Викладач Єрофєєва В. В Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія». Тема практичного заняття №4:«Реанімація та інтенсивна терапія в разі гострої судинної недостатності. Шок.колапс». Група 4 Б л/с. Дата:27.02. 23. Група 4 А л/с. Дата:28.02. 23.

 

Викладач Єрофєєва В. В       

Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та реаніматологія».

Тема практичного заняття №4:«Реанімація та інтенсивна терапія в разі гострої судинної недостатності. Шок.колапс».

Група 4 Б л/с.         Дата:27.02. 23.   Група 4 А л/с.         Дата:28.02. 23.

Тема № 4. «Гостра судинна недостатність. Шок.Колапс».

Актуальність Гостра судинна недостатність властива для таких станів, як непритомність, колапс, шок. Непритомність-гостра короткочасна втрата свідомості, зумовлена гострим дефіцитом крові у судинах головного мозку. Колапс виникає внаслідок гальмування симпатичної частини периферійної нервової системи, та підвищення тонусу парасимпатичної-блукаючого нерва. Шок-це клiнiчний синдром, що виникає внаслiдок надмiрного впливу ендо чи екзогенними чинниками i характеризується рiзким порушенням гемодинамiки. Геморагiчний шок - виникає внаслiдок гострої крововтрати. Опiковий шок розвивається при опiках 2-4 ступенiв бiльше нiж 10% поверхнi тiла. Анафiлактичний шок-це алергiчна реакцiя негайного типу у вiдповiдь на сполучення а/г з а/т, фiксованими на клiтиннiх мембранах.

 Мета: - ознайомитися з основними відомостями про ГСН та шоки ; - вивчити теоретичний матеріал, який необхідно застосовувати під час професійної діяльності --сформувати чітке уявлення про послідовність дій при допомозі у разі виникнення шокового стану; - сформувати уміння застосовувати знання в комплексі;

Контроль вхідного рівня знань

Питання: 1. Поняття та визначення гострої судинної недостатності. 2. Якими станами проявляється гостра судинна недостатність? 3. Непритомність та колапс: причини, клініка, диференційна діагностика, 4. Невідкладна допомога при непритомності. 5. Невідкладна допомога при колапсі. 6.Поняття про шок Види шоку.Клінічні прояви.7. НД.особливості. 8.Правила проведення інтенсивної терапії пацієнтів з різними видами шокових станів

        Тести 1

   4 Тести на тему «Гостра циркуляторна недостатність»

 

1. Виберіть неправильне твердження: A.          - у венозному руслі в нормі міститься крові у п'ять разів більше, аніж в артеріальному; B.           - центральний венозний тиск в нормі становить 60 120 мм вод.ст.; C.          -  тонус артеріол впливає на величину артеріального тиску. ; D.           - серотонін діє судинозвужувально; E.           - при набряку легень, через накопичення у них крові, різко знижується центральний венозний тиск.   2. У хворого АТ – 80/40 мм рт.ст., ЧСС - 120 уд/хв, шоковий індекс у нього: A.    - не визначається, оскільки невідомий об’єм крововтрати. B.    - (80+40)=120 = 1; C.    - 120-80 = 1,5; D.    - 80+120 = 0,67; E.     - 120÷40 = 3.   3. Яке твердження є невірним? При травматичному шоці: A.     - різко знижується шоковий індекс; B.     - виникає синдром низького серцевого викиду; C.     - розвивається централізація кровообігу; D.    - знижується ЦBT; E.     - виникає «сладж»-синдром.   4. Виберіть найоптимальнішу терапію блискавичної фор ми анафілактичного шоку: A.    димедрол, преднізолон, кордіамін  -все внутрішньовенно; B.    атропін, піпольфен, преднізолон — все внутрішньовенно; C.    поліглюкін, кальцію хлорид, гідрокортизон - все внутрішньовенно; D.    адреналін, поліглюкін, преднізолон -все внутрішньовенно; E.    обколювання адреналіном місця ін’єкцій, введення антигістамінних препаратів внутрішньовенно.                                          Задачі 1

5. При кардіогенному шоці не характерно: A.      - зниження центрального венозного тиску; B.      - застій крові в малому колі кровообігу; C.       -  порушення ритму серця; D.       - зменшення артеріального тиску; E.       - зниження діурезу.   6. Гіпогідратаційний шок проявляється: A.              - зниженням гемоконцентраційних показників; B.               - парезом периферичних судин; C.              - гіпоглікемією; D.              -зростанням центрального венозного тиску; E.               -  зниженням маси тіла.   7. Для лікування набряку легень серцевого походження хворому слід ввести: A.              - р-н еуфіліну; B.               – р-н манітолу (для виведення надлишку води з організму); C.              - р-н морфіну гідрохлориду; D.              – діуретик верошпірон; E.               - р-н кальцію хлориду.   8. Виберіть невірне твердження: A.    з усіх шоків лише при кардіогенному зростає ЦВт; B.    - для підвищення артеріального тиску при травматичному шоці найдоцільніше застосувати р-н адреналіну; C.    -при всіх шоках знижується серцевий викид:; D.    - тривалий перебіг кожного із шоків може завершитись гострою нирковою недостатністю; E.    - при гіпогідратаційному шоці протипоказана гемотрансфузійна терапія.

        «Гостра циркуляторна недостатність»

 

Задача 1«Гостра циркуляторна недостатність»

У хворого О., 44 років, центральний венозний тиск становить – 10 мм вод. ст. Які ймовірні причини такого тиску? Обґрунтуй ту доцільну терапію.

Задача 3«Гостра циркуляторна недостатність»

Після відходу поїзда від залізничного вокзалу співробітники залізниці виявили громадянина К., 43 років, який корчив ся від болю, обома руками затискуючи куксу правої ноги. На колії в калюжі крові лежала кінцівка, відрізана на рівні нижньої третини стегна. Терміново викликали фельдшера медичного пункту, бригада швидкої допомоги прибула через 10 хвилин.

Опишіть послідовність дій:

а) фельдшера;

б) протишокової бригади.

Задача 4«Гостра циркуляторна недостатність»

Хворого доставили в комбустіологічне відділення у важкому стані. З анамнезу з’ясували, що ремонтував газовий балон, після чого запалив сірник. В результаті вибуху отримав опіки лицевої частини черепа, передніх поверхонь обох рук та грудної клітки.

Розрахуйте площу опікової поверхні.

Задача 5«Гостра циркуляторна недостатність»

У хворої Я., 44 років, з масою тіла 78 кг, та діагнозом - травматичний шок — виявлено: свідомість затьмарена, шкіра ціанотична, дихання 24 за хвилину; AT 90 і 40 мм рт.ст. ЧСС - 128 за хвилину, центральний венозний тиск = 0; за годину виділилось 20 мл сечі. Розрахуйте індекс Альговера, визначте ступінь компенсації травматичного шоку.

Задача 6«Гостра циркуляторна недостатність»

У хворого Д., 54 років, о 3-й годині ночі раптово виник гострий біль за грудниною. Таблетка нітрогліцерину біль не зняла. Викликано бригаду швидкої медичної допомоги ,яка констатувала: шкіра хворого сірого кольору, покрита краплями поту. Задишка. В нижніх відділах легень вологі хрипи. Тони серця різко ослаблені. AT - 100 і 60 мм рт. ст., ЧСС - 100 за хвилину. пульс м’який, аритмічний. Вкажіть порядок дій протишокової бригади.

Задача 7«Гостра циркуляторна недостатність»

Вас викликали до сусідки, якій стало погано. Із анамнезу: багато років хворіє гіпертонією. За останню добу стан погіршився - гіпотензивні засоби ефекту не принесли. Виражена ядуха. Дихання глибоке, шумне, часте; з рота виділяється пінисте, рожевого кольору харкотиння, Ваші дії до приїзду «швидкої допом

Задача 8«Гостра циркуляторна недостатність»

В палаті інтенсивної терапії перебували хворі з:

а) інфарктом міокарда;

б) травматичним шоком;

в) після планової резекції шлунка;

г) анафілактичним шоком.

Медична сестра, вимірюючи у них центральний венозний тиск, отримала такі результати: 70 мм вод.ст.;   30 мм вод.ст.;   160 мм вод.ст.,   0 мм вод.ст.

Вкажіть, який результат є найбільш характерним для кожного із хворих?

                         Тести 2

1. В приймальне відділення лікарні доправлений хворий після автомобільної травми. Шкіра бліда, АТ 100/60 мм рт. ст. Пульс 136 ударів за хвилину. Ваш діагноз: 1 септичний шок 2 анафілактичний шок 3 кардіогенний шок 4 травматичний шок 5 нейрогенний шок

2. Через кілька хвилин після в/м введення антибіотиків у хворого із запаленням легень гіперемія шкіри, АТ 40/0 мм рт.ст. Пульс 140/хв. Ваш діагноз: 1 септичний шок 2 анафілактичний шок 3 тромбоемболія легеневої артерії 4 кардіогенний шок 5 нейрогенний шок

3. При яких видах шоку протипоказана інфузія альбуміну: 1 геморагічному 2 опіковому 3 анафілактичному 164 4 неврогенному 5 травматичному

 4. У хворого з множинними переломами кісток в результаті ДТП АТ знижений до 80/40 мм рт. ст.. Травматичний шок. Які заходи невідкладної допомоги і терапії повинен зробити фельдшер? 1 знеболювання та в/в інфузія рідин 2 знеболювання та введення строфантину 3 знеболювання та введення новокаїну 4 інфузія рідини та лазиксу 5 введення хлориду кальцію, мезатону

 5. Чоловік 45-и років після пошкодження променевої артерії доправлений у приймальне відділення лікарні. Об’єктивно: непритомний, шкіра бліда, дихання часте, ЧСС 90 у хвилину, АТ 90/60 мм рт. ст. Який діагноз? 1 анафілактичний шок 2 токсико – інфекційний шок 3 колапс 4 геморагічний шок 5 кардіогенний шок

 6. Під час переливання крові у хворого з’явились ознаки гемотрансфузійного шоку. Ваші дії: 1 припинити переливання, повідомити лікаря 2 ввести протишокові препарати 3 ввести десенсибілізуючі засоби 4 відключити систему 5 застосувати кровозамінники

 7. При анафілактичному шоку показано: 1 п/ш аміназин 2 в/в введення великих доз гормонів 3 в/м кофеїн-натрію і кордіамін  4 інтубація трахеї для зняття спазму бронхів 5 знеболюючі

8. «З відірваною ногою або рукою лежить такий закляклий на перев’язувальному пункті нерухомо, він не кричить, не галасує, не скаржиться, до всього байдужий, нічого не вимагає, тіло холодне, як у трупа, погляд нерухомий і звернений у далину, пульс, як нитка, і з частими перебоями. Рана та шкіра майже не чутливі…» - який стан описав М. І. Пирогов: 1 агональний стан травматичного шоку 2 соціальну смерть 3 клінічну смерть 4 еректильну фазу травматичного шоку 5 торпідну фазу травматичного шоку

9. Жінку 35-и років вкусила бджола. Анафілактичний шок. Який препарат застосовують першочергово? 1 кордіамін 2 папаверин 3 преднізолон 4 фуросемід 5 анальгін

 10. При введенні хворому, який має рану гомілки, протиправцевої сироватки він вкрився холодним потом, з’явилась задишка, тахікардія, АТ 60/40 мм рт. ст. Вкажіть найбільш імовірний діагноз: 1 травматичний шок 2 анафілактичний шок 3 септичний шок 4 кардіогенний шок 5 геморагічний шок

11. Яке твердження є невірним при травматичному шоку: 1 виникає синдром низького серцевого викиду  2 розвивається централізація кровообігу 3 знижується ЦВТ 4 різко знижується шоковий індекс 5 виникає «сладж»- синдром

12. Однією з особливостей опікового шоку є: 1 крововтрата 2 плазмовтрата 3 дуже сильний больовий імпульс 4 втрата води 5 гіперглікемія

13. Провідними гемодинамічними ознаками кардіогенного шоку є: 1 стрімке зниження артеріального тиску і підвищення центрального венозного тиску 2 спазм периферичних судин 3 порушення серцевого ритму 4 спазм коронарних судин 5 біль за грудиною

14. Для виявлення ступеню крововтрати та ступеня глибини травматичного шоку використовують шоковий індекс Альговера. В нормі цей показник становить: 1 0,9 – 1,1 2 1,5 – 2,0 3 0,1 – 0,3 4 1,0 – 1,5 5 0,5 – 0,7 167

                                          Задачі 2

Задача № 1 На ФАП доставлений постраждалий, який отримав 20 хвилин тому травму – удар важким мішком по передній поверхні коліна. Зразу після травми не зміг стати на ногу через сильний біль в ділянці колінного суглоба. Постраждалий блідий, адинамічний. Супроводжуючі його помітили, що він менше став скаржитися на біль. «Йому стало легше», - говорили вони. АТ 110/50 мм рт. ст., пульс 120 уд/хв, слабкий. Колінний суглоб різко деформований. На передній поверхні суглоба значне набухання тканин. Хворий не може зігнути ногу в колінному суглобі із-за різкого болю в ньому. Гомілка повернута назовні. Діагноз? Ваші дії?

 Задача № 2 Постраждалий доправлений в приймальне відділення попутною машиною. До лівої нижньої кінцівки прибинтована дошка. Хворий лежить байдужий, реагує тільки на окрик. Шкіряні покриви бліді, вкриті холодним потом, акроціаноз. Пульс частий, ниткоподібний, 130 за хвилину, АТ 90/60 мм рт. ст. Діагноз? Невідкладна допомога і лікування?

Задача № 3 Робочий на заводі отримав опік киплячою олією. Доставлений в приймальне відділення. При огляді: в ділянці правої верхньої кінцівки, спини, сідниць, правої нижньої кінцівки шкіряні покриви гіперемійовані, набряклі, множинні пухирі з серозною рідиною, ділянки без епітелію. Хворий у стані збудження, скаржиться на сильний біль. Через 6 хвилин хворий став спокійним, не реагує, адинамічний. Шкіряні покриви бліді, акроціаноз. Пульс слабкий, частий, 130 за хвилину, АТ 90/50 мм рт. ст. Діагноз? Невідкладна допомога і лікування?

 Задача № 4 Хвора 28-и років доправлена в приймальне відділення з діагнозом: позаматкова вагітність. Скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, шум у вухах, біль у животі. При огляді: шкіряні покриви бліді, вкриті холодним потом. Задишка до 26 у хвилину, пульс 130 уд/хв., слабкий, АТ 168 90/60 мм рт. ст.. Живіт м’який, трохи напружений в нижніх відділах, притуплення в пологих місцях. Яке ускладнення у хворої? Невідкладна допомога?

Задача № 5 Після введення в/м ампіциліну у хворої різко з’явилось почуття тяжкості і стиснення в груді, утруднення дихання, задишка, почервоніння шкіри, свербіння, потім шкіряні покриви стали бліді, з’явились пухирі «кропивниця». АТ різко впав до 80/60 мм рт. ст., пульс частий, слабкий, 120 у хвилину. Свідомість спутана. Діагноз? Невідкладна допомога?

Задача № 6 Хвора 18-и років поступила в гінекологічне відділення з приводу кримінального аборту. Ввечері стан хворої різко погіршився. З’явився озноб, температура піднялася до 410С. шкіряні покриви бліді, вологі, вкриті холодним потом, акроціаноз. Хвора збуджена, марить. Задишка до 30 за хвилину, пульс 140 ударів за хвилину, АТ 90/60 мм рт. ст., олігурія. В крові: різкий лейкоцитоз. Діагноз? Невідкладна допомога та лікування?

 Задача № 7 У хворого О., 44-ьох років, центральний венозний тиск (ЦВТ) становить – 10 мм вод. ст. Які ймовірні причини такого тиску? Обґрунтуйте доцільну терапію.

Задача № 8 Після відходу поїзда від залізничного вокзалу співробітники залізниці виявили громадянина К., 43 років, який корчився від болю, обома руками затискуючи куксу правої ноги. На колії в калюжі крові лежала кінцівка, відрізана на рівні нижньої третини стегна. Терміново викликали фельдшера медичного пункту, бригада «швидкої допомоги» прибула через 10 хвилин. Опишіть послідовність дій: а) фельдшера, б) протишокової бригади.

Задача № 9 У хворої Я., 44-ьох років, з масою тіла 78 кг, та діагнозом – травматичний шок – виявлено: свідомість затьмарена, шкіра ціанотична, дихання 24 за 169 хвилину; АТ 90/40 мм рт. ст. ЧСС – 128 за хвилину, ЦВТ (центральний венозний тиск) = 0; за годину виділилось 20 мл сечі. Розрахуйте індекс Альдговера, визначте ступінь компенсації травматичного шоку.

Задача № 10 Жінка 20-и років звернулася зі скаргами на виражений, щільний, блідий, не сверблячий набряк лиця, утруднене дихання, слабкість, нудоту, підвищення температури до 380С. Скарги через 30 хвилин після ін’єкції антибіотика. Об’єктивно: вушні раковини набряклі, очі майже закриті, язик не поміщається у роті, голос осиплий. Пульс 110 уд/хв., АТ 90/60 мм рт. ст.. В легенях дихання везикулярне, живіт безболісний. Ваш попередній діагноз? Тактика і невідкладна допомога на догоспітальному етапі?

Задача № 11 Під час пожежі хворий отримав опіки полум’ям голови, шиї, правої кінцівки, частини грудної клітки справа (до 20%). Об’єктивно: обпечена поверхня гіперемійована, на лиці та шиї міхури з прозорим вмістом. Хворий у свідомості. Тони серця приглушені. Пульс слабкий 120 уд/хв., АТ 90/60 мм рт. ст.. Ваш попередній діагноз? Тактика і невідкладна допомога на догоспітальному етапі?

                         Матеріал для самопідготовки

                                  Принципи ІТ шоку.

Оскільки механізми танатогенезу шоку достатньо універсальні, то це ж можна сказати і про принципи ІТ шоків. Головний принцип ІТ шоку – виявлення провідної недостатності кровообігу і, отже, виду шоку; потім усі зусилля повинні бути направлені на нормалізацію СВ і перфузії тканин.

          Основні принципи ІТ кардіогенного шоку 1. Першочерговим завданням при кардіогенному шоку є відновлення скоротливої здатності міокарда. Під впливом препаратів з властивостями b-адреноміметиків росте сила скорочень серця, що виявляється в підвищенні АТ і зниженні ЦВТ, і, зрештою, це означає збільшення СВ. Препаратом вибору для посилення скорочувальної функції міокарда в умовах кардіогенного шоку є добутамін. Його вводять зі швидкістю 4–12 мкг/кг/хв. За відсутності добутаміну використовують дофамін у початковій дозі 4–8 мкг/кг/хв.

У клініках держав Західної Європи для лікування серцево-судинної недостатності часто використовують комбіноване введення добутаміну і норадреналіну. При цьому доза добутаміну є стабільною і звичайно становить 6–10 мкг/кг/хв, а судинний тонус коригують підбором дози норадреналіну

. 2. Другим завданням є поліпшення тканинної перфузії зняттям вже такої шкідливої компенсаторної реакції, як периферичний судинний спазм. Найбільш відповідним препаратом для цієї мети є нітрогліцерин, що вводиться з певною швидкістю обов'язково на тлі відновлення ско ротливої здатності міокарда. Швидкість введення нітрогліцерину звичайно складає 0,5–0,8 мкг/кг/хв.

3. Третій принцип ІТ кардіогенного шоку – корекція неминучої гіповолемії. Оскільки скоротлива здатність міокарда скомпрометована, поповнювати ОЦК потрібно з малою швидкістю – не більше 2–2,5 л/доб. Перевага повинна віддаватися концентрованим розчинам з невеликою кількістю вільної води: глюкоза 20–30% з інсуліном і K+ (так звана поляризуюча суміш, інсулін якої сприяє переходу калію в клітину, що важливо для пошкодженого міокарда), реополіглюкін, альбумін, плазма, які, збільшуючи ОЦК, покращують реологічні властивості крові, сприяють дезагрегації клітинних елементів.

4. Наступне завдання – попередження і лікування порушень в системі коагуляції. Для запобігання мікротромбоутворенню використовують прямі антикоагулянти, перш за все – гепарин,необхідне введення донорської плазми, щоб поповнити запаси антитромбіну III. Початкова доза гепарину складає 5 000 ОД кожні 3–4 год внутрішньовенно. Контролюється гепаринотерапія за часом згортання крові, частіше за методом Лі-Уайта : 1 мл крові поміщають в силіконову пробірку. Силікон, додаючи стінкам пробірки практично ідеальної гладкості, попереджає додаткову активацію згортання крові. Пробірка поміщається на водяну лазню (37°C) і за допомогою спеціального пристрою постійно погойдується. Відмічається час появи згустку. У здорових час згортання за Лі-Уайтом складає 8–12 хв, проте при шоку цей показник слід підтримувати на рівні не нижче 15 хв. Усе ширше застосовуються низькомолекулярні фракціоновані гепарини (фраксипарин, клексан, нодрапарин та ін.). Ці препарати діють вельми селективно (на чинник X-a). Ризик кровотеч при використанні низькомолекулярних гепаринів наближається до 0, Проте на початкових етапах лікування шоку все ж таки краще застосовувати гепарин як більш керований препарат. Крім запобігання ДВЗ, необхідно боротися з генералізованим фібринолізом зокрема і протеолізом взагалі. З цією метою вводять інгібітори протеолізу, які гальмують також і фібриноліз (контрикал, антагозан, гор- 15 докс, трасилол та ін., активним початком всіх цих препаратів є апротинін). Інгібітори фібринолізу можна використовувати тільки на тлі гепаринотерапії, оскільки інакше, не попередивши тромбоутворення гепарином і уповільнивши фібриноліз інгібіторами, можна одержати генералізований тромбоз. Доза інгібіторів протеолізу складає контрикалу до 100 000– 500 000 ОД на добу і більше. Оскільки при шоку виснажуються чинникико системи РАСК(згортальна і протизгортальна сист.крові), їх необхідно поповнювати за допомогою донорської плазми. Найкраще використовувати нативну свіжозаморожену плазму, оскільки саме в нативній плазмі зберігається найбільша кількість чинників системи РАСК, а заморожування знижує антигенні властивості донорської плазми. Для поліпшення реологічних властивостей крові вводять препарати групи вищеназваного реополіглюкину і дезагреганти (інфузійні форми аспірину, курантил, трентал та ін.).

5. Наступний принцип ІТ кардіогенного шоку– введення глюкокортикостероїдів (ГКС). Вони стабілізують клітинну мембрану, підвищують чутливість адренорецепторів до ендогенних і екзогенних катехоламінів, побічно підвищуючи, зокрема, скоротливу здатність міокарда. Звичайно ГКС вводять у дозах 30–60 мг преднізолону 4–6 разів на добу.

 6. Оскільки дуже часто захворювання, що викликають кардіогенний шок, супроводжуються порушеннями серцевого ритму (іноді саме дизритмії і є безпосередньою причиною шоку), слід згадати методи боротьби з ними. При передсердних порушеннях ритму (пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія, фібриляція передсердь) застосовують прийоми, що підвищують тонус блукаючого нерва (масаж каротидного синуса, проба Вальсальви, занурення обличчя в крижану воду), вводять блокатори кальцієвих каналів (верапаміл 5–10 мг внутрішньовенно кожні 15–20 хв), β-блокатори, дигоксин, При синусній і атріовентрикулярній брадикардії, що особливо супроводжується гемодинамічними порушеннями, вводять атропін 0,5–1 мг кожні 5 хв (до загальної дози 2 мг.При шлуночкових аритміях ефективний лідокаїн. Його доза складає 1–2 мг/кг. Після відновлення ритму продовжують підтримуючу інфузію зі швидкістю 30–60 мкг/кг/хв. Кордарон (аміодарон) ефективний як при суправентрикулярних, так і при шлуночкових порушеннях ритму

          Основні принципи ІТ гіповолемічного шоку Принципи ІТ цього виду шоку, взагалі кажучи, співпадають з принципами ІТ кардіогенного шоку, але акценти в цих принципах зміщуються. На перше місце виходить поповнювання ОЦК за допомогою різних інфузійних середовищ, причому швидкість їх введення значно вища, ніж при ІТ кардіогенного шоку – іноді до 20 л/доб. На початку ІТ гіповолемічного шоку перевага віддається інфузійним середовищам з плазмоеспандерною дією, а при необхідності тим, що підвищують КЄК. Якщо ж гіповолемія супроводжується серйозною тканинною гіпогідратацією (а при застосуванні плазмоеспандерів розраховують саме на тканинну воду), інфузію краще починати з кристалоїдних розчинів. При введенні великих об'ємів рідини може виявитися замаскована гіповолемією серцева слабкість, і тоді необхідне введення b1-адреноміметичних препаратів (дофамін, добутамін та ін.). Переважну більшість інфузійних середовищ можна віднести до однієї з трьох груп: 1) кристалоїди; 2) колоїди; 3) препарати крові. До кристалоїдів відносять розчини солей і глюкози. Ці розчини можуть бути ізотонічними (5% розчин глюкози, 0,9% розчин NaCl) і гіпертонічними відносно плазми (5,8–10% розчини NaCl, 10–40% розчини глюкози). Введення гіпотонічних розчинів неприпустимо через загрозу гемолізу. До сольових розчинів відноситься велика кількість офіцинальних поліелектролітних розчинів (Дисоль, Трисоль, Ацесоль, розчини Рінгера, Рінгера-Локка, Філіпса та ін.), що містять різні іони в співвідношеннях, близьких до фізіологічних (Na+ , K+ , Ca2+, Mg2+ , Cl—, HCOO—). Ці розчини часто використовують при втраті ізотонічної рідини (кишкові інфекції, хірургічні захворювання черевної порожнини та ін.). Сольові розчини (як і розчини глюкози) заповнюють перш за все об'єм позаклітинної рідини, а не ОЦК, оскільки вони довго не затримуються в судинному руслі.Так, введення 1 л 0,9% розчину NaCl збільшує ОЦК тільки на 300 мл  Гіпертонічні розчини NaCl на короткий час (≈30 хв) здатні значно збільшити ОЦК, проте після закінчення цього часу вони покидають судинне русло. 250 мл 7,5% розчину NaCl збільшує ОЦК на 1 л Широко використовується цей розчин і в гострому періоді ЧМТ. Розчини глюкози (особливо 5% концентрації) є розчинами, що містять велику кількість вільної безелектролітної води; крім того, не можна забувати, що при метаболізмі глюкози теж утворюється вода. Швидке введення глюкози, особливо в концентрованих розчинах, призводить до глюкозурії і осмодіуретичного ефекту, чого слід уникати. Максимальна швидкість введення глюкози – 3–4 мг/кг/хв (тобто 0,6–0,8 мл/кг/хв 5% розчину), а максимальна добова доза – 500–600 г. Глюкоза є джерелом легкодоступної енергії.. Широко використовується так звана поляризуюча суміш, що складається з глюкози, відповідної кількості інсуліну і калію хлориду. Інсулін сприяє переходу в клітину не тільки глюкози, але і K+ , який є внутрішньоклітинним електролітом.           Молекули колоїдів вельми великі, тому не можуть проникати через судинну стінку, завдяки чому тривалий час (6–24 год) не покидають судинне русло, забезпечуючи підвищений онкотичний тиск плазми крові. Внаслідок цього інтерстиціальна рідина проникає в судини, і тому при введенні колоїдних розчинів ОЦК на т р и в а л и й ч а с збільшується на величину, більшу, ніж об'єм введеного розчину. До колоїдних розчинів відносять розчини декстранів (реополіглюкін, поліглюкін), препарати гідроксіетилкрохмалю, або ГЕК (рефортан, стабізол, волювен), желатин (желатиноль, гелофузин, гелафундин ). Основними препаратами крові, які використовують при лікуванні шоку, є еритроцитарна маса, плазма крові (суха, нативна, свіжозаморожена нативна) і альбумін. Достатньо давно цілісна кров не переливається у зв'язку з можливими численними ускладненнями. Застосовується еритроцитарна маса в різних варіантах (власне еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, двічі відмиті еритроцити та ін.). Показання до переливання еритроцитарної маси обговорюються дотепер, проте в більшості випадків вважають, що гемотрансфузія необхідна у разі гострої крововтрати (без хронічної анемії), що перевищує 30% ОЦК (Hb < 60–70 г/л). Плазма і альбумін мають різноманітні властивості й показання до застосування, проте при лікуванні гіповолемічного шоку перш за все використовується їх здатність тривалий час перебувати в судинному руслі,  підтримуючи онкотичний тиск, До трансфузії альбуміну необхідно ставитися обережно, оскільки існує безліч повідомлень про різні ускладнення, пов'язані з гострими імунними реакціями, а також у ряді випадків з патологічним проникненням альбуміну через судинну стінку при її пошкодженнях, що часто мають місце при різних видах шоку. Останнє призводить до затримки альбуміну в тканинах і виходу слідом за ним рідини з судин, а отже – до набряку тканин. Особливе це небезпечно, якщо ці процеси відбуваються в тканинах мозку і легенів. Крім описаних розчинів, слід згадати розчини переносників кисню. У першу чергу це розчини фторованих вуглеводнів ("Перфторан"). Такі розчини дозволяють у ряді випадків відмовитися від переливання еритроцитарної маси і уникнути можливих ускладнень.

 При периферичному судинному спазмі, що зберігається, можливо введення вазодилататорів (тільки на тлі поповнювання ОЦК!), причому за відсутності серцевої слабкості допустимо використання таких вазодилататорів, як дроперидол або аміназин (2,5-5 або 25-50 мг відповідно, що відповідає 1–2 мл розчинів обох препаратів)  При кардіогенному шоці їх застосування небажано, тому що нейролептики є антагоністами дофаміну. В іншому принципи ІТ гіповолемічного шоку такі ж, як і при кардіогенному шоку.

         Основні принципи ІТ дистрибутивного шоку Оскільки при дистрибутивному шоку первинна судинна слабкість, першочерговим заходом є нормалізація ЗПСО(зовн.переф. судин опір). На відміну від раніше розглянутих шоків, при дистрибутивному шоку виправдане застосування вазопресорів – мезатону, норадреналіну, ефедрину. Якщо причина дистрибутивного шоку – генералізована анафілактична реакція, на перше місце виходить адреналін і великі дози ГКС (до 1 000 мг преднізолону на добу); певну роль можуть відігравати і антигістамінні препарати. Решта принципів ІТ дистрибутивного шоку співпадає з розглянутими раніше.

             Основні принципи ІТ септичного шоку Цей вид шоку найбільш важкий, причому можуть спостерігатися будь-які види ГНК(г.недост. кровообігу) в будь-якому поєднанні, але все таки первинним механізмом є збільшення об'єму судинного русла за рахунок артеріоло- венулярних шунтів.. Першим завданням при лікуванні септичного шоку є визначення головної ГНК. Велике значення має антибактеріальна терапія, причому на початку використовуються бактеріостатичні препарати, що не приводить до різкого зростання концентрації мікробних токсинів у крові. Крім антибіотиків (на початку – широкого спектра дії, потім – підібраних за чутливістю збудника), застосовують антисептики, наприклад, діоксидин, димексид (диметилсульфоксид – ДМСО), лізоцим. Димексид цікавий тим, що крім антисептичних властивостей, він має унікальну здатність проникати у всі тканини навіть через шкіру, захоплюючи за собою розчинені в ньому інші лікарські препарати, у тому числі й антибактеріальні. Нерідко вводяться імуномодулюючі препарати… Одне з найважливіших місць в ІТ септичного шоку займає гепаринотерапія. Менше значення має введення ГКС(глюкокортикостероїди). На сучасному етапі першочергові завдання інтенсивної терапії септичного шоку включають рідинну ресусцитацію (протягом перших 6 год за допомогою плазмозамінників потрібно досягти рівня ЦВТ 100– 160 мм рт. ст), використання симпатоміметиків (починають з інфузії добутаміну при недостатності терапії плазмозамінниками для досягнення САТ >65 мм рт. ст;

Тестові завдання для контролю кінцевого рівня знань

                              Тести 3

1. При кардіогенному шоку першочерговим завданням є: 1) підвищення АТ за допомогою вазопресорів; 2) зниження периферичного спазму за допомогою вазодилататорів; 3) підвищення скорочувальної здатності міокарда за допомогою серцевих глікозидів; 4) усі відповіді невірні.

 2. Для поліпшення перфузії тканин при гіповолемічному шоку застосовують: 1) мезатон; 3) дроперидол; 2) норадреналін; 4) ефедрин.

3. Дроперидол можна застосовувати при: 1) гіповолемічному шоку завжди; 2) анафілактичному шоку за умови відшкодування ОЦК; 3) кардіогенному шоку за умови відшкодування ОЦК; 4) гіповолемічному шоку за умови підтримки скорочувальної здатності міокарда; 5) усе відповідь невірні.

 4. Шок – це: 1) різке зниження АТ; 2) гостра судинна недостатність; 3) колапс; 4) усі відповіді невірні.

5. В "теплій" фазі септичного шоку звичайно: 1) серцевий викид знижений; 2) серцевий викид підвищений; 3) серцевий викид не змінений; 4) перфузія тканин не страждає.

 6. При геморагічному шоку: 1) кристалоїдні розчини швидше, ніж колоїдні, відновлюють ОЦК; 2) кристалоїдні розчини швидше, ніж колоїдні, відновлюють об’єм інтерстиціальної і внутрішньоклітинної рідини; 3) колоїди при масивному введенні не впливають на гемостаз.

7. У компенсації крововтрати в 1-й стадії геморагічного шоку не бере участь наступний механізм: 1) перехід рідини із тканин у судинне русло; 2) збільшення ниркового кровотоку; 3) посилення лімфотоку; 4) звуження ємнісних судин.

8. Шок, що супроводжується артеріальною гіпотензією, периферичною вазоконстрикцією і венозною гіпертенезією, характерний для хворих з: 1) масивною крововтратою; 2) інфарктом міокарда або його травматичним ушкодженням; 3) анафілактичною реакцією.

9. Для лікування серцево-судинної недостатності у хворих із кардіогенним шоком може бути застосований винятково: 1) норадреналін; 2) мезатон; 3) ангіотензин; 4) адреналін

10. При лікуванні хворих із септичним шоком в перші 6 год за допомогою рідинної ресусцитації потрібно досягти ЦВТ: 1) 150–200 мм вод. ст; 3) 100–150 мм вод. ст; 2) 50–100 мм вод. ст; 4) 100–200 мм вод. ст.

11. При лікуванні хворих із септичним шоком в перші 6 год за допомогою рідинної ресусцитації і симпатоміметиків потрібно утримувати середній АТ не нижче за: 1) 50 мм рт. ст; 3) 90 мм рт. ст; 2) 65 мм рт. ст; 4) 100 мм рт. ст.

12. Плазмоеспандерами є всі інфузійні засоби, за винятком: 1) 7,5% розчину натрію хлориду; 2) 10% розчину гідроксіетилкрохмалю; 3) 10% розчину натрію хлориду; 4) 10% розчину декстрану-40; 5) гелофузину.

13. При лікуванні анафілактичного шоку в першу чергу потрібно застосувати: 1) дексаметазон; 3) адреналін; 5) норадреналін. 2) преднізолон; 4) димедрол;

14. Для лікування дистрибутивного центрогенного шоку за відсутності серцевої слабкості доцільно використати: 1) ізопротеренол; 3) адреналін; 2) добутамін; 4) норадреналін.

 15. Використання для корекції гемодинаміки у хворих із кардіогенним шоком винятково норадреналіну або мезатону легко призведе до: 1) набряку легенів; 2) зростання ударного об’єму серця; 3) зменшення судинного опору і постнавантаження; 4) зменшення переднавантаження; 5) усунення шоку.

 16. В умовах гіповолемічного шоку тривале (протягом 4 год) забезпечення усунення дефіциту внутрішньосудинної рідини досягається шляхом інфузії: 1) гіпертонічного розчину натрію хлориду 7,5%; 2) рефортану плюс; 3) реосорбілакту; 4) розчину Рінгера; 5) 5% розчину глюкози; 6) перфторану.

 17. Для зменшення утворення медіатору запалення брадикініну в умовах травматичного шоку потрібно застосувати: 1) димедрол; 3) гепарин; 5) контрикал. 2) преднізолон; 4) кальцію хлорид;

 18. Антагонізм до дофаміну виявляють усі препарати за винятком: 1) галоперидолу; 3) церукалу; 2) аміназину; 4) контрикалу.

 19. Однією з достовірних ознак наявності серцевої слабкості є: 1) зростання АТ при стабільному ЦВТ; 2) зниження АТ при зростанні ЦВТ; 3) зниження АТ при зменшенні ЦВТ; 4) зростання АТ при зниженні ЦВТ.

20. У процесі лікування геморагічного шоку в першу чергу необхідно застосувати: 1) гемотрансфузію; 2) дофамін; 3) адреналін; 4) вікасол, амінокапронову кислоту і вітаміну С; 5) плазмо замінники.

Літератур 

Основна

Касевич Н.М., Шаповал К.І. Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників: підручник. — К.: Медицина, 2008. — 248 с.

Ковальчук Л.Я., Гнатів В.В., Бех М.Д., Панасюк А.М. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія невідкладних станів. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.

Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник. — 2-е вид. — К.: Медицина, 2011.

Палій Л.В. Основи реаніматології: навч. посіб. — 2-е вид. — К.: Медицина, 2008.

Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Охорона праці в лікувально-профілактичних закладах. Безпека життєдіяльності: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 488 с.

Чепкий Л.П. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія. — К.: Вища шк., 2004.