Викладач Єрофєєва В.В. Предмет Невідкладні стани в хірургії Група 4А л/с Дата: 23.03.23. Тема практичного заняття № 9: «Невідкладні стани при захворювання та ушкодження прямої кишки ».

 

Викладач  Єрофєєва В.В.

Предмет Невідкладні стани в  хірургії

Група 4А л/с    Дата: 23.03.23.

Тема практичного заняття № 9: «Невідкладні стани при захворювання та ушкодження прямої кишки ».

Тема практичного заняття № 9: «Невідкладні стани при захворювання та ушкодження прямої кишки ».

Знати:

 Перебіг хвороби у пацієнтів із захворюваннями  і ушкодженнями прямої кишки.Методи обстеження, надання невідкладної допомоги, лікування при захворюваннях і ушкодженнях прямої кишки.  Особливості догляду за проктологічними хворими після операцій на товстій і прямій кишках

Вміти:

Діагностувати ушкодження і захворювання прямої кишки.Готувати пацієнтів до проктологічних обстежень і операцій.Здійснювати догляд за проктологічними хворими.

 

Практичні навички:

¾     догляд за хворими;

¾     підготовка хворих до проведення ректороманоскопії, іригоскопії, колоноскопії;

¾     підготовка ректороманоскопа до обстеження;

¾     догляд за хворими із сигмо- та цекостомами;

¾     складання набору інструментів для операцій на прямій кишці;

¾     підготовка хворих до операцій на прямій кишці.

       

ПОШКОДЖЕННЯХ І ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ  ПРЯМОЇ КИШКИ.

Повторити теоретичний матеріал

   Захворювання та ушкодження прямої кишки План

1.Методи обстеження прямої кишки,

2.Ушкодження прямої кишки. Сторонні тіла в прямій кишці.

3.Запальні захворювання прямої кишки та навколопрямокиш- кової клітковини.

4.Доброякісні новоутворення та злоякісні пухлини товстої і пря­мої кишок.

При захворюваннях прямої кишки хворі скаржаться на біль у відхіднику, наявність крові у випорожненнях, порушення акту дефекації, запори, проноси та ін.

Обстеження ділянки відхідника проводять у положенні хво­рого на боці із зігнутими в кульшових суглобах кінцівками, у ко- лінно-ліктьовому положенні, у положенні на спині з приведени­ми до живота стегнами або навпочіпки.

Звертають увагу на стан шкіри і слизової оболонки (набухан­ня, набряк, гіперемія), наявність гемороїдальних вузлів, тріщин слизової оболонки відхідника чи випадання прямої кишки.

Під час пальпації ділянки відхідника можна визначити межі і консистенцію інфільтрату, а також встановити, чи є розм'якшен­ня в центрі. Розвівши складки шкіри, можна виявити крапко- подібні отвори нориць прямої кишки і тріщини слизової оболон­ки відхідника. Під час ректального дослідження звертають ува­гу, чи розслаблений сфінктер, чи він щільно стискає палець, чи є внутрішні гемороїдальні вузли, чи заповнена калом ампула пря­мої кишки. Визначають також колір і консистенцію калових мас.

На передній поверхні ампули прямої кишки в чоловіків паль­пують тіло передміхурової залози розміром 2 — 2,5 см х 3 см, у середній частині якого є борозна.

Огляд за допомогою ректальних дзеркал проводять в одному з трьох положень хворого. Візуально обстежують відхідниковий канал і нижній відділ прямої кишки. Там можна виявити тріщи­ни, внутрішні гемороїдальні вузли, поліпи, пухлини.

За наявності болю в ділянці прямої кишки і кровотечі з відхі­дника, а також за підозри на рак виконують ректороманоскопію. її проводять також з метою біопсії і забору матеріалу для посіву та мікроскопічного дослідження.

Ушкодження прямої кишки. Поранення прямої кишки може супроводжуватися шоком, кровотечею. Через рановий канал від­ходять гази, виділяються кал і сеча. Якщо рана прямої кишки сполучається з черевною порожниною, з'являються ознаки по­дразнення очеревини.

Фельдшер повинен затампонувати рану прямої кишки і госпі­талізувати хворого.

Сторонні тіла потрапляють у пряму кишку з кишечнику або вводяться через відхідник. Хворий скаржиться на біль або від. чуття повноти в прямій кишці, тенезми, виділення слизу І крові з відхідника. Можуть виникнути перфорація в черевну порож­нину або сечовий міхур, флегмона тазової клітковини.

Діагноз встановлюють, враховуючи результати пальцевого об­стеження прямої кишки, огляду за допомогою ректальних дзер­кал, ректоскопії і рентгенографії. Фельдшер може видалити сто­роннє тіло з прямої кишки пальцем або корнцангом.

Тріщина утворюється при запальних процесах у слизовій обо­лонці відхідника внаслідок розтягнення його в разі відходження твердого калу або під час форсованого акту дефекації. Розміщу­ється, як правило, на задній стінці відхідника. Основний симп­том — сильний біль у відхіднику під час дефекації і після неї. Іноді виділяються краплі крові. Під час огляду відхідника вияв­ляють невеликий лінійний дефект слизової оболонки, а під час пальцевого дослідження — різку болючість і спазм сфінктера. Гостра тріщина через 3 міс переходить у хронічну. Хронічна трі­щина в 33 % випадків має дистальний горбик, а в 3 % — прокси­мальний горбик у вигляді поліпа.

Лікування консервативне. Хворим показані теплі сидячі ван­ни, мікроклізми з ромашкою, гемороїдальні знеболювальні свіч­ки. За неефективності консервативного лікування показана опе­рація (вирізування тріщини).

Розрізняють гострі та хронічні запальні захворювання пря­мої кишки та навколопрямокишкової клітковини.

Проктит — гостре або хронічне запалення слизової оболон­ки прямої кишки.

Гострий проктит характеризується пекучим болем і відчуттям переповнення в прямій кишці, частими позивами на дефекацію, виділенням рідкого слизу, серозно-кров'янистої рідини, іноді з домішками гною. Хворому призначають мікроклізми з 0,5 % ко­ларголом або оливковою олією.

Геморой — варикозне розширення вен прямої кишки, яке супроводжується кровотечею, болем, запаленням, випаданням ге­мороїдальних вузлів.

Розрізняють зовнішній та внутрішній геморой.

Захворювання розвивається поступово. У ділянці відхідни­кового каналу виникає відчуття важкості. Розвивається кровоте­ча. Потім спостерігається випадання гемороїдальних вузлів, які можуть защемлюватися.

Розрізняють 4 ступені випадання гемороїдальних вузлів: І сту­пінь — вузли випадають тільки під час акту дефекації, вправля- ються самостійно; II ступінь — вузли випадають під час різкого напруження, але самостійно не вправляються; III ступінь — вуз­ли випадають під час ходьби і залишаються в такому положен­ні, поки їх не вправить хворий; IV ступінь — вузли випадають постійно і після вправлення випадають знову.

Під час огляду можна побачити зовнішні гемороїдальні вуз­ли, які контуруються ізольовано під шкірою. Часто вони зв'яза­ні з внутрішніми вузлами, утворюючи гемороїдальні комплекси. Внутрішні гемороїдальні вузли, які випали в просвіт прямої ки­шки, набувають синюшного або синьо-багрового забарвлення.

У разі запалення гемороїдальних вузлів спостерігаються гі­перемія і набряк шкіри над ними, підвищення температури тіла до 37 — 38 °С. Хворі скаржаться на біль у відхіднику.

Під час пальцевого обстеження прямої кишки виявляють на­бряк внутрішніх гемороїдальних вузлів і спазм сфінктера.

Запалення і тромбоз гемороїдальних вузлів є ускладненнями геморою. Температура тіла підвищується до 38 °С. Дефекація болюча. На защемлених вузлах, які випали назовні, є ділянки некрозу; на слизовій оболонці є нальот фібрину.

Зовнішні гемороїдальні вузли збільшені, мають синьо-багро­ве забарвлення, набряклі.

Якщо вузли некротизуються, температура тіла підвищується до 39 °С. Навколо відхідника утворюється запальний конгломе­рат, прилеглі тканини набряклі.

Геморой може ускладнюватися кровотечею і постгеморагіч- ною анемією, тромбофлебітом тазових вен, випаданням слизової оболонки прямої кишки.

Лікування геморою проводять амбулаторно або в стаціона­рі (залежно від клінічного перебігу захворювання і наявності ускладнень). Призначають дієту. Проводять ретельний туалет ділянки відхідника після кожної дефекації. Необхідно утриму­ватись від вживання спиртних напоїв. Позитивний ефект дає застосування гемороїдальних свічок (проктоседил, ультрапрокт, "Прокто-Глівенол", ауробін). У разі защемлення гемороїдальних

вузлів, які випали, уводять наркотичні анальгетики, проводять пресакральну новокаїнову блокаду. Потім необхідно вправити ге­мороїдальні вузли. За наявності великих гемороїдальних вузлів, які часто випадають і защемлюються, а також у разі недостатнос­ті відхідникового сфінктера, мацерації шкіри, повторних крово­теч чи утворення на вузлах виразок фельдшер повинен направи­ти хворого на консультацію до хірурга.

Парапроктит — це гостре або хронічне запалення клітковини навколо прямої кишки. Гострий парапроктит спричинюють тра­вми, які виникають при проходженні твердого калу через спазмований відхідниковий канал.

Розрізняють підшкірний, сіднично-прямокишковий, тазово- прямокишковий і позадупрямокишковий парапроктит, а також підслизовий абсцес прямої кишки.

При підшкірному парапроктиті спостерігаються гіперемія і набряк шкіри навколо відхідника. Під час пальпації виявляють щільний болючий інфільтрат.

При тазово-прямокишковому інфільтраті хворі скаржаться на біль і відчуття важкості в тазу, постійне відчуття тиску в прямій кишці, часте сечовипускання, незначну біль під час дефекації.

Під час огляду промежини і відхідника ознак запалення не виявляють. Під час поверхневої пальпації сідниць болю немає, але поштовхоподібна пальпація сідниці спричинює біль у глибині тазу. Під час пальцевого обстеження виявляють болюче ущіль­нення однієї з бічних стінок прямої кишки.

При позадупрямокишковому парапроктиті, як і при тазово- прямокишковому, різко виражені загальні явища інтоксикації. Під час натискування пальцем на шкіру в ділянці між вершиною куприка і відхідником з'являється біль.

Виявивши гострий парапроктит, фельдшер повинен направи­ти хворого в хірургічне відділення для оперативного лікування.

Розрізняють дві клінічні форми хронічного парапроктиту: без нориць і з норицями. Перша форма проявляється постійним ту­пим болем, болючістю під час дефекації. Для другої форми ха­рактерна наявність нориць у періанальній ділянці, з яких виді­ляються гній, кал і слиз, відходять гази. Нориця може самостій­но закриватися, а потім знову відкриватися.

Лікування оперативне (розтин гнояка, вирізування парарек- тальних нориць).

Нориці прямої кишки — ходи, розміщені біля відхідни­ка. Вони є наслідком гострого парапроктиту.

Під час огляду можна виявити зовнішні отвори, через які ви­діляється слиз або гній. Пальпаторно за ходом нориці визнача­ється шнуроподібний тяж.

Діагноз встановлюють шляхом уведення в норицю ґудзиково­го зонда або 1 % розчину метиленового синього, а також за допо­могою фістулографії.

Лікування оперативне.

Доброякісні новоутворенн я товстої кишки. До них відно­сять одиничні і множинні поліпи.

Вони проявляються проносами, спастичним болем за ходом товстої кишки, кровотечею.

Діагноз підтверджується під час трансверзоколоноскопії, рек­тоскопії і рентгенографії.

Лікування оперативне (поліпектомія або резекція ураженого відділу кишечнику).

Злоякісні пухлини товстої кишки. Найчастіше пухлина ло­калізується в сліпій і сигмоподібній ободовій кишках.

Пухлина, що локалізується в правій половині товстої кишки, росте швидко. Спостерігаються підвищення температури тіла, кишкові кровотечі, біль, загальні ознаки ракової інтоксикації. З'являються симптоми непрохідності кишок.

Якщо пухлина розміщена в лівій половині товстої кишки, у хворого спостерігаються запори, здуття живота, виділення слизу і крові, симптоми гострої кишкової непрохідності. Ці симптоми прогресують повільно.

Діагноз підтверджується під час трансверзоколоноскопії, іри- госкопії та іригографії.

Лікування оперативне (резекція кишки з накладанням анас­томозу). За показаннями виконують паліативні операції (обхід­ний анастомоз, калова фістула).

Поліпи прямої кишки — доброякісні пухлини слизової обо­лонки.

Поліпи невеликих розмірів можуть нічим себе не проявляти. У разі збільшення їх розмірів із відхідника виділяється слиз і кров, з'являються запори і проноси. Поліпи на довгій ніжці (при їх низькому розміщенні) можуть під час акту дефекації випадати через відхідник і защемлюватися.

Діагноз підтверджується під час ректоскопії і рентгенографії.

Лікування оперативне.

Рак прямої кишки. Залежно від локалізації розрізняють анальний рак, рак ампули прямої кишки і рак проксимального її відділу.

До перших симптомів раку прямої кишки відносять неприєм­ні відчуття в ділянці відхідника і крижів, тенезми, запори, які чергуються з проносами, тупий біль під час дефекації, виділення крові і слизу або гною. Ознакою стенозу відхідникового каналу є стрічкоподібний кал.

У разі проростання пухлини в тазову клітковину і передмі­хурову залозу з'являється різкий біль. При розпаді пухлини ви­никає кровотеча.

Діагноз підтверджується під час пальцевого обстеження, рек­тоскопії і рентгенологічного дослідження.

Лікування оперативне. Вибір методу хірургічного втручання залежить від стадії поширення пухлинного процесу і розміщення пухлини (накладання калової фістули, видалення основної пух­лини, черевно-промежинне видалення прямої кишки).

У післяопераційний період медична сестра забезпечує подачу зволоженого кисню, внутрішньовенно краплинно вводить крово­замінники. Виконує інші призначення лікаря (вводить наркотич­ні анальгетики, антибіотики та аналептики, проводить промиван­ня шлунка, сечового міхура).

Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та пошкодженнями прямої кишки»

1. Опрацювати конспект лекції та дану тему за підручником ( список літератури додається) та дати відповіді на запитання:

1). Методи дослідження прямої кишки.

2). Гострий парапроктит: етіологія, клініка, діагностика, принципи лікування.

3). Гострий проктит: етіологія, клініка, діагностика, принципи лікування.

4). Геморой: етіологія, клініка, діагностика, принципи лікування.

5). Ушкодження прямої кишки й сторонні тіла в ній, перша допомога.

6). Фістули заднього проходу і прямої кишки.

7). Випадіння прямої кишки: етіологія, клініка, діагностика, принципи лікування.

8). Тріщини заднього проходу: етіологія, клініка, діагностика, принципи лікуван

 Вирішити ситуаційні задачі :

ЗАДАЧА №1

Хворий 60 років працює водієм вже 40 років. Звернувся до Вас зі скаргами на дискомфорт, біль, відчуття стороннього тіла в ділянці ануса, які виникають після акту дефекації або після фізичного навантаження. Об’єктивно: в ділянці анального отвору декілька вузлуватих новоутворень.

1. Яке захворювання можна запідозрити у хворого?.

2. Принципи діагностики.

3. Принципи консервативного і хірургічного лікування

ЗАДАЧА №2 Хвора 35 років скаржиться на нестерпний біль в ділянці промежині та прямої кишки, біль посилюється в вертикальному положенні, підвищення t тіла до39,00С,. незначну лихоманку. Захворіла 2 доби тому  Об’єктивно: в ділянці заднього проходу набряк, гіперемія, при пальпації біль.

1. Яке захворювання можна запідозрити у хворої?. Обґрунтуйте.

2. Принципи діагностики.

3. Принципи лікування.

                                                                       

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Завдання Виберіть симптоми, характерні для перелічених захворювань:

 Геморой

 Парапроктит

 Рак прямої кишки

Тріщина прямої кишки

 СИМПТОМИ: Біль Висока температура Стрічкоподібний кал Кровотеча яскраво червоною кров”ю Гіперемія шкіри Болісне ущільнення Спазм сфінктера Домішок крові в калі Домішок слизу в калі Симптом флуктуації Тенезми Прогресуюче схуднення Анемія

  Тестові завдання№1

                1. Під терміном гострий геморой  треба розуміти

A. Тромбоз та тромбофлебіт трьох гемороїдальних вузлів

 B. Часті кровотечі з гемороїдальних вузлів

C.   Витинання напруженого варикозного вузла в ділянці анального отвору

 D. Тромбоз зовнішніх та внутрішніх гемороїдальних вузлів

               2. Який основний клінічний симптом анальної тріщини?

 A. Діарея

B. Закрепи

C. Кров’янисті виділення з прямої кишки

D. Біль та виділення крові під час дефекації

 E. Свербіж в задньому проході  

                3. Як діагностувати геморой?

 A. Іригоскопічно

B. Оглядом анальної ділянки

 C. Пальцевим методом

 D. УСГ з ректальним датчиком

 E. Огляд, пальцеве обстеження і огляд аноскопом

                4.   При виявленні у дорослого пацієнта випадіння прямої кишки показане:

А.Консервативне лікування 

В,Оперативне лікування в амбулаторних умовах 

С.Планове оперативне лікування в хірургічному стаціонарі 

Д.Екстрена госпіталізація у хірургічний стаціонар

                5. Підготовка хворого до ректороманоскопії включає:

А.Прийом послаблюючих 

В.Очисна клізма 

С.Дві очисні клізми увечері і 2 клізми зранку 

Д.Дві очисні клізми увечері

                                                         Задачі 1

               1. Хвора, 45 років, скаржиться на періодичні кровотечі з заднього проходу після акту дефекації, на протязі останніх 6 міс., що супроводжується випадінням внутрішніх гемороїдальних вузлів, з наступною ручною репозицією. При огляді шкірні покриви бліді, чисті. АТ 110/75 мм рт.ст. Пульс 82/хв. Температура тіла 36,9 С. Перианальна ділянка – у типових місцях незначно побільшені зовнішні гемороїдальні вузли. Діагноз?Тактика фельдшера?1А.Після обстеження. Per rectum: тонус сфінктера достатній. В анальному каналі на 3-й, 7-й та 11 год. вузли м’якоеластичної консистенції, рухомі. RRS: в анальному каналі внутрішній геморой, слизова на всьому протязі без особливостей. Дані загального аналізу крові: Гемоглобін 95 г/л, лейкоцити 6,9 Г/л, ШОЕ – 14 мм/год. Подальша тактика ведення хворої? Участь медичної сестри в підготовці пацієнтки до операції.

               2. У жінки 45 р, що скаржиться на біль в анальному каналі лікар-проктолог виявив ромбовидний дефект по задній стінці анального каналу з згрубілими краями. Який попередній діагноз, тактика лікування?

2А.Надайте рекомендаціі пацієнтці.

                3. Хворий, 35 років звернувся до фельдшера, скаржиться на біль в задньому проході, відчуття стороннього тіла. Хворіє 24 год. Об’єктивно в перианальній ділянці на 7-й год., набряклий, темно-синій зовнішній гемороїдальний вузол.  Діагноз та лікувальна тактика?3А.Назвіть препарати,які призначають для лікування.

Запишіть алгоритми до теми «Ушкодження і захворювання прямої кишки»

ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТА ДО РЕКТОРОМАНОСКОПІЇ Показання: виділення з прямої кишки гною, слизу, крові, наявність болю в прямій кишці, стійкі закрепи, особливо у людини похилого віку, взяття шматочка слизової оболонки товстої кишки для гістологічного дослідження, напередодні ректальних лікувальних процедур (кишковий душ, грязьові тампони). Протипоказання: тяжкий загальний стан хворого, гострі запальні та гнійні процеси в ділянці заднього проходу, рубцеві звуження прямої кишки. Послідовність дій при підготовці пацієнта до процедури:

1. При запорах підготовку пацієнта починають за кілька днів до дослідження. Щоденно призначають по 50 г рицинової або маслинової олії і ставлять очисні клізми напередодні ввечері і вранці до “чистої” води. Останню клізму ставлять вранці за 2 год. до обстеження.

2. Якщо фізіологічні відправлення товстої кишки не порушені, то достатньо однієї клізми напередодні ввечері і вранці за 2 год. до проведення обстеження. * Очищення кишечника можна проводити препаратами фортранс або мовіпреп Після останньої клізми введіть на 30 хв.газовивідну трубку, щоб відійшли залишки промивних вод і гази. Запам’ятатйте! Замість застосування клізм можна використати препарат нормолакс, який приймається per os. Положення пацієнта під час процедури: Найбільш зручне для введення ректороманоскопа положення колінне-ліктьове: пацієнт стає на коліна на перев’язочний стіл, щоб ступні звисали за його край, а ліктями або плечима упирається у стіл. Друге можливе положення – лежачи на правому боці з трохи піднятим тазом.

АЛГОРИТМ Дії медпрацівника по наданню першої долікарської допомоги при ушкодженнях прямої кишки

 Обстеження Біль в нижній половині живота, напруження м’язів, нудота, блювання, позитивний симптом ЩоткінаБлюмберга, стан шоку. P.r. – на рукавичці кров Рана в ділянці промежини, виділення з рани крові, газів, калу, сильний біль, через декілька годин – інфільтрація промежини, порушення замикальної пункції сфінктера, виділення крові з прямої кишки, стан шоку. Попередній діагноз Внутрішньочеревне Ушкодження прямої кишки Позаочеревинне Закрите Відкрите І долікарська допомога Як при “гострому животі” Горизонт. положення, Y-подібна пов’язка на промежину, холод, знеболення, протишокова терапія, транспортування на стац. квал. доп.

ІНСТРУКЦІЯ ПО ПАЛЬЦЕВОМУ РЕКТАЛЬНОМУ ОБСТЕЖЕННЮ

1. Запропонуйте пацієнтові звільнити кишечник та сечовий міхур. 2. Надайте пацієнтові колінноліктьового, колінноплечового положення або положення на гінекологічному кріслі. 3. Одягніть на праву руку гумову рукавичку і змастіть вказівний палець вазеліном. 4. Повільно і обережно введіть вказівний палець правої руки через анальний отвір в пряму кишку.

 ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ!!! При спазмі анального сфінктера, опорі пацієнта внаслідок болю обстеження необхідно негайно припинити. 5. Круговим рухом вказівного пальця по ходу стрілки годинника обстежте усі стінки прямої кишки. 6. Повільно і обережно витягніть палець з прямої кишки і уважно огляньте її вміст, який залишився на пальці. 7. При необхідності відправте залишки вмісту на лабораторне дослідження

Вирішити ситуаційні задачі:

                ЗАДАЧА №1 Хворий 60 років працює водієм вже 40 років. Звернувся до Вас зі скаргами на дискомфорт, біль, відчуття стороннього тіла в ділянці ануса, які виникають після акту дефекації або після фізичного навантаження. Об’єктивно: в ділянці анального отвору декілька вузлуватих новоутворень. 1. Яке захворювання можна запідозрити у хворого?. 2. Принципи діагностики. 3. Принципи консервативного і хірургічного лікування

               ЗАДАЧА №2 Хвора 35 років скаржиться на нестерпний біль в ділянці промежині та прямої кишки, біль посилюється в вертикальному положенні, підвищення t тіла до39,00С,. незначну лихоманку. Захворіла 2 доби тому. Об’єктивно: в ділянці заднього проходу набряк, гіперемія, при пальпації біль. 1. Яке захворювання можна запідозрити у хворої?. Обґрунтуйте. 2. Принципи діагностики. 3. Принципи лікування.

               ЗАДАЧА №3. До проктолога в полiклiнiку звернувся пацiєнт 72-х рокiв зi скаргами на неприємнi вiдчуття в дiлянцi прямої кишки, наявнiсть слизу, кровi в калi. Протягом останнiх тижнiв помiтив, що кал набув стрiчкової форми.1. Яке захворювання можна припустити? A. Рак прямої кишки B. Трiщини вiдхiдника C. Парапроктит D. Геморой E. Норицi прямої кишки. 2 Принципи діагностики. 3. Принципи лікування.

.

. Джерела інформації:

                            

а)                 основні: 1.          КітО.М.,Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в     хірургії. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.

 

2.   Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Вардинець І.С., Боб А.О. Хірургія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2014.с 510-550.

 

3.   Ковальчук О.Л., Сабадишин Р.О., Маркевич О.В. Медсестринство в хірургії (посібник із практичних навичків). Навчальний посібник для студентів ВМЗ І-ІІ рівнів акредитації. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.с421-444.

5. Хірургія за ред. С.Д. Хіміча с. 413-416

б)        додаткові: 1. Скрипниченко Д.Ф. Хірургія. – К.: Вища школа., 1992 с508-516

 

2..Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. – М.: Медицина, 1990.

с489-500