі,
пізня менопауза (після 50 років), естрогенний тип кольпоцитологічної реакції в
постменопаузі, міома матки і генітальний ендометріоз, синдром склероклітинних
яєчників, гіперпластичний процес ендометрія і гормонально-залежні пухлини в анамнезі,
прийом естрогену в постменопаузі, обтяжена спадковість по раку органів
репродуктивної системи; ожиріння, гіперліпідемія, цукровий діабет, гіпертонічна
хвороба. З додаткових чинників ризику слід зазначити безпліддя, відсутність
пологів, пізні пологи і пологи крупним плодом (більше 4 кг).
Враховуючи ці чинники ризику, слід пам'ятати, що має значення не стільки
число чинників, скільки поєднання порушень в двох системах: репродуктивної і
енергетичної. При поєднанні 3 чинників і більш в різних гомеостатичних системах
ризик розвитку РЕ збільшується в 9 разів. Для виявлення РТМ на ранніх стадіях
жінкам до 40 років обстеження слід проводити за наявності скарг, після 40-46
років - за наявності чинників ризику, навіть за відсутності скарг. Таким жінкам
необхідно проводити ультразвукову томографію з використанням трансвагінального
датчика і узяття аспірата з порожнини матки.
Виникнення пухлини ніколи не відбувається на тлі нормального функціонуючого
ендометрія. Їй передують гіперпластичний процес, аденоматоз або атрофія, тобто
в розвитку пухлини можна спостерігати певні етапи.
Етапи канцерогенезу
На I етапі спостерігаються тільки функціональні порушення, що виражаються в
ановуляції, гіперестрогенії. Якщо не проводити своєчасної гормональної корекції
цих порушень, то відбувається формування вже морфологічних порушень, що
розцінюються поки як фонові. До них відносяться дифузна і вогнищева форми
гіперплазії ендометрія. За відсутності лікування даної патології відбувається
формування морфологічних змін, що розцінюються вже як передракові. Якщо не
проводити відповідного лікування, відбувається розвиток злоякісної пухлини:
фаза преинвазивного раку, рак в межах слизистої, рак з мінімальною інвазією і
виражені форми РЕ
Основним завданням є виявлення і
своєчасне лікування фонових, передракових станів та початкових РТМ, тому що при
лікуванні хворих із вже встановленим РЕ тільки біля 60% доживають до 5-річного
терміну спостереження, і не менш ніж 30% помирають від рецидиву і метастазів.
Патологічна анатомія і гістологія
Розрізняють обмежену і дифузну
форми РТМ. При обмеженій формі пухлина росте у вигляді поліпа, чітко
відмежована від неураженої слизистої оболонки матки, при дифузній ракова
інфільтрація розповсюджується на весь ендометрій. Пухлина найчастіше
виникає в області дна і трубних кутів матки. Клінічно розвинені форми РЕ
представлені у вигляді екзофітних розростань, рідше - поліповидних.
Приблизно у 80% хворих
визначається аденокарцинома різного ступеня диференціювання, у
8-12% - аденоакантома (аденокарцинома з доброякісним
плоскоклітинним диференціюванням), яка має сприятливий прогноз.
До пухлин, що більш рідко зустрічаються
і відрізняються гіршим прогнозом, відноситься залозисто-плоскоклітинний рак.
Плоскоклітинний рак,
як і світлоклітинний, виникає у жінок більш літнього віку і відрізняється
агресивною течією.
Недиференційований
рак частіше зустрічається у жінок старше 60 років і виникає на тлі атрофії
ендометрія Має також несприятливий прогноз.
Ще одним з рідких
морфологічних варіантів РЕ є серозно-папілярний рак. Він має
дуже агресивний перебіг і високу потенцію до метастазування.
Метастазування
Слід зазначити, що будь-якої ізольованої лімфатичної і кровоносної системи
шийки і тіла матки не існує. Є єдина внутриорганна лімфатична система цілого
органа - матки, в зв’язку з цим частота метастазування залежить від локалізації
пухлини (при локалізації пухлини у верхньозадній частині матки метастази
знаходять у 2,1% хворих, при пухлині, яка охоплює 2/3 органу, - у 8,8%, при
нижньозадній локалізації – у 20%, при переході на цервікальний канал – у 21%.
Для РЕ є характерною ортодоксальність метастазування: послідовність та
етапність ураження регіонарних та віддалених лімфатичних колекторів і
приєднання далі гематогенного розповсюдження.
Лімфогенне метастазування тісно пов'язане
не тільки з біологічними властивостями пухлини, але і деякими особливостями
організму. Лімфогенні метастази частіше зустрічаються у літніх хворих на РТМ У
хворих до 30 років метастази не виявляються, у віці 40-49 років виявляються в
5,7% випадків, старше 70 років - в 15,4%
Частота метастазування
в лімфатичні вузли залежно від ступеня диференціювання пухлини:
Високодиференційована аденокарцинома -
4,2%, помірно диференційована - 10-12%, низькодиференційована - 18-26%.
При локалізації пухлини в межах слизистої
метастази в лімфатичні вузли практично не виявляються, при поверхневій інвазії
визначаються в 5% випадків, а при глибокій - в 35-40%.
При РТМ метастази в легені зустрічаються у 26% хворих, у 7,5% виявляються
метастази в яєчниках і у 4% - в кістках скелета.
Клінічна картина
Основним проявом РТМ є маткова кровотеча. Цей симптом спостерігається у
70-90% хворих. У репродуктивному віці кровотеча відбувається за типом
менометрорагії, в пременопаузальному - ациклічного, в постменопаузі - у вигляді
кров'яних мазків, менш постійні лейкорея і болі, які при цій патології мають
переймоподібний характер і
супроводжуються посиленням виділень. Болі тупого
характеру указують на розповсюдження пухлини за межі матки і обумовлені
здавленням пухлинними інфільтратами нервових стовбурів малого тазу або
здавленням симпатичного стовбура метастатично ураженими парааортальними
лімфовузлами.
Загальний стан хворої
зазвичай погіршується тільки в запущених випадках. В основному майже всі
пацієнтки тривалий час відчувають себе здоровими.
Диагностика
При обстеженні хворих на РЕ слід уточнити стан менструальної функції
(тривалість репродуктивного періоду, наявність ациклічних маткових кровотеч,
особливості генеративной функції і перебігу пременопаузального періоду, час
настання менопаузи) і звернути увагу на наявність гіперпластичного процесу в
анемнезі. Велике значення має виявлення обмінних порушень (ожиріння, цукровий
діабет).
При гінекологічному огляді в першу чергу слід звертати увагу на стан
слизистої піхви, оскільки у жінок літнього віку незначні кров'яні виділення
можуть бути проявом сенільного кольпіту.
При дворучному дослідженні можна виявити
збільшення розмірів матки і яєчників. Збільшення яєчників може бути обумовлене
наявністю синхронної пухлини або метастатичним їх ураженням.
У зв'язку з високою інформативністю і
простотою на першому етапі обстеження застосовується цитологічне дослідження аспірата
ендометрія (чутливість цитологічного методу складає 92,1%).
В даний час для діагностики РТМ широкого
поширення набув такий неінвазивний метод дослідження, як ультразвукова
томографія (УЗТ) з трансвагінальним датчиком. Чутливість цього методу складає
85-95%. За допомогою УЗТ достатньо чітко можна визначити не тільки локалізацію,
розміри пухлини, але і глибину інвазії пухлини в міометрій.
Далі проводиться
гістероскопія з роздільним діагностичним вискоблюванням і прицільним узяттям
біопсії з патологічно зміненої ділянки ендометрія для уточнення гістологічної
структури пухлини, ступеня її диференціювання і визначення стероїдних
рецепторів я уточнення стану сечовивідних шляхів проводиться екскреторна
урографія, УЗД нирок, за показниками - радіонуклідна ренографія. При поширеному
процесі досліджується стан суміжних органів (цистоскопія, ректороманоскопія), а
для виявлення віддалених
+
метастазів проводять рентгенографію грудної клітки,
УЗД печінки та зачеревних лімфатичних вузлів, за наявності скарг - сканування і
рентгенографію кісток скелета.
З метою поглибленої діагностики РЕ останніми роками
застосовується комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія
В даний час
яких-небудь пухлинних маркерів для уточнення діагностики РТМ не існує.
Лікування
Близько
90% хворих на РТМ, проводиться оперативне лікування.
Виконують зазвичай екстирпацію матки з придатками.Взалежності від стадії
проводять
ендовагінальне внутрішньопорожнинне опромінювання. При нездійсненності лімфаденектомії після операції слід провести зовнішнє опромінювання малого тазу і хіміогормонотерапію.
+
Гормонотерапія
Якщо на момент операції пухлина вийшла за межі органа, то необхідно
застосовувати хіміогормонотерапію.
Для проведення гормонального лікування
найчастіше використовують прогестагени: 17 ОПК, Депо-провера, провера,
фарлутал, депостат, мегейс у поєднанні з тамоксифеном або без нього.
. Хіміотерапія
В даний час хіміотерапія при РТМ залишається паліативною, оскільки навіть
при достатній ефективності деяких препаратів тривалість дії зазвичай коротка -
до 8-9 міс. Зазвичай використовують комбінації таких препаратів, як похідні
платини I покоління (цисплатін) або II покоління (карбоплатін), адріаміцин,
циклофосфан, метотрексат, фторурацил, іфосфамід і т.д.
У числі найбільш ефективних препаратів, що дають повний і частковий ефект
більш ніж в 20% випадків, слід назвати доксорубіцин (адріаміцин, растоцин і
ін.), фармарубіцин, препарати платини I і II покоління (платідіам, цисплатін,
платіміт, платінол, карбоплатін).
Найбільший ефект –
до 60% дає комбінація адріаміцина (50 мг/м2) з цисплатіном (5060 мг/м2).
Результати лікування
Проведення адекватного
хірургічного, променевого і хіміогормонального лікування дозволяє досягти
5-річного виживання при I стадії до 85%, II стадії до 75%, III стадії до56%
Рак яєчників
На початку третього тисячоліття рак яєчників (РЯ) залишається одним з
найважчих онкологічних захворювань. Займаючи по захворюваності 3-е місце серед
онкогінекологічної патології, рак яєчників є провідною причиною смерті у
онкогінекологічних хворих..
Рання діагностика раку яєчників важка, роль профілактичних оглядів і
скринінгу нікчемно мала, оскільки до теперішнього часу не існує специфічних
діагностичних тестів, що дозволяють виявити пухлину на початкових етапах її
розвитку.
Пухлини яєчників можуть бути первинними і метастатичними (метастаз
Крукенберга) Первинні пухлини яєчників поділяють на епітеліальні та
сполучнотканинні.МетастазуванняПри раку яєчників ніякої етапності
метастазування не існує. Рак яєчників називають «хворобою черевної порожнини».
Метастазування залежить від гістологічної структури пухлини: так при
епітеліальному раку метастазування йде в основному по серозним порожнинам
(дисемінація по очеревині), при герміногенних пухлинах – за лімфатичними
шляхамиКлінікаУ хворих на РЯ на початкових стадіях захворювання відсутні
характерні тільки для цієї пухлини симптоми. Найчастіше
жінки скаржаться на невизначені болі у животі, причому не обов’язково у нижніх
його відділах. Болі мають неінтенсивний характер і часто локалізуються у
епігастральній області. Крім того хворі скаржаться на швидке насичення їжею,
печію, відригування, надимання живота. З цими скаргами вони звертаються в першу
чергу до хірурга або терапевта. При відсутності онкологічної настороженості
лікарі недооцінюють ці скарги та призначають неповноцінне обстеження, яке
обмежується рентгенологічним та ендоскопічним обстеженням шлунково-кишкового
тракту. При знайденні будь-якої патології (гастрит, коліт) хворим протягом
тривалого часу (доки не виявляється збільшення живота в об’ємі за рахунок
асциту або пухлинного утворення) проводиться відповідне лікування. До
гінеколога хворі попадають з дисемінованим процесом.
.
Слід наголосити на тому,
що звичайні профілактичні огляди без використання УЗД для виявлення пухлин
яєчників малоінформативні.
Діагностика
В першу чергу необхідно з’ясувати анамнез хворої:
наявність РЯ у кровних родичів, лікування з приводу будь-яких інших злоякісних
пухлин; звернути увагу на порушення менструальної та дітородної функції.
Далі проводять дворучне ректовагінальне обстеження. На
початкових стадіях у малій мисці можна виявити одно або двобічні щільні,
бугруваті пухлини, тіло матки. При розповсюдженому процесі тіло матки
визначається не окремо, а як єдиний конгломерат разом із пухлинно-зміненими
додатками.
Цитологічний метод
дослідження застосовується для верифікації діагнозу, контролю ефективності лікування.
Матеріалами для дослідження можуть слугувати випоти з плевральної та черевної
порожнин, змиви з дугласового простору (при пункції заднього склепіння піхви),
пунктати з лімфатичних вузлів, зшкрябувань з порожнини матки.
Далі
використовується УЗД органів малої миски, рентгеноскопія та рентгенографія
грудної клітки, а також рентгенологічне обстеження шлунка і товстої
кишки для виключення метастатичного характеру пухлини яєчника. Екскреторна
урографія дає можливість визначити стан сечовивідної системи, тому що великі
пухлини можуть стискувати сечовий міхур та сечоводи.
КТ та ЯМР застосовуються
для диференціальної діагностики між злоякісними та доброякісними пухлинами,
уточнення локалізації, розмірів, форми, контурів та внутрішньої структури
пухлини та її взаємовідносин з оточуючими тканинами та органами.
Для уточнюючої
діагностики використовується лапароскопія
Широке використання пухлинних маркерів отримало
після впровадження у практику моноклональних антитіл. Останнім часом велике
значення набувають такі маркери, як Са-15.3, СА-19.9, СА-125. Єдиним надійним з
них є СА-125: його підвищення констатоване у 78-100% первинних хворих з
серозною формою РЯ.
Лікування
Лікування раку яєчників
в цілому включає оперативне втручання, системну хіміотерапію, імунотерапію і
променеве лікування. Досить висока чутливість більшості епітеліальних неоплазій
до широкого спектру протипухлинних препаратів .
Хірургічному лікуванню в даний час
надається першорядне значення і як самостійному методу, і як важливому етапу в
комплексі лікувальних заходів на будь-якому етапі лікування і при будь-якій
стадії захворювання.
.
Операцією вибору при РЯ залишається екстирпація матки з придатками,
видалення великого сальника. У подальшому проводиться поліхіміотерапія на базі препаратів платини (найчастіше використовують
цисплатін і циклофосфан).
РЯ відноситься до пухлин високочутливих до цитостатичної терапії.
Література
Основна:
Дрижак В.І.,Домбрович М.І.Медсестринство в онкології.- Тернопіль:Укрмедкнига,2001.с.137-147.
Ковалькук Л,М,Медсестринство в онкології.-К.:ВСВ «Медицина» 2011 с 238-270
Севідов В.В.
Онкологія:підручник/В.В.Севідов,Н.М.Касевич.-К.:ВСВ
«Медицина»,2011.
Викладач Єрофєєва В.В.
Предмет:Медсестринство в онкології
Дата:05.11.21
Тема практичного
заняття № 6: «Рак шийки і тіла матки. Рак яєчників.Трофобласттична хвороба»
Група 4А с/с
Тема: «Рак шийки і тіла матки. Рак
яєчників.Трофобласттична хвороба»
Теоретичні питання до заняття:РАК
ШИЙКИ МАТКИ.
1.
Епідеміологія та
розповсюдженість РШМ.
2.
Етіологія,
передракові захворювання, фактори ризику виникнення РШМ.
3.
Патоморфологія РШМ: гістологічні класифікації, макроскопічні
форми, шляхи метастазування.
4.
Класифікація
за системою TNM РШМ.
5.
Клінічні
симптоми раку шийки матки.
6.
Обов'язкові
та спеціальні методи обстеження хворих на РШМ.
7.
Диференційна
діагностика РШМ з іншими гінекологічними захворюваннями.
8.
Принципи та види комбінованого лікування
хворих на РШМ з різними стадіями
захворювання.
9.
Оперативні
втручання, які виконуються при РШМ.
10.
Методи первинної та вторинної профілактики РШМ. Сучасна вакцинопрофілактика.
11. Рання
діагностика та моніторинг РШМ. Прогноз при цьому захворюванні.
Ситуаційні задачі
для самоконтролю:
Задача № 1. Хвора
К., 44 роки, звернулась в жіночу консультацію
зі
скаргами на кров’янисті виділення із піхви після статевих контактів.
Вагінально: шийка матки гіпертрофована. В передній губі шийки – пухлина у вигляді
кольорової капусти 2х2 см, яка кровоточить при контактній пальпації.
Тіло матки звичайних розмірів, порожнина
матки вільна. Ректально: надпіхвова
частина шийки матки дещо ущільнена, але не збільшена.
Завдання: сформулюйте сестринський діагноз.
Задача № 2. Хворій
40 років, при профогляді на шийці матки виявили утворення 2х2 см блідо-жовтого
кольору, контури нерівномірні, межі зі здоровою слизовою шийки матки чіткі. На
поверхні – незначні папіломатозні розростання. Тіло матки без патологічних
змін, параметрії вільні з обох сторін. Зліва близько до стінок тазу – щільне
нерухоме утворення 3х4 см.
Завдання: вкажіть
найбільш доцільний метод обстеження для уточнення діагнозу.
Правильна відповідь: прицільна біопсія.
Задача № 3. Жінка, 42 роки, звернулася до гінеколога зі скаргами
на контактні кровотечі з зовнішніх статевих шляхів. При огляді виявлені
гіпертрофія вагінальної частини шийки матки та ерозована поверхня.
Завдання: метод
верифікації діагнозу?
Задача № 4. У 58-ми літньої жінки, з менопаузою 3 роки і відсутністю статевого
життя за останні 5 років,
спостерігається метрорагія
помірної інтенсивності упродовж 8 днів. Тіло матки дещо
збільшене, додатки без особливостей, шийка матки макро- та кольпоскопічно без
змін. Цитологія цервікального каналу на атипію – IV
ступінь.
Завдання: що необхідно зробити для встановлення діагнозу? Як підготувати пацієнтку до обстеження?
Теоретичні питання до заняття :РАК ТІЛА МАТКИ.
1.Епідеміологія та розповсюдженість раку тіла матки.
2.Етіологія, передракові захворювання,
фактори ризику виникнення раку тіла матки
3.Патоморфологія
раку тіла матки: гістологічні класифікації, макроскопічні форми, шляхи
метастазування.
4.Класифікація
за системою TNM раку тіла матки.
5.Особливості
клінічного перебігу раку тіла
матки.
6.Обов'язкові
та спеціальні методи обстеження хворих на рак
тіла матки.
7.Диференційна
діагностика раку тіла матки з іншими гінекологічними захворюваннями.
8.Принципи та види комбінованого лікування хворих на рак тіла матки з різними стадіями
захворювання.
9.Принципи хірургічного
лікування
раку ендометрію.
10.Методи первинної та вторинної профілактики раку тіла матки та прогноз
при цьому захворюванні.
11.
Профілактика, рання діагностика раку тіла матки.
Ситуаційні задачі для самоконтролю:
Задача № 1. У хворої М., 62 років, після 14-річної менопаузи з'явились кровомазання протягом
місяця. При бімануальному дослідженні кровянисті виділення із статевих шляхів
посилились, матка дещо більших розмірів, безболісна, придатки з обох сторін не
збільшені, їх ділянка безболісна. Шийка матки
при огляді в зеркалах чиста.
Завдання: поставте сестринський діагноз.
Задача № 2. 58-річна
жінка (вагітностей – 6, пологів – 4, абортів – 2), з цукровим діабетом, вагою
122,6 кг вперше мала епізод кровотечі зі статевих шляхів 5 років тому. Лікар
жіночої консультації направив жінку в гінекологічне відділення для проведення роздільного діагностичного
вишкрібання порожнини матки.
Завдання:визначте
проблеми пацієнтки, з чим пов'язати
згадані симптоми?
Задача № 3. Хвора,
38 років, поступила для оперативного лікування з приводу
підслизової міоми матки. PV: шийка матки деформована, тіло матки збільшене як до
12-13 тижнів вагітності, щільне, безболісне. Придатки не
змінені, виділення кров’янисті.
Завдання: до якої операції буде готувати хвору медична сестра?
Задача № 4. В
гінекологічне відділення поступила хвора М., 65 років. Скарги на біль
в ділянці лівого стегна, особливо вночі. В сечі та калі з'явилась
кров. Вперше до лікаря звернулась
3 місяці тому. Вагінально: піхва вузька, інфільтрована раковою пухлиною, шийку
матки оглянути неможливо. Ректально: стінки піхви і прямої кишки також
інфільтровані раковою пухлиною. Тіло матки збільшене до 11 тижнів вагітності,
щільне. В параметріях з обох сторін пальпуються
інфільтрати, які досягають стінок таза.Встановлений діагноз:рак тіла матки з поширенням на органи тазу,IV стадія,T4N0M0, IVкл.гр.
Завдання : з
чим Ви пов’язуєте біль
в ділянці лівого стегна, кров в сечі,
та кров
у калі?
Задача № 5. До
гінекологічного відділення поступила жінка віком 65 років зі скаргами на
забарвлення сечі у червоний колір, тупий, ниючий біль у нижніх відділах живота,
кровянисті виділення з піхви. При розпитуванні встановлено, що хвора за останні
місяці почала різко втрачати вагу, відчуває слабкість, відсутність апетиту.
Мануальним вагінальним дослідженням виявлена збільшена, горбиста, помірно
болюча матка розмірами відповідно
11-12 неділям вагітності. Регіонарні лімфовузли не збільшені. В аналізі
сечі незмінені еритроцити вкривають все поле зору.
Завдання 1: яка
найбільш вірогідна патологія зумовлює появу гематурії?
Завдання 2: який з
методів дослідження необхідно застосувати для верифікації діагнозу?
.МАТЕРІАЛ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
ТРОФОБЛАСТИЧНА ХВОРОБА
Серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів трофобластичні
пухлини зустрічаються в 1 - 1,5% випадків. До них відносять міхуровий замет,
деструюючий міхуровий замет і хоріонепітеліому. Ці пухлини розвиваються з
клітин трофобласта, і первинною їх локалізацією завжди є матка.
Відомі і інші форми трофобластичної хвороби, що мають інше походження,
наприклад хоріонепітеліома у дітей, хоріонепітеліома яєчка, проте вони украй
рідкісні.
Трофобластичні пухлини, будучи відносно рідкісним захворюванням, в той же
час є особливо трагічними, оскільки розвиваються переважно у жінок молодого
віку.
У1795 р. Gregorini вперше описав хвору з метастатичним ураженням легенів
після видалення міхурового замету. Довгий час ці пухлини не виділяли в окрему
групу, а відносили до раків і сарком.
У1895 р. Marchand вперше встановив, що трофобластична пухлина розвивається
з хоріального епітелію і пов'язана з вагітністю. У 1896 р. К.
П. Улезко-Строганова підтвердила морфологічну схожість між клітинами пухлини
і епітелієм ворсин хоріона. У тому ж році М. Н. Никіфоров запропонував назвати
цю пухлину хоріонепітеліомою.
В процесі вивчення захворювання виявили високу злоякісність і часті
смертельні результати хоріонепітеліоми, унаслідок чого виділили її в окрему
форму - пухлини трофобласта. Був період, коли припускали наявність доброякісної
і злоякісної хоріонепітеліоми. До доброякісної форми відносили міхуровий замет,
що метастазує (з інвазією і без інвазії), до злоякісної - власне
хоріонепітеліому (Л. А. Новікова, 1971). В результаті досліджень була
встановлена спільність гістологічної структури пухлин трофобласта і шляхів
метастазування. Іноді при гістологічному дослідженні в одному препараті
виявляли міхуровий замет і хоріонепітеліому. У зв'язку з цими даними на
Міжнародному конгресі з хоріонепітеліоми в 1965 р. (Філіппіни) було
запропоновано об'єднати міхуровий замет, деструюючий міхуровий замет
(інвазивний) і хоріонепітеліому під загальним найменуванням «трофобластичні
пухлини» або «трофобластична хвороба» (І. Д. Нечаєва, В. М. Дільман, 1976).
Міхуровий замет розглядають як доброякісну форму захворювання, деструюючий
міхуровий замет - як проміжну, хоріонепітеліому - як злоякісну. Деякі
дослідники вважають ці захворювання стадіями єдиної трофобластичної хвороби.
Судити про дійсну частоту трофобластичної хвороби складно, оскільки
більшість авторів приводять зведення про частоту окремих форм трофобластичних
пухлин по відношенню до числа попередніх вагітностей і пологів. На Україні 1
випадок міхурового замету зустрічається на 5-10 тисяч вагітностей, а
хоріонепітеліома - на 50-60 тисяч вагітностей.
Клініка
Основним симптомом трофобластичних пухлин є кров'яні виділення із статевих
шляхів, які можуть бути першим проявом захворювання. Проте є відмінності в
прояві цього симптому при кожній формі захворювання.
Основними клінічними симптомами міхурового замету є
кровотечі під час вагітності, невідповідне зростання матки в порівнянні з
терміном вагітності, відходження із статевих шляхів елементів міхурового замету
(бульбашок), передчасне переривання вагітності.
Зазвичай на початку розвитку вагітності при міхуровому заметі не буває
відхилень від нормальної течії. Матка збільшується відповідно терміну
вагітності. Суб'єктивні відчуття мало чим відрізняються від відчуттів при
нормальній вагітності. У одиничних випадках є більш виражена картина раннього
токсикозу.
Першим симптомом, що примушує думати про міхуровий замет, є рання поява
кров’яних виділень (84,3-87,5%). Кровотеча викликається відокремленням ворсинок
хоріона від стінки матки і відкриттям венозних синусів. Зазвичай кровотеча
з'являється на 3-5-му тижні вагітності рідше на 12-16-ій. Кровотеча є постійною
ознакою міхурового замету. Інтенсивність і кількість кров'яних виділень бувають
різними, частіше - незначними. Повторні часті кровотечі можуть привести до
анемізації хворих. При інтенсивній кровотечі, як правило, відбувається
мимовільний аборт.
Другим важливим симптомом міхурового замету є збільшення матки. Є
характерним те, що до 6-8-го тижня вагітності матка не проявляє тенденції до
швидкого збільшення. Потім починається її інтенсивне збільшення: за 2-3 тижні
матка може досягти величини 12- 16-тижневої вагітності, іноді її дно може
розташовуватися на рівні пупка. У зв'язку з таким швидким зростанням пухлини
матка не встигає розтягуватися і збільшуватися в розмірі. Тому перерозтягнення
матки супроводжується появою болю внизу живота і поясниці. Можливий розрив
матки. Вже в ранні терміни вагітності у 50% хворих матка більше передбачуваного
терміну вагітності, а у 18% - звичайної величини.
Збільшення матки зазвичай супроводжується її скороченням: одні ділянки
мають тугоеластичну консистенцію, інші розм'якшені. Пальпація матки викликає її
скорочення, що супроводжуються болями.
Альбумінурія і набряки також є частими симптомами міхурового замету. Їх
поява в ранні терміни вагітності є характерною для наявності пухлини. Часто
спостерігається блювота і нудота, болі в поясниці. Появу вказаних симптомів
можна пояснити перерозтягуванням матки пухлиною, що росте, і подразненням внаслідок
цього очеревини.
Відсутність серцебиття плоду при великому розмірі матки, також говорить про
можливий розвиток міхурового замету. При частковому міхуровому заметі
серцебиття плоду можна прослуховувати (при великому терміну вагітності).
Мимовільне переривання вагітності може відбутися в перші її 3 міс., але
частіше на 16-20-му тижні. Міхуровий замет відходить частково або цілком,
оточений відпадаючою оболонкою. Аборт супроводжується значною кровотечею. Якщо
є частковий міхуровий замет, то пологи відбуваються звичайним шляхом і
захворювання виявляється після народження плаценти. У цих випадках
спостерігають значні кров'яні виділення в післяродовому періоді. Після
відходження міхурового замету в матці можуть залишитися його частинки, що
заважають скороченню матки і викликають кровотечу. Тому після народження
міхурового замету показано інструментальне обстеження стінок порожнини матки з
обов'язковим гістологічним дослідженням зшкрябування.
При диференціальній діагностиці необхідно пам'ятати про багатоплідну
вагітність, багатоводдя. Проте збільшення матки при багатоплідній вагітності не
буває таким бурхливим. У цих випадках допомагають уточнити діагноз біологічні
реакції на вагітність і ультразвукове дослідження матки.
Ще складніше провести диференціальну діагностику між мимовільним абортом і
міхуровим заметом. Простіше буває, якщо після аборту матка зменшується в
розмірі і біологічні реакції стають негативними, що говорить про загибель
плодового яйця. Для остаточного вирішення питання необхідне вискоблювання
порожнини матки, яке буде діагностичною і в деяких випадках лікувальною
маніпуляцією.
Міхуровий замет необхідно диференціювати із злоякісними
захворюваннями, особливо у жінок старше 40 років і в менопаузі. Біологічні
реакції і роздільне діагностичне вискоблювання стінок порожнини матки
допомагають вирішити це питання.
Основним методом діагностики міхурового замету є діагностичне
вискоблювання порожнини матки з обов'язковим гістологічним дослідженням
зшкрябування. Після видалення міхурового замету матка набуває
звичайної величини і консистенції, відновлюється менструальна функція,
знижується титр хоріонічного гонадотропіну. Якщо кров'яні виділення не
припиняються, необхідно шукати ознаки розвитку деструюючого міхурового замету, хоріонепітеліоми або
наявність метастазів.
У такому разі обмежуються спостереженням за хворою протягом 1 року. Аналізи
сечі на хоріонічний гонадотропін повторюють через 1-2 тиж, 1 міс., 6 міс., 1
рік. Рентгенографію грудної клітки (частіше флюорографію) проводять через 1
міс., 3-4 міс., 1 рік.
Кращою формою профілактики злоякісного переродження міхурового
замету є його рання діагностика і видалення.
Є особлива форма міхурового замету - деструюючий міхуровий
замет. Ця форма пухлини відрізняється від доброякісного міхурового
замету здатністю викликати деструкцію міометрія і венозних судин матки.
Внаслідок цього міхуровий замет був названий деструюючим (що
руйнує) або інвазивним. Це захворювання слід
відносити до злоякісних, оскільки пухлина місцево має злоякісний характер і дає
метастази. Велика схожість морфологічної будови і клінічного перебігу
деструюючого міхурового замету з іншими трофобластичними пухлинами
украй утрудняє діагностику захворювання.
Першим і основним симптомом деструюючого міхурового замету є
кров'яні виділення із статевих шляхів. Інтенсивність їх може бути різною. Але
відмічено, що у 61,7% хворих кров'яні виділення бувають рясними, а у 8,9% - у
виді кровотеч. При цьому у 51,8% хворих інтенсивність кровотечі вимагала
термінового оперативного втручання. В результаті руйнування стінки матки
пухлиною, що росте, частим явищем буває перфорація матки
(25%), що дає картину внутрішньочеревної кровотечі. У 1,8% хворих кров'яні
виділення можуть бути помірними, у 5,4% - незначними.
Багато дослідників зв'язують інтенсивність кровотечі з локалізацією вогнища
пухлини в матці.
Нудота, блювота, набряки нижніх кінцівок при деструюючому міхуровому
заметі зустрічаються рідко. Проте спостерігається великий відсоток анемій.
Другим, найбільш частим симптомом є болі внизу живота і поясниці. Проте при
деструюючому міхуровому заметі болі носять швидко наростаючий
характер. Це пояснюється загрозою розриву матки (37,5%) або розривом матки
(25%). Болі ниючого характеру відмічені у 12,5% хворих.
За даними різних авторів, частота метастазування міхурового замету
коливається від 27 до 59%. Деструюючий міхуровий замет метастазує в ті ж
органи, що і хоріонепітеліома. За даними РОНЦ, метастази у віддалених органах
зустрічаються в 48,2% спостережень. Час їх виникнення різний: може співпадати з
розвитком пухлини в матці або після хірургічного видалення первинної пухлини.
Найчастіше уражається піхва (30,3%), легені (25%), параметральна клітковина
(16,1%), рідше метастази зустрічаються в маткових трубах, статевих губах,
великому сальнику, головному мозку. Відсутність метастазів в яєчниках дозволяє
зберігати останні під час хірургічного лікування захворювання у молодих жінок.
Шлях розповсюдження метастазів гематогенний. У піхву метастази заносяться ретроградним
потоком крові, що пояснюється особливістю будови венозної системи.
Клініка метастазів
визначається їх локалізацією в тому або іншому органі.
Таким чином, клініка деструюючого міхурового замету визначається симптомами
первинної пухлини і метастазами у віддалені органи.
Хоріонепітеліома - це найбільш злоякісна форма трофобластичних
пухлин. Частіше пухлина виникає у повторно вагітних жінок в будь-якому віці
(частіше від 20 до 40 років).
Після вагітності, що закінчилася нормальними пологами, хоріонепітеліома
зустрічається рідко. Після міхурового замету пухлина розвивається
протягом 1 року. Після пологів і абортів пухлина може себе проявити і в пізніші
терміни (іноді через 6-12 років).
Клінічна картина хоріонепітеліоми визначається як основним вогнищем пухлини
в матці, так і метастатичним ураженням інших органів. Основним симптомом
хоріонепітеліоми є кровотеча (88,5%). Наявність кров'яних виділень після
кожного виду завершення вагітності (особливо у разі міхурового замету)
повинна насторожувати лікаря.
Вони можливі при стресових ситуаціях, фізичному навантаженні, після
гінекологічного огляду. Рідше виникає внутрішньочеревна кровотеча унаслідок
перфорації матки пухлиною або розриву метастазу в будь-якому органі (печінка,
нирки, шлунок, кишечник, яєчник, труба).
Кровотеча можлива з метастазів піхви і вульви. Воно може бути настільки
значним, що потребує термінового оперативного втручання. Разом з кров'яними
можливі серозні, а потім і іхорозні виділення із статевих шляхів. Їх поява
пов'язана з розпадом пухлини в матці або метастазів в піхві (17,1%).
Тривалі кров'яні виділення або кровотечі приводять до анемії. Непостійними
симптомами є болю внизу живота і поясниці. Наявність болів пов'язують або з
проростанням пухлині до серозного покриву матки, або з метастатичним ураженням
параметральної клітковини, придатків, кишечнику.
Метастази в кістки украй рідкісні. Розпад пухлини супроводжується
підвищенням температури, пропасницею. Якщо розпад йде одночасно в основному
вогнищі і в метастазах, то видалення матки не сприяє зниженню температури.
Нудота і блювота частіше пов'язані з ураженням кишечнику.
Хоріонепітеліому називають хворобою метастазів, оскільки при ній
відбувається швидка генералізація процесу (81,4%). Тому симптоми захворювання
різноманітні і непостійні, що ускладнює діагностику і лікування.
Метастазування відбувається зазвичай гематогенним шляхом. Іноді знаходять
метастази і в лімфатичних вузлах. Для хоріонепітеліоми є характерною така
локалізація метастазів: легені -57,8%, піхва - 47,8, параметральна клітковина -
10, печінка - 12, нирки - 5, маткові труби - 3,6, яєчники - 0,7, головний мозок
- 10% і одиничні метастази у великий сальник, підшлункову залозу і інші органи.
Найбільш швидкому
метастазуванню сприяють пологи і вискоблювання порожнини
матки.
Емболія легені клітинами трофобласта зустрічається при фізіологічній
вагітності в 43,6-52,3%. Зазвичай ці емболи розсмоктуються протягом 3 днів. Те
ж саме може відбуватися з метастазами хоріонепітеліоми. У тих випадках, коли
емболи не піддаються лізису, вони осідають в артеріолах і викликають емболії, а
потім руйнування судин і тромбів. Особливо часто це спостерігається після міхурового
замету.
Метастатичне ураження легенів може протікати безсимптомно. Скарг хворі
можуть не пред'являти. Тільки при рентгенологічному дослідженні визначають
метастази.
Найбільш яскравою ознакою метастазів в легенях є кровохаркання, кашель,
болі в області грудної клітки, накопичення в плевральній порожнині геморагічної
рідини. Дуже рідко може виникнути легенева кровотеча.
Іноді хоріонепітеліома вперше проявляє себе ознаками ураження легенів.
Основним методом діагностики є рентгенографія грудної клітки. Для
хоріонепітеліоми характерний двосторонній розвиток процесу по периферії
легенів. Величина метастазів різна: від 2 до 4-5 см в діаметрі. Метастази
округлої форми з чіткими межами. Зустрічаються одиничні крупні метастази.
Метастази в піхву та вульву за частотою при хоріонепітеліомі займають друге
місце. Їх виникнення пов'язують з ретроградним потоком крові, чому сприяє
розвинена мережа вен і відсутність в них клапанів.
Ріст пухлини в
параметральну клітковину зустрічається у 10% хворих.
Не дивлячись на спільність клінічних симптомів, необхідно відзначити
різноманіття клінічного прояву трофобластичних пухлин, який пояснюється не
тільки варіабельністю симптому кровотечі, але і різноманітністю клінічних
проявів метастатичного ураження інших органів. Дуже часто хворі отримують
лікування з приводу захворювань легенів,
печінки, нирок і лише на аутопсії розпізнають трофобластичну хворобу.
Прогноз трофобластичній хвороби також складний, оскільки перебіг захворювання
непередбачуваний.
Отже, всі трофобластичні пухлини мають принципово схожу клінічну картину.
Основним симптомом є кровотеча. При огляді виявляють збільшення матки,
нерівномірну її консистенцію, відзначають утворення двосторонніх кіст яєчників.
Всі форми трофобластичних пухлин дають метастази в різні органи.
Класифікація гестаційних
трофобластичних пухлин за системою TNM (код МКХ-0 – С58.9)
Правила класифікації
Класифікація застосовується до хоріокарциноми, інвазивного міхурового
замету та трофобластичних пухлин плаценти. Локалізація в плаценті повинна
вказуватися окремо. Гістологічного підтвердження не вимагається, якщо рівень
людського хор іонічного гонадотропіну (ХГ) в сечі є підвищений. При цьому
захворюванні повинна вказуватися попередня хіміотерапія.
На відміну від інших локалізацій класифікація за категорією
N (регіонарні лімфатичні вузли) при цих пухлинах не застосовується.
Лікування
трофобластичної хвороби
Довгий час основним методом лікування трофобластичних
хвороб був хірургічний. З розвитком хіміотерапії в 60-і роки з'явилися дані про
високу чутливість трофобластичних пухлин до деяких з препаратів. У зв'язку з
цим виникла думка, що
хіміотерапія може доповнити або повністю замінити хірургічний метод
лікування.
У 70-і роки стали застосовувати комбіноване
лікування хоріонепітеліоми: оперативне видалення матки, хіміотерапія і (або)
променева терапія.
Таким чином, в арсеналі лікування
трофобластичних пухлин є хірургічний, гормональний, променевий і
хіміотерапевтичний методи.
Хірургічний
метод. Питання про об'єм операцій при трофобластичній хворобі до цих пір не
вирішене.
Хірургічне лікування міхурового замету обмежувалося видаленням міхурової
тканини з порожнини матки (Мал.18.15).
Застосування у хворих хіміотерапії понизило відсоток розвитку хоріонепітеліоми
із міхурового замету з 40-50 до 5-20%. У зв'язку з цим багато дослідників
рекомендують всім хворим після видалення міхурового замету у разі титру ХГ, що
не знижується, проводити хіміотерапію. Пропонують різні способи видалення
міхурового замету з матки. Найбільш прийнятними є: пальцеве видалення з
подальшим інструментальним обстеженням стінок порожнини матки і метод вакуум
аспірації. Вискоблювання матки кюреткою можливо лише при невеликих розмірах
пухлини, оскільки при великій матці створюється небезпека перфорації.
Обов'язковим є гістологічне дослідження
отриманого зшкрябування.
Деструюючий міхуровий замет в 70% випадків вимагає термінового оперативного
втручання. Високий відсоток термінових операцій пов'язаний з особливістю росту
пухлини при даній формі захворювання (глибока інвазія в міометрій з
проростанням і руйнуванням судин).
Успіхи хіміотерапії значно понизили об'єм оперативних втручань при хоріонепітеліомі. Хіміотерапія
широко застосовується за наявності метастазів у віддалені органи, але при
симптомах загрози розриву матки, значній кровотечі з матки або метастазів у
піхву першим етапом лікування повинен бути хірургічний.
Об'єм оперативного
втручання - екстірпація матки з придатками.
При кровотечі з вузлів пухлини в піхві рекомендують глибоко прошивати і
перев'язувати вагінальну стінку.
Видалення окремих метастазів зараз не проводять, оскільки вони піддаються
зворотному розвитку унаслідок хіміотерапії.
Променева терапія. Променевий метод у
лікуванні хворих з хоріонепітеліомою застосовується з початку. нашого століття.
Проте пухлина часто рецидивує, тому променевий метод лікування самостійно не
застосовується.
Зазвичай проводиться комплексне лікування (операція + хіміотерапія +
опромінювання). Самостійне опромінювання використовують при поганій
переносимості хіміопрепаратів.
Химіотерапевтичний метод. Застосування
хіміотерапії при трофобластичних пухлинах значно змінило тактику лікування і
ведення цих хворих. Накопичений досвід химіотерапевтичного лікування хворих на
хоріонепітеліому свідчить про можливе стійке одужання жінок із збереженням
дітородної функції. Операції проводять тільки при резистентності пухлини до
препарату або при загрозі кровотечі.
Застосування хіміотерапії після міхурового замету понизило відсоток його
трансформацій в злоякісні форми. Якщо через рік ознаки захворювання відсутні то
такі хворі знімаються з обліку. Деякий дослідники пропонують вести
спостереження протягом 2 років.
Якщо при міхуровому заметі з проліферацією хоріального епітелію
(гістологічне дослідження зшкрябування з порожнини матки) є підвищений титр ХГ
або не нормалізується менструальна функція, матка збільшена, то проводиться
один курс лікувальної хіміотерапії. Використовують один препарат, частіше
метотрексат або рубоміцин в дозі 200-240 міліграм на курс (залежно від ваги
хворої). Потім показано два профілактичні курси через 2-3 тижні після
лікувального курсу. Повторний профілактичний курс також призначають через 2-3
тижні після першого. Використовують рубоміцин або метотрексат на курс 60-200
міліграм. При аналізу дії хіміопрепаратів встановили, що лікувальний ефект
спостерігався у хворих тільки після оперативного видалення основного вогнища
пухлини.
Для лікування деструюючого міхурового замету використовують в основному 6-
меркаптопурін, метотрексат, рубоміцин. Рідше використовують протипухлинні
антибіотики: дактіноміцин, хрізомаллін, аурантін, олівоміцин, а також
вінбластін.
Критерієм вилікування деструюючого міхурового замету є ліквідація в
результаті "лікування" всіх клінічних проявів захворювання і
наявність не менше двох нормальних показників гормонального дослідження.
Первинне лікування вважається закінченим.
Профілактичне лікування показане всім хворим на деструюючий міхуровий замет
через 1,5-2 міс. після первинного лікування (метотрексат по 40-90 міліграм в/в
1 раз на 5 днів, сумарна доза 100-800 міліграм; або рубоміцин 100 міліграм в/в
1 раз на 5 днів, сумарна доза 200-300 міліграм).
За певних умов хворі на хоріонепітеліому можуть бути вилікувані тільки за
допомогою хіміопрепаратів. Проте можуть виникнути показання до оперативного
лікування (загроза розриву матки, велика матка, сильні болі і профузні
кровотечі). Зазвичай застосовують по одному препарату. У випадках
генералізованого процесу використовують поліхіміотерапію.
Курси лікування проводяться до повної ліквідації всіх клінічних проявів
захворювання і отримання двох нормальних показників тестів гормонального
обстеження.
Згодом хворі повинні знаходитися під постійним спостереженням і піддаватися
контрольному обстеженню (1-й рік - щомісячно, 2-й рік - через 2-3 міс.). У
подальші роки хворі без метастазів спостерігаються 2-3 рази на рік, з
метастазами - 1 раз в 3 міс.
Активне спостереження за хворими ведеться протягом 5 років, після цього
вони: знімаються з обліку.
Матеріал для самоконтролю
РАК
ШИЙКИ МАТКИ
1. Який
вірус має істотну роль в етіології раку шийки матки:
1 вірус СНІДу
2) вірус грипу;
3) віру герпісу;
4) вірус Епштейна-Барр;
5) вірус папіломи людини.
2. назвіть
ранні форми раку шийки матки:
1) дисплазія;
2) ерозія;
3) Т1N0M0;
4) передінвазивний і мікроінвазивний рак;
5) плоскоклітинний нероговіючий рак.
3. З якого епітелію розвивається рак
шийки матки (канал шийки):
1) високого
циліндричного;
2) плоского;
3)
призматичного;
4) кубічного;
5) війчастого циліндричного.
4. З
якого епітелію розвивається рак шийки матки (вагінальної поверхні):
1) плоского;
2) війчастого
циліндричного;
3)
призматичного;
4)
кубічного;
5)
високого циліндричного.
5.
Високодиференційований морфологічний варіант раку шийки матки:
1) G0;
2) G1;
3) G4;
4) G3;
5) G2.
6. Самий інформативний метод діагностики раку
шийки матки:
1) УЗД;
2)
лапароскопія;
3)
лабораторний;
4) кольпоскопія;
5)
клінічний.
7. Яка комбінація методів лікування
раку шийки матки найбільш ефективна:
1) операція + променева терапія;
2) операція + хіміотерапія;
3)
хіміотерапія + променева терапія;
4)
імунотерапія + хіміотерапія;
5)
імунотерапія + фітотерапія.
8. III стадія
раку шийки матки це:
1) Т2aN1M0;
2) Т1bN0M0;
3) Т2bN0M0;
4) Т2aN1M0;
5) Т4N0M0.
9. Який варіант променевої терапії
найбільш ефективний при раку шийки матки:
1) поєднаний ;
2) дистанційний;
3) внутріматковий;
4) зовнішній;
5) контактний.
10. Основний
метод лікування раку шийки матки:
1) хірургічний;
2)
хіміотерапія;
3) променева
терапія;
4)
імунотерапія;
5)
фітотерапія.
РАК ТІЛА МАТКИ
1. Основний метод лікування раку тіла матки:
1) променева терапія;
2) хірургічний;
3) хіміотерапія;
4) імунотерапія;
5) фітотерапія.
2. Яка найбільш часта гістологічна
форма раку тіла матки:
1) анапластичний рак;
2) плоскоклітинний рак;
3) недиференційований рак;
4) аденокарцинома;
5) світлоклітинний рак.
3. Самий перший симптом раку
ендометрія:
1) водянисті білі;
2) маткова кровотеча;
3) біль в животі;
4) загальна слабкість;
5) біль під час статевого акту.
4. Радикальна операція при раку тіла матки:
1) тотальна екстерпація матки;
2) резекція матки;
3) гістеректомія;
4) оваріогістеректомія;
5) екстерпація матки.
5. Які фактори не вважаються
факторами підвищеного ризику для розвитку раку тіла матки :
1)цукровий діабет;
2)ожиріння;
3)ерозія шийки матки;
4)фіброміома;
5)дисфункція яєчників.
6. Найбільш несприятливий
морфологічний варіант раку ендометрія:
1) G0;
2) G2;
3) G1;
4) G3;
5) G4.
7. Який вірус має істотну роль в
етіології раку шийки матки:
1)вірус папіломи людини;
2) вірус грипу;
3) віру герпісу;
4) вірус Епштейна-Барр;
5) вірус СНІДу.
8.
III стадія раку ендометрія це:
1) Т3aN0M;
2) Т1bN0M0;
3) Т2bN0M0;
4) Т2aN0M0;
5) Т4N1M0.
9. У якому віковому періоді найбільш
часто виникає рак тіла матки:
1) 50 -70 років;
2) 20-40 років;
3) до 50років;
4) 55-60 років;
5) 20-30 років.
10. З якого
епітелію розвивається рак тіла матки:
1) війчастого циліндричного;
2) багатошарового неороговіваючого;
3) багатошарового ороговіваючого ;
4) кубічного;
5) призматичного
Тема РАК ЯЄЧНИКІВ
1.Пухлина
Крукенберга підтверджується
)лапароскопією;
2)КТ;
3)даними гастроскопії;
4) гістеросальпінгографією;
5)ПЕТ.
2. Які проблеми характерні для
начальних стадій злоякісних пухлин яєчників:
1) схуднення;
2) набряки;
3)кров’янисті
виділення з піхви;
4)
відсутність скарг;
5)асцит.
3. Радикальна операція при раку яєчників:
1) тотальна екстирпація матки;
2) резекція
матки;
3) гістеректомія;
4)
оваріогістеректомія;
5) екстирпація матки .
4. Найбільш сприятливий морфологічний варіант раку яєчників:
1) G4;
2) G2;
3) G1;
4) G3;
5) Gх.
5. Який
лабораторний маркер є діагностично значущим при раку яєчників:
1) СА-125;
2) CA-28 ;
3) CA-22;
4) CA-33;
5) CA-128.
6. Т2aN0М0 раку
яєчників відповідає стадії:
1) IІa;
2) IІc;
3) Ia;
4) IІb;
5) Ic.
7. Т2 раку яєчників це:
1) пухлина розповсюджується на один або два
яєчники з розповсюдженням на таз;
2) пухлина
проростає в сусідні тканини;
3) пухлина не
виходить за межі яєчників;
4) пухлина
розповсюджується на тіло матки;
5) пухлина
розповсюджується на один або два яєчники з перитонеальними метастазами.
8.
Низькодиференційований морфологічний варіант раку яєчників:
1) G2;
2) G1;
3) G4;
4) G3;
5) G0.
9.
Високоінформативний метод діагностики раку яєчників:
1) біохімічний;
2) Ro-дослідження;
3) лабораторний;
4) клінічний;
5) УЗД .
10. Лікування раку яєчників I стадії слід починати з:
1) хіміотерапії;
2) операції;
3) гормонотерапії;
4) імунотерапії;
5) променевій терапії.
Література
Основна:
Дрижак В.І.,Домбрович М.І.Медсестринство в онкології.- Тернопіль:Укрмедкнига,2001.с.137 -147.
Ковалькук Л,М,Медсестринство в онкології.-К.:ВСВ «Медицина» 2011 с238- 170.
Севідов В.В.
Онкологія:підручник/В.В.Севідов,Н.М.Касевич.-К.:ВСВ
Коментарі
Дописати коментар